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IFPEK Institut de Masso-Kinésithérapie Efficacité de la distraction sur le score Evendol de douleur des nourrissons atteints de bronchiolite (population ambulatoire) : étude de faisabilité d'un essai clinique En vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute MARCÉ Rosa 2013-2014
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IFPEK
Institut de Masso-Kinésithérapie
Efficacité de la distraction sur le score Evendol de douleur des
nourrissons atteints de bronchiolite (population ambulatoire) :
étude de faisabilité d'un essai clinique
En vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute
MARCÉ Rosa
2013-2014
m.resseguier
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IFPEK
Institut de Masso-Kinésithérapie
Efficacité de la distraction sur le score Evendol de douleur des
nourrissons atteints de bronchiolite (population ambulatoire) :
étude de faisabilité d'un essai clinique
MERDRIGNAC, Hervé, directeur de mémoire
En vue de l'obtention du diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute
MARCÉ Rosa
2013-2014
Résumé
Mots-clefs :
bronchiolite, douleur, distraction, Evendol, kinésithérapie respiratoire, nourrisson, soins
ambulatoires
La kinésithérapie respiratoire est régulièrement prescrite comme traitement ambulatoire en cas de
bronchiolite du nourrisson. Les séances peuvent être impressionnantes pour le parent
accompagnant et amènent souvent le kinésithérapeute à affirmer que ce soin est indolore pour
l'enfant.
L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité de la distraction comme technique
d'accompagnement de l'inconfort ou de la douleur de l'enfant.
Nous avons conduit un essai clinique, non randomisé, non en double-aveugle auprès de 9
kinésithérapeutes et de 28 patients âgés de 3,5 à 21 mois, de janvier à mars 2014. Les patients ont
été répartis dans deux groupes, un groupe Témoin avec prise en charge habituelle, un groupe
Etude avec l'utilisation de la distraction par à la fois le kinésithérapeute et le parent. Le critère de
jugement principal est le score Evendol évalué par l'opérateur ayant filmé la séance.
L'analyse statistique menée sous le logiciel R n'a pas permis de montrer une différence
significative (probabilité critique = 0,4732) entre les deux groupes. La moyenne du score Evendol
du groupe Témoin est de 8.20 sur 15 (intervalle de confiance IC à 95 % 7.22-9.18) et la moyenne
du score Evendol du groupe Etude est de 7.58 sur 15 (IC 95% 6.01-9.15).
Ainsi, la distraction n'a pas d'effet significatif sur le score Evendol de ce groupe d'enfants traités
pour bronchiolite par kinésithérapie respiratoire, en ambulatoire.
Cependant la comparaison des scores Evendol avant et après la séance permet de montrer que la
séance de kinésithérapie respiratoire était pourvoyeuse de douleur pour les enfants observés,
quelque soit le groupe.
Abstract
Key words :
ambulatory populations, bronchiolitis, chest physiotherapy, distraction, Evendol, infant, pain
assessment
Chest physiotherapy is routinely performed in case of bronchiolitis on ambulatory population.
Comfort of infants during the treatment is generally reduced and parents often need to be
reassured by physiotherapist.
The objective of this study was to assess the impact of parent distraction as a non-medical way to
reduce children's pain behavior.
We conducted a non randomized, and non outcome assessor-blind, non parent-blind and non
child-blind trial in 9 physiotherapist's work places. 28 children were recruited between january
and march 2014. Infants were aged 3,5 to 21 month.
Patients were allocated to receive from physiotherapist usual treatment (control group, n=21) or
usual treatment in distraction condition (intervention group, n=12).
Primary outcome was Evendol score as rated by the video-assessor.
Statistical analysis was performed with R software. Evendol score average was 8.20 of 15 for the
control group (95 % confidence interval [CI] 7.22-9.18) and 7.58 of 15 (95% CI 6.01-9.15) for the
intervention group, indicating no signifiant effect of distraction (p-value = 0,4732).
Thus, distraction had no signifiant effect on Evendol score in this group of ambulatory population
of infants with bronchiolitis.
On the other hand, Evendol's score step between score at rest and score at mobilization underline
that chest physiotherapy increased behavorial pain for the infants of this study.
Remerciements
Je remercie en premier lieu les enfants, au centre de ce travail, et leurs parents qui ont bien voulu
que j'assiste à la séance de kinésithérapie de leur enfant, et que je la filme.
Je remercie les masseur-kinésithérapeutes qui ont accepté d'ouvrir les portes de leur cabinet qui est
devenu le lieu de prise de données pour ce mémoire.
Je remercie les professionnels médecins, kinésithérapeutes, infirmières, qui se sont fait relai de ma
recherche et ont permis des mises en lien fructueuses contribuant ainsi à l'avancée de ce travail.
Je les remercie pour les échanges sur le thème de la douleur en général, douleur de l'enfant en
particulier et comment contribuer à les diminuer, à notre échelle.
Je remercie particulièrement la kinésithérapeute qui a bien voulu remplir le rôle de l'expert
Evendol sur son temps personnel.
Je remercie mon directeur de mémoire d'avoir favorisé un sujet de mémoire allant dans le sens de
ma curiosité, de mes centres d'intérêt.
Je remercie l'experte en statistique pour son appui substentiel et bénévole à l'analyse de mes
données.
Je remercie C. et H. pour leur relecture, leur regard avisé. Et A.pour son regard extérieur.
Je remercie S. d'être là simplement... et pour son humour...
SommaireI.Introduction........................................................................................................................................7II.1ère partie : Présentation du contexte de l'étude...............................................................................8
A)Bronchiolite et kinésithérapie......................................................................................................8B)Douleur......................................................................................................................................10
1.Douleur de l'enfant.................................................................................................................102.Douleur et autres événements tels qu'anxiété, colère.............................................................113.Mémoire de la douleur...........................................................................................................114.Obligation légale ...................................................................................................................115.Perception de la douleur par les tiers.....................................................................................126.Choix de l'échelle...................................................................................................................127.Douleurs et soins de kinésithérapie........................................................................................14
C)Distraction..................................................................................................................................17III.2ième partie : « Méthodes, résultats, discussion »........................................................................21
A)Méthodes...................................................................................................................................211.Objectifs de l’étude................................................................................................................212.Population .............................................................................................................................213.Modalité de mesure ...............................................................................................................224.Critères de jugement .............................................................................................................235.Conception : 2 groupes..........................................................................................................23
B)Résultats.....................................................................................................................................241.Calcul de la taille d'échantillon .............................................................................................242.Analyse descriptive ...............................................................................................................263.Analyse des différences de notations entre évaluateurs.........................................................274.Comparaison du score pendant la séance au score avant la séance.......................................285.Cas particulier du nourrisson E..............................................................................................286.Modèle d’analyse de la variance ...........................................................................................297.Analyse en prenant en compte la durée de la séance.............................................................298.Analyse en prenant en compte l’âge......................................................................................31
C)Discussion..................................................................................................................................311.Analyse des biais....................................................................................................................31
a)Biais de sélection...............................................................................................................31b)Biais de confusion ............................................................................................................32c)Biais d'évaluation..............................................................................................................33d)Biais de réalisation ...........................................................................................................33
2.Limites du travail ..................................................................................................................35a)Revue de littérature ..........................................................................................................35b)Protocole ..........................................................................................................................36c)Réalisation ........................................................................................................................36
3.Forces du travail ....................................................................................................................36IV.Conclusion.....................................................................................................................................38V.Bibliographie...................................................................................................................................39VI.Annexes.........................................................................................................................................45
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I. Introduction
Je souhaite à l'occasion de ce travail écrit de fin d'études m'intéresser à la question de la douleur. En
effet, l'exercice kinésithérapique en libéral est le lieu d'écoute de la douleur de patients sans le
bénéfice du soutien d'une équipe pluri-professionnelle (le lieu hospitalier, le centre de rééducation
permettent l'accès à des compétences médicales et à des médicamentations antalgiques).
Hors de ces réponses, dans l'exercice libéral, la douleur peut être présente préalablement à la séance
de kinésithérapie, conjointe à la séance et au soin dispensé, conséquence de la séance et persistante
après la séance. Le kinésithérapeute, face à cette douleur, mobilise ses compétences techniques, ses
savoirs sur les pathologies, sa capacité à entendre le ressenti de sa douleur du patient. Une limite du
kinésithérapeute réside dans l'interférence avec le vécu du patient de son propre vécu de la douleur,
de ses représentations, de sa distance face à la douleur de l'Autre.
Il me semble fondamental d'être capable d'accompagner la douleur du patient en restant à sa place
de soignant, sans basculer dans un fantasme de toute-puissance et d'annulation de cette douleur.
Sans aussi basculer dans l'incapacité d'entendre la douleur voir la souffrance de l'Autre, pour se
protéger, par un comportement non empathique.
Mon intérêt dans cette étude se porte sur la douleur en pédiatrie. A l'aube de ma pratique, j'ai pu
observer en stage des enfants douloureux et entendre certaines représentations minimalistes, de déni
de soignants face à la douleur de l'enfant. J'ai assisté à des séances de kinésithérapie respiratoire d'
enfants en pleurs. Étaient-ils inconfortables ? En colère ? Était-ce un comportement de douleur ?
Pour prendre du recul face à mes croyances, j'ai choisi de mener une étude expérimentale. L'objectif
de ce travail est de tester, via un essai clinique dans le cadre d'une étude de faisabilité, une
technique de prise en charge de la douleur non médicamenteuse, la distraction. Et ce lors d'un soin
de kinésithérapie respiratoire chez des enfants atteints de bronchiolite pris en charge en ambulatoire.
Nous aborderons en premier lieu le contexte de cette étude en explorant la littérature scientifique
des champs de la kinésithérapie respiratoire, de la douleur et de la distraction, puis dans un
deuxième temps nous présenterons l'essai clinique mis en place pour répondre à la problématique de
recherche suivante : « En quoi la distraction influence-t-elle la douleur d'un nourrisson atteint de
bronchiolite lors d'une séance de kinésithérapie respiratoire de désencombrement en cabinet de
ville ? ».
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II. 1ère partie : Présentation du contexte de l'étude
A) Bronchiolite et kinésithérapieD'après la conférence de consensus, « le terme de bronchiolite aiguë englobe l'ensemble des
bronchopathies obstructives liées le plus souvent au virus respiratoire syncytial humain ou VRS ».
Est atteint en majorité le nourrisson, avec un pic de fréquence entre 2 et 8 mois (Stagnara, 2001).
Chaque enfant a un risque de 1 à 2 % d'être hospitalisé pour cette maladie et cette maladie évolue
par épidémie saisonnière à caractère hivernal, surtout entre décembre et mars pour l'hémisphère
nord. Elle est caractérisée par une atteinte des voies respiratoires intra thoraciques où l'atteinte
implique un œdème, un bronchospasme. Elle peut être précédée par une atteinte des voies aériennes
extrathoraciques (Postiaux, 2003).
Le diagnostic de la bronchiolite se fonde sur les critères cliniques suivants :
– sibilances principalement expiratoire, audibles à distance
– toux quinteuse au stade aigu puis grasse et productive
– dyspnée (tachypnée)
– hyperinflation se manifestant par un tirage inspiratoire sus-sternal, inter-costal
D'après la conférence de consensus, l'évolution clinique dans la très grande majorité des cas, est
favorable et les signes d'obstruction durent de 8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut persister une
quinzaine de jours.
Toujours d'après cette conférence, qui prévaut actuellement encore en l'absence de mise à jour, le
rôle des kinésithérapeutes est essentiel pour l'accompagnement des familles (surveillance du
nourrisson, éducation des familles).
Les techniques citées dans la conférence de consensus sont les suivantes :
• Désobstruction rhino-pharyngée (DRP) ou des voies aériennes supérieures associant :
– désobstruction rhino-pharyngée rétrograde (DRR) par reniflement passif associé à une
occlusion buccale concomitante de l'inspiration
– recueil des sécrétions par antépulsion pharyngobuccale ou glossopulsion rétrograde (GPR)
On peut y associer l'instillation locale de sérum physiologique narine par narine, l'enfant en
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décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté.
• Désobstruction des voies aériennes inférieures, basée sur deux techniques :
– L'expiration lente prolongée à laquelle peut être assimilée l'augmentation lente du flux
expiratoire (AFE lente) visant à désencombrer les bronches distales à ne pas confondre avec
l'augmentation du flux expiratoire rapide ou AFE citée par les kinésithérapeutes dans cette étude.
D'après la conférence de consensus, cette AFE lente doit être guidée par auscultation.
– La technique de la toux provoquée (TP), déclenchée par une pression trachéale brève
appliquée en fin d'inspiration au-dessus de la fourchette sternale vise à obtenir l'expectoration.
