En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en place les premiers principes de l’assistance...

Impact du travail en réseau de proximité sur la baissedes coûts des médicaments, dans les établissements médico-sociaux ainsi qu’en médecine ambulatoire

Société des pharmaciens et Société de médecine du Canton de Fribourg, en collaboration avec la Société Suisse des Pharmaciens

En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en placeles premiers principes de l’assistance pharmaceutique, ont vu diminuer de 4% le coût des médicaments utilisés pour soigner leurs 1437 patients de plus de 80 ans.

Les prévisions faites en 2001, sans tenir compte du travailen réseau médecins-pharmaciens-infirmières, envisageaient uneaugmentation des coûts de 10%.

En médecine ambulatoire,de 1999 à 2002, les réseaux médecins-pharmaciens, avec les outils des cercles de qualité,ont obtenu une économie de 9% sur les médicaments prescrits,en comparaison avec un groupe contrôle de médecins travaillant seuls



EMS:Médecins-Pharmaciens-

Infirmières

Cercles de qualité:Médecins-Pharmaciens

Patients

+

Réseaux de proximité:Médecins, Pharmaciens,

Patients

A l’occasion de cette audience, nous voulons:

•Convaincre qu’il est temps, pour le pouvoir politique, de donner un signal positif pour étendre les méthodes de travail des réseaux de proximité:

• En forçant tous les assureurs à stimuler de façon plus dynamique le développement de ces projets• En introduisant dans la loi les textes nécessaires au développement de ces activités nouvelles [art. 4a OPAS]• En nous aidant à trouver des ressources pour financer la recherche dans ce domaine (OFAS ou Fonds national de la recherche scientifique)


•Montrer ce que permet la correction des incitations dans la remise des médicaments (RBP)•Démontrer notre volonté et les aptitudes des pharmaciens et des médecins à travailler en réseaux, pour autant qu’ils ne soient pas imposés et trop grands•Par les résultats positifs déjà obtenus, démontrer le fait que nous possédons les outils et les compétences pour réaliser un “managed care” concret, efficace et de proximité

Dr Michel Buchmann, pharmacien, Député au Grand Conseil Fribourg co-initiateur des projetscercles de qualité et assistance pharmaceutique en EMS.

Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs.

Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique médicale universitaire Lausanne.

Evolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillantdans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

Dr Richard Nyffeler, médecin, Président de la SMCF, co-initiateurdu projet cercles de qualité Fribourg

Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédentsdans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau

Michèle Berger-Wildhaber, pharmacienne, Conseillère aux Etats

Attitude actuelle des assureurs face à ces activités de “Managed Care” de proximitéet soutien souhaité de la part de nos Autorités

Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,

dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs

En 1999 encore, il était possible de soigner les patients en EMS dans le cadre du forfait fixépar les assureurs et l’Afipa (Association fribourgeoise des institutions pour personnes âgées) tout en générant pour 80% d’entre eux un “bénéfice”.

En 2000, la situation s’est inversée.

En 2001, les traitements de 70% des patients n’étaient plus couverts par le forfait journalier de fr. 6.- (transfert en EMS de la gériatrie et de la psychogériatrie et augmentationde la médicalisation des patients).

En 2002, l’Afipa, faisant le constat d’une croissance annuelle moyenne des coûts de 10% de 1998 à 2001, entre en contact avec les pharmaciens pour trouver une solution permettantde résoudre ce problème, soit le travail en réseau médecins-pharmaciens-infirmières,dans le cadre de l’assistance pharmaceutique.

Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003

Evolution des déséquilibres dans le canton de Fribourg, dans la prise en charge du coût des

médicaments et petit matériel en EMS, avantla mise en place de l'assistance pharmaceutique

0

20

40

60

80

100

1998 1999 2000 2001

% d

es t

rait

emen

ts d

es

pat

ien

ts

Excédents dépenses

Excédents de recettes

Données AFIPA,2001


dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs


Evolution moyenne du coût réel/pat dans les EMS du canton de Fribourg (analysée et prévue*

par l'AFIPA)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1998 1999 2000 2001 2002*

Co

ûts

/pat

xan

Daniel Pugin rapport AFIPA du 5 juin 2002




Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs


Le travail préalable d’assistance pharmaceutique,réalisé dans 2 EMS depuis 1995, a permis de mettre en évidence:

•Un coût annuel effectif moyen/patient de fr. 2000.00 pour les médicaments utilisés par 110 résidants de plus de 80 ans.

