ÉRIC NOTEBAERT MD, MSc, CSPQ.Professeur Agrégé, Faculté de de Médecine,

Université de MontréalPROFESSIONNEL-LE-S DE LA SANTÉ POUR LA SURVIE MONDIALE

ASSOCIATION CANADIENNE DES MÉDECINS POUR L’ENVIRONNEMENTFONDATION DAVID SUZUKI

ACFAS 2011 - Sherbrooke

PLANNUCLÉAIRE ET SANTÉ: LES DIFFICULTÉS DE

LA RECHERCHEUNE RELATION MALSAINE: OMS et AIÉAÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES

CANADIENNESÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES MAJEURES

RÉCENTESASSOCIATION OU CAUSALITÉ?BEIR VIICONCLUSIONSRÉFÉRENCES

Ex: DONNÉES DE HIROSHIMA

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHEDIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE

Problèmes des études:Problèmes des études: • Maladies rares. Nécessite grandes populations.

• Études trop courtes; Latence ( cancers solides ): Modèles.

• Mesures incomplètes ( dosimétrie, pattern d’exposition ).

• Biais (données tabac, autres cancérigènes, etc…).

• Étude de mortalité seule.

• Groupes comparatifs.

• Périmètre étudié.

• Financement.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHEDIFFICULTÉS DE LA RECHERCHELIMITES DES ÉTUDES EXISTANTES

1. MÉTA-ANALYSES: SOLUTION IDÉALE. 2. ESSAI RANDOMISÉ CONTRÔLLÉ: Impossible…3. ÉTUDES DE COHORTE.

Nécessite +++ personnes, temps, $.4. ÉTUDES CAS-CONTRÔLES

Biais ( mémoire )5. ÉTUDES ÉCOLOGIQUES Indique relation. Pas de relation cause-effet.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHEDIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE3 AUTRES ÉLÉMENTS IMPORTANTS:

‘Healthy worker effect’

Signification statistique ‘n’ trop petit. Erreurs de type II. L’absence d’évidence n’est pas l’évidence d’absence.

Signification cliniqueMaladie mortelle. Même si nombre petit, demeure important.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHEDIFFICULTÉS DE LA RECHERCHEUne relation malsaine: OMS et AIÉAEntente 1959: OMS doit consulter AIÉA pour

toute activité / programme / prise de position dans le domaine nucléaire.

Silence scandaleux: Fukushima.Tchernobyl: OMS: 50 morts – 4000 cancers.Scientifiques russes: 985 000 morts…Mouvement ‘Independent WHO’

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES1. CHILDHOOD LEUKEMIA AROUND

CANADIAN NUCLEAR FACILITIES 1 & 2. Clarke et al 1989 – 1991

Énergie Atomique Canada: $ Écologique. Rayon: 25km de centrales Ontariennes. ‘n’ petits Phase 1: 0-4 ans / Phase 2: Ad 14 ans. Phase 2: ↑ incidence leucémies, pas stat. significatif

CRITIQUES: ‘N’ petits, rayon large.

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES2. OCCUPATIONAL EXPOSURE OF FATHERS

TO IONIZING RADIATION AND THE RISK OF LEUKEMIA IN OFFSPRING – A CASE-CONTROL STUDY. McLaughlin et al. 1992.

112 enfants avec cancer et 890 contrôles.Enfants proches d’une installation nucléaire 1950-1988Exposition ‘total body’, tritium, radon et ‘progéniture’ du radon.↑ Incidences de leucémie, surtout chez enfants de pères travaillant dans les mines d’uranium. Mais non statistiquement significatif ( car petits ‘n’ ).

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES3. TRITIUM RELEASES FROM THE PICKERING

NUCLEAR GENERATING STATION AND BIRTH DEFECTS AND INFANT MORTALITY IN NEARBY COMMUNITIES 1971-1988. Johnson & Rouleau 1991.

Étude écologique: Malformations congénitales, Mortalités néonatales, avortements spontanés.

25 km de Pickering↑ Stat. significative: Syndrome Down, corrélée avec tritium aérien.Association: Malformation SNC et tritium aérien.‘n’ petits, donc corrélations statistiquement non significatives

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES4. RISK OF CONGENITAL ANOMALIES IN

CHILDERN OF PARENTS OCCUPATIONALLY EXPOSED TO LOW LEVEL IONIZING RADIATION. Green et al. 1997

Étude cas-contrôle.Financée Ontario-Hydro.Pères d’enfants nés 1979-1986 avec anomalie congénitale. Vs autres pères.Dose de radiation a/n pères ? ↑ De l’irradiation chez pères d’enfants malades. ‘n’ petits, Non statistiquement significatif.

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES5. RADIATION AND HEALTH IN DURHAM

REGION STUDY. Whitby, Ontario. 2007.Étude écologique. Régions Pickering et Darlington.Impossible de faire lien causal.Anomalies chromosomiques et cancersLiens par municipalités, non par proximité à une

centrale.Résident-e-s de longue date, nouveaux, ou déménagés. Données débutées en 1983 ( Pickering date de 1971 )

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES5. DURHAM Study 2007. F.UpRÉSULTATS:

↑ Significative des défauts du tube neural 81-92 à 03-04.

