Effets secondaires et complications des différents … Anémie: Transfusions PRN. Pas de chiffre «...

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1 Effets Effets secondaires secondaires et et complications des complications des diff diff é é rents rents traitements traitements pr pr é é sent sent é é e par: e par: Julie Lemieux, M.D., M.Sc. Julie Lemieux, M.D., M.Sc. H H é é mato mato - - oncologue oncologue et professeur associ et professeur associ é é e, Centre Hospitalier e, Centre Hospitalier Affili Affili é é de l de l Universit Universit é é Laval Laval 26 sept. 2008 26 sept. 2008

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EffetsEffets secondairessecondaires et et complications des complications des

diffdifféérentsrents traitementstraitementsprpréésentsentéée par:e par:

Julie Lemieux, M.D., M.Sc.Julie Lemieux, M.D., M.Sc.HHéématomato--oncologueoncologue et professeur associet professeur associéée, Centre Hospitalier e, Centre Hospitalier

AffiliAffiliéé de lde l’’UniversitUniversitéé LavalLaval26 sept. 200826 sept. 2008

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DDééclaration de conflits dclaration de conflits d’’intintéérêt rêt financiersfinanciers

Subventions sans restriction:Subventions sans restriction:SanofiSanofi--AventisAventisHoffman La RocheHoffman La Roche

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PlanPlan

Les effets secondaires principaux/distinctifs discutés :Hormonothérapie :

Tamoxifen : augmentation du risque de cancer du l’endomètre et de thrombose veineuse.Inhibiteurs de l’aromatase : arthralgies, diminution de la masse osseuse, sécheresse vaginale.

Chimiothérapie (en général) : cytopénies, nausées, ménopause prématuréeChimiothérapie, classes d’agents :

Anthracyclines : cardiotoxicité, leucémie Taxanes : neurotoxicité, myalgies, hypersensibilitéCapécitabine : mucosite, diarrhée, syndrome mains-pieds.

Trastuzumab : toxicité cardiaque

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TAMOXIFENTAMOXIFEN

Maladie thromboembolique:Maladie thromboembolique:Thrombose veineuses/embolies pulmonairesThrombose veineuses/embolies pulmonaires : :

Risque relatif 1.06Risque relatif 1.06--6 X. 6 X. Risque absolu: Risque absolu: Adjuvant, e.x. NSABP B23, Adjuvant, e.x. NSABP B23, àà 5 ans: 5 ans:

1.1% Tam + chimio vs1.1% Tam + chimio vs0.4% placebo + chimio0.4% placebo + chimio

PrPréévention, ex. NSABP Pvention, ex. NSABP P--1:1:1.34/1000 Tam1.34/1000 Tam0.84/1000 placebo0.84/1000 placebo

Deitcher SR et al. Cancer 2005;101:439-49Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88.Fisher et al. JCO 2001 19(4);931-942.

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NSABP PNSABP P--11

Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88.

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Facteurs de risqueFacteurs de risqueChirurgieChirurgieFracturesFracturesImmobilisationImmobilisationÂgeÂgePAS DPAS D’’ASSOCIATION entre le Facteur V ASSOCIATION entre le Facteur V LeidenLeiden ou mutation de la prothrombine et TVPou mutation de la prothrombine et TVPImplications: Implications:

ConsidConsidéérer arrêt du rer arrêt du tamoxifentamoxifen 1 mois avant une chirurgie.*1 mois avant une chirurgie.*Avion???Avion???

*Duggan et al. JCO 2003:21(19); 3588-3593.Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88.

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ACV? ACV? NSABP PNSABP P--11

MMéétata--analyse EBCTCG (analyse EBCTCG (followfollow--up 10up 10--15 ans): 15 ans): 0.72% d0.72% dééccèès par ACV avec Tam s par ACV avec Tam 0.29% d0.29% dééccèès par ACV groupe contrôle p = 0.07s par ACV groupe contrôle p = 0.07

Fisher et al. JNCI 1998:90(18);1371-88.EBCTCG Lancet 2005 365 May 14

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AdAdéénocarcinome de lnocarcinome de l’’ututéérus.rus.

Risque relatif environ 2Risque relatif environ 2--4 X. 4 X. Risque absolu: Risque absolu:

0.19%/ann0.19%/annéée TAMe TAM0.06%/ann0.06%/annéée contrôlee contrôle

Faire un examen gynFaire un examen gynéécologique annuel et aviser cologique annuel et aviser les femmes de consulter si saignement anormal.les femmes de consulter si saignement anormal.PAS DE SCRENNING SI PAS DE PAS DE SCRENNING SI PAS DE SYMPTOMES.SYMPTOMES.Risque augmentRisque augmentéé de sarcome de lde sarcome de l’’ututéérus.rus.

ASCO guidelines JCO 2006;18:3459-63.EBCTCG Lancet 2005 365 May 14Curtis et al. JNCI 2004; 96(1):70-4.

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AutresAutres

Pas dPas d’’augmentation de maladies cardiaques, peutaugmentation de maladies cardiaques, peut--être être même lmême lééggèère diminution.re diminution.↑↑ pertes vaginalespertes vaginalesBouffBoufféées de chaleures de chaleurGain de poidsGain de poids : NON: NONStStééatohatohéépatitepatite nonnon--alcoholiquealcoholique: peut: peut--êtreêtreCataractesCataractes : pas claire: pas claireDensitDensitéé osseuse: postosseuse: post--mméénopausenopause

prpréé--mméénopausenopause

Lemieux and Provencher, Geriatrics and aging 2007:10(1); 42-27.Vehmanen L. et al. JCO 2006:24;675-680.

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INHIBITEURS DE INHIBITEURS DE LL’’AROMATASEAROMATASE

Diminution de la densitDiminution de la densitéé osseuse et osseuse et augmentation du risque de fracturesaugmentation du risque de fracturesAugmentation des arthralgies et myalgiesAugmentation des arthralgies et myalgies

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Lemieux and Provencher, Geriatrics and aging 2007:10(1); 42-27.

Anastrozole vs. tamoxifen

tamoxifen

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ImplicationsImplications

OstOstééoporose noporose n’’est pas une contreest pas une contre--indication indication franche franche àà utiliser un i.a. mais en tenir compte utiliser un i.a. mais en tenir compte pour mesurer rapport risques/bpour mesurer rapport risques/béénnééfices.fices.Faire Faire ostostééodensitomodensitoméétrietrie de base et aux 1de base et aux 1--2 2 annannéées par la suite.es par la suite.

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Autres effets secondairesAutres effets secondaires

Maladie thromboembolique veineuse: pas clairement Maladie thromboembolique veineuse: pas clairement associassociéée.e.Maladie coronarienneMaladie coronarienne : peut: peut--être lêtre lééggèère re ↑↑. Hypoth. Hypothèèsesses ::

ComparComparéé auTamoxifenauTamoxifen qui a un effet bqui a un effet béénnééfique sur la maladie fique sur la maladie coronarienne.coronarienne.Lipides?Lipides?Ne constitue pas une contreNe constitue pas une contre--indication.indication.

LipidesLipides : l: lééggèère re éélléévation, pas toujours significative vation, pas toujours significative cliniquement. cliniquement.

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Autres effets secondairesAutres effets secondaires

BouffBoufféées de chaleures de chaleurSSéécheresse vaginalecheresse vaginale

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Agonistes de la Agonistes de la LHRHLHRH

SymptômesSymptômes associassociééss àà la la mméénopausenopause. .

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CHIMIOTHCHIMIOTHÉÉRAPIERAPIE

CytopCytopéénies:nies:NeutropNeutropéénie: nie: NeupogenNeupogen®® ouou NeulastaNeulasta®®

PrPrééventionvention primaireprimaire sisi::risquerisque de de neutropneutropéénienie fféébrilebrile >> 20%(e.x. TAC) 20%(e.x. TAC) risquerisque augmentaugmentéé de complications (de complications (e.xe.x. . ptesptes âgâgééeses))DoseDose--dense dense

PrPrééventionvention secondairesecondaire (apr(aprèès un s un éépisodepisode de de neutropneutropéénieniefféébrilebrile): en adjuvant. En ): en adjuvant. En mméétastatiquetastatique, le plus , le plus souventsouventrrééduireduire la dose.la dose.

ASCO guidelines JCO 2006:

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NeutropNeutropéénie fnie féébrile (pendant lbrile (pendant l’’ éépisode): Ne pas pisode): Ne pas donner sauf si infection sdonner sauf si infection séévvèère, dysfonction re, dysfonction dd’’organe, âge > 65 ans, neutroporgane, âge > 65 ans, neutropéénie snie séévvèère (<0.1 X re (<0.1 X 101099 neutroneutro), infection fungique invasive, d), infection fungique invasive, dééjjààhospitalishospitaliséé lorsqulorsqu’’elle delle dééveloppe sa neutropveloppe sa neutropéénienie

Comment le donner?Comment le donner?ATTENDRE UN MINIMUM DE 24 HRES ATTENDRE UN MINIMUM DE 24 HRES APRAPRÈÈS LA CHIMIOTHS LA CHIMIOTHÉÉRAPIERAPIENeupogenNeupogen = 5= 5µµg/kg/jour (e.x. Jour 3g/kg/jour (e.x. Jour 3--10)10)NeulastaNeulasta = 6 mg s.c. x 1 dose 24 hrs post= 6 mg s.c. x 1 dose 24 hrs post--chimio chimio

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AnAnéémie:mie:Transfusions PRN. Pas de chiffre Transfusions PRN. Pas de chiffre «« magiquemagique »»!!Diminution de doses de chimiothDiminution de doses de chimiothéérapie.rapie.ÉÉrythroporythropoïéïétine recombinante:tine recombinante:

Si Si HbHb < 10g/L, EPO < 10g/L, EPO peutpeut--êtreêtre considconsidéérréé..Doses: Doses: EprexEprex®® 40 000 u. 40 000 u. s.cs.c. 1x/sem.. 1x/sem.

AranespAranesp ®® 500 500 µµg s.c. q 3 sem.g s.c. q 3 sem.MonitorerMonitorer HbHb pour pour evitereviter > 120 g/L.> 120 g/L.SupplSuppléémentsments de de ferfer PRN. (PRN. (viserviser saturation saturation transferrinetransferrine

≥≥ 20% et 20% et ferritineferritine ≥≥ 100 100 ngng/mL /mL ).).Attention: Attention: êtreêtre prudent en prudent en adjuvantadjuvant (FDA) (non(FDA) (non--indiquindiquéé chez chez les les patientespatientes pour qui un pour qui un traitementtraitement curatifcuratif estest donndonnéé).).

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ThrombopThrombopéénieniePas de traitement sauf diminution de dose selon le Pas de traitement sauf diminution de dose selon le degrdegréé de thrombopde thrombopéénie.nie.

ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46.

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NausNauséée et vomissements: e et vomissements: Potentiel Potentiel éémméétisanttisant

ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46.

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NausNauséées et vomissementes et vomissement

ASCO guidelines 2006: 24(18); 2932:46.

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MMéénopause prnopause préématurmaturééee

DDéépend de lpend de l’’âge et du type de chimiothâge et du type de chimiothéérapie.rapie.Important dImportant d’’aviser les patientes et en discuter.aviser les patientes et en discuter.

Goodwin P.J. et al. JCO 1999:17(8); 2365-2370.

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AnthracyclinesAnthracyclines

Insuffisance cardiaque: dose dInsuffisance cardiaque: dose déépendantpendantFEFE100100C = 2.3%C = 2.3%CEF = 1.1%CEF = 1.1%AC = AC = < 0.5%< 0.5%

Indication de faire une fraction dIndication de faire une fraction d’é’éjection de jection de base:base:

IdIdééalement chez toutes femmes qui recevra une alement chez toutes femmes qui recevra une anthracyclineanthracycline

Bonneterre et al. JCO 2004:22(15); 3070-3080.

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AnthracyclinesAnthracyclines

LeucLeucéémie/MDS secondaires (topo II: mie/MDS secondaires (topo II: anthracyclinesanthracyclines--etoposideetoposide))

Latence 12Latence 12--18 mois18 moisAnomalie MLL 11q23Anomalie MLL 11q23Mauvais pronostic Mauvais pronostic

LeucLeucéémie/MDS secondaires (agents mie/MDS secondaires (agents alkylantsalkylants))Latence 3Latence 3--5 ans5 ansAnomalie chromosome 5 et 7Anomalie chromosome 5 et 7

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CapCapéécitabinecitabine ((XelodaXeloda®®))

Syndrome Syndrome palmopalmo--plantaire (splantaire (s’’applique aussi applique aussi àà la la doxorubicinedoxorubicine liposomaleliposomale--CaelyxCaelyx®®).).

Pyridoxine nonPyridoxine non--efficaceefficace: : EssaiEssai cliniqueclinique randomisrandomiséé389 pts, pyridoxine 200 mg vs. placebo. 389 pts, pyridoxine 200 mg vs. placebo. Pas de Pas de diffdifféérencerence..

MucositeMucositeDiarrhDiarrhééeses

Lee et al. Abstract ASCO 2007 no 9007.

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TaxanesTaxanes

RRééactions allergiques: practions allergiques: préésents avec sents avec paclitaxelpaclitaxel (Taxol(Taxol®®)), , docetaxeldocetaxel ((TaxotereTaxotere®®) ) mais pas avec mais pas avec nabnab--paclitaxelpaclitaxel((AbraxaneAbraxane®®).).

PaclitaxelPaclitaxel q 3 sem.: q 3 sem.: ddéécadroncadron 20 mg po. 12 hrs et 6 hrs pr20 mg po. 12 hrs et 6 hrs préé--chimio OU chimio OU ddéécadroncadron 20 mg iv. Pr20 mg iv. Préé--chimio.chimio.PaclitaxelPaclitaxel q 1 sem.: q 1 sem.: ddéécadroncadron 10 mg iv pr10 mg iv préé. Si pas de r. Si pas de rééaction, action, diminuer de 2 mg/diminuer de 2 mg/semsem ad 0 si pas de rad 0 si pas de rééaction*action*

RRéétention hydrique (avec tention hydrique (avec docetaxeldocetaxel):):DocetaxelDocetaxel q 3 q 3 semsem: : ddéécadroncadron 8 mg BID x 3 jours 8 mg BID x 3 jours àà ddéébuter buter 24hrs pr24hrs préé--chimio.chimio.DocetaxelDocetaxel q 1 q 1 semsem, dose totale: 4, dose totale: 4--24mg?24mg?

* Braverman et al. Chemotherapy 2005:51(2-3); 116-9.

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Neuropathies: peutNeuropathies: peut--être plus frêtre plus frééquent si quent si traitement donner q 1 traitement donner q 1 semsem vs. q 3 sem. vs. q 3 sem.

Diminuer les doses selon les symptômesDiminuer les doses selon les symptômes

ArthralgiesArthralgies--myalgies: dmyalgies: déébutent jours 2butent jours 2--3 et 3 et durent durent qquesqques jours:jours:

AnalgAnalgéésique simple, sique simple, ststééroidesroides, , gabapentingabapentin..

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Larmoiement (Larmoiement (docetaxeldocetaxel): secondaire ): secondaire àà une une ststéénose du canal nose du canal lacrimallacrimal (sec. Inflammation).(sec. Inflammation).

Incidence:Incidence:DocetaxelDocetaxel q 1 sem. = 64%q 1 sem. = 64%DocetaxelDocetaxel q 3 sem. = 39%q 3 sem. = 39%

Traitement: Traitement: larmes artificielles (prlarmes artificielles (préévention?)vention?)CorticostCorticostééroidesroides topiques?topiques?Tubes de silicone dans le canal Tubes de silicone dans le canal lacrimallacrimal

Esmaeli et al. JCO 2006: 24(22); 3619-22.Kintzel et al. Pharmacotherapy 2006:26(6);853-67.

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TrastuzumabTrastuzumab

ToxicitToxicitéé cardiaque: 2cardiaque: 2--4% s4% séévvèère, 3re, 3--18% 18% asxsasxsNon reliNon reliéée e àà la dosela doseFacteurs de risque:Facteurs de risque:

Dose totale dDose totale d’’anthracyclinesanthracyclinesHTAHTAAgeAgeFraction dFraction d’é’éjection de djection de déépart bassepart basse

Suivi recommandSuivi recommandéé::FE de base, prFE de base, préé--antracyclinesantracyclines et q 3 mois x 1 anet q 3 mois x 1 an

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Recommendations for continuation or withdrawal of trastuzumab therapy in asymptomatic patients based on serial measurements of the LVEF.

Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks*

Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks*

Continue trastuzumaband repeat MUGA or ECHO after 4 weeks

≤ 44%

Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks*

Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks*

Continue trastuzumab45-49%

Hold trastuzumab and repeat MUGA or ECHO after 4 weeks

Continue trastuzumabContinue trastuzumab≥ 50%

≥ 15% points10-15% points≤ 10% pointsLVEF (at follow-up)

Asymptomatic decrease in LVEF from baseline

LVEF: Left ventricular ejection fraction, MUGA: multiple gated acquisition scanning, ECHO: echocardiography* After 2 holds consider permanent discontinuation of trastuzumab.

Mackey J. et al. Current Oncology 2008;15(1):24-35

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MERCI!