•Une grande stabilité, des coûts des médicaments puisque nous observons des croissances relatives de 0% de 1995 au premier semestre 2003 pour un des établissements et de 20% de 1998 au 1er semestre 2003 pour l ’autre.

•Dans un but de comparaison, pour 40 patients ambulatoires de plus de 80 ans, provenant de la même région et avec les mêmes médecins, un coût annuel moyen/patient, en 2002, de fr. 3630.00 [en prix public LS, sans les taxes professionnelles (RBP)]


dans le cadre d’un forait fixé avec les assureurs


Evolution des coûts eff./pat dans 2 EMS ayant mis en place l'assistance pharmaceutique dès 1995

0

500

1000

1500

2000

2500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1ersem03x2

Co

ût

eff

/pa

t [f

r]

RsMCot NDSiv

Total: 110 patients

Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs


Pour les directeurs d ’EMS, la tentation était grande de sortir du forfaitet de transférer les coûts dans l ’ambulatoire. Les assureurs étaient prêts à l ’accepter,en ignorant les conséquences économiques d’un tel changement

Nous avons pu leur démontrer qu ’il fallait dans ces conditions s’attendre à unsurcoût pour les médicaments de 1,6 mio. pour 1750 patients.

Nous avons finalement abouti à une convention Santésuisse-Afipa qui met en placeles principes du travail en réseau avec un pharmacien honoré pour ses activités et lesmédicaments fournis dans le cadre d ’un forfait.

Sous la pression de l‘évolution des coûts des médicaments dans les EMS

Deux évolutions étaient possibles:

Dépenses en médicamentspar patient total (pour 1753 lits)

Maintenir une enveloppeavec un forfait journaliermais en l‘adaptant.Système hospitalier(2001) Fr. 2‘185.-(Afipa) env. 3,8 Mios

Passer en systèmeambulatoire avec gestiondes dossiers en pharmacie Fr. 3‘100.-(prix public) env. 5,4 Mios


dans le cadre d ’un forfait fixé avec les assureurs


Propositions des pharmaciens, acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariat AFIPA-SantéSuisse

1. Augmenter le forfait médicaments, indépendamment du type de patient

Fr. 6,50 par patient et par jour au lieu de Fr. 6.-,pour des médicaments payésau prix coûtant, soit un total (calculé pour 1753 lits) de 4,20 Mios

2. Financer l‘assistance pharmaceutique (conditions: cahier des chargesreconnu par le Département de la santé publique et les assureurs; attestationSSPh de formation spécialisée)

Fr.1,00 par patient et par jour, soit un total (calculé pour 1753 lits) de 0,64 Mios

TOTAL (1+2) 4,84 Mios

Remarque: L‘assistance pharmaceutique est déjà financée si elle permet d‘obtenirune rationalisation de 15% de la dépense en médicaments !




3. Chaque EMS déclare annuellement son résultat, documenté par un rapport d‘assistance pharmaceutique

4. Création d‘un pot commun des EMS fribourgeois

En cas d‘excédent : 60% sont placés dans le pot commun et 40% restent dans l‘EMS comme incitation à la qualité

5. Utilisation du pot commun (sur la base d‘un règlement d‘utilisation à définir) pour des patients et traitements particulièrement coûteux

6. Si déficit systématique et répété: analyse avec un expert indépendant désigné par l‘AFIPA et les assureurs

Propositions des pharmaciens,acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariat AFIPA-SantéSuisse



Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003

• Le montant des fonds dans le pot commun, ristournéssur la base des rapports d‘assistance pharmaceutique,est un indicateur de l‘adéquation du système auxbesoins des EMS:

Si le contenu est trop haut: baisse du forfait possible

Si le contenu est trop bas: hausse du forfait à négocier

Propositions des pharmaciens, acceptées par SantéSuisse et base du contrat de partenariatAFIPA-SantéSuisse





dans le cadre d’un forfait fixé avec avec les assureurs


1803.00

2007.00

2185.00

2427.00

2329.00

2648.00

1000.00

1200.00

1400.00

1600.00

1800.00

2000.00

2200.00

2400.00

2600.00

2800.00

1998 1999 2000 2001 2002

Co

ût

méd

icam

ents

an

nu

el m

oye

n p

ar r

ésid

ent

[Fr]

ComptesAFIPA

ProjectionAFIPA

+11.3%

+8.9%

+11.1%

- 4.1%

Analyse 1998-2002 des coût globaux de 30-35 EMS(données AFIPA)

En 2002, première année de l ’application du modèle del ’assistance pharmaceutique, lecoût des médicaments délivrés à 1437 patients a diminué de 4,1%

Évolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,


Il y a un avantage évident à fonctionner dans unforfait pour la gestion des médicaments utilisés

dans les EMS (Managed Care de proximité). Mais ilfaut mettre en place les conditions suivantes:

2. Désigner un pharmacien responsable pour diriger le travail

1. Obtenir un engagement des assureurs, dans le cadre d ’un partenariat, à réviser annuellement les forfaits, en fonction de l ’évolution des traitements.