↑ Incidence Down.↑ Significative leucémie chez ♂ à Darlington 1993-04.↑ Significative cancer thyroide chez ♂ à Ajax-Pickering.↑ abrupte incidence de cancers chez ♀ et ♂ après l’ouverture de Darlington.↑ Cancers du sein à Ajax-Pickering 1981-92.↑ Incidence myélome multiple chez ♀ et ♂ à Durham et Oshawa-Whitby.

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES6. ANALYSIS OF MORTALITY AMONG CANADIAN

NUCLEAR POWER INDUSTRY WORKERS AFTER CHRONIC LOW-DOSE EXPOSURE TO IONIZING RADIATION: Zablotska et al. 2004

Étude sur 45 000 employé-e-s.Ontario, Québec, Nouveau Brunswick1957-1994Décès par leucémie ↑ en fonction de la dose reçueLEUCÉMIE: ERR / Sv: 52.5 Statistiquement

significatifCANCERS SOLIDES: ERR / Sv: 2.8 Presque stat.

Signif.

SIX ÉTUDES CANADIENNESSIX ÉTUDES CANADIENNES6. Zablotska et al study. 2004. F.UpTable 5:

SIX ÉTUDES MAJEURES RÉCENTES1. Kaatsch P et al / Étude KiKK : Étude cas-contrôle2. Laurier D et al: Étude écologique3. Bithell JF et al: Étude écologique

REVUES SYSTÉMATIQUES et MÉTA-ANALYSES

4. Laurier D et al.: Revue Systématique5. Baker PJ et al: Méta-analyse6. Mangano J et al: Méta-analyse

Étude KiKK: 2008INCIDENCE DE LEUCÉMIE, ENFANTS

Étude cas-contrôle.16 Réacteurs nucléaires.Allemagne593 cas / 1766 contrôles.Subventionnée par

Gouvernement.Deutsches Arzteblatt International 2008;105(42):725-732

Étude KiKK

Résultats:Augmentation statistiquement significative de 60% de tous les cancers et de 120% des leucémies chez les enfants de moins de 5 ans vivant à ≤ 5 km des centrales

Étude KiKKDistance du réacteur - km

Odds ratio

>5 1.765 à 10 1.26

10 à 30 1.1030 à 50 1.0550 à 70 1.03

> 70 1.02

Étude No. 3: KiKKCONCLUSIONS:Association nette centrale et leucémie.Statistiquement significatif, à ≤ 5 km.Présent jusqu’à 70 km d’une centrale…Association ≠ causalité.

Laurier 2008: Étude écologiqueChildhood leukaemia incidence below the age of

5 years near French nuclear power plants29 sites / Rayon: 20 kmAnalyse de sous-groupe d’une étude de 2004

Augmentation de l’incidence des leucémies 0-10 km, non stat. significatif.

Laurier D. J Radiol Prot. 2008(3):401-403

Bithell 2008: Étude écologiqueChildhood leukaemia near British Nuclear

Installations: Methodological issues and recent results

13 installations nucléaires de GB / Rayon: 5 km. Augmentation

de l’incidence des leucémies 0-5 km, non stat. significatif

Bithell JF et al. Radiat Protect Dosim 2008;132(2):191-197

REVUE SYSTÉMATIQUE LAURIER, 2008REVUE SYSTÉMATIQUE LAURIER, 2008Epidemiological studies of leukaemia in children and

young adults around nuclear facilities: a critical review.198 sites / 10 pays + 25 Études multi-sites / 8 paysÉtudes 1984-2008 – N’inclue pas Baker-Mangano-Kaatsch.0-10 km à 0-25 km0-9 ans à 0-25 ansCONCLUSION: Pas d’excès de risque global, mais SIR ↑

dans 9/25 études, surtout 0-5 ans, ≤ 5 km.

Laurier D et al. Rad Protect Dos. 2008;132(2):182-190 IRSN: Institut Protection radiologique et Sûreté Nucléaire

Méta-analyse Baker PJ, 2007 LEUCÉMIES CHEZ LES ENFANTS

136 centrales nucléaires, mines d’uranium, centres de retraitement du combustible.

17 études regroupées8 pays: Angleterre, Allemagne, Canada, Écosse,

Espagne, Etats-Unis, France, Japon.Majorité des études: Incidence plus élevée, mais non

statistiquement significatif.

Méta-analyse Baker PJ

European Journal of Cancer Care 2007:16:355-363

Méta-analyse Baker PJ

Modèle effet fixe: Plus de poids aux grosses études.

Modèle effet hasard: Plus approprié si études hétérogènes. Ce qui le cas ici.

Méta-analyse Baker PJCONCLUSIONS:

Pas de biais de publicationIncidence: Effet fixe et hasard: Méta-SIR TOUS

≥ 1. Statistiquement significatif.Incidence surtout élevée chez les 0-9 ans.Décès surtout élevés chez les 0-9 ans < 16 km.Association ≠ Cause à effet.