L'évaluation de l'efficacité de la séance et de la tolérance de la séance repose, d'après la conférence
de consensus, sur l'état clinique, l’auscultation et un score d'encombrement. La tolérance est suivie
par l'observation de la coloration cutanée, la dyspnée, le tirage, la fatigabilité au cours de la séance.
Une fiche de suivi permet d'évaluer dans le temps la progression de l'état de l'enfant.
Un critère communément utilisé pour juger de l'amélioration de l'état clinique est la reprise de
l'alimentation. Le pourcentage de la prise alimentaire des dernières 24 heures par rapport à la
quantité habituellement ingérée est un signe facile à évaluer et à utiliser par les parents pour un
dépistage et suivi à distance . Ainsi si ce pourcentage est supérieur ou égal à 50%, alors le risque
d'hypoxie chez un nourrisson non prématuré et en bonne santé avant est faible (Corrard, 2013).
L'efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans le cas de bronchiolite est actuellement l'objet de
débats et de joutes écrites (Chapuis, 2010; André-Vert, 2006). La conférence de consensus est la
dernière recommandation officielle (Stagnara, 2001). Des études probantes ont été produites pour le
suivi de populations de patients atteints de bronchiolite en milieu hospitalier (Roqué i Figuls, 2012 ;
Verstraete, 2014 ; Journées Parisiennes de Pédiatrie, 2009 Gajdos ; Gajdos 2010), mais peu d'études
basées sur des données probantes traitent de la prise en charge kinésithérapique de la bronchiolite
en milieu ambulatoire.
Une étude observationnelle prospective multicentrique (« Bronkilib » menée par le réseau
bronchiolite Ile-de-France, soutenue par l’unité de recherche clinique du CHU Robert-Debré) a été
mise en place pour tenter de démontrer l’intérêt de la kinésithérapie respiratoire sur les populations
ambulatoires et pour évaluer l'effet immédiat de la 1ère séance de kinésithérapie respiratoire chez des
nourrissons atteints d'une bronchiolite. Les premiers résultats sont attendus à l’automne 20141.
1Le quotidien du médecin [en ligne]. Disponible sur internet :
<http://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie-pediatrie-pneumologie/bronchiolites-le-reseau-ile-de-
france-va-evaluer-les> (Consulté le 23 avril 2014)
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B) Douleur
1. Douleur de l'enfantLa définition de la douleur citée par de nombreuses sources officielles (Inserm2, Haute Autorité de
Santé3, Ministère des affaires sociales et de la santé4, Société Française d’Étude et de Traitement de
la Douleur5) est celle de l’International Association for the Study of Pain (IASP) : "la douleur est
une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite dans ces termes".
La douleur est une expérience subjective, un événement multidimensionnel qui comporte quatre
composantes interactives se modulant réciproquement : une composante sensori-discriminative dont
la description passe essentiellement par le langage que le nourrisson ne possède plutôt pas, une
composante affective-émotionnelle (l'âge de l'enfant, le contexte de la maladie, l'attitude de
l'entourage et des soignants modulent cette composante), une composante cognitive (cette
composante influe fortement le vécu de la douleur et varie selon l'âge et le niveau cognitif de
l'enfant), une composante comportementale (les expériences antérieures, l'attitude familiale, des
soignants, le milieu culturel, les standards sociaux influent la réaction comportementale de l'enfant)
(Bourrillon et Benoist, 2009).
Voyons comment l'enfant interprète la douleur selon son développement cognitif. La compréhension
de la douleur et la maladie et les répercussions sur les soins sont analysés au regard des stades
cognitifs de Piaget (Wood, 2007). De 0 à 2 ans, il est décrit le stade des réflexes puis le stade des
premières habitudes motrices puis le stade de l'intelligence sensori-motrice. Ainsi, l'enfant serait
dans une illusion de toute-puissance et s'attribue tout ce qui est bon. La douleur peut très rapidement
envahir le bébé, car il n' a ni la notion du temps, ni celle du soulagement. Progressivement apparaît
la peur de situations douloureuses (entre 6 et 12 mois), accompagnée de manifestations de tristesse
2 Institut national de la santé et de la recherche médicale [en ligne]. Disponible sur internet : <http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/la-douleur> (Consulté le 19 avril 2014)
3 Document sur les douleurs chroniques p. 17 ; Document sur l'évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans, p. 136
4 Site santé du Ministère des Affaires sociales et de la Santé [en ligne]. Disponible sur internet : <http://www.sante.gouv.fr/la-douleur.html > (Consulté le 19 avril 2014)
5 Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur [en ligne]. Disponible sur internet : <http://www.sfetd-douleur.org/douleur/notionsGenerales/article.phtml?id=rc%2forg%2fsfetd%2fhtm%2fArticle%2f2011%2f20110111-195611-607> (Consulté le 19 avril 2014)
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et de colère. Ce n'est qu'à partir de 18 mois qu'il commence à localiser la douleur et à la reconnaître
chez les autres. D'après Wood, les conséquences sur les soins sont que le nourrisson utilise des
stratégies non cognitives pour faire face à la douleur (demander à l'adulte de souffler sur une
égratignure, ou de faire des câlins, des bisous...).
2. Douleur et autres événements tels qu'anxiété, colèreD'après l'étude de Blouin et al., 2011, « on peut supposer que les enfants et les parents cotent
comme « douleur » l'anxiété ressentie par l'enfant (et/ou sa famille), alors que les soignants ne
cotent pas « douleur » cette anxiété de l'enfant ou de sa famille ». L'auteur propose une étude à plus
grande échelle avec évaluation de la douleur et évaluation de l'anxiété pour peut-être permettre de
différencier avec objectivité la part de douleur et celle de l'anxiété (p. 88 Blouin et al., 2011).
L'échelle de cotation du comportement de douleur Evendol est indépendante de la variable anxiété.
Il n'est pas fait état particulièrement de l'émotion de colère. La consigne d'utilisation de l'échelle est
l'observation, au repos, à la mobilisation, et de noter tout ce que l'on voit, sans juger de l'origine de
l'observation et sans essayer d'interpréter si selon nous c'est de la douleur, de la colère, …
3. Mémoire de la douleurLa littérature scientifique existe sur le sujet de la mémoire de la douleur en particulier concernant le
traitement de l'information douloureuse chez l'organisme en développement et comment
l'expérience précoce de la douleur peut contribuer à modifier la mise en forme du cadre de lecture à
travers lequel elle sera lue et vécue à l'âge adulte (Cahana, 2007). La prise de conscience de l'enjeu
de prendre en charge et prévenir la douleur à la période néonatale et chez l'enfant, « a induit [...]
l'émergence de nombreux travaux tendant à évaluer, prévenir et traiter la douleur dès le plus jeune
âge et en toutes circonstances » (Alibeu, 2009).
4. Obligation légale En milieu hospitalier, d'après la circulaire DGS/DH n° 95/22 du 6 mai 1995 relative aux droits des
patients hospitaliers (abrogée par la circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A n° 2006-90 du
2 mars 2006) : « La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des
patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation de tous les
intervenants ».
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D'après l'article 9 du décret d'actes masso-kinésithérapiques : « Art. 9. - Dans le cadre des
traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-
kinésithérapeute est habilité : e) A contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins
palliatifs ».
Enfin, le code de la santé publique article L1110-5 pose : « Toute personne a le droit de recevoir des
soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise
en compte et traitée. »
5. Perception de la douleur par les tiersConcernant l'évaluation de la douleur par des tiers, une traduction de la conclusion de l'étude de
Zhou et al, 2008, pourrait être la suivante : « Les perceptions de la douleur de l'enfant par les
parents et les infirmières devraient seulement être considérées comme des estimations plutôt que
des expressions de la douleur ressentie, et pas la même que la douleur reportée par l'enfant lui-
même (auto-évaluation) ».
Cette étude a comparé les évaluations de la douleur des dyades suivantes : Enfant/Parent,
Enfant/Infirmière, Parent/Infirmière.
D'après Blouin et al., dans le contexte de leur étude (soins de ponctions lombaires et myélogrammes
d'enfants d'âge médian de 6 ans soit 1,5 à 19,5 ans le jour du geste), les soignants sous-estiment la
douleur des enfants et « plus les EVA sont élevées, plus on note une sous-estimation de la douleur ».
Ceci appuie en faveur de la nécessité d'une hétéro-évaluation avec une échelle validée pour que
cette évaluation soit fiable.
Je reprends cette idée pour argumenter l'utilisation d'une échelle d'hétéro-évaluation dans mon
travail. Et pour balayer l'idée reçue « la kinésithérapie respiratoire n'est pas douloureuse, ne fait pas
mal » lorsqu'elle justifie la non-utilisation d'échelle pour juger de l'existence ou non de douleur lors
du soin réalisé.
6. Choix de l'échelleD'après Blouin et al., au sujet d'études reprenant la concordance d'évaluation de la douleur entre les
enfants et les parents, « Il existe plusieurs paramètres qui rendent difficiles les comparaisons d'une
étude à l'autre, entre autres : la variabilité des échelles d’évaluation de la douleur selon les études et
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la différence d'échelle utilisée chez l'enfant et son parent ». Ainsi dans ce travail, il a été choisi
d'utiliser la même échelle pour tous les évaluateurs (parent, kinésithérapeute, évaluateur extérieur,
opérateur vidéo), et la même échelle d'évaluation de la douleur que dans un précédent travail autour
de la douleur et de la kinésithérapie respiratoire (Tatin et al., 2007) : l'échelle Evendol (EValuation
ENfant DOuLeur).
Evendol est une échelle comportementale d'hétéro-évaluation de la douleur validée pour l'enfant de
moins de 7 ans aux urgences pédiatriques (étude multi-centrique Fournier-Charrière, 2009) .
Evendol a été validée pour les situations pré-hospitalières (étude multi-centrique Beltramini et al.,
2011), en langue anglaise et langue espagnole et le recueil de cas se poursuit pour la validation en
post-opératoire (étude multicentrique Dame-Sghaier, 2012).
Une équipe travaille sur la pertinence pour la mesure de la douleur d'un soin (en supprimant l'item
immobilité qui témoigne de douleur lors d'une situation mais pour un soin témoigne plutôt que tout
se passe bien sans détresse).
Deux autres équipes travaillent sur l'intérêt d'Evendol pour mesurer la douleur du nouveau-né à
terme à la maternité.
Evendol est un outil de mesure fiable et valide permettant de sortir de la subjectivité (Fournier-
Charrière, 2009). Cette échelle analyse le comportement de douleur. Elle est applicable à n'importe
quel type de douleur (aiguë, prolongée) pour n'importe quel enfant entre 0 et 7 ans. C'est un outil
« simple, facile à comprendre et à partager, vite lu et facile à remplir. » (Fournier-Charrière, 2009).
L'échelle comporte 5 items : expression vocale ou verbale, mimique, mouvements, positions,
relation avec l'environnement.
Chaque item est coté de 0 à 3, en intensité et permanence du signe (cf annexe 8). La durée minimale
d'observation n'est pas imposée.
Evendol a fait l'objet d'un protocole de validation. Elle a fait les preuves de sa validité, fidélité,
validité de contenu, sa sensibilité. L'échelle est unidimensionnelle. Elle est fiable inter-examinateurs
(« concordance entre les juges, même de niveaux de connaissance et d'expérience différents »
Fournier-Charrière, 2009). Le score Evendol est indépendant de l'anxiété, de la fatigue, de la faim,
de la fièvre. Et permet de discriminer entre peur et douleur.
Utilisation de l'échelle : il s'agit d'évaluer l'état de l'enfant avant tout soin (dans la salle d'attente),
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« si possible à distance de l'enfant, avant tout stimulus algogène ou anxiogène (« au repos ») »
(Fournier-Charrière, 2009), puis lors de l'examen ou mobilisation de la zone douloureuse. L'acte de
kinésithérapie respiratoire a été transposé à cet « examen ». Dans l'utilisation standard, il s'agit de
coter à nouveau après traitement antalgique.
Le seuil de traitement a été fixé à 4/15 pour l'administration d'un antalgique.
Pour faciliter son apprentissage, un DVD a été conçu pour former les utilisateurs avec notamment
des vidéos exemples. Des corrections sont proposées après cotations de ces vidéos ( Evaluation
Enfant Douleur, Evendol, Formation à l'évaluation de la douleur de l'enfant. 2009).
7. Douleurs et soins de kinésithérapieA part un travail liant kinésithérapie respiratoire et douleur (Tatin et al., 2007), en milieu hospitalier,
la littérature scientifique ou les études évaluant la douleur en lien avec des actes kinésithérapiques
sont peu nombreuses. Dans ce travail autour de la dynamique de changement dans une équipe de
kinésithérapeutes au sujet de la douleur et de la kinésithérapie respiratoire, les kinésithérapeutes ont
abordé leur pratique quotidienne en filmant des séances de kinésithérapie respiratoire en centre
hospitalier. Ils ont ensuite coté ces séances grâce à l'échelle Evendol.