3. Maintenir un système d’honoraire pour financer l’activité professionnelle dupharmacien.

4 . Ne pas punir les établissements qui tardent à obtenir des résultats (2 à 3 années de mise en route afin que la confiance réciproque se

mette en place)5. Afin de réduire les coûts de fonctionnement, utiliser la proximité de la

pharmacie publique et du pharmacien, son informatique et sescompétences en matière de gestion des cercles de qualité internes à l’EMS.

6. Coaching continu pour maintenir les objectifs atteints


Une démonstration de l’avantage du travail en réseau:

•Au 30 juin 2002, détection dans l’EMS de Cot. d’une augmentation descoûts en médicaments de 32%, alors qu ’ils étaient très stable auparavant.

•En juillet les causes sont identifiées: 1/3 dû à l ’introduction de nouveauxmédicaments chers, 2/3 dû à des augmentations des volumes

•En août, réunion de travail (cercle de qualité) avec les médecins etinfirmières afin de définir les corrections indispensables

•Conséquence mesurée: croissance des coûts durant le 2ème semestre2002: 0%. Et sur toute l ’année 2002: 16%.

•En juin 2003, mise en évidence d’une baisse de coût des médicaments de 13.9%, ce qui ramènera, fin 2003, les coûts au niveau de l ’année 2001

Evolution des coûts des médicaments/patient dans les EMS fribourgeoissous l’influence du travail en réseau des médecins, pharmaciens et infirmières,dans le cadre d’un forfait fixé avec les assureurs


Evolution du coût réel/pat de 1995 à 2002 dans 2 EMS

0

500

1000

1500

Co

ûtr

éel/

pat

[fr

]

RmC

ND

RmC 942 869 862 900 955 996 943 1369

ND 583 504 612 800 770 936 879 903

1 2 3 4 5 6 7 8

1995 2002 (1er semestre)


dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fixée avec les assureurs


Un exemple d’une intervention d ’un pharmacien

A la RsMCot, la baisse des coûts durant le premier semestre 2003 estimportante et se situe à –13.9%. Avec ce résultat, nous retrouvons les niveauxdes coûts de médicaments de 2001 alors que nous faisions face, il y a 12 mois, àune croissance des coûts de 32% durant le 1er semestre.

Il est toutefois constaté dans les analyses effectuées que les coûts augmententpour les analgésiques, les antihypertenseurs, les tranquillisants, lesneuroleptiques, les antidépresseurs, les anticalciques et les diurétiques. Cesaugmentations sont compensées par la baisse importante de coût desantiasthmatiques, des antibiotiques et des IPP. D’autre part plusieurs groupesdisparaissent du top80. Signalons les antiépileptiques, les antimycotiques, les« varia métabolique ».


dans le cadre d’une enveloppe budgétaire fixée avec les assureurs


Commentaire général transmis aux médecins et infirmières de l ’EMS:

Evolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillant dans les cercles dequalité fribourgeois de 2000 à 2002.

Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique médicale universitaire Lausanne

Qu‘est-ce qu‘un cercle de qualité?

• Un groupe stable de 5 à 15 médecins et pharmaciens• Se réunissant de manière volontaire

• Pour aborder la pratique quotidienne de manière collégiale, voire interdisciplinaire

• Sur la base de données objectives décrivant leur pratique• Avec l’aide d’un modérateur

• Pour trouver des idées d’amélioration de la pratique• Ou mettre en place des guidelines

• Tout en évaluant le succès des mesures prises

• Donc… chaque participant est acteur et non spectateur

1. Structure de travail 3. Des résultats2. Procédure de travail 4. Recherche

• Réseau de proximité et coaching centralisé

• Instruments de formation adaptés à la pratique ambulatoire (bases pharmacologiques, pharmacovigilance, discussion de guidelines, profils cliniques et économiques des médicaments)

• Compétences d’analyses des processus et des résultats

• Données validées, comparatives, annuelles

1. Qualité de la structure de travail

Évolution des coûts des médicaments prescrits par les médecins travaillantdans les cercles de qualité fribourgeois de 2000 à 2002.