Méta-analyse Mangano, 2008DÉCÈS PAR LEUCÉMIE, ENFANTS

51 Centrales nucléaires américaines67 étatsPopulation totale: 25 000 000.Divisé en 3:

Centrales avec ouverture 1957-1970 Centrales avec ouverture 1971 – 1981 Centrales fermées

European Journal of Cancer Care 2008;17:416-418

Méta-analyse Mangano

Méta-analyse ManganoCONCLUSIONS: Mortalité: ↑ 13.9% avec centrales 57-70↑ 9.4% avec centrales 71-81↓ 5.5% avec centrales 57-81 et ferméesTotal 1292 décèsStatistiquement significatif.

Méta-analyse ManganoCONCLUSIONS, suite.Effet de radiation plus sévère chez bébés et enfants p/r adultes.Centrale la + grosse: Incidence très ↑:+29.5%Association ≠ causalité.Possibilité de biais: Autres polluants ? Facteurs

démographiques ( pauvreté – accès soins ) ?Contexte global ÉUA: Évolution de 1975 à 2004:

↓Mortalité de 49.0%

CONCLUSIONS, ÉTUDES INTERNATIONALES CONCLUSIONS, ÉTUDES INTERNATIONALES ET CANADIENNESET CANADIENNES

Études plus anciennes:Méthodologie moins bonne.Petits groupes de cas.Tendances se dégagent dans l’ensemble des études.

Études récentes: 5 dernières années: Méthodologie nettement meilleure. Données regroupées: méta-analyses. Résultats souvent statistiquement significatifs. Très peu d’études Canadiennes.

ASSOCIATION OU CAUSALITÉ?ASSOCIATION OU CAUSALITÉ?Bradford-Hill Explication

1 Force de l’association Si N assez élevé Oui (métas)

2 Consistance Association se retrouve dans plusieurs études

Oui

3 Spécificité Leucémies, surtout LLC Oui4 Temporalité Incidence liée à ouverture Oui5 Gradient Biologique Incidence↑ avec proximité Oui6 Plausibilité En accord avec

connaissancesNon (1)

7 Cohérence En accord avec Hx naturelle Non (1)8 Études expérimentales Études animales Oui (2)9 Analogie Évidence similaire d’autres

étudesOui

10

Absence d’explications autres

Causalité ↑ ds ce cas Non (3)

ASSOCIATION OU CAUSALITÉ?1. Plausibilité et Cohérence

Lien rayonnement mesuré (↓) et incidence de leucémies (↑)

Mesures adéquates? Enfants? Pré-natal?

2. Études expérimentalesÉtudes animales: Oui. Humaines: Hypothèses a/n hématopoïèse

3. Autres explications possiblesInfections? Toxiques autres? Champs magnétiques?

Statut social? Autres? Combinaisons?

BEIR VII - BEIR VII -

MÉCANISMES ETMÉCANISMES ET MODÈLES MODÈLESUTILISÉSUTILISÉS

BEIR VII: 2006

MÉCANISMES ET MODÈLESMÉCANISMES ET MODÈLESRapport BEIR VII: ÉUA: National Academy of Sciences.Committee to Assess Health Risks from Exposure

to Low Levels of Ionizing Radiation.Effets sur la santé de LET: low linear energy

transferÉtude la plus complète sur le sujet à ce jour.

http://www.nap.edu/catalog/11340.html

MÉCANISMES ET MODÈLESMÉCANISMES ET MODÈLES

• Courbe 3: BEIR VII

MÉCANISMES ET MODÈLESMÉCANISMES ET MODÈLESBEIR VII: Modèle ‘linear no-threshold’ (LNT) est le +

approprié.Risque fonction de l’âge et du sexe.Il n’y a pas de seuil sous lequel on peut affirmer

qu’il n’y a pas de risque.10 mSv → 1/1000 développe cancer.Autres risques possibles: MCAS – ASO – ACV. Mais

peu de données

Selon la Commission Canadienne de Sûreté Nucléaire, sous 100mSv, il n’y a pas de risques pour la santé!

RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER: RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER:

1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTE1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTECancer risk related to low-dose ionizing

radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. Eisenberg MJ et al.

Cohorte de 82 861 cas suivis x 10 ans↑3% risque cancer / 10mSv sur période de suivi de 5 ans.Exposition au rayonnement = prédicteur indépendant du risque de cancer

CAMJ 2011,DOI:10.1503/cmaj.100463

RADIATION / RADIATION / FAIBLE DOSE FAIBLE DOSE ET CANCER: ET CANCER: 1 ÉTUDE 1 ÉTUDE CANADIENNE CANADIENNE RÉCENTERÉCENTE

Eisenberger MJ et alCMAJ 2011.DOI:10.1503/cmaj.100463

CONCLUSIONSCONCLUSIONSAssociation certaine: Centrale nucléaire –

leucémieSix études canadiennes inquiétantesTrois / Six études mondiales très

inquiétantesCausalité possible / probable: Centrale –

leucémieIl n’y a PAS de dose de rayonnement sans risques pour la santé (BEIR VII)Abandonner la filière nucléaire

QUESTIONS ?