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E Le médecin-conseil devotre mutualité

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(©) Mutualités Libres / Bruxelles, février 2010(N° d’entreprise 411 766 483)

Une brochure des Mutualités LibresRue Saint-Hubert, 19 - 1150 Bruxelles

T 02 778 92 11 - F 02 778 94 04commu@mloz.be

—Photos > Isopix, Reporters

Vous êtes en incapacité de travail et percevez un revenude remplacement ? Vous avez droit à une interventionpour un traitement ou médicament particulier ? Si tel est

le cas, vous avez sans aucun doute déjà eu affaire à un médecin-conseil.

Le médecin-conseil joue un rôle clé au sein de votre mutua-lité. Il vérifie si une personne répond aux conditions pour obtenir, dans certains cas, une intervention spécifique etdonne des conseils aux bénéficiaires et prestataires.

Sur quelles matières conseille-t-il précisément, a-t-il encored'autres tâches et jusqu'où s'étend son champ d'action ? Ce ne sont là que quelques questions auxquelles cette bro-chure répond.

L'évaluation d'une incapacité de travail et le rôle du médecin-conseil dans les soins médicaux sont également abordés.

Cette brochure n'a pas répondu à toutes vos questions ? Contactez alors votre mutualité pour plus d'informations.

Le médecin-conseil devotre mutualité

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Plus qu’un médecinUn médecin-conseil est un médecin :— reconnu comme spécialiste en mé-

decine d'assurance et en expertisemédicale ou

— largement expérimenté en matièrede médecine d'assurance ou

— suivant une formation en médecined'assurance.

Il a prêté serment à l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) et dispose donc d'une reconnaissance officielle. Il travaille à la mutualité et a générale-ment de l'expérience en tant que méde-cin généraliste ou spécialiste.

Comme tout médecin, il remet régulière-ment ses connaissances à niveau. Il resteainsi au courant des évolutions en ma-tière de médecine.

Un médecin-conseil prend des décisionsde manière autonome et ne doit pas sejustifier auprès de l'administration ou dela direction de la mutualité.

MissionsLa principale mission du médecin-conseilest de juger et de vérifier si une personnea droit ou non à une intervention pourun certain traitement, médicament ouune prestation médicale.

Il évalue en outre si une personne rem-plit les conditions médicales d'incapacitéde travail et conseille cette personne enmatière de soins de santé.

Le médecin-conseil a trois missions : informer, évaluer et conseiller.

Informer Le médecin-conseil fournit desinformations par rapport à l'applicationdes règles de l'assurance maladie et la reconnaissance de l’incapacité de travailaux clients des mutualités et aux presta-taires de soins.En tant que médecin et expert de l'assu-rance maladie, il est spécialisé en législa-tion sociale et connaît le règlement relatifà l'assurance maladie obligatoire sur lebout des doigts.

Le médecin-conseil

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Evaluer L'exemple le plus connu est l'éva-luation et la reconnaissance d'une inca-pacité de travail. Vous avez droit à une intervention pourune prestation médicale ? Le médecin-conseil vérifie alors si vous remplissez lesconditions légales.Dans la pratique, il donne, entre autres,une autorisation pour :— une admission à l'hôpital ou en

maison de repos et de soins — une intervention pour certains

médicaments — une intervention pour des soins

dentaires — une intervention en kinésithérapie,

physiothérapie ou logopédie — une intervention pour des soins

infirmiers — une intervention pour des chaussures

ou semelles orthopédiques, des lentilles, des voiturettes, etc.

Conseiller et encadrer socialement Unetâche moins connue du médecin-conseilconsiste à conseiller et à encadrer socia-lement les bénéficiaires afin qu'ils reçoi-vent les soins et/ou le traitement le(s)mieux adapté(s) de l'assurance maladieobligatoire belge. Le service social de lamutualité l’assiste dans cette fonction.Vous pouvez également vous adresser au

médecin-conseil pour toutes vos ques-tions relatives aux accidents du travail età l'incapacité de travail, aux maladies professionnelles, à un handicap et aux interventions pour les médicaments etprestations.Il peut également vous informer sur lestrajets de soins, le passeport diabète etd'autres statuts comme le BIM (bénéfi-ciaire de l’intervention majorée), l'Omnio,le DMG (dossier médical global) ou leMAF (maximum à facturer).

Lors du traitement et de la reconnaissanced'une incapacité de travail, le médecin-conseil remplit, en plus de son rôle d'éva-luation, une fonction d'encadrement.En plus de donner des conseils lors de laréintégration professionnelle de la per-sonne en incapacité de travail, il peutégalement introduire un dossier à l'INAMIpour le remboursement d'une rééduca-tion professionnelle. C'est le cas lorsquela reprise de la précédente profession estrendue impossible par une affection.

Attention ! Un médecin-conseiln'intervient pas dans les traitementsactifs.

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Contrôle de l'incapacité de travail

L'indemnité d'incapacité de travailLorsque vous n'êtes plus en état de tra-vailler en raison d'une maladie, d'un acci-dent ou d'autres circonstances et quevous perdez ainsi vos revenus, vous avezpeut-être droit à un revenu de remplace-ment. Cette indemnité s'élève à 60 % devotre salaire journalier moyen au cours dela première année d'incapacité de travailet est assurée par votre mutualité, en de-hors des périodes couvertes par une autreindemnité (p. ex. le salaire garanti).Après une période d'un an, ce "revenu deremplacement primaire" se transforme enindemnité d'invalidité

Evaluation par le médecin-conseilLe budget des revenus de remplacementpour incapacité de travail provient de lasécurité sociale. Tous les employés belgesy contribuent par le prélèvement d'unepartie de leur salaire. Les indépendants lefont via leurs cotisations au fonds d'assu-rance sociale.C'est la raison pour laquelle un revenu deremplacement pour incapacité de travailn'est accordé qu'aux personnes qui y ontdroit.Votre mutualité vérifie l'aspect légal et lemédecin-conseil veille à l'application correcte des dispositions légales.

La déclarationLorsque vous êtes en incapacité de travail,vous devez fournir une attestation "décla-ration d'incapacité de travail" à votre mutualité.Votre médecin traitant la complète et lasigne en y mentionnant son nom ainsique son numéro d’Inami. Il y précise aussila date du début de l'incapacité de travailet le diagnostic.Le médecin-conseil reconnaît cette attestation si elle est remplie dans son entièreté.

Le médecin-conseil doit recevoir cette déclaration dans un certain délai. Ce délaidépend de votre statut : — chômeur : dans les 3 jours— ouvrier : dans les 14 jours — employé : dans les 28 jours— indépendant : dans les 29 joursSi vous envoyez cette déclaration au-delàde ce délai, une sanction financière voussera infligée. Le montant du revenu deremplacement que vous recevez au coursde la période de retard est réduit de 10 %.Pour des raisons légales, vous êtes tenud'envoyer la déclaration d'incapacité detravail par la poste, le cachet de la postefaisant foi.

Les conditionsLe médecin-conseil vérifie que vous êtesdans l'impossibilité d'exécuter votre travailen raison d'une maladie ou d'un accidentet que vous avez cessé toutes vos activités.Vous êtes en incapacité de travail lorsquevotre état de santé ne vous permet plusd’exercer un tiers (ou 33 %) des tâchesinhérentes à votre profession. Voilà pour-quoi on parle d’une incapacité de travail à66 %. Durant les six premiers mois, votreincapacité de travail est évaluée sur basede votre dernier emploi. Après le délai desix mois, toutes les catégories profession-nelles dans lesquelles vous avez de l’expé-rience entrent en ligne de compte.

Convocation pour contrôleLe médecin-conseil peut vous convoquerpour un contrôle. Lors de celui-ci, il vérifie sivous remplissez les conditions légales pourla poursuite de votre incapacité de travail.Après cet examen, le médecin-conseil dé-cide de prolonger ou de mettre fin à l’in-capacité de travail.Le médecin-conseil peut, en fonction devotre état de santé, vous convoquer plu-sieurs fois. Si vous ne répondez pas à ces

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convocations, vous risquez de perdrevotre droit à un revenu de remplacement.

Voyager à l'étrangerVous bénéficiez d'une indemnité d'inca-pacité de travail et souhaitez voyagerdans un pays de l'Union européenne, en Norvège, en Islande, au Liechtenstein ouen Suisse ? Prévenez alors votre mutua-lité avant votre départ à l’étranger. Vousévitez ainsi d'être convoqué pendantvotre absence.Pour tous les autres pays, l'autorisationécrite préalable du médecin-conseil estnécessaire.

InvaliditéL'incapacité de travail primaire peut durerpendant une année. Si le médecin-conseils'attend à ce que vous ne puissiez pasreprendre le travail après cette période, il prendra les dispositions nécessaires. Il envoie un rapport à l'INAMI et proposeune période de prolongation de votre incapacité de travail.

Après un an, "l'incapacité de travail pri-maire" se transforme automatiquementen "invalidité". Une commission de l'INAMIdécide alors si l'avis du médecin-conseilest suivi.Au cours de la période d'invalidité, le mé-decin-conseil reste compétent. Il peutdonc toujours vous convoquer pour unevisite de contrôle et éventuellement met-tre fin à la période d'invalidité.

Reprise du travail à temps partiel et tra-vail bénévoleUne personne en incapacité de travail nepeut en principe pas travailler.Reprendre votre travail à temps partielest toutefois possible. Vous avez alors besoin de l'autorisation préalable du médecin-conseil.

Il la donnera à deux conditions : — vous devez être en incapacité de

travail médicale d'au moins 50 % ET ; — votre reprise du travail à temps partiel

doit être compatible avec votre état desanté.

Si vous reprenez votre travail sans l’accordde votre médecin-conseil, vous risquez deperdre votre droit à une indemnité.Si vous voulez vous engager comme bé-névole alors que vous êtes en incapacitéde travail, vous faites également mieux ded'abord demander l'autorisation écrite dumédecin-conseil1.

Décision de mettre fin à l'incapacité detravail ou à l'invaliditéLe médecin-conseil peut, à tout moment,mettre fin à votre incapacité de travail ouinvalidité. Vous pouvez faire appel de cettedécision dans les trois mois qui la suivent,devant le tribunal de travail.Lorsque vous reprenez le travail de votrepropre initiative, vous devez en informervotre mutualité dans les huit jours par lebiais d'une attestation de reprise du tra-vail, à faire remplir par votre employeur oula caisse d’allocations de chômage.

Rééducation professionnelleVous pouvez demander au médecin-conseil d’établir un dossier pour une rééducation professionnelle et de l'en-voyer à l'INAMI. Les frais sont supportéspar la mutualité.

1 Cette autorisation préalable n'est pas nécessaire pourle travail bénévole qui tombe sous l'application de laLoi du 3 juillet 2005 relative aux droits des bénévoles.Par mesure de sécurité, il est toutefois conseillé de tou-jours demander l'autorisation avant de commencer unquelconque travail bénévole.

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Concertation avec des intermédiairesVous n'êtes physiquement pas en état dereprendre votre activité précédente ou untravail qui correspond à votre formation ?Le médecin-conseil peut alors, en colla-boration avec le médecin du travail devotre employeur, rechercher une autrefonction que vous pourriez remplir au seinde votre environnement de travail.Prenez préalablement contact avec votremédecin du travail pour en discuter.Lorsque, pour des raisons médicales, vousne pouvez toutefois pas reprendre le tra-vail au sein de votre précédent environ-nement de travail, le médecin-conseilpeut, en collaboration avec d'autres inter-médiaires comme le FOREM (service pu-blic wallon de l'emploi et de la formation),le SBFPH (Service bruxellois francophonedes personnes handicapées) ou l’AWIPH(l’Agence Wallonne pour l’Intégration desPersonnes Handicapées), rechercher un

nouvel environnement de travail qui cor-respond à vos capacités physiques.

Rééducation professionnelleLe médecin-conseil peut vous proposerde suivre une formation à un travailadapté à votre état de santé. L'approba-tion de l'INAMI est nécessaire à cette fin.Au cours de votre rééducation, vous êtestoujours reconnu comme inapte au travailet vous conservez votre indemnité.Si l'INAMI reconnaît votre rééducation, lamutualité rembourse également les fraisliés à votre rééducation (frais d'inscription,frais d'études, matériel, frais de déplace-ment en transport en commun,…)Votre incapacité de travail est alors réexa-minée après la période de rééducation enfonction des compétences que vous avezacquises. A ce moment-là, vous êtes eneffet à nouveau disponible sur le marchéde l'emploi.

