Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux

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Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux. Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR. Introduction (1). Multith é rapie antir é trovirale: - r é duction de la pr é valence des infections opportunistes - am é lioration de la qualit é de vie des PVVIH - PowerPoint PPT Presentation

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  • Effets secondaires du traitement aux Antirtroviraux

    Dr BARAMPERANYE EvelyneCNR

  • Introduction (1)

    Multithrapie antirtrovirale: - rduction de la prvalence des infections opportunistes - amlioration de la qualit de vie des PVVIH - rduction mortalit vih/sida: maladie chroniqueProccupation actuelle: effets secondaires do une surveillance clinique et bioloogique.

  • Introduction (2)2 types deffets secondaires

    - prcoces - tardifs

  • Introduction (3)

    En matire deffets secondaires, il faut - une recherche systmatique des ES - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ .choix judicieux molcules .associations adaptes chaque cas - une recherche dune non rponse au traitement et sa cause probable

  • Dmarche diagnostique 4 phases dans la dmarche diagnostique 1- Diagnostic positif 2- Imputabilit 3- Elments du pronostic -classification: grade OMS 4- Dcision thrapeutique

  • Dmarche diagnostique (1)Diagnostic positif 1- Interrogatoire - Circonstances - autres thrapeutiques++ 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologiqueDiagnostic diffrentiel

  • Dmarche diagnostique (2)Imputabilit dlicat, impossible-Les effets secondaires et les ARV responsables-La dure du traitement-La dure des ES

  • Grade Ieffets indsirables bnins, rapidement rsolutifsIIeffets indsirables modrs mais persistants ncessitant une hospitalisationIIIeffets indsirables svres ncessitant une hospitalisation ou une prolongation dhospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital moyen termeIVeffets indsirables trs svres mettant en jeu le pronostic vital

  • Dmarche diagnostique (4)Dcision thrapeutique

    Fonction gravit

    - grades 1 et 2= prudence surveillance

    - grades 3 et 4= arrt du traitement

  • Effets secondaires du traitement ARV et CAT spcifique

  • Hmatologiques:Cytopnies AZT et Indinavir (IDV) AZT anmie centrale macrocytaire arrt si HB < 7,5 g / dl neutropnie svre (
  • Troubles fonctions hpatiques (1)Abacavir, NvirapineNvirapine: H fulminantes +++Surveillance 6 premiers mois Tous les 15 jours 2 mois Tous les 15 jours en cas de survenue de signes dhypersensibilit ou datteinte hpatique

  • Troubles fonctions hpatiques (2)

    Elvation des transaminases :5 N arrt 2 N isole suivi rapproch2 N + asthnie, anorexie, nauses, vomissements, ictres ou + signes dhypersensibilit arrt dfinitif

  • Troubles fonctions hpatiques (3)Autres molcules

    -Efavirenz et Indinavir

    -Amprenavir

  • Ractions cutanes (1)Abacavir, Nvirapine, Efavirenz, Indinavir : Eruption maculopapuleuse isole surveillance rapproche Eruption + autres signes dhypersensibilit : lsion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fivre, dcollement cutan arrt dfinitif Syndrome de Lyell +++

  • Ractions cutanes (2)Nvirapine - augmentation progressive posologie - Antihistaminiques .Atteinte cutanes isole avant j14 Ne pas augmenter la dose Surveillance troite .Svre: arrt

  • Troubles mtabolisme lipidique Tous les Antirtroviraux hypertriglycridmie et hypercholestrolmieCAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaireAgir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaireBilan lipido-glucidique tous les 6 mois

  • Lipodystrophies

    Tous les Antirtroviraux : IP et D4T+++ Lipoatrophie : des joues, des fesses , des membresLipohypertrophie : augmentation du primtre abdominal, augmentation volume des seins, gyncomastie,bosse de bisonFormes mixtes Traitement dcevant+++

  • Troubles mtabolisme glucidique Inhibiteurs de protase Hyperglycmie Diabte CAT : Rgime alimentaire normo-calorique exercice physique, anti-diabtiques oraux (en cas de diabte svre) exceptionnellement insuline

  • Pancratite

    Inhibiteurs nuclosidiques: ddi, d4t Elvation franche de la lipasmie arrt analogues nuclosidiques

  • Acidose lactique Analogues nuclosidiques CAT : amaigrissement inexpliqu attentionNauses, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire dosage lactacidmie Acidose mtabolique aigu : dyspne, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma arrt ARV, hospitalisation durgence

  • Troubles neurologiques, musculaires (1)

    Neuropathies priphriques ARV : Didanosine, Stavudine majore par association de 2 nuclosidiquesEviter facteurs aggravants (alcool, mdicaments neurotoxiques) CAT : surveillance clinique, arrt nuclosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques

  • Troubles neurologiques, musculaires (2)- Efavirenz Prcaution : au coucher, informer CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, britSi ractions psychotiques, dpression aigu svre arrt

  • Troubles neurologiques, musculaires (3)Atteintes musculaires AZT Surveiller signes fonctionnels, CPK CAT : myalgie lvation nette CPK remplacer par un autre nuclosidique

  • Atteintes nphro-urologiques Lithiase urinaire (IDV)

    Douleur lombaire et ou hmaturieCAT : Boire 1,5 2 l deau par jour Acidifier temporairement les urinesInterrompre 1 3 jours le traitement ARVSi rcidive, remplacer lindinavir

  • Atteintes nphro-urologiques (2)Insuffisance rnale IDV et RTV arrt si cratinmie > 150 mol

    -Analogues nuclosidiques: limination rnaleadaptation posologique

  • Anomalies osseuses Ostoporoses, OstoncroseCAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthseProthse ncessaire dans 50 % des cas dcrits

  • Toubles digestifs- Nauses (AZT, IP)- Diarrhes (videx, IP)- Inconfort digestif (IP, )- Perte dapptit - Traitement symptomatique - RgressifsChangement du traitement selon le grade.

  • Restauration immunitaire Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Virmie basse, CD4 augmente, IO rgressent sous traitement spcifique Microbiologie souvent ngativeTraitement : poursuite ARV si efficacit et tolrance bonne, anti-infectieux spcifique, anti-inflammatoire Prvention : diffre ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement

  • Surveillance traitement Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hpatique si Nvirapine dans la combinaison thrapeutique

  • Surveillance traitementM1 : bilan clinique, biologiqueTous les mois : bilan clinique M6: bilan biologique, et immunovirologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique Suivi psychosocial rgulier

  • ExamensBilan initialPatient trait avec CD4>100Patient trait avec CD4

  • En rsum, les principaux effets secondaires des ARV

  • Effets secondaires des ARV par classe de mdicament

    INRT: toxicit mitochondriale, syndrome lypodystrophiqueINNRT: toxicit mitochondriale INNRT: rash cutan, hpatiteIP:syndrome lypodystrophique, hyperlipidmie, hyperglycmie, diarrhe

  • Autres effets secondaires spcifiquesAZT: anmie, douleurs musculaires, cphalesDdI, d4T: neuropathie priphrique, pancratiteABC: troubles du sommeil, hypersensibilit (4 pour mille)EFZ: tratognicit, troubles psychiatriquesNFV : diarrhe, nause, rash cutanIDV:douleurs abdominales, coliques nphrtiques, ongