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Résumés des communications

Séance du 10 novembre matin

Gestion des risques

279Observance du traitement thrombo-prophylactiqueper os après PTHMélanie Malherbe ∗, Benoit Lebel , Soléne Gouzy , Jean-JacquesParienti , Jean-Jacques Dutheil , Marie-Thérèse Barrellier , ClaudeVielpeauDépartement d’orthopédie, CHU Caen, avenue de la Cote deNacre, 14033 Caen, France

∗Auteur correspondant.Les recommandations nord-américaines et francaises préconisentun traitement thrombo-prophylactique pendant 35 à 40 jours aprèsune PTH. Les HBPM, souvent injectées par des tiers, assurent unebonne observance du traitement. Les AVK, seuls anticoagulants peros jusqu’à présent, sont peu utilisés en France à cause de leurmauvaise maniabilité qui fait courir le risque de complicationshémorragiques plus fréquentes. Des nouveaux anticoagulants peros sont récemment apparus sur le marché : le Dabigatran étexilate,anti-IIa, (Pradaxa®) et le Rivaroxaban, anti Xa, (Xarelto®). D’autressont sur le point de sortir (Apixaban®). La prise orale et l’absence detests de contrôle d’efficacité peuvent inquiéter pour un traitementprophylactique où l’absence de symptômes ne vient pas rappelerau patient la nécessité de le prendre.Ce travail prospectif, continu, après accord du CPP, étudiaitl’observance d’un traitement per-os après PTH (2 gélules dePradaxa® par jour en une prise, à heure déterminée). Cinquante-six patients ont été inclus lors de leur retour à domicile,6,45 j + 1,36 après l’intervention. Un dispositif électronique appli-qué sur les blisters, enregistrait le jour et l’heure de chaque« sortie » de gélule. Sur les 3246 sorties prévues de gélules,3188 étaient correctes, soit une observance globale de 98,2 %.L’analyse par tranches de cinq jours après la sortie faisait appa-raître une légère baisse avec le temps, sans descendre sous 97,4 %(entre J22 et J26 postopératoire). Au total, 37 malades avaient uneobservance excellente (pas d’oubli, pas de retard plus de 12 h,bonne posologie). Tous les patients inclus ont eu une évaluationclinique et écho-doppler 36 + 5 j après l’intervention. Une throm-bose veineuse profonde (TVP) symptomatique diagnostiquée au 34e

jour postopératoire était associée, chez un patient, à un écartd’observance (oubli d’une prise) à J9 postopératoire. Quatre TVPdistales asymptomatiques étaient notées à l’écho-doppler final.Les quatre patients avaient été bons observant. Il n’y a pas eu decomplication hémorragique. Le risque d’une mauvaise observanceest analysé.Le risque d’ETE symptomatique après PTH est de 1,3 % (étudeFOTO). Il décroît avec le temps. Les nouveaux anticoagulantsoraux apportent un confort au patient et une économie. Ils ontune large fenêtre thérapeutique et une demi-vie relativementlongue (15 à 17 h). Leur efficacité a été démontrée. L’observancen’avait pas, jusqu’à présent, été étudiée. Notre étude démontreque l’observance est satisfaisante. Cela ne dispense pas de don-ner au patient une information adaptée lors de sa sortie del’hospitalisation, afin de favoriser son adhésion au traitement.

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Prévention de la maladie thromboemboliqueveineuse au cours des PTH : résultats d’unecohorte indépendante comparant rivaroxaban etfondaparinux

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ervé Hourlier ∗, Jean-Gilles Gaffuri , Nicolas Reina , Peterennema

Polyclinique de la Thiérache, 59212 Wignehies, France

Auteur correspondant.ntroduction.— La maladie thromboembolique veineuse est uneomplication commune après PTH et PTG.ne thromboprophylaxie est fortement recommandée. Le but deette étude était de comparer l’efficacité et la tolérance du riva-oxaban à celle du fondaparinux au cours des PTH.atients.— Une étude prospective a été menée sur une série conti-ue de 482 PTH primaires opérées entre janvier 2008 et aout 2010.n premier groupe de patients (groupe A, 253 PTH), opérés entre

anvier 2008 à avril 2009) a recu en postopératoire une injectionuotidienne de fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg durant dix jours (selon’AMM) et en relais de la tinzaparin (Innohep 4,500 UI, 1 injection parour) pendant un mois.es patients ultérieurs (groupe B, 229 PTH, mai 2009—aout 2010)nt recu un comprimé de 10 mg de rivaroxaban (Xarelto) pendant0 jours sans monitoring plaquettaire.outes les interventions ont été conduites sous anesthésie générale,ar le même opérateur, sans drainage postopératoire et avec un plan’épargne transfusionnelle abouti.éthodes.— Les taux d’hémoglobine (Hb) et d’hématocrite périopé-