• Retour dynamique d’informations vers les professionnels pour une amélioration continue de la qualité des prestations de soins

• Formation continue interdisciplinaire

• Consensus de thérapie basés sur l’efficience et le pragmatisme du terrain ambulatoire

• Evaluation de la pertinence des nouveautés médicamenteuses pour la pratique médicale ambulatoire et promotion réfléchie des génériques

2. Qualité des procédures de travail


Amélioration interdisciplinaire de la qualité des soinsQuelle méthode pour le retour d’informations ?

• Atteinte des objectifs thérapeutiques?

• Qualité de vie ?• Economicité ?• Satisfaction ?

Diagnostic

Retourd’informatio

nset expertise

Prescriptions

Validation pharmaceutiqueDélivrance commentéeDOSSIER

PATIENT EN

PHARMACIE

Promotion de la santé

Suivi

Suivi médical


1. Statistiques de prescription en benchmarking, par classe thérapeutique

2. Bases cliniques et thérapeutiques en fonction des guidelines et consensus

3. Profils coût/avantages des thérapies. Evaluation des glissements thérapeutiques et des substitutions génériques possibles4. Consensus établi par le cercle de

qualité lui-même

5. Application du consensus

6. Mesure de l‘évolution dela prescription (étude d‘impact en benchmarking)

7. Optimisation de la prescription; update des consensus

Procédure de travail des cercles de qualitéDéveloppement continu de la qualité de la prescription


• Satisfaction des participants (volontaires) et augmentation du nombre des cercles en Suisse

• Economies démontrées (frein à l’augmentation)

• Observatoire de la prescription médicale

– benchmarking national et profil individuel par médecin

– suivi de l’évolution du marché

– analyse de la cohérence vis-à-vis des guidelines et des consensus

3. Qualité des résultats


Evolution du nombre de pharmaciens et de médecinsengagés volontairement dans les cercles de qualité

1997: 9 cercles (FR), environ 35 médecins, 15 pharmaciens

1998: 6 cercles (FR), environ 27 médecins, 11 pharmaciens

2000: 13 cercles (new: 4 à Genève et 3 à Winterthur), plus de 90 médecins, 20 pharmaciens

2001: 23 cercles (new: 9 à Fribourg et 1 en Argovie)

2002: Plus de 180 pharmaciens en formation

2003: Plus de 300 médecins, plus de 30 cercles, plus de 50 pharmaciens consultants + 150 pharmaciens en formation continue, dans 7 cantons (FR, GE, ZH, AG, VS, NE, BE)

Mais... Seulement 1 contrat à Fribourg avec 4 assureurs (CSS, Helsana, Groupe Mutuel et Visana) et 1 contrat partiel en Valais (seulement avec Cosama)!


341.80

416.09

446.58

475.04

396.70

456.86

502.69515.56

300.00

350.00

400.00

450.00

500.00

550.00

1999 2000 2001 2002

Co

ût

mé

dic

am

en

ts a

nn

ue

l to

tal p

ar

pa

tie

nt

[Fr]

Contrôle

Cercles qualité

+15.2%

+10.0%+2.6%

1999-2002:39.0%

1999-2002:30.0%

+21.7%

+7.3%

+6.4%

Analyse comparatives 1999-2002 des coûts médicaments totaux (LS+taxes) par patient dans les 6 cercles de qualité „pionniers“

Source de données brutes : OFAC (2003)


Economie des cercles de qualité médecins-pharmaciens entre 1999-2002

• Coût médic de 24 médecins « pionniers » en 2002: Fr. 12’941’039.60 pour 25’101 patients (TVA comprise, MSC déduit, taxes incluses)

• 9% d’économie mesurés entre 1999 et 2002 par rapport à l’évolution d’un groupe contrôle de 79 médecins romands

• = Fr. 48’528.90 d’économie par médecin• = Fr. 46.40 fr par patientSource de données brutes : OFAC (2003)


Part de l‘honoraire professionnel dans la facture totale des médicaments(exemple du groupe des 24 médecins „pionniers“)



39

6.7

0

0.0

0

39

6.74

56

.6

0.2

6

45

6.8

6

48

8.9

7

13

.72

50

2.6

9

47

4.5

4

41

.02

51

5.5

6

0

100

200

300

400

500

600

Coûts du produit Honoraire Coût total

Co

ût

mé

dic

am

en

ts a

nn

ue

l p

ar

pa

tie

nt

[SF

r]