Lors de la fin de l'incapacité de travail, le médecin-conseil ne joue pas unique-ment un rôle d'évaluation mais également un rôle d'encadrement.A cette fin, il tient compte de votre situation personnelle et vous aide dans votreparcours vers la réintégration professionnelle. Il le fait en collaboration avec lemédecin traitant, le médecin du travail et le service social de votre mutualité.Le médecin-conseil ne joue qu'un rôle d'encadrement. La réussite ou l'échec de votre réintégration professionnelle dépend entièrement de votre motivation personnelle à reprendre le travail.

Encadrement de la réintégration etde la rééducation professionnelles

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Pour certains types de soins médicaux, des conditions d'interventions particu-lières sont d'application. Elles ont été instaurées pour des raisons médicales oubudgétaires.

Le médecin-conseil vérifie si vous répondez aux critères légaux pour obtenirune intervention de votre mutualité.

Il le fait pour différents types de soins :

— les médicaments— les traitements : soins dentaires, infirmiers, kinésithérapie, physiothérapie,

logopédie,…— le matériel médical : chaussures orthopédiques, voiturettes, lunettes,…

Après l'attribution d'un soin médical, le médecin-conseil vérifie également s'il est attribué de manière légitime et sur base du bon diagnostic (hospitalisation, prescrip-tion de médicaments, prestations médicales).

Contrôle de l'intervention poursoins médicaux

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Un médecin-conseil peut-il demanderun examen ? S'il l'estime nécessaire, le médecin-conseil peutdemander des informations médicales complé-mentaires. Dans la pratique, il se concerte avec lemédecin traitant. Ils conviennent ensemble desexamens complémentaires qui sont nécessaires.

Le médecin-conseil est-il tenu au secretprofessionnel ? Comme tout médecin, le médecin-conseil estégalement tenu au secret professionnel. Il doitparfois partager des informations avec des col-laborateurs proches (infirmiers ou collaborateursdu service médical de la mutualité) qui sont aussitenus au secret médical.

Mon médecin traitant peut-il trans-mettre des informations au médecin-conseil ? Oui. Pour pouvoir prendre des décisions fondées,le médecin-conseil doit pouvoir se baser sur desinformations médicales fiables. Votre médecintraitant peut dès lors transmettre toutes les in-formations qu'il estime nécessaires au médecin-conseil.

Comment puis-je joindre le médecin-conseil ? Vous pouvez joindre le médecin-conseil via votremutualité. Les collaborateurs de la mutualitévous mettent alors en contact avec le médecin-conseil. Votre médecin généraliste peut égale-ment contacter le médecin-conseil pour discuterde votre état de santé.

Puis-je choisir un médecin-conseil moi-même ? Non. Le droit au libre choix des prestataires desoins ne s'applique pas aux médecins-conseils.

Les plus petites mutualités travaillent générale-ment avec un seul médecin-conseil. Au sein desplus grandes mutualités, les dossiers sont répar-tis entre les médecins-conseils disponibles.

A qui puis-je m'adresser pour uneplainte relative au médecin-conseil ? Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision dumédecin-conseil, vous pouvez vous adresser autribunal du travail local. Vous devez toutefoisfaire appel dans les trois mois qui suivent la no-tification de la décision. Dans l’attente d’une décision du tribunal, vouspouvez éventuellement introduire une demanded’allocation de chômage si vous ne reprenez pasle travail.

Puis-je me préparer à une visite decontrôle chez le médecin-conseil ? Certainement. Plus le médecin-conseil disposed'informations médicales, mieux il peut prendreune décision. Apportez donc tous les documents utiles à votreappréciation lors de la visite de contrôle. Celapeut aller de la liste de vos prises journalières demédicaments aux rapports de votre médecin gé-néraliste sur des radiographies.

Qui contrôle le médecin-conseil ? Un médecin-conseil travaille pour le compte dela mutualité et sous l'autorité d'une directionmédicale au sein de l’union nationale de la mu-tualité. Celle-ci dépend du service d'évaluationet de contrôle médicaux de l'INAMI. Ce service vérifie à son tour si le médecin-conseilapplique correctement les réglementations etdispositions de l'assurance maladie-invaliditéobligatoire dans ses décisions et actions.

Questions fréquemment posées

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