Voici leur conclusion : « À notre grande surprise, le résultat de ces cotations a montré l 'existence de
douleurs parfois très importantes lors d'une séance. Certaines séquences, vues ainsi avec du recul
par rapport au soin, étaient pénibles à regarder. Le premier bénéfice, pour notre pratique, de ces
films a été une prise de conscience du ressenti de l'enfant. Les pleurs de l'enfant ne sont pas perçus
de façon identique selon que l'on est dans le soin ou spectateur de ce même soin. Néanmoins, nous
avons eu la satisfaction de pouvoir montrer quelques séances dans lesquelles l'enfant était calme
voire joyeux. Ce visionnage a permis de renforcer notre détermination quant au fait qu'il fallait
changer notre pratique sans pour autant remettre en question la méthode (AFE : Accélération du
flux expiratoire). » (Tatin et al., 2007).
Notons que les enfants filmés avaient des âges différents, non précisés. Que ce travail n'était pas une
étude expérimentale mais une observation et un recul sur des pratiques aboutissant à la mise en
place de mesures d'amélioration telles que : « gagner la confiance de l’enfant (entrer en relation,
techniques de distraction, information de l’enfant, etc.), adapter des manœuvres au rythme propre à
l’enfant, intégrer les parents au déroulement du soin. » (Tatin et al., 2007).
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Ce travail a le mérite de créer un précédent. Et d'avoir utilisé une première fois6 l'échelle Evendol
pour coter le comportement de douleur lors de séance de kinésithérapie respiratoire. Ceci m'a
encouragé dans la poursuite de mon questionnement et pour nourrir ma problématique.
Beaucoup d'idées reçues existent au sujet de la douleur autour des actes kinésithérapeute ou au sujet
de l'efficacité même d'un acte kinésithérapique d'où la difficulté de prendre du recul par rapport à
l'idée que « ça ne fait pas mal la kiné respiratoire ».
Rappelons aussi qu'il n'y a pas de parallélisme entre douleur et lésion : « [...] le médecin, lorsqu'il
évalue la douleur d'autrui, demeure souvent prisonnier d'un mode de pensée anatomoclinique
classique qui peine à intégrer l'absence de corrélation entre l'intensité douloureuse et l'importance
des lésions anatomiques visibles qui constitue pourtant un fait clinique largement démontré, en
particulier dans le contexte de la douleur chronique. » (Danziger, 2013)
Un travail de fin d'études (en vue de l'obtention du diplôme d'Etat de masseur-kinésithérapeute)
consistant en une enquête sur la part de la douleur et de l'inconfort du nourrisson atteint de
bronchiolite dans l'examen masso-kinésithérapique, observe : « L’enquête réalisée montre que la
douleur et l’inconfort sont intégrés à l’examen clinique masso-kinésithérapique en pratique libérale
tout au long de la séance. Cependant, de nombreux masseurs-kinésithérapeutes utilisent des
éléments d’évaluation inclus dans les échelles validées sans mettre en place ces dernières. »
(Giraudeau, 2013).
Ce résultat est à pondérer en regard du faible taux de réponse (35 masseurs-kinésithérapeutes ont
répondu à cette enquête).
Il est possible de penser que peu d'échelle sont concrètement utilisées en kinésithérapie respiratoire
du nourrisson atteint de bronchiolite.
D'après Guy Postiaux, « la toilette bronchique est plus aisée et plus productive chez l'enfant qui
pleure ». (Postiaux, 2003 p. 286). Il analyse d'un point de vue de la mécanique ventilatoire le pleur,
et indique qu'une technique d'expiration forcée brusque est contre-indiquée. Il pose : « Durant la
phase expiratoire des pleurs, le kinésithérapeute se contente d'accompagner l'expiration en insistant
à bas volume pour obtenir la meilleure déflation pulmonaire possible. L'expiration lente prolongée –
ElPr répond à ce critère ». (Postiaux, 2003).
6 1ère utilisation avec production d'écrit et diffusion de l'information disponible sur internet et publié le 15 juin 2009 :
<http://www.dailymotion.com/video/x9l6wj_kine-respiratoire-inconfort-ou-doul_tech> Consulté le 19 avril 2014
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En ce qui concerne la douleur, Guy Postiaux indique : « Tout au plus pouvons-nous mentionner la
situation d'inconfort induite par les manœuvres physiques ». Pour lui, « la pression trachéale lors de
la toux provoquée, la poussée thoraco-abdominale appuyée lors de l'expiration lente prolongée, la
glosso-pulsion rétrograde … sont causes de désagréments certes mineurs mais bien réels »
(Postiaux, 2003 p. 287). Cet auteur évoque d'autres causes de douleur pouvant interférer avec la
kinésithérapie respiratoire.
Peu d'effets indésirables sont cités concernant la kinésithérapie respiratoire hormis les fractures de
côtes (Chanelière, 2006). La douleur n'est pas cité en tant que telle comme un effet indésirable.
Une étude nommée Fraconou vient préciser la prévalence des fractures de côtes dans un contexte de
polémique concernant l'efficacité de la kinésithérapie respiratoire. Sur 4103 séances menées en
soins ambulatoires, aucune fracture costale n'a été constatée (Chapuis, 2010).
On peut également se questionner sur la perception du comportement de douleur par le ou les
parent(s) assistant à la séance de kinésithérapie respiratoire.
C'est à ce titre que j'ai trouvé judicieux de m'intéresser à la perception des parents de la douleur de
leur enfant, en leur faisant également remplir une échelle Evendol.
Un travail de fin d'études en vue de l'obtention d'une thèse de médecine s'est intéressé au ressenti
des parents lors de ces séances et conclue de manière suivante : «la bronchiolite est à l'origine
d'angoisse parentale […] liée aussi bien à son diagnostic qu'à son traitement » (Besnard, 2014).
Ce médecin affirme que cette angoisse est liée à la méconnaissance du traitement, et diminue avec
l'information donnée sur le traitement : « après avoir assisté à la séance, les parents sont rassurés
pour la majorité, ils ne sont plus que 35% à trouver ce soin angoissant » (Besnard, 2014). Elle pose
aussi que : « une minorité de parents interrogés (25%) pensent que la séance de kinésithérapie
respiratoire est un soin douloureux pour leur enfant et 64% pensent qu'il s'agit d'un moment
angoissant pour leur nourrisson. ». Et conclue : « Les professionnels de santé, en améliorant
l'information sur le déroulement et le caractère non douloureux de la séance, peuvent améliorer le
vécu des parents ».
Cette enquête a abouti à l'exploitation de 136 questionnaires, provenant de 17 cabinets et
principalement de deux kinésithérapeutes. Ceci introduit un biais d’échantillonnage.
On peut introduire l'importance du discours rassurant du kinésithérapeute concernant ce soin de
désencombrement et sa non-douleur (selon le principe que ce soin est non-douloureux).
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Pour plus de clarté sémantique, précisons la notion d'inconfort :
« L’inconfort du nouveau-né peut se définir comme une situation avec un excès de stimulations
neuro-sensorielles, avec ou non couchage en mauvaise position, et sommeil perturbé » d'après le
Réseau Sécurité-Naissance Naître Ensemble des Pays de la Loire.
L'inconfort est sinon défini comme le manque de confort7
Ainsi il semble plus acceptable pour la profession de parler d'inconfort que de douleur dans le cadre
de la kinésithérapie respiratoire de désencombrement de nourrissons atteints de bronchiolite, mais si
l'on s'en tient à l'observation il s'agit d'une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable et
donc bien d'une forme de douleur d'après la définition de l'IASP.
Un des objectifs de ce mémoire est d'explorer un moyen objectif pour le kinésithérapeute de
s'assurer de cette présence ou non de douleur, pour un enfant donné, à une séance donnée.
C) DistractionUne étude réalisée auprès de patients adultes a montré que contrairement à l'idée reçue, le fait
d'avertir ou d'utiliser un langage sympathisant se référant à des vécus négatifs ne faisait pas se sentir
mieux les patients. Les auteurs (Lang, 2005) pensent que le plus approprié est d'expliquer comment
le soin va être mené et d'avertir les patients de la possibilité d'inconfort, avant la procédure. Pendant
la procédure, des échelles de douleur standardisées et des questions telles que « que ressentez-
vous ? » plutôt que « est-ce que ça fait plus mal ? » seraient mieux appropriées et des déclarations
neutres ou des suggestions positives qui se concentrent sur une sensation concurrente, un résultat
désiré ou une distraction fournie pourrait être l'objectif de la communication du soignant.
Ainsi, si cette étude ne s'applique pas à une population d'enfants, ni de nourrissons, elle suggère que
les mots employés, et le type de communication utilisée par le soignant a son importance.
Certains kinésithérapeutes ont ainsi pu remarquer que l'enfant ne se comportait pas de la même
manière en fonction de son parent accompagnant. La différence de comportement étant, d'après ces
soignants, expliquée par la différence de sensibilité et la tolérance à supporter le soin du parent
accompagnant. Cette différence n'étant pas propre à un genre. Il serait intéressant d'approfondir
cette constatation de terrain et les différences de comportement verbal des parents (Moon, 2011).
Pascale Thibault précise au sujet de la douleur de l'enfant : « Le fait d'avertir le patient d'une
sensation douloureuse augmente la douleur et l'anxiété qui l'accompagnent » (Thibault, 2012). Et
7 Le Petit Larousse illustré, édition 2006
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elle suggère : « … détourner l'attention du patient au moment du geste douloureux lui permettait de
ne pas ressentir la sensation douloureuse ».
La distraction est définie comme une action de détourner l'esprit d'une occupation ou d'une
préoccupation, comme une diversion (Petit Larousse Illustré, 20068)
La distraction est un moyen de détourner l'attention. En effet, Schechter présente les différentes
explications possibles pour la fonction de distraction. La théorie de la porte, suggère que le système
nerveux central module l'expérience douloureuse et que l'attention cognitive peut affecter le
traitement et la perception de la douleur. De plus, « la théorie de la capacité d'attention limitée
suggère que si une certaine quantité d'attention est affectée à une tâche distrayante, il y a
nécessairement moins de ressources disponibles pour s'occuper de la douleur » (Schechter, 2007).
Et dans le contexte de la douleur lors des vaccins pédiatriques, Schechter apporte : « Lors de
l'injection, le comportement des parents influe nettement sur les comportements de l'enfant face à la
douleur. La ré-assurance excessive des parents, les critiques ou les excuses semblent accroître la
détresse de l'enfant, à l'inverse de l'humour et de la distraction. Les techniques de distraction varient
selon l'âge, le tempérament et les intérêts de l'enfant, mais leur efficacité est bien représentée dans la
littérature » (Schechter et al., 2007). Ceci a été montré également dans le champ de la douleur
chronique de l'enfant (Walker, 2006).
Je souhaite ici introduire l'impact de la communication du soignant sur le comportement de l'enfant.
Lors des soins de kinésithérapie respiratoire des nourrissons, on peut observer une dyade enfant-
kinésithérapeute, une triade parent-enfant-kinésithérapeute et aussi une dyade parent-
kinésithérapeute. On peut alors questionner la communication mise en place lorsqu'elle n'alimente
que la dyade parent-kinésithérapeute, même lorsque le sujet est l'enfant et sa santé.
Il serait intéressant de s'intéresser à la séance de kinésithérapie respiratoire et à ses différents temps
de communication : information du parent quant au soin à venir, information de l'enfant, recueil des
informations sur l'état de santé de l'enfant, et manœuvres respiratoires où la dyade enfant-
kinésithérapeute est le lieu de la communication, ou même le lieu d'un échange enfant-parent avec
le parent animateur d'une distraction pendant que le soignant travaille.
Une étude menée auprès d'enfant âgés de 1 à 7 ans a formulé l'hypothèse que les enfants
manifesteraient moins de douleur s'ils sont distraits au travers du jeu, durant la période post-
chirurgicale, dans un contexte d'hospitalisation. Ainsi les parents des enfants du groupe
8 Définition extraite du Petit Larousse Illustré, édition 2006.
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expérimental ont reçu l'instruction de jouer avec leur enfant pendant la période post-chirurgicale et
ont reçu un matériel de jeu spécifique à employer (peluche représentant un lapin en costume de
soignant). La conclusion de l'étude est que le programme destiné à promouvoir le jeu peut diminuer
le ressenti de douleur de l'enfant (Ullan et al., 2014). L'échelle utilisée pour évaluer la douleur des
enfants étaient la FLACC9.
Il semble opportun de tester la distraction comme méthode pour focaliser l'attention sur autre chose
que la douleur. De plus, l'effet du jeu est encore plus remarquable si le parent participe dans la
session de jeu avec l'enfant d'après Bratton, 2005 cité dans Ullan, 2014. De plus, il semble
nécessaire de conseiller les parents et les soignants pour l'emploi de la distraction. En effet, ceci a
été remarqué dans le contexte de la vaccination où parents et soignants semblent peu comprendre la
valeur des interventions psychologiques (Chambers et al., 2009).
De plus, éduquer les parents sur l'utilisation délibérée de la distraction en ajout à l'utilisation
d'antalgiques diminue le comportement de douleur d'enfants âgés de 3 à 7 ans après ablation des
amygdales (Helgadóttir, 2013). Ainsi cela introduit l'idée que les parents peuvent être formés à
distraire leur enfant avec des indications d'utilisation de distraction passive ou active en fonction de
l'intensité de la douleur.
D'après Olness et Kohen10 cités par Wood (Wood, 2004), les techniques d'induction adaptées à l'âge
préverbal de 0 à 2 ans sont :
– stimulation visuelle, caresses, câlins
– stimulation kinesthésique, bercer, faire bouger un bras en faisant des aller-retours, tenir une
peluche
– stimulation auditive : musique ou bruit continu tel que sèche-cheveu, rasoir électrique,
aspirateur placés loin de l'enfant
– stimulation visuelle telle que mobile, ou d'autres objets qui peuvent changer de taille, de
position, de couleur
J'ai ainsi cherché à solliciter les sens suivants pendant l'expérience avec les idées suivantes : bâton à
paillettes, jouets colorés, mobile papillon au dessus de la table d'examen, bulles de savon (vision) ;
peluche, toucher du parent, matières étranges (boule anémone, boule araignée) préhension,
9 FLACC : Face Legs Activity Cry Consolability (Pediadol, 2012)
10 Olness K, Kohenn DD, hypnosis and hypnotherapy with children, 3e éd.. New-York, Guilford 1996
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bercement, caresses (toucher); grelot, tambourin, musiques que l'enfant aime (audition); tissu
imprégné de l'odeur d'un des parents (odorat). Dans l'idée d'une reproductibilité de l'intervention,
des jouets ont été sélectionnés (cf annexe 12).
En ce qui concerne l'hygiène au cabinet, on peut noter l'importance de la contamination du VRS via
le stéthoscope : « le virus respiratoire syncytial (VRS) survit sur le diaphragme du stéthoscope. La
transmission du VRS à partir d’objets inanimés est démontrée ». Concernant l'hygiène des jouets, il
faut noter que la transmission du Virus Respiratoire Syncytial s'effectue par contact (et gouttelettes).
Le nettoyage des jouets doit donc être anticipé et organisé.
Il apparaît qu'en fonction de la nature du jouet la persistance du virus et des bactéries varie : « Les
jouets rigides étaient décontaminés avec efficacité s’ils étaient nettoyés et mis à tremper dans du
daquin pendant une heure. Les jouets mous lavés à la machine demeurent contaminés, mais ce
lavage en machine est efficace s’ils sont d’abord mis a tremper dans du daquin 30 minutes. Au bout
d’une semaine d’utilisation, les jouets mous étaient de nouveau contaminés par des coliformes, mais
pas les jouets rigides. Les auteurs concluent que les jouets mous ne conviennent pas aux salles
d’attente des médecins » (Société canadienne de pédiatrie, 2008).
Ainsi dans le cadre de la prise en charge de la bronchiolite avec l'aide de la distraction, en cabinet
de ville, il paraîtrait recommandé de : « désinfecter les jouets dans un daquin de une partie d’eau de
Javel pour 100 parties d’eau, les laver a l’eau savonneuse et les laisser sécher a l’air. On peut aussi
les nettoyer dans la machine à laver la vaisselle » (Société canadienne de pédiatrie, 2008).
Ainsi de la problématique et de l'analyse du contexte naissent les hypothèses de recherche
suivantes:
− la kinésithérapie respiratoire génère de la douleur
− la distraction diminue la douleur à l'occasion d'un soin en détournant l'attention
− la distraction implique le parent auprès de son enfant lors du soin
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III. 2ième partie : « Méthodes, résultats, discussion »
A) MéthodesAfin de tester les hypothèses de recherche, une étude expérimentale a été réalisée en ambulatoire au
sein de cabinets de kinésithérapie libérale du Grand Ouest (Angers, Rennes et ses alentours).
L'inclusion des cabinets est non aléatoire (lieu de stage, kinésithérapeutes repérés via réseau). Il
s'agit d'une étude de faisabilité d'une étude clinique.
1. Objectifs de l’étudeObjectif principal :
L'objectif principal est d'évaluer l'efficacité de la distraction comparativement à la prise en charge
habituelle, sur le comportement de douleur de l'enfant.
Objectifs secondaires :
- évaluer le comportement de douleur de la prise en charge classique.
- évaluer la concordance des évaluations du ressenti de douleur de l'enfant des parent,
kinésithérapeute, évaluateur vidéo et évaluateur expert.
- évaluer la variation du score Evendol en fonction des variables : sexe, âge, présence du parent
(mère, père, les deux), durée de la séance, techniques utilisées.
- évaluer l'existence d'un « effet kinésithérapeute » en prenant en compte les variables : sexe,
expérience en kinésithérapie respiratoire, expérience en kinésithérapie pédiatrique, formation
continue, nombre d'enfants vus par semaine en période d'épidémie.
2. Population L'échantillon était composé de 28 enfants (15 garçons et 13 filles) et de 9 kinésithérapeutes. Il y a
28 enfants et 33 séances de kinésithérapie respiratoire différentes car 5 enfants ont été côtés à deux
séances : deux enfants par le même kinésithérapeute (et changement du parent accompagnant), trois
enfants par deux kinésithérapeutes différents.
Les kinésithérapeutes exercent en ville pour 7 d'entre eux (Angers et Rennes) et en commune rurale
pour 2 d'entre eux (aux alentours de Rennes). Un questionnaire rempli par chaque kinésithérapeute
permet de spécifier leur expérience, en kinésithérapie pédiatrique, en kinésithérapie respiratoire, le
nombre d'années de pratique, les techniques employées lors des séances (cf Annexe 9).
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Critères d’inclusion :
➔ Tout patient nourrisson (âgé de 29 jours à 2 ans11) atteint de bronchiolite suspectée ou avérée
avec prescription médicale de soins de kinésithérapie respiratoire.
➔ Première prise en charge en kinésithérapie respiratoire.
➔ Prise en charge en cabinet libéral de ville.
➔ Prise en charge manuelle non instrumentale par un kinésithérapeute expérimenté (exclusion
d'étudiant en phase d'apprentissage de la technique).
Critères d'exclusion : tout patient de 0 jours à 29 jours, ou de plus de 2 ans, tout patient en
détresse vitale ou porteur d'une pathologie associée (neurologique), ou en cas de refus de filmer la
séance par le parent du patient.
Durée de la participation pour chaque patient :
Une séance ou deux séances (quand changement de parent accompagnant)
Durée de l'étude : de février 2014 à mars 2014
3. Modalité de mesure L'outil de mesure utilisé est l'échelle de cotation du comportement de douleur Evendol. C'est une
échelle d'hétéro-évaluation basée sur l'observation de cinq dimensions du comportement de l'enfant
: l'expression, la mimique, les mouvements, la position, la relation avec l'environnement (cf Annexe
8). Ces cinq dimensions se traduisent par cinq items dans l'échelle. Ces cinq dimensions du
comportement de l'enfant sont cotées à l'aide d'une note allant de 0 à 3.
La note minimale est 0 correspondant à l'absence de signes de douleur, chaque item étant coté à 0.
La note maximale est 15 correspondant à la présence de tous les signes de douleurs, tous les items
étant cotés à 3.
Cette échelle est indépendante des événements fatigue, faim, anxiété, comme il a été précisé dans la
partie I.
Plusieurs évaluateurs cotent le comportement de l'enfant : le parent présent, le kinésithérapeute
effectuant les manœuvres, la personne filmant la séance à partir de l'enregistrement vidéo dans un
second temps ainsi qu'un expert à partir de l'enregistrement vidéo dans un second temps12. Quatre
évaluations sont ainsi susceptibles d'exister par séance.
11 Définition du Larousse Médical, édition 2001
12 L'expert est un kinésithérapeute d'un Service de Médecine Physique et de Réadaptation pour Enfants, ayant utilisé l'échelle Evendol en service post-opératoire, pour la pose de plâtre ou de traction lors de fracture (après formation par une infirmière ressource douleur). Cet expert utilise dans sa pratique les techniques de kinésithérapie respiratoire
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Cette échelle a été utilisée avant le soin (valeur au repos, en salle d'attente ou avant le soin dans les
bras du parent) et pendant le soin (valeur recueillie tout de suite après la fin de la séance). Il existe
au mieux deux valeurs Evendol par enfant et par évaluateur.
4. Critères de jugement Principal :
Score Evendol lors de la séance (cotation à partir de l'enregistrement vidéo par l'opérateur vidéo)
Secondaires :
Ce sont les caractéristiques du patient (sexe, âge), les caractéristiques du kinésithérapeute (sexe,
nombre total d'années de pratique, nombre d'années de pratique spécialisées en kinésithérapie
respiratoire, nombre d'années de pratique spécialisée en kinésithérapie pédiatrique), la durée de la
séance et le score en fonction de l'évaluateur (parent, kinésithérapeute opérateur du soin, évaluateur
vidéo, évaluateur expert).
5. Conception : 2 groupesGroupe intervention (12 individus)
L'intervention consiste en :
− explication de l'étude aux parents à leur entrée dans la pièce et recueil de leur accord pour
filmer la séance
− explications de la distraction et de ce que nous attendons d'eux (implication), mise en
marche de la caméra
− cotation à l'état de repos ou « avant » par le parent, le kinésithérapeute
− auscultation pour justifier le soin
− distraction pendant ce temps avec les parents13, le kinésithérapeute14 ou grâce à des supports
extérieurs15
− manœuvres de kinésithérapie respiratoire (distraction parent), pause puis reprise si besoin
− auscultation finale
− cotation à la mobilisation (ou «pendant») par le parent, par le kinésithérapeute (ressenti
douleur de l'enfant pendant la séance)
13 Bercement, chansons, paroles, caresses, jeu avec un objet, doudou
14 Paroles, chansons, petit objet style hochet, bâton de pluie à couleurs, doudou, odorat sollicitable avec l'odeur du doudou, ou un tissu imprégné de l'odeur d'un des parents
15 Mobile papillons, images visuelles ou télévisuelles, musique, bruit de soufflerie
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− conclusion et fin de l'interaction kinésithérapeute – parent : prise de rendez-vous, fin de la
séance.
Groupe Témoin (21 individus) :
Même déroulé sans la distraction. Il n'est pas donné de consigne ni au parent, ni au kinésithérapeute.
J'ai seulement recueilli le consentement de l'un et de l'autre au fait d'assister à la séance et au fait de
la filmer. Il est laissé libre cours à la réaction naturelle du parent, du kinésithérapeute.
Constitution des groupes :
Allocation dans l'un ou l'autre des groupes non aléatoire mais dépendante de l'accueil du
kinésithérapeute et de sa disponibilité envers mon étude.
Traitement des données :
L'analyse statistique a été effectuée avec le logiciel R pour faire les graphiques et construire les
modèles linéaires.
Conflit d'intérêt :
L'étudiante à l'origine de l'étude est aussi l'opérateur et l'évaluateur vidéo.
Précautions :
− Autorisation des kinésithérapeutes à filmer leur pratique (cf Annexe 10)
− Autorisation des parents à filmer leur enfant et participer à l'étude (cf Annexe 11)
− Pas de précaution à prendre au niveau éthique, le groupe témoin ayant le traitement habituel
et le groupe intervention recevant la distraction qui n'est pas jugée dangereuse ou délétère
pour le patient
B) Résultats
1. Calcul de la taille d'échantillon Le calcul de la taille de l'échantillon a été effectué une fois l'expérience menée, l'absence de
précédent dans la littérature rendant la projection impossible. En l'absence de taille d'effet clinique
minimale (minimal clinically important difference) dans le cas d'évaluation du comportement de
douleur de l'enfant grâce à l'échelle Evendol, je me suis finalement basée sur l'étude de validation
princeps (Fournier Charrière, 2009) afin de déterminer une taille d'effet minimale.
Ainsi on considérera que l'intervention est efficace si avec l'emploi de celle-ci le score Evendol
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passe sous le score de 4/15, une diminution de 4 points du score Evendol étant déjà considérée
comme une amélioration. Ceci fait référence à l'effet de l'antalgique sur le score Evendol, le score
diminuant de 3 points au repos et de 4 points à la mobilisation, avec prise de paracétamol seul. Je
fixe donc la taille d'effet minimale à 4 points.
Ceci écrit, nous pouvons a posteriori évaluer la puissance de l'étude.
Pour ce calcul l'estimation de l'écart-type a été basée sur les valeurs des écarts-types par groupe
(groupe Etude : 2.61 (12 individus) et groupe Témoin : 2.75 (21 individus)) : l'estimation de l'écart-
type est 2.68. Avec un effet clinique minimal de 4, un risque alpha de 5%, et une puissance de test à
80%, le nombre d'individu par groupe serait de 8,12 soit 8 (fonction power.t.test de R).
Ainsi le graphique n°1, basé sur un nombre d'individu par groupe de 16 individus (risque alpha 5%)
se rapprochant des tailles de groupe Etude et Témoin, montre que : « si une différence de 4 points
existe vraiment, alors nous avons 98% de chances de la voir ». De la même façon, si une différence
de 2 points existe, alors j'ai 50% de chances de la voir, ce qui reste une puissance de test correcte.
Graphique n° 1 : Calcul de la puissance du test en fonction de la taille d'effet recherchée entre le groupe Témoin et le groupe Etude
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2. Analyse descriptive
Graphique n°2 : Répartition des âges pour chaque groupe
Une analyse de variance permet d'affirmer que les deux groupes Témoin et Etude sont
homogènes d'un point de vue âge (moyenne groupe Etude : 11.63 , écart-type 4.91 et moyenne
groupe Témoin : 11.05 écart-type 5.46) comme le montre le graphique n°2.
Par ailleurs, une analyse de variance permet d'affirmer qu'il n'y a pas d'effet kinésithérapeute
significatif lorsque l'on prend en compte les scores Evendol (évaluateur Vidéo) en fonction des
kinésithérapeutes opérateurs (graphique n°3).
Graphique n°3 : Répartition des scores Evendol (note Vidéo) en fonction du kinésithérapeute
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3. Analyse des différences de notations entre évaluateursAu maximum, chaque séance a été évaluée par 4 évaluateurs : le parent, le kinésithérapeute,
l'évaluateur Vidéo, un expert à partir de l'enregistrement vidéo. J'ai choisi de prendre l'expert
comme référence de la meilleure utilisation d'Evendol.
Il existe 7 séances cotées par l'ensemble des évaluateurs. Sur le graphique 4, la droite bleu
représente la bissectrice y=x. La droite rouge représente la tendance (droite de régression linéaire)
et permet de montrer que les parent notent de façon corrélée positivement à l'évaluateur expert (voir
le graphique 4-F). De même, les kinésithérapeutes notent de façon corrélée à l'évaluateur expert
(voir graphique 4-E) en sous-estimant les notes extrêmes hautes. Le graphique 4-D montre que
parent et kinésithérapeutes cotent de façon corrélée sachant que les kinésithérapeutes sous-estiment
les notes extrêmes hautes par rapport au parent.
Enfin, les graphiques 4-A, 4-B, 4-C montrent une corrélation entre les évaluations de l'évaluateur
vidéo avec le parent, également le kinésithérapeute, et l'expert mais on note une tendance à la
sous-estimation des notes extrêmes hautes chez l'évaluateur vidéo par rapport à l'expert.
Ainsi, la note de l'évaluateur vidéo reste notre référence car c'est notre plus grande source de
données, mais il faut se souvenir que l'évaluateur vidéo sous-estime les notes élevées de façon
régulière. On peut se questionner sur l'interprétation de ce fait. Cette sous-estimation peut être
attribuable à une compensation d'une crainte de sur-noter les notes par défaut de neutralité.
Graphique n°4 : Analyse des différences de notation par comparaison des scores de 2 évaluateurs
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4. Comparaison du score pendant la séance au score avant la séanceCe graphique n°5 nous montre qu'il n'y a pas de lien entre la douleur pendant la séance et la douleur
avant la séance (la droite bleu représente la bissectrice y=x et a droite verte y=4 représente le seuil
de préconisation d'administration d'un antalgique). De plus, ce graphique nous permet de visualiser
que presque tous les scores Evendol pendant la séance sont supérieurs au seuil de prescription
d'antalgique et presque tous les individus ont un comportement de douleur augmenté pendant la
séance de kinésithérapie respiratoire par rapport à avant la séance.
Ceci nous permet de conclure que quelque soit le groupe, il y a un comportement de douleur
objectivé par l'échelle Evendol lors de la séance de kinésithérapie respiratoire.
Graphique n° 5 : Comparaison des notes avant et après séance de kinésithérapie respiratoire
5. Cas particulier du nourrisson E.Nous observons un cas particulier, le nourrisson nommé E., qui a été côté à 0 pendant la séance, par
tous les évaluateurs (parent, kinésithérapeute, évaluateur Vidéo, expert). Ce nourrisson est un cas
particulier pour plusieurs raisons : la position utilisée lors de la séance (assis sur les genoux du
kinésithérapeute et dos à lui), les techniques employées (augmentations du flux expiratoire
rythmées sur le balancement du genou du kinésithérapeute, clapping), durée de la séance (10
minutes). Ainsi ceci en fait un cas très différent des autres. Sans juger de l'efficacité de la séance en
comparaison aux autres, je choisis à présent d'étudier l'impact du groupe sur le score Evendol
évaluateur vidéo, sans cet individu E.
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6. Modèle d’analyse de la variance Un modèle d'analyse de la variance ajusté aux données permet de montrer qu'il n'y a pas d'effet et
pas d'interaction du groupe et du sexe de l'individu sur le score Evendol.
Le graphique n°6 nous montre qu'il n'y a pas d'effet significatif de l'intervention par rapport au
traitement habituel sur le score Evendol (probabilité critique = 0,4732). La comparaison de
moyenne donne la moyenne du groupe Etude à 7.58 (12 individus, écart-type = 2.61) et la moyenne
du groupe Témoin à 8.20 (20 individus, écart-type = 2.14).
Graphique n°6 : Répartition des notes pour chaque groupe
7. Analyse en prenant en compte la durée de la séanceUne comparaison de moyenne nous permet de montrer que les groupes Etude et Témoin ne sont
pas homogènes au niveau de la durée des séances. En effet, il existe une différence significative
de durée moyenne (probabilité critique = 0.000386) avec une durée moyenne de séance à 404
secondes pour le groupe Etude (écart-type = 104) et une durée moyenne de séance à 222 secondes
pour le groupe Témoin (écart-type = 82) comme le montre le graphique n° 7.
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Graphique n°7 : Répartition des durées de séance pour chaque groupe
Le modèle statistique (analyse de la covariance) nous montre qu'il n’y a pas d’effet significatif du
groupe ou de l’interaction groupe * durée (probabilités supérieures à 5%).
Par contre, le modèle statistique de la régression linéaire nous donne la pente de la droite rose
comme le montre le graphique n°8 : elle vaut -0.006972 et est significativement différente de zéro
(probabilité critique 0.031) donc quand la durée augmente d’une seconde, la note diminue de
0.00697 points, soit quand la durée augmente d’une minute, la note diminue de 0.42 points.
Graphique n° 8 : Variation du score Evendol en fonction de la durée de séance
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8. Analyse en prenant en compte l’âgeGraphique n°9 : Variation du score Evendol en fonction de l'âge
Le modèle statistique (analyse de la covariance) ajusté aux données montre qu'il n'y a pas d’effet du
groupe ni de l’interaction groupe*âge. Par contre, le modèle linéaire nous montre qu'il y a un effet
significative de l’âge sur la note (probabilité critique= 0.036). La pente (graphique n°9) vaut 0.165
donc quand l’âge augmente d’un mois, la note augmente en moyenne de 0.165 points.
C) Discussion
1. Analyse des biais
a) Biais de sélectionBiais au recrutement :
Si la population ciblée est la population des patients nourrissons atteints de bronchiolite et soumis à
séances par prescription médicale, il n'a pas été comptabilisé la quantité de pédiatres ou généralistes
prescripteurs des séances. Il faudrait préciser ce point pour être sûr d'avoir un recrutement
d'échantillon représentatif de l'ensemble des nourrissons atteints de bronchiolites à qui l'on prescrit
de la kinésithérapie respiratoire.
De plus, il avait été précisé dans les biais d'inclusion que les patients filmés le soient à leur première
séance de kinésithérapie respiratoire. Ceci s'est avéré irréalisable dans le temps imparti (de février à
mars), et dans la réalité du peu de cabinets participant à l'étude. Ainsi les patients recrutés en étaient
pour certains à leur 40ième séance de kinésithérapie respiratoire (depuis novembre 2013) le jour de la
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séance (mars 2014) en raison de rechutes. On peut donc voir ici un biais dans la mise en place d'une
relation thérapeutique basée sur la distraction, en rapport avec la mémoire du soin précédent que
peut avoir l'enfant.
De plus les échantillons des groupes ne sont pas homogènes car les traitements habituels de
kinésithérapie respiratoire, auxquels s'ajoute la distraction pour le groupe intervention, ne sont pas
les mêmes. En effet, la durée des manœuvres de kinésithérapie est variable, et les techniques
employées aussi. Il n'est pas possible d'en mesurer la différence d'efficacité, aucun critère
d'efficacité reconnu n'étant employé à la fin de la séance pour juger de l'efficacité de celle-ci.
Biais à la répartition :
L'allocation dans le groupe Témoin ou le groupe Intervention n'a pas été aléatoire. En effet, cette
répartition était dépendante de l'accueil du kinésithérapeute par rapport au thème et problématique
de mon étude. Je me suis adaptée à la « disponibilité » et à la capacité d'adaptation de chacun à ma
demande. Pour pallier ce biais dans une prochaine étude, il faudrait réaliser une répartition aléatoire.
Il paraît compliqué de réaliser cette expérimentation en double aveugle. En effet, si le nourrisson
peut être considéré en « aveugle » car il ne suspecte par que la distraction peut influencer son
comportement de douleur, il paraît difficile pour l'opérateur (le kinésithérapeute libéral) d'être en
« aveugle » face à l'intervention Distraction.
b) Biais de confusion Biais d'utilisation de technique et de durée de séance :
Il est possible que l'on confonde l'effet « utilisation d'une technique précise », avec l'effet
distraction. Tous les kinésithérapeutes « opérateurs » n'utilisent pas les mêmes techniques, pas les
mêmes positions (décubitus dorsal, décubitus latéral, position assise dos contre le kinésithérapeute)
et ne font pas des séances de même durée. Si des techniques sont communes à plusieurs opérateurs,
certaines ont probablement des conséquences différentes sur le comportement de douleur.
Confusion de lieu :
Le critère d'inclusion était un patient nourrisson en cabinet de ville. Je n'ai pas introduit le critère
d'accès au soin (commune rurale ou urbaine).
Pour considérer un potentiel effet de lieu, il serait judicieux dans une étude à plus grande échelle
d'avoir une étude multi-centrique où les «centres » seraient des cabinets libéraux différents.
On peut aussi considérer la confusion de lieu géographique au sein du territoire national. Les
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patients recrutés, étaient des patients du Grand Ouest soit Angers et Rennes.
Confusion de spécialisation :
Sur les sept kinésithérapeutes urbains, trois sont spécialisés en kinésithérapie pédiatrique (dont un
en kinésithérapie pédiatrique respiratoire), trois sont spécialisés en kinésithérapie respiratoire, et un
est généraliste. Les deux kinésithérapeutes de communes rurales sont généralistes.
On peut parler de spécialisation (pédiatrique, respiratoire), mais aussi d'expérience.
c) Biais d'évaluationL'échelle Evendol est un outil validé, mais pas pour l'utilisation précise d'évaluation du
comportement de douleur pendant des actes de kinésithérapie respiratoire (ni en pratique
ambulatoire libérale, ni en pratique hospitalière). Ceci peut introduire un biais d'évaluation, si cet
outil manquait de fiabilité ou de validité pour cette utilisation.
De plus, en tant qu'étudiante à l'origine de l'étude, je ne suis pas impartiale. Je n'aurai pas dû être
impliquée dans l'étude et donc pas à la cotation des vidéos des séances pour préserver l'objectivité
de l'étude. Pour pallier ce biais, j'ai sollicité un évaluateur extérieur pour deux heures de travail soit
la cotation de 11 séances d'enfants pour pouvoir évaluer la concordance de son évaluation, avec la
mienne. Pour une évaluation à plus grande échelle, il serait judicieux de rémunérer un évaluateur
expert de l'utilisation de l'échelle pour le tournage des films et les cotations des séquences.
d) Biais de réalisation On pourrait considérer ce biais pour les patients inclus dans le groupe Intervention, mais pour qui
les parents ne se sont pas impliqués dans la distraction, ou les patients pour lesquels le
kinésithérapeute a jugé que « la distraction ne marche pas ».
Il paraîtrait important de former les kinésithérapeutes inclus dans l'étude à la distraction pour qu'ils
soient compétents à distraire le patient et ainsi rentrer en contact avec lui avant la séance. En effet,
pour certains, le fait de s'adresser à l'enfant, de lui parler, est déjà de la distraction.
Il ne paraît pas possible de former les parents à la distraction car les parents ne sont pas
« atteignables » avant la séance. Ceci pose la question de la compétence ou non du parent à distraire
son enfant et à accepter cette mise en lien, sous l’œil d'autrui (le kinésithérapeute, l'opérateur vidéo
dans l'étude). De plus, cette implication les pousse à rester en contact avec leur enfant pendant ce
soin qu'ils ont parfois du mal à supporter.
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En effet, certains parents s'éloignent de l'enfant pendant le soin, coupent le contact physique, voir
visuel en se reculant. Je n'ai pas observé de parent sortant pour la séance mais certains expriment
clairement leur difficulté à supporter la séance. Certains kinésithérapeutes font part de l'observation
suivante : l'enfant ne se comporte pas de la même façon en présence du parent qui serait le plus
sensible (celui exprimant le plus son retrait et sa difficulté à supporter le moment, de manière
verbale et non-verbale). Ce parent indiqué le « plus sensible » par le kinésithérapeute pouvant être
le père ou la mère.
Un biais de réalisation est la compétence à l'utilisation de l'échelle Evendol. J'ai visualisé le DVD
de formation Evendol pour être capable de l'utiliser mais je n'avais jamais utilisé cette échelle avant
cette étude. Les kinésithérapeutes opérateurs de l'étude n'avaient jamais utilisé cette échelle et n'ont
pas été formés à son utilisation. De même pour les parents de patients.
Kinésithérapeutes opérateurs et parents ont eu la même explication quant à l'utilisation en quelques
minutes (description des items et de la cotation). Il pourrait être judicieux, pour une étude à plus
grande dimension, de former les kinésithérapeutes à l'utilisation de l'échelle, une fois le recrutement
de kinésithérapeutes effectué, en début de saison de bronchiolite par exemple.
Un autre biais de réalisation est la qualité des vidéos réalisées pour chaque séance. En effet, la
cotation Evendol implique de voir les traits du visage de l'enfant, ainsi que les mouvements de ses
membres. La qualité de la caméra utilisée et la technique de tournage du film ainsi que le placement
dans la pièce et par rapport à l'enfant n'ont pas toujours satisfait à ce second critère. Les zooms du
visage n'ont pas été homogènes pour chaque enfant, ceci a peut-être introduit un biais de jugement
pour la cotation.
Un autre biais de réalisation est qu'il est difficile de rester neutre derrière la caméra : en effet, c'était
la même personne qui présente le travail, explique l'échelle au kinésithérapeute et au parent puis
filme. Il est difficile de rester neutre vis à vis de l'enfant qui n'est alors pas dans les conditions
normales avec cette présence inhabituelle, « en plus » dans la pièce.
Il est à noter que lors d'une séance cotée, une jeune professionnelle a assisté à la séance et a
perfectionné sa pratique sur l'enfant en séance. Cela fait beaucoup de personnes présentes dans la
pièce et à rentrer en interaction.
Le temps passé avec les parents à leur expliquer le protocole crée un lien plus fort, susceptible
d'augmenter leur confiance, et par écho celui de leur enfant. Cet effet, autre que celui de la
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distraction, consistant à une mise en lien, pourrait être un équivalent d'un effet Hawthorne16. Il
faudrait veiller à équilibrer ce temps de présentation et paroles dans les deux groupes.
Par ailleurs, une kinésithérapeute intervient dans le groupe Témoin et le groupe Etude. Il est
possible que cette étude ait influencé en cours de route le comportement de cette kinésithérapeute.
Mais les enfants du groupe Etude qu'elle a pris en charge l'ont été après les enfants du groupe
Témoin (une semaine de décalage). De plus, c'est le parent qui est sollicité pour la distraction
pendant l'intervention (la kinésithérapeute peut distraire l'enfant pendant l’interrogatoire,
observation, auscultation).
Un biais de réalisation majeur est l'absence de vérification de la nécessite de faire une séance
(interrogatoire, auscultation) et l'absence de mesure d'efficacité de la séance de kinésithérapie
respiratoire. Je n'ai pas détaillé l'utilisation des techniques car rien ne permet de juger de la
meilleure efficacité de l'une par rapport à l'autre en l'absence de critères d'efficacité utilisés (en
dehors des recommandations de la Conférence de consensus).
Seul deux kinésithérapeutes utilisent l'auscultation avant et après la séance pour juger de l'efficacité
du désencombrement, de la persistance de l'encombrement et de la pertinence à prescrire une
nouvelle séance. La maîtrise de l'auscultation que requiert sa possible qualité diagnostic est
discutable, mais cela semble un des seuls critères d'évaluation objectifs de l'encombrement en plus
de l'utilisation d'un score de sévérité clinique (par exemple score de Wang) ou un score d'évaluation
de l'encombrement des voies aériennes (score SEVA17).
2. Limites du travail
a) Revue de littérature Ce travail manque de puissance par manque de temps disponible et de recul pour effectuer une
revue de littérature exhaustive, se procurer les articles et juger de la pertinence en terme de
méthodologie puis de la puissance en terme de taille d'effet, de ceux-ci.
Ce sujet requiert en effet de s'approprier le corpus de la littérature scientifique sur les thèmes de la
douleur de l'enfant, de la mémoire de la douleur, des méthodes non médicamenteuses destinées à
gérer cette douleur (la distraction en particulier), de la kinésithérapie appliquée à la bronchiolite.
16 « L'effet Hawthorne : la modification des comportements naturels de sujets d’étude en raison de leur participation à cette dernière peut entraîner une surévaluation des effets du traitement, en particulier dans le groupe contrôle. » (Kleist, 2006)
17 SEVA : Score d'évaluation de l'Encombrement des Voies Aériennes
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b) Protocole Il aurait fallu recueillir l'autorisation parentale des deux parents à filmer leur enfant (droit à l'image
de leur enfant, utilisation des enregistrements) notamment en cas de parents séparés ou divorcés.
Dans le 1er cabinet où j'étais en stage, les parents étaient prévenus par affichage sur la porte d'entrée
de ma présence en tant que stagiaire et de ma potentielle sollicitation pour rentrer dans le cadre de
cette étude. Il leur était demandé de m'offrir un bon accueil. Je pense que prévenir les parents, avant
leur entrée dans la pièce pour la séance de kinésithérapie respiratoire, joue sur leur acceptation à
entrer dans l'expérience.
Il aurait fallu être plus rigoureux sur le recueil d'informations sur l'enfant : prématurité, séjour à
l'hôpital (si oui, combien de temps), détresse respiratoire à la naissance, intubation, autres
expériences douloureuses dans le passé, premier épisode de bronchiolite ou autres dans le passé.
Quant aux apports et risques des conclusions d'une telle étude pour la profession, cela demande à
réfléchir à comment présenter l'étude aux kinésithérapeutes, ainsi qu'aux parents pour respecter le
lien de confiance parent-kinésithérapeute.
c) Réalisation Il aurait convenu de relever le score Evendol après la séance, ce qui n'a pas été fait par souci de ne
pas rallonger le temps de séance (notons que pour la majorité le retour était identique au score au
repos). Je pense qu'il faudrait creuser ce score après séance, en observant l'enfant dès la fin des
manœuvres jusqu'au départ du cabinet. Même si le score Evendol est indépendant de la fatigue, il
pourrait être judicieux de coter une potentielle fatigue.
Il aurait été intéressant, pour compléter l'exploration de la littérature, d'aller observer en situation la
distraction et les autres techniques mises en œuvre par les infirmières spécialisée dans le traitement
de la douleur auprès d'enfants soumis à des actes de soins douloureux.
3. Forces du travail
Une des forces fut de rencontrer d'autres professionnels de la santé qui s'intéressent au thème de la
douleur, disponibles, serviables, communiquant leur savoir et l'information .
Ce travail ouvre une piste de réflexion autour de la relation enfant-kinésithérapeute, à explorer pour
une meilleure présence, un meilleur lien dans des soins générant de la gêne, à défaut d'être
potentiellement douloureux (étirements, postures, kinésithérapie respiratoire...). Ceci invite à se
rapprocher des infirmières douleurs pour s'enrichir de leur pratique (distraction, hypnose, ... ).
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Ceci ouvre également une piste quant au travail de la relation kinésithérapeute-parent et invite à la
prise en compte du parent tel qu'il est au moment de la séance (anxieux, détendu, en totale
confiance vis à vis du kinésithérapeute, en retrait, présent, mutique...). Dans une autre étude, il
serait utile de recueillir l'effet sur le parent (son vécu) de la distraction. Ceci interroge également sur
la relation kinésithérapeute/parent, sur le moment le plus judicieux pour les explications au parent.
Ainsi il me semble important, et la distraction y contribue, de rester centrer sur l'enfant lors du soin.
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IV. Conclusion« En quoi la distraction influence-t-elle la douleur d'un nourrisson atteint de bronchiolite lors d'une
séance de kinésithérapie respiratoire de désencombrement en cabinet de ville ? ». Le développement
de l'étude a permis de répondre en partie à cette problématique, malgré les biais importants de
l'étude. Ainsi, l'étude a montré que les séances de kinésithérapie respiratoire observées étaient
génératrices de douleur pour les enfants. L'étude n'a pas permis de montrer l'apport de la distraction
comme technique adjuvante à la prise en charge de l'enfant, pour réduire la douleur évaluée par le
score Evendol. L'étude a permis d'observer que les attitudes des parents étaient variables auprès de
l'enfant et que tous ne s'impliquaient pas à la sollicitation qui leur était faite de distraire leur enfant.
L'intérêt scientifique réside dans le fait de soumettre à l'objectivation par l'expérience, des faits
constatés dans les cabinets libéraux et de chercher à objectiver quelques idées reçues. En effet, pour
les enfants de cette étude, il n'est pas possible de dire que «la kinésithérapie respiratoire ne fait pas
mal». Ce travail permet de mettre l'accent sur la nécessité d'objectiver par des échelles validées la
douleur ressentie par le patient, pour la détecter, la quantifier, la suivre dans le temps et la prévenir.
Je suis par ailleurs satisfaite d'avoir pu me confronter à la difficulté de conception, de mise en place
et d'organisation d'un essai clinique sur le terrain de la pratique libérale (recrutement et présentation
de l'étude aux kinésithérapeutes, intégration de l'étude dans le temps de séance).
Une piste de réflexion future peut être de refaire cette étude à plus grande échelle en précisant le
recrutement des kinésithérapeutes, en analysant les pratiques kinésithérapiques utilisées voir en les
homogénéisant pour ne tester que l'effet distraction et un éventuel effet kinésithérapeute. Les
kinésithérapeutes et parents pourraient être formés à la distraction.
Cette étude m'a permis de me former à l'utilisation de l'échelle Evendol et d'être convaincue de
l'intérêt d'utiliser une échelle validée pour objectiver la douleur d'un patient, et sortir de la zone
d'inconfort du kinésithérapeute (celle du doute d'interprétation entre inconfort et douleur). De plus,
cette étude me sensibilise sur l'intérêt d'étendre un domaine de validation d'une échelle à d'autres
situations.
Cette étude éveille aussi mon envie d'intégrer les parents aux soins, via la distraction comme ici
présentée, mais aussi en prenant en compte les stratégies de chaque parent et la particularité de
chaque relation parent-enfant.
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<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2532884/pdf/pch13422.pdf> (Consulté le 20 avril
2014).
Stagnara, J., et al., 2001. Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Texte des
recommandations. Texte long. Archives de pédiatrie, 8 (supplément 1), pp. 11-23.
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Thibault, Pascale, 2012. Douleur de l'enfant, utiliser les mots justes. Soins pédiatrie-Puériculture,
266, pp. 33-35.
Ullan, Ana, et al., 2014. The effect of a program to promote play to reduce children's post-surgical
pain : with plush toys, it hurts less. Pain Management Nursing, 15 (1), pp. 273-282.
Verstraete, M., et al., 2014. Prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson de moins de 1 an :
actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO).
Archives de pédiatrie, 21, pp. 53-62.
Walker, L., et al., 2006. Parent attention versus distraction : impact on symptom complaints by
children with and without chronic functional abdominal pain. Pain, 122, pp. 43-52.
Wood, C., 2007. Prise en charge de la douleur aiguë de l'enfant. Médecine palliative, 6, pp. 35-45.