1999 2000 2001 2002

(7.9

6 %

du

co

ût

tota

l)

Résultats en fonction de la participation effective aux cercles de qualité médecins-pharmaciens

comparaison de l‘évolution des coûts médicaments 2001-2002


6.4

2.6

5.7

6.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

Evolution des coûts 2001-2002

Ev

olu

tio

n [

%]

Groupe contrôle

Cercles "pionniers"

Nouveaux médecins"actifs"

Nouveaux médecins"inactifs"


Les cercles de qualité médecins-pharmaciens comme « Observatoire de la prescription

médicale »

L’exemple des antibiotiques(voir ci-après)


Coût médicament par patient pour les ANTIBIOTIQUESRelation entre le résultat de chaque médecin en 2000 et l‘indice de fréquence de

prescriptionUpdate 02 2002

0.30.40.50.60.70.80.9

11.11.21.31.41.51.6

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

10

0

10

5

11

0

11

5

Coût médicament ANTIBIOTIQUESpar patient [Fr]

Ind

ice

de

fré

qu

en

ce

de

pre

sc

rip

tio

n

Groupecontrôle

Groupe descercles



Prescription d’ANTIBIOTIQUES 2000-2002du groupe contrôle-2003 des cercles de qualité FR

Noms de marques composant 80.5% des coûts de la classe en 2002

12.7

8.5

14

20.3

0.3

0.1

5.7 6.1

4 3.9

2.2

2.2

0.4

12.8

12.1

10.2

9.8

7.2

6.1

4.6

4.5

3.7

2.8

2.5

2.3

1.9

0

5

10

15

20

25

% d

es

co

ûts

to

tau

x a

nti

bio

tiq

ue

s

200020012002



• Développement d’indicateurs descriptifs et prédictifs• Input sur la réflexion des coûts globaux de santé (p.ex. thérapie préventive

cardiovasculaire)• Elargissement du concept aux autres activités de soins (p.ex. labos, imagerie

médicale, consultations, etc…)• Projets interdisciplinaires en route ou souhaités :

– Medication review (analyse pharmaceutique de dossiers de patients particuliers)

– Suivi de la compliance (limitation des gaspillages et optimisation des résultats thérapeutiques)

– Disease management (coordination des soins de certaines pathologies)

4. Recherche et développements


Utilisation en médecine ambulatoire des outils et méthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la médecine en réseau

Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003

La mission de l ’assistance pharmaceutique dans un Réseau de soins

Logistique et services (activités pharmaceutiques actuelles)+Managed Care de proximité:

•Suivi de l’évolution scientifique en matière thérapeutique•Animation de cercles de qualité avec les médecins du réseau•Etablissement de consensus thérapeutiques•Analyse de détail de la prescription et établissement d ’une liste d ’interventions•Suivi de l’application des consensus•Evaluation de l’économie réalisée par rapport à un groupe de médecins travaillant hors Réseau•« Drug therapeutic review » sur dossiers patients et rédaction d’opinions pharmaceutiques•Suivi de compliance et détection des patients indisciplinés•Co-intervention auprès des patients [disease management]•Etablissement d ’une liste de médicaments du Réseau

Toutes ces activités existent déjà en EMS ou dans les cercles de qualité, à l’exceptiondu suivi de compliance qui sera introduit en 2004 grâce à des outils informatiquesnouveaux et performants

En tant que médecin membre d’un cercle de qualité et médecinconseil d’un EMS, je peux confirmer:

•Que les outils informatiques pour réaliser ce travail existent•Que la phase d’ “industrialisation” de ces outils est en route•Que les méthodes de travail sont en place•Que la collaboration entre médecins, pharmaciens et personnel des soins fonctionne, en s’améliorant constamment.





Démonstration de ce potentiel avec les données fournies à un médecin par un

pharmacien-consultant de proximité:

•De la part de Santésuisse, un médecin reçoit des informations sur le coût de sa prescription avec un retard d’environ 2 années.

•De plus, Il s’agit de données globales. Par exemple, pour le médecin 228 (cf dia suivante), le coût mensuel/pat était de fr. 39.90 en 2001 pour un indice de prescription globale de 135.

•Les mêmes données sont obtenables à travers le réseau de proximité et son informatique, mais de façon plus rapide. Ainsi, en août 2003, le médecin 228 recevait ses données du premier semestre 2003, comparées à celles de ses confrères du réseau et à celles d’une référence.

m é d e c i n 2 2 8 * m é d e c in 2 2 8 * * m é d e c i n 1 1 6 * * M é d e c i n s d e la r é f é r e n c e * *C o û t s m é d ic 2 0 0 1 5 5 4 5 8 4N b r e p a t ie n t s 2 0 0 1 1 1 5 8C o û t s / p a t 2 0 0 1 4 7 8 . 9C o û t s / p a t x m o i s 2 0 0 1 3 9 . 9R é f é r e n c e ( i n d ic e 1 3 5 ) 2 9 . 6C o û t s t o t m é d ic 1 e r s e m 0 3 1 1 1 1 6 6 1 2 5 9 5 2 9 3 3 3 9 0H o n o r a i r e p h a r m a c ie n 1 e r s e m 0 3 1 1 0 7 7 1 0 1 4 6 7 3 8 4 6C o û t s n e t s m é d i c 1 e r s e m 0 3 1 0 0 0 8 9 1 1 5 8 0 6 7 9 1 2 0 1N b r e p a t ie n t s 1 e r s e m 0 3 3 7 2 2 5 7 2 8 2 2C o û t s / p a t 1 e r s e m 0 3 2 6 9 4 5 1 2 8 0C o û t s / p a t x m o i s 1 e r s e m 0 3 4 4 . 8 5 7 5 4 7N b r e l i g n e s d e p r e s c r i p t i o n / p a t 1 e r s e m 0 3 6 . 5 1 4 . 4 9 . 6N b r e l i g n e s / p a t x m o i s 1 e r s e m 0 3 1 . 1 2 . 4 1 . 6

D o n n é e s g l o b a l e s d e p r e s c r i p t i o n p r o v e n a n t d e s a s s u r e u r s o u d u s y s t è m e i n f o r m a t i q u e d up h a r m a c i e n c o n s u l t a n t

* D o n n é e s 2 0 0 1 d e s a s s u r e u r s , r e ç u e s d é b u t 2 0 0 3* * D o n n é e s d u 1 e r s e m . 2 0 0 3 d u p h a r m a c i e n - c o n s u l t a n t , r e ç u e s e n a o û t 2 0 0 3

D r R i c h a r d N y f f e l e r , m é d e c i n , 1 1 . 2 0 0 3

U t i l i s a t i o n e n m é d e c i n e a m b u l a t o i r e d e s o u t i l s e t m é t h o d e s d e t r a v a i l p r é c é d e n t s d a n s l e c a d r e d ’ u n e p r a t i q u e d e l a m é d e c i n e e n r é s e a u



•Avec les données globales des assureurs, le médecin est informé trop tard sur le coût de ses prescriptions

•En fait, il ne peut pas corriger ses habitudes thérapeutiques ni contrôler son adhésion aux consensus retenus et acceptés.

•Pour atteindre ce but, il doit adhérer à un réseau de proximité avec les pharmaciens qui lui offrent, entre autres, les services suivants:

1. Mise à jour, indépendamment de l ’industrie, des évolutions récentes en matière thérapeutique 2. Mise à disposition rapide des informations détaillées et évaluées sur ses patients et ses prescriptions 3. Participation à l’élaboration de consensus thérapeutiques avec ses confrères 4. Mise à disposition d’une liste individualisée des alternatives thérapeutiques possibles, par ordre décroissant d ’importance économique, afin de réduire le coût de ses traitements.

Méd ec in 228 : g roup es th érapeutiqu es représentant le 80% des m édicam en ts prescr its d urant le 1e r sem estre 2003

0

1000

2000

3000

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5000

6000

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Co

ût[

Fr]

D r R ichard N yffeler, m édecin , 11 .2003

U tilisation en m édecine am bulatoire des outils et m éthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la m édecine en réseau

M é de c in 2 2 8: Ta ux d e pa tie n ts t rai té s pa r de s mé dic ame n ts d 'u n gro u pe th é rap e utiqu e , 1 e r s e m 0 3

0 .0

5 .0

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35 .0

Ta

ux

[%

]

D r R ichard N yffeler, m édecin , 11.2003

U tilisation en m édecine am bulatoire des outils et m éthodes de travail précédents dans le cadre d’une pratique de la m édecine en réseau

Médecin 228:Coût/pat des groupes thérapeutiques, 1er sem 03

-200

-100

0

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200

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Co

ût

[fr]

Coût/pat Différence par rapport à la Référence



M éd ecin 228 : Ev alu atio n de la c o m plian ce m o ye nn e par g ro u p e th érap eu tiqu e

0

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12 0

Co

mpl

ian

ce [

%]