atoires ont été analysés par des prélèvements de laboratoire. Lesvénements hémorragiques ont été documentés. Un index de sai-nement (IS) a été calculé en additionnant le nombre d’unités deulots globulaires transfusés et la différence entre l’ Hb à J1 et à J7en g/dL). Un examen doppler veineux systématique des membresnférieurs a été réalisé à J7 (± 2). Toute suspicion d’embolie pul-onaire a été évaluée par examen scanné spiralé.ésultats.— Les caractéristiques démographiques des deux groupesont comparables pour l’âge, le sexe et les scores préopératoires.a prévalence des événements hémorragiques, des thromboses vei-euses proximales et des embolies pulmonaires a été nulle dans leseux groupes. Le taux de transfusion sanguine est de 0,8 % (2 sur53) dans le groupe A et de 0,4 % (1 sur 229) dans le groupe Bp = 1,0).’IS est de 1,03 (déviation standard, 0,88) dans le groupe A et 0,8déviation standard, 0,80) dans le groupe B (p < 0,001). L’incidence’un IS supérieur à deux était de 10,5 % (27 PTH sur 247) dans leroupe A et 3 % (7 PTH sur 227) dans le groupe B (p < 0,001).iscussion et conclusion.— Ces résultats ne montrent pas de diffé-ence d’efficacité entre les traitements appliqués. Dans le cadre’une stratégie d’épargne sanguine, le rivaroxaban mérite d’êtreréféré au fondaparinux du fait d’un IS plus bas.

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81fficacité de l’acide tranexamique sur la déplétionanguine dans les arthroplasties de hanches deremière intention bénéficiant d’unenticoagulation par rivaroxabanrancois Fazilleau ∗, Arnaud Clavé , Dider Dumser , Jérôme Lacroix

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHRU derest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy Prigent,9200 Brest, France

Auteur correspondant.ntroduction.— L’arthroplastie totale de hanche est une interven-ion courante en chirurgie orthopédique. Les pertes sanguineseriopératoires sont une cause fréquente de complications. Le bute cette étude prospective est d’évaluer l’intérêt de l’acide tra-

examique (Exacyl®) sur la réduction des pertes sanguines dans leadre d’arthroplastie totale de hanche bénéficiant d’une prophy-axie thromboembolique par rivaroxaban (Xarelto®).

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atients et méthode.— Soixante et une arthroplasties totales deanche de première intention ont été réalisées par le même opéra-eur selon une technique standardisée utilisant une voie postérieuree septembre 2009 à mai 2010. Trente patients ont bénéficié d’unedministration périopératoire d’acide tranexamique (Exacyl®).’ensemble des patients a bénéficié d’une prophylaxie thromboem-olique par rivaroxaban (Xarelto®).ésultats.— Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre

es deux groupes concernant le volume de saignement peropératoiret la survenue de complications : évènements thromboemboliquesu ischémiques et hématomes.es pertes sanguines postopératoires sont significativement infé-ieures dans le groupe Exacyl® ainsi que le différentiel’hémoglobinémie entre J 0 et J 5 et les pertes sanguines expriméesn ml d’hématocrite à 100 % (p = 0,00005). Aucune transfusion n’até nécessaire dans le groupe Exacyl® contre quatre dans le groupeémoin.iscussion.— Il s’agit à notre connaissance de la premièretude prospective étudiant l’effet de l’Exacyl® en présence’anticoagulant oral. Nos résultats confirment l’efficacité de’Exacyl® sur la réduction des pertes sanguines postopératoires,’amélioration de l’hémoglobinémie à J 5 et la diminution duecours transfusionnel. Ils confirment de plus l’efficacité et laolérance d’une prophylaxie thromboembolique par Xarelto® danse cadre d’arthroplasties de hanche de première intention etontrent l’absence d’évènements thrombotiques cliniques lors de

’association Exacyl®/Xarelto®, dans ce même cadre.onclusions.— L’utilisation d’Exacyl est un moyen simple et peu oné-eux de limiter les pertes sanguines lors d’arthroplasties de hanche,ans majoration du risque thromboembolique dans le cadre d’unerophylaxie concomitante par rivaroxaban.

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82isque hémorragique dans les reprises de prothèseotale de hancheincent Brzakala ∗, Xavier Roussignol , Frédéric Mouilhade , Gilbertarvalhana , Jacques Marie Adam , Franck Dujardin

Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France

Auteur correspondant.ne rPTH est une intervention potentiellement lourde avec unisque hémorragique important mais variable. Il apparaît ainsi dif-cile actuellement de préparer une stratégie transfusionnelle ou’épargne optimale. L’objectif principal de ce travail était deechercher les facteurs de risques de saignements.ette étude observationnelle monocentrique continue comportait1 rPTH réalisées entre janvier 2007 et décembre 2009. Pour chaqueatient la perte sanguine totale a été calculée à partir des perteser opératoires (aspiration et pesée des compresses) et postopéra-oires (système de drainage). Les PSL transfusés ont été répertoriés.es tests statistiques de corrélation ont été réalisés avec : durée de