Zhou, H. & Roberts, P. & Horgan, L., 2008. Association between self-report pain ratings of child
and parent, child and nurse and parent and nurse dyads : meta-analysis. Journal of Advanced
Nursing, 63(4), pp. 334-342.
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VI.Annexes
Annexe 1 : Recherche bibliographique
Annexe 2 : Fiche de lecture 1
Annexe 3 : Fiche de lecture 2
Annexe 4 : Fiche de lecture 3
Annexe 5 : Caractéristiques des groupes Etude et Témoin
Annexe 6 : Caractéristiques des kinésithérapeutes
Annexe 7 : Techniques employées par les kinésithérapeutes
Annexe 8 : Echelle Evendol
Annexe 9 : Questionnaire envoyé aux kinésithérapeutes
Annexe 10 : Autorisation de filmer pour les kinésithérapeutes
Annexe 11 : Autorisation de filmer pour les parents
Annexe 12 : Jeux utilisés pour l'intervention « distraction » du groupe Etude
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Annexe 1 : Recherche bibliographique
Bases de données consultées :PedroPumedCochraneSociété Française de PhysiothérapieScience Directe
Littérature grise :Base de données IfpekKinedoc (http://kinedoc.org/)Google scholar
Problématique :En quoi la distraction influence-t-elle la douleur d'un nourrisson atteint de bronchiolite lors d'une séance de kinésithérapie respiratoire de désencombrement en cabinet de ville ?
Mots clefs :
Français Anglais 1 Anglais 2douleur pain
enfant child
pédiatrie paediatrics (GB) pediatrics (USA)
inconfort discomfort
nourrisson infant
distraction distraction to entertain / to amuse
kinésithérapie respiratoire chest physiotherapy respiratory therapy
recommandations gold standard recommendation
bronchiolite bronchiolitis
représentation representation
évaluation assessment
croyances faiths beliefs
prémédication premedication
bronchiolite bronchiolitis
fractures costales rib fractures
peur fear
anxiété anxiety
gestion de la douleur management of pain
evendol evendol
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Annexe 2 : Fiche de lecture 1
Référence GAJDOS Vincent, et al.. Effectiveness of chest physiotherapy in infants hopitalized with acute bronchiolitis : a multicenter, randomized, controlled trial. PloS Medicine, 2010, 7 (9), pp. 1-12
Localisation Doi : 10.1371/journal.pmed.1000345
Informations sur l'auteur
Vincent Gajdos est pédiatre, praticien contractuel à l'hôpital Béclère à Clamart. Ses domaines d'expertise sont : la pédiatrie, l'épidémiologie, la santé publique, la recherche publique. Il a effectué une thèse en santé publique sur la prise en charge aiguë de la bronchiolite du nourrisson en 2010. Il est habilité à diriger des recherches en statistique et santé. Il appartient à l'équipe dirigée par Jean Bouyer de l'Inserm (Reproduction – Développement de l'Enfant).
Sujet traité Le sujet traité est l'efficacité du traitement kinésithérapique appliqué en cas de bronchiolite aiguë pour des enfants pris en charge en milieu hospitalier. Les techniques de kinésithérapie respiratoire recommandées en France dont l'augmentation du flux expiratoire (AFE) et la toux provoquée (TP).
Résumé sélectif Cet essai contrôlé multicentrique, randomisé a rassemblé 500 enfants âgés de 15 jours à 2 ans admis dans 7 hôpitaux français pour un premier épisode de bronchiolite aiguë. Dans cet essai, les parents, les soignants, les évaluateurs étaient aveugles. Les kinésithérapeutes et les enfants étaient eux avertis du traitement. Le kinésithérapeute opérateur n'était pas impliqué dans l'évaluation et les enfants considérés suffisamment jeunes pour que leur connaissance du traitement ne biaise pas les résultats. Le groupe intervention a reçu le traitement AFE et TP tandis que le groupe contrôle a reçu une aspiration nasale. Trois fois par jour par un kinésithérapeute travaillant seul dans une pièce avec des vitres opaques. Le critère de jugement principal est le temps de récupération. Les enfants sont considérés avoir récupéré s'ils n'avaient pas d'oxygène ou montrent des signes d'amélioration pulmonaire pendant 8 heures et avaient ingéré plus que les 2/3 de leur alimentation du jour. La différence de temps de récupération entre les deux groupes n'est pas statistiquement significative (2.31 jours pour récupérer dans le groupe contrôle contre 2.02 jours dans le groupe intervention). Des critères de jugement secondaires ont été enregistrés tels que : admission en soins intensifs, aide respiratoire, traitement antibiotique, et perception parentale du confort de leur enfant. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes pour ces critères secondaires bien que les parents ont rapporté que le traitement AFE plus TP était plus difficile à supporter pour leur enfant que l'aspiration nasale qui elle ne diminuait pas leur confort global. Ainsi le traitement augmentation du flux expiratoire et toux provoquée n'a pas d'effet significatif sur le temps de récupération d'une grande population d'enfants. Donc, aucun des résultats actuellement disponible ne soutient le recours habituel à la kinésithérapie respiratoire auprès des enfants admis à l'hôpital pour une bronchiolite sévère.
Définition /
Citation /
Mots-clefs Augmentation du flux expiratoire (AFE), toux provoquée (TP), bronchiolite aiguë, premier épisode , hospitalisation
Piste de lecture complémentaires
- SIGN (2006) Bronchiolitis in children : a national clinical guideline. Available : http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf- Perrotta C, Ortiz Z, Roque M (2007) Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatrics patient between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. CD 004873- Beauvois E (2001) rôle of respiratory therapy in the treatment acute bronchiolitis in infants. Arch Pediatr 8 suppl 1 ; 128S-131S
Commentaire Cette étude se base sur une bibliographie assez ancienne ou peu fournie en études spécifiques concernant les techniques kinésithérapiques. Cette étude a alimenté la polémique française sur la kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite. Il faut noter que cette étude concerne une population hospitalière. Ses résultats ne sont pas extensibles aux populations ambulatoires. Cette étude est utile par sa rigueur scientifique et son inscription dans l'evidence based medicine. Il est à souhaiter que de telles études puissent être menées auprès des populations ambulatoires.
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Annexe 3 : Fiche de lecture 2
Référence FOURNIER-CHARRIERE Elisabeth et al. EVENDOL, a new behavioral pain scale for children ages 0 to 7 years in the emergency department: design and validation. Pain, 2012, 153(8), pp.1573-82.
Localisation Pub-med : doi: 10.1016/j.pain.2012.02.024
Informations sur l'auteur
Elisabeth Fournier-Charrière est un pédiatre spécialiste de la douleur au centre d'étude et de traitement de la douleur de l'adulte et de l'enfant de l'hôpital du Kremlin Bicêtre. Elle a créé Evendol (Echelle d'EValuation ENfant DOuLeur) avec une équipe inter-hospitalière. Elle forme les soignants à l'évaluation de la douleur.
Sujet traité Protocole de validation d'Evendol, échelle d'hétéro-évaluation de la douleur de l'enfant âgé de 0 à 7 ans aux urgences pédiatriques.
Résumé sélectif Evendol est destiné à l'évaluation de la douleur de l'enfant de la naissance à l'âge de 7 ans au service d'urgences. Evendol évalue tout type de douleur (aiguë, prolongée). La validation de cette échelle a fait l'objet d'un essai inter-hospitalier auprès de 291 enfants. Le but est d'évaluer la douleur à l'arrivée, en dehors de tout soin, afin de déterminer si l'enfant a besoin d'emblée d'un antalgique. Le score est compris entre 0 et 15. Cinq items comportementaux simples sont cotés (expression vocale ou verbale, mimique, mouvements, positions, relation avec l'environnement). Pour chaque item, quatre cotations sont possibles tenant à la fois compte de l'intensité et de la permanence du signe pendant le temps d'observation (0=signe absent, 1=signe faible ou passager, 2=signe moyen ou environ la moitié du temps, 3=signe fort ou quasi permanent). Deux temps d'observation sont nécessaires : à l'arrivée de l'enfant, à « distance » en dehors de tout soin ou approche anxyogène, et lors de l'examen ou de la mobilisation de la zone présumée douloureuse. Le seuil de prescription d'antalgique est fixé à 4/15. Cette échelle est spécifique : le choix des items permet d'observer une augmentation du score avec l'intensité de la douleur qu'il s'agisse d'une douleur aiguë ou d'une douleur prolongée avec atonie psychomotrice. Il existe une excellent corrélation entre les différents cotateurs. L'échelle sensible, valide, et a fait preuve de sa fidélité. Les critères de validité discriminante sont excellents car Evendol permet de discriminer entre peur et douleur et n'est pas ou peu sensible à d'autres évènements comme la fièvre, la fatigue et la faim. Enfin Evendol est facile d'utilisation par toutes les infirmières même novices. Evendol est proposée aux urgences pédiatriques mais aussi dans d'autres situations (médicales, post-opératoires, pré-hospitalières). Evendol est téléchargable (www.pediadol.org).
Définition /
Citation /
Mots-clefs Douleur aiguë, douleur prolongée, enfant, urgence, hétéro-évaluation, cotation du comportement de douleur
Piste de lecture complémentaires
DVD de formation : Groupe Evendol (Fournier-Charrière Elisabeth et al.). Evaluation Enfant Douleur, Evendol, Formation à l'évaluation de la douleur de l'enfant. 2009 [DVD]. s.l. : Sparadrap (diffuseur) / Zid et Zen communication (réalisation)
Commentaire Ce document est la base de la construction d'une échelle qui a été traduite en langue anglaise, en langue espagnole. Ses domaines de validité sont en cours d'extension : validation pour l'utilisation en post-opératoire, de plus une équipe travaille sur la pertinence pour la mesure de la douleur d'un soin, et deux autres équipes travaillent sur l'intérêt d'Evendol pour mesurer la douleur du nouveau-né à terme à la maternité. C'est un outil facile d'appropriation pour le kinésithérapeute après visionnage du DVD de formation.
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Annexe 4 : Fiche de lecture 3Référence WALKER Lynn, et al.. Parent attention versus ditraction : impact on symptom complaints by
children with and without chronic functionnal abdominal pain. Pain, 2006, 122, pp. 43-52
Localisation Doi : 10.1016/j.pain.2005.12.020
Informations sur l'auteur
Lynn Walker travaille au Vanderbilt University Center au département médecine de l'adolescent et science du comportement à Nashville, TN, Etats-Unis. Elle est professeur en pédiatrie. Par sa recherche, Lynn Walker souhaite comprendre les processus bio-psycho-sociaux associés avec le comportement de maladie de l'enfant (c'est à dire leurs symptômes somatiques, leurs désagréments fonctionnels, et l'utilisation des services de santé). Sa recherche est particulièrement concernée par les enfants qui développent un comportement de maladie vaste qui apparaît être disproportionné par rapport aux conclusions médicales. Ces enfants pourraient être prisonniers dans un cercle sans fin qui inclus des réactions physiologiques au stress, un manque de contrôle perceptible (à la fois en relation aux stresseurs extérieurs et à leurs propres symptômes physiques), et leur façon passive de faire face à la maladie (coping). Un comportement protecteur de la part des membres de la famille pourraient, sans intention de le faire, favoriser cette perception de l'enfant de manque de contrôle, de « coping » passif, et ce retrait des activités normales de l'enfance. Les enfants avec des douleurs abdominales récurrentes et leurs familles ont servis de prototype pour cette recherche.
Sujet traité L'objet de cette étude est d'évaluer l'impact de l'attention parentale et de la distraction sur les plaintes symptomatiques chez des enfants avec et sans douleur abdominale fonctionnelle chronique.
Résumé sélectif Dans cet essai une tâche de provocation d'un symptome de charge d'eau a été utilisé pour induire un inconfort viscéral chez des enfants avec douleur abdominale (104 enfants) et sans douleur abdominale (119 enfants) âgés de 8 à 16 ans. Les parents étaient attribués au hasard et entrainés à interagir avec leur enfant selon l'une de ces trois conditions : attention, distraction ou pas d'instruction. Les plaintes symptomatiques des enfants et les réponses des parents ont été enregistrées et codées. Les enfants ont rempli une mesure des symptomes gastro-intestinaux eux-même avant et après avoir intéragi avec leurs parents. Les perceptions de leur interaction ont été évalués à la fois par l'enfant et par les parents. En comparaison avec le groupe « sans intruction donnée aux parents », les plaintes des patients douloureux et des patients sains ont presque doublé dans le groupe « consigne d'attention » et ont été réduit de moitié dans le groupe « consigne de distraction ». L'effet de l'attention sur les plaintes symptomatiques était plus grand pour les patients douloureux féminins que pour les les patients masculins ou que pour les enfants non-douloureux. Les résultats des symptomes gastro-intestinaux reportés par les enfants eux-mêmes étaient similaires aux plaintes symptomatiques enregistrées. A la fois les patients douloureux et les patients sains du groupe « consigne de distraction » ont évalué que leur parent les ont fait se sentir mieux, en comparaison à la « consigne d'attention ». Les parents des patients douloureux ont évalué que la distraction avait un plus grand impact potentiel négatif sur leur enfant que l'attention. Ainsi les réponses des parents aux plaintes symptomatiques de leurs enfants peuvent augmenter ou diminuer significativement leurs plaintes. Les filles avec une douleur abdominale fonctionnelle sont particulièrement vulnérables aux effets de renforcement de leurs syptômes du fait de l'attention parentale.
Définition /
Citation /
Mots-clefs Douleur abdominale, attention, distraction, apprentissage social, interaction parent-enfant.
Piste de lecture complémentaires
- Blount RL, Bachanas PJ, Powers SW, Cotter MC, Franklin A, Chaplin W, et al. Training children to cope and parents to coach them during immunizations : effects on child, parent, and staff behaviors. Behav Ther 1992 ; 23 : 689-705- Decety J. Neural correlates of feeling sympathy. Neuropsychologia 2003; 41:127-38- Manimala MR, Blount RL, Cohen LL. The effects of parental reassurance versus distraction on child distress and coping during immunizations. Child Health Care 2000 ; 29 (3) : 161-77
Commentaire Même si les âges des enfants concernés par cette étude ne correspondent pas aux âges des nourrissons, cette étude nous permet d'identifier le poids de la communication parentale auprès de l'enfant sur son ressenti de douleur. Cette étude apporte ainsi des éléments de compréhension de la variabilité d'attitude de l'enfant pendant les séances de kinésithérapie respiratoire selon le parent présent, en particulier selon l'attitude du parent présent (comportement d'interaction attentionnel ou comportement d'interaction de distractibilité). Ceci invite à poursuivre une revue de littérature dans le champ des sciences du comportement et autour du thème de l'interaction parent-enfant et de ses conséquences.
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Annexe 5 : Caractéristiques des groupes Etude et Témoin
Répartition selon le sexe
Présence parentale Age moyen en mois :Moyenne [écart-type]
Groupe F M Mère seule
Père seul
Deux parents
Etude 5 7 7 3 218 11.6 [4.9]Témoin 11 10 14 6 119 11.1 [5.5]
18 Un parent arrivé en cours d'entretien juste avant le début de la séance et en retrait (père); un parent plus en retrait lors du soin mais pas à l'arrivée (mère).
19 Un parent plus en retrait lors du soin mais pas à l'arrivée (père).
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Annexe 6 : Caractéristiques des kinésithérapeutes
Kiné Année D.E.
Nbr ans exercice
Nbr ans pratique pédiatrique
Nbr ans pratique KR20
Nbr ans KR exclus.
Nbr ans KP21 exclus.
FC22 en KP FC en KR Autre FC activité / an en KP
activité / an en KRP23
activité / an en KRA24
Cb enfants / jr bronchiolite hiver
A 1993 21 18 18 18 18 N N N 96 % 96 % 4 % 70
B 2000 14 13 13 13 13 bronchiolite DA, AMK, DIU RR25
N 30 % 30 % 70 %
8
C 2005 9 7 9 7 7 N DA N 40 % 40 % 60 % 15 - 25
D 1984 30 6 30 0 0 N N ostéopathie 20 % 10 % 10 % 7 - 10
E 2006 7 3 7 0 0 DU IMC et Polyhandicap
Prise en charge adulte (trachéo), KR Pédia
N 40 % 15 %
2 % 4 – 10
F 2013 1 0 1 0 0 bronchiolite N N 10 % 5 % 5 % 3 – 10 G 2007 7 1 7 0 1 Par un pair dans même
cabinet, collègues IME et SESSAD, Le Métayer NEM 1 (4 jrs), PBVE (2 jrs), bilan sensori-moteur (1 jr)
DA, KR instrumentale
Busquet 100 % 10 % 0 % 2 (mi-temps)
H 2011 3 3 3 3 3 bronchiolite N N 0 % 95 % 5 % (600 / an)I 1995 19 19 19 0 19 DU Pédiatrie Hypoventilation
alvéolaire inkendhaal
DU Oralité 100 % 10 % 0 % 3
20 KR : Kinésithérapie Respiratoire21 KP : Kinésithérapie Pédiatrique22 FC : Formation Continue23 KRP : Kinésithérapie Respiratoire Pédiatrique24 KRA : Kinésithérapie Respiratoire Adulte25 DA : drainage autogène, DIU RR : DIU Réhabilitation Respiratoire
Annexe 7 : Techniques employées par les kinésithérapeutes
Kiné AFE26 ELPr27 DA28 TP29 GPR30 DRR31 ac SP DRR sans SP Autres techniquesA O / / O O / O /B / / O / O O / /
C O O O Plus ou moins
O O / /
D O O / O / / / Clapping, AFE rythmées avec sautillements sur genou du kinésithérapeute
E O O / / / O / /F O / / O / O / /G O / O / / O / Auscultation, mouchage rétrogradeH O O O O O / O /I O O O O O O / Auscultation, bilan oralité et déglutition,
kinésithérapie respiratoire instrumentale chez patients les plus fragiles et handicapés
26 AFE : Augmentation rapide du flux expiratoire27 ELPr : Expiration lente prolongée28 DA : Drainage autogène29 TP : Toux provoquée30 GPR : Glosso-pulsion rétrograde ou antépulsion pharyngobuccale31 DRR : Désobstruction rhynopharyngée rétrograde (avec/sans SP = avec/sans sérum physiologique)
Annexe 8 : Echelle Evendol
Disponible sur internet : <http://www.pediadol.org/EVENDOL-echelle-pour-evaluer-la.html> (Consulté le 24 avril 2014).Téléchargement autorisé de l'échelle sous son format original : http://www.pediadol.org/IMG/pdf/EVENDOL.pdf
Annexe 9 : Questionnaire envoyé aux kinésithérapeutes
NOM : …......................... PRENOM : ….........................
1. En quelle année avez-vous eu votre D.E. ?
2. Nombre d'années d'exercice ?
3. Nbr d'années de pratique en kinésithérapie pédiatrique (exclure les années de clientèle
généraliste avec peu d'enfants) ?
4. Nbr d'années de pratique de la kinésithérapie respiratoire (parmi autre patientèle) ?
5. Nbr d'années en kinésithérapie respiratoire exclusivement ?
6. Nbr d'années en kinésithérapie respiratoire pédiatrique ?
7. Avez-vous fait des formations complémentaires au D.E. ?
Si oui lesquelles (D.U., D.I.U., formation officieuse par un pair …), et durée (nbr jours)
En kinésithérapie pédiatrique ? …........................................................................
En kinésithérapie respiratoire ? ............................................................................
Autres : ….............................................................................................................
8. Appartenez-vous à un réseau identifié de garde respiratoire ? Si oui lequel (nom, tél) ?
9. Quel est approximativement votre pourcentage d'activité annuel :
en kinésithérapie pédiatrique ? ….........................................................................
en kinésithérapie pédiatrique respiratoire ? …......................................................
en kinésithérapie respiratoire adulte ? …..............................................................
10. Combien d'enfants traitez vous par jour en moyenne pour bronchiolite? (ou détaillez
période hivernale et reste de l'année)
11. Quelles techniques utilisez-vous ? (Augmentation du Flux Expiratoire, Expiration Lente Prolongée,
Drainage Autogène, Toux Provoquée, Glosso-Pulsion Rétrograde, Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde
avec ou sans sérum physiologique, autres techniques à préciser............................................................................)
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Annexe 10 : Autorisation de filmer pour les kinésithérapeutes
AUTORISATION DE FILMER OU DE PHOTOGRAPHIER ET D’ANALYSER LE
SUPPORT AUX FINS DE TRAVAIL DE RECHERCHE D’ETUDIANT ET DE
FORMATION
Madame, Monsieur,
Actuellement étudiante en 3ème année à l’Institut de Formation de Masso-Kinésithérapie de Rennes,
je réalise mon mémoire de fin d’études en vue d’obtenir le Diplôme d’Etat de masseur-
kinésithérapeute.
Ce travail de recherche porte sur la différenciation de l’inconfort et de la douleur lors des soins de
kinésithérapie respiratoire et de l’apport de la distraction pour accompagner l’enfant et ses parents
lors de ce soin.
Afin de réaliser ce projet, je souhaite recueillir des informations filmées sur les séances pour les
analyser a posteriori.
Les parents pourront être sollicités afin de nous aider à identifier l’état émotionnel et physique de
l’enfant ainsi que pour le distraire lors de ce soin.
Par la présente, je vous demande de bien vouloir signer l’autorisation de filmer les séances de
kinésithérapie respiratoire que vous dispenserez.
En vous remerciant de votre participation à ce mémoire, je reste à votre disposition pour toute
question ou demande de renseignement.
Rosa MARCE
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je soussigné(e)
M………………………………………………………………………………………………………
…………...............................................................................................................................................
Adresse………………………………………………………………………………………………..
…………………………………….......................................................................................................
Téléphone……………………………………………………......…………………………………….
masseur-kinésithérapeute, autorise Rosa Marcé à me filmer lorsque je réalise des soins de
kinésithérapie respiratoire, aux fins de formation et de travail de recherche d’étudiant.
Rosa Marcé m'a garanti le respect de l'utilisation exclusivement scientifique des données et de son
usage (reproduction et représentation) réservé à la formation médicale et à l’information et à
l'exclusion de toute exploitation commerciale ou destinée au grand public.
Rosa Marcé s’engage à supprimer ces documents vidéo à l’issue de l’exploitation des données et de
la soutenance du mémoire et à n’en diffuser aucun exemplaire.
Fait à ………….………….. Le……………………..
« Lu et approuvé » « Lu et approuvé »
Signature du praticien Signature de Rosa Marcé
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Annexe 11 : Autorisation de filmer pour les parents
AUTORISATION DE FILMER OU DE PHOTOGRAPHIER ET D’ANALYSER LE
SUPPORT AUX FINS DE TRAVAIL DE RECHERCHE D’ETUDIANT ET DE
FORMATION
Madame, Monsieur,
Actuellement étudiante en 3ème année à l’Institut de Formation de Masso-Kinésithérapie de Rennes,
je réalise mon mémoire de fin d’études en vue d’obtenir le Diplôme d’Etat de masseur-
kinésithérapeute.
Ce travail de recherche porte sur la différenciation de l’inconfort et de la douleur lors des soins de
kinésithérapie respiratoire et de l’apport de la distraction pour accompagner l’enfant et ses parents
lors de ce soin.
Afin de réaliser ce projet, je souhaite recueillir des informations filmées sur les séances pour les
analyser a posteriori.
Vous pourrez être sollicités afin de nous aider à identifier l’état émotionnel et physique de votre
enfant ainsi que pour le distraire lors de ce soin.
Par la présente, je vous demande de bien vouloir signer l’autorisation de filmer les séances de
kinésithérapie respiratoire auxquelles votre enfant participera.
En vous remerciant de votre participation et de celle de votre enfant à ce mémoire, nous restons à
votre disposition pour toute question ou demande de renseignement.
Rosa MARCE
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je soussigné(e)
M……………………………………………………………………………………………………...
Adresse…………………………………………………………………………………………...........
................................................................................................…………………………………………
Téléphone……………………………………………………………………………………………...
Représentant légal de
l'enfant…………………………………………………………………………………………………
Autorise Rosa Marcé à me filmer ou à filmer ……………………………….dont je suis le
représentant légal, à des fins de formation et de travail de recherche d’étudiant.
Rosa Marcé m'a garanti le respect de l'utilisation exclusivement scientifique des données et de son
usage (reproduction et représentation) réservé à la formation médicale et à l’information et à
l'exclusion de toute exploitation commerciale ou destinée au grand public.
Rosa Marcé s’engage à supprimer ces documents vidéo à l’issue de l’exploitation des données et de
la soutenance du mémoire et à n’en diffuser aucun exemplaire.
Fait à ………….………….. Le……………………..
« Lu et approuvé » « Lu et approuvé »
Signature du représentant légal Signature de Rosa Marcé
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Annexe 12 : Jeux utilisés pour l'intervention « distraction » du groupe Etude
Photo 1 : Grelots Photo 2 : Petit bâton de pluie Photo 3 : Tambourin
Photo 4 : Anémone Photo 5 : Papillon à aile vibrante Photo 6 : Balle araignée
Photo 7 : Baguettes à paillettes
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![Historia Score[1]](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/5695d0d91a28ab9b0294200d/historia-score1.jpg)