D r R ichard N yffe ler, m édecin , 11 .2003

U tilisa tion en m édecine am bulato ire des ou tils e t m éthodes de travail p récédents dans le cadre d’une pratique de la m édecine en réseau

Groupes thérapeutiques paramètres clef 228 106 RéférenceAINS topiques Position du groupe 26 24 24

Proportion pat. Traités [%] 10% 18.70% 8.30%

Prix d'un ttt journalier 13.23/eo 17.2/eo 21.2/eo

Compliance estimée [%]Ecofenac lipogel 100g 65.80% Sportusal spray 28.60% Flector tissugel 10p 48%Voltaren emulgel 100g 13.60% Flector tissugel 10p 21.40% Assan gel 100g 8.90%

79.40% ?? 16.40% Flector tissugel 5p 6.60%Dolo arthrosenex 100g 7.40% Ecofenac lipogel 100g 6.20%Fastum gel 100g 4.80% Fastum gel 100g 4.80%Indocid gel 100g 3.60% Voltaren emulgel 100g 4.20%

82.20% 79%

Exemple d ’une analyse détaillée des prescriptions d’AINS topiques par les médecins 106 et 228,permettant la discussion et la mise en place d ’attitudes thérapeutiques consensuelles:



TOREM 10mg LASIX LONG 30mg -63%

PONSTAN 500mg MEPHADOLOR 500mg -55%

ANTRA MUPS 20mg OMEPRAZOL génériques -40%

NORVASC 10mg PLENDIL RET 10mg -40%

SERETIDE 250 SYMBICORT 200/6 -37%

AXOTIDES 250 60 DOSESPULMICORT 400 200 DOSES -36%

A2A COVERSUM 4mg -30%

LOPRESOR OROS 95 mgBELOC ZOK 100 mg -32%

ANTRA MUPS 20mg NEXIUM MUPS 20mg -30%

VENTOLIN SOL 20ml ECOVENT SOL 20ml -30%

SEROPRAM 20MG CITALOPRAM 20MG -25%

FLUDEX SR INDAPAMIDE MEPHA 2,5 -22%

VIOXX 25mg LODINE 600mg RET -22%

AXOTIDES 250 60 DOSESPULMICORT 400 50 DOSES -20%

ROACCUTANE 10 & 20 mgISOTRETINOINE MEPHA 10 & 20 mg -20%

CORDARONE 200mg ESCODARONE 200MG -16%

TEMESTA 1,0 & 2,5 LORASIFAR 1.0 & 2.5 -16%

ALDACTONE 100 mg XENALON 100 mg -15%

ALDACTONE25mg 1/2 XENALON 50 mg -15%

LASIX 40 mg OEDEMEX 40mg -15%

SORTIS 10mg SELIPRAN 20mg -9.40%

Liste individualisée par médecin des alternativesthérapeutiques possibles (ex. pour le médecin 228).Les propositions sont faites en tenant comptede leur importance économique.Cette liste est le résultat:1. Des discussions en cercle de qualité, dans le cadre du réseau de soins.2. Des analyses pharmaco-économiques fournies par les pharmaciens.



•Le travail de détail en cercle de qualité•Les données personnelles d’optimalisation du rapport qualité/prix des médicaments à choisir en première priorité•Le suivi du bon usage des médicaments par les patients•Le suivi de l’application des consensus retenus•Le suivi de l’évolution scientifique des thérapies

permettent aux réseaux médecins-pharmaciens de proximité de développerles synergies nécessaires au contrôle des coûts des thérapeutiques, à conditionque les bonnes incitations aient été mises en place.



Attitude actuelle des assureurs face à ces activités de “Managed Care” de proximité et soutien souhaité de la part de nos Autorités


Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité sont une réalisation qui s’approche de l’idéal en matière d’objectifs d’un système de santé publique de type libéral-social:

- Initiative privée, par des professionnels offrant un service public financé par des capitaux privés

- Pas d’intervention de l’Etat ni de frais administratifs à charge de la collectivité

- Application directe de l’objectif ultime de la LAMal: la meilleure qualité au moindre coût, afin de main-tenir l’accès aux soins pour tous autant que possible.

CONSTAT POSITIF:



Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité sont fragiles car ils exigent un investissement personnel constant de chaque participant sans incitations durables:

- les patients ne sont pas encouragés à choisir les médecins et pharmaciens travaillant en cercles de qualité- chaque assureur-maladie s’intéresse surtout à trouver un avantage spécifique, exclusif et à court terme qui le distingue des autres plutôt qu’à l’amélioration générale des soins.- il y a environ 100 assureurs-maladie, et la LAMal a atomisé leur mission de santé publique .