’intervention, BMI, âge lors de la reprise, étiologie de la rPTH, réali-ation d’une greffe et/ou d’une fémorotomie, modalité de la rPTH,lassification du descellement, durée d’hospitalisation, traitementsn cours et Hb préopératoire.es pertes totales moyennes étaient de 1439 cc (min : 200 cc etax : de 5460 cc). Soixante patients (74 %) ont été transfusés. Il

xistait une corrélation entre les pertes et les transfusions deSL (p = 0,001). L’augmentation des pertes sanguines et le tauxe transfusion étaient corrélés avec la durée opératoire, le BMI,a réalisation d’une fémorotomie et lors d’une reprise bipolaire.a réalisation d’une greffe autologue était corrélée uniquement à

’augmentation du taux de transfusion. La durée d’hospitalisationugmentait avec le volume de transfusion et les pertes. Il existaitne corrélation entre un taux d’hémoglobine préopératoire bas et leombre de culots recus (p = 0,02). L’âge du patient lors de la reprise

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t le numéro de la reprise n’avaient pas d’influence statistique sures pertes sanguines ou le taux de transfusion. L’étiologie de la rPTH,ormis les causes septiques, n’est pas apparue constituer un facteure risque. Le stade de descellement de l’implant n’était pas corréléux pertes ni aux transfusions. Les traitements en cours ne sont paspparus statistiquement péjoratifs dans la mesure où les délais deelais des AVK ou d’arrêt des AAP avaient été respectés.a perte sanguine est un paramètre essentiel de toute intervention.lle nécessite une évaluation précise afin de faire un bilan objec-if de l’état hémodynamique du patient. Cette étude a permis deettre en évidence des facteurs de risque permettant d’ébaucher

ne stratégie transfusionnelle et d’épargne personnalisée.

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83pération mains propres au sein de l’équipe duloc opératoire d’orthopédie : sommes-nousfficaces ?icolas Bonnevialle ∗, Laurent Cavalié , Aïssa Ibnoulkhatib , Xaviererdeil , Alexandre Moine , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle

Institut de l’appareil locomoteur, CHU Toulouse, unité de Purpan,1059 Toulouse, cedex 09 France

Auteur correspondant.ntroduction.— L’hygiène chirurgicale des mains constitue une étaperuciale dans la prévention des infections du site opératoire. Lalupart des équipes chirurgicales ont évolué ces dernières annéesers l’utilisation de solution hydro-alcoolique. L’objectif de cettetude était d’évaluer l’efficacité de ce type de désinfection au blocpératoire d’orthopédie comportant des intervenants multiples.atients et méthode.— De janvier 2010 à février 2011, 30 procédurese lavage chirurgical des mains ont été étudiées prospectivementour tout type d’intervention de chirurgie réglée au hasard de la dis-onibilité de l’évaluateur. Tous les acteurs ayant accès au champpératoire appliquaient le même protocole de désinfection parriction d’une même solution hydro-alcoolique (norme EN 12791)récédée d’un lavage au savon doux et d’un séchage. Des prélè-ements bactériologiques étaient réalisés par contacts pulpairesigitaux, sur gélose, avant désinfection (A), après désinfection (B)n fin d’intervention (C) des trois premiers doigts de chaque main.e comptage et l’identification des colonies bactériennes (UFC)tait réalisé après 48 heures de mise en culture.ésultats.— Les acteurs étaient six infirmières diplômées, cinq étu-iants en médecine, dix internes, neuf chirurgiens séniors. Leombre moyen d’UFC diminuait entre le temps A [57 ± 43] et[15 ± 30], et réaugmentait au temps C [33 ± 44] (p < 0,05). Au

emps B, 65 % des prélèvements était positifs comportant 78 % detaphylococcus Coagulase négative, 18 % de Micrococcus Species,% de Bacillus Cereus et 2 % de Staphylococcus Aureus métisen-

ible. Au temps C, après une durée opératoire moyenne de 76 mn± 58 mn] 92,5 % des prélèvements s’avéraient positifs, avec desermes supplémentaires (Streptococcus Alpha, Corynebacteriump.). Il n’existait pas d’influence significative des résultats selon’acteur évalué, le côté dominant et le nombre de lavage précédante test.iscussion et conclusion.— Malgré l’absence d’infection postopéra-oire avérée après cette série d’interventions, le protocole utilisantne solution hydro-alcoolique ne garantit pas une asepsie absolue,vec persistance de germes à forte pathogénicité dans certains cas,ermettant une potentielle exposition du champ opératoire à laore résiduelle manuelle des opérateurs. Une comparaison avec lesravaux de la littérature a montré des résultats similaires. La dés-nfection chirurgicale des mains est apparue applicable par tous les

cteurs ayant accès au champ opératoire avec un taux d’efficacitéomogène. Cependant la flore cutanée résiduelle retrouvée aprèse protocole justifie une rigueur dans la mise en place des gants,