CONSTAT NEGATIF:



Guider les forces du marché et de la concurrencepar des conditions-cadre corrigeant les mécanismesincitatifs (revenu, succès, récompense, pénalité, échec, punition) de sorte que la recherche de succès privé se superpose le plus possible à l’intérêt général.

Rôle du législateur dans un système de santé libéral-social:



Objectifs du marché Buts de santé publiqueVendre le plus cher possible. Le moindre prix.Vendre le plus possible. Le volume nécessaire.Vendre à ceux qui ont les Accessible à tous.

moyens.Vendre là où c’est rentable. Réseau de proximité.Court terme. Durable.Qualité comme argument de Qualité comme objectif

vente (vrai ou faux)Offrir aussi du luxe… Limité au nécessaire.

Incitations antagonistes entre santé publique et lois du marché

• les producteurs et vendeurs

• les spécialistes du marketing (discounters, vente au volume)

• les décideurs et leurs sous-traitants ou associés intéressés au chiffre d’affaires resp. au bénéfice.



Qui a intérêt aux incitations du typecommercial, non corrigé ?

$



- Non. Il sont occupés à la sélection des risques. En outre, la masse salariale des employés d’un assureur LAMal dépend de la masse des dépenses. Ils chassent les avantages à court terme exclusifs à un assureur, en particulier les rabais sans aucun égard envers la qualité ou le maintien d’un réseau de soins de proximité.

Qui peut corriger les incitations ?

- les assureurs-maladie

Mais le font-ils ?



- Non !

Il demande davantage de « marché » sans réflexion sur les incitations. Au lieu de se fixer un objectif de santé publique et d’encourager tous les petits pas qui vont dans ce sens, il veut des méga réseaux contre-nature et transférer le risque économique de l’assureur sur le réseau ! C’est contradictoire, car dans ce cas l’assureur est superflu: le réseau peut aussi encaisser des primes lui-même !

Qui peut corriger les incitations ? Le législateur.

Mais le fait-il ?



- Non !

Car en donnant le pouvoir aux assureurs et la responsabilitééconomique aux professionnels, il transfert la responsabilité du risque de rationnement sur leurs épaules. Face à l’augmentation des coûts de la santé dont ils ne sont de loin pas les seuls responsables, ils seront en faced’un dilemme inacceptable.

Qui peut corriger les incitations ? Le législateur.

Mais le fait-il ?



Alors que faire ? (1)• Obliger les assureurs à prendre en charge des activités dont l’intérêt général est démontré, par exemple le travail en réseau médecins-pharmaciens-patients. Pour cela, il faut étofferla liste des prestations des pharmaciens à l’article 4a OPAS (en respect du champ laissé par l’article 25.2.h LAMal), et prévoir une position Tarmed ouun droit à une valeur du point supérieure pourles médecins qui participent aux réseaux de proximité,dans le cadre d ’un contrôle d ’efficience à mettre enplace.



Alors que faire ? (2)

• Faire la chasse aux incitations économiques qui éloignent les professions médicales de l’intérêt général et les corriger inlassablement.

• Par exemple, les cercles de qualité ne peuvent fonctionner qu’avec des pharmaciens rémunérés de manière indépendante du prix (Rémunération basée sur les prestations RBP) et des médecins libres de toute pression pécuniaire lors de la prescription.

Directive 92/98/CEE du Conseil, du 31 mars 1992, concernant la publicité faite à l‘égard des médicaments à

usage humain:

• „…les personnes habilitées à prescrire des médicaments doivent être à même d‘exercer ces tâches en toute objectivité, sans être influencées par des incitations financières directes ou indirectes“

A ce titre, le droit européen est plus clair que notre art. 33 LPth:(à reformuler dans ce sens à la prochaine occasion)



Alors que faire ? (3)

• Encourager la création immédiate de chaires d’enseignement et de recherches universi- taires en pharmaco-économie et pharmacie sociale. (Branches fortement présentes aux USA: Pharmaco-Economy and Social Pharmacy) • Préciser la mission de politique sociale des assureurs-maladie dans la Loi pour diminuer leur incohérence souvent contre-productive. Sinon elles créent elles-mêmes le berceau de la caisse unique.



Aucun Etat ou entreprise nepeut encore payer:

- l’inefficacité- l’incompétence- l’inconséquence- l’incohérence

Par contre, ne pas encouragerleur contraire relève del ’abandon irresponsable!

En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en place les premiers principes de l’assistance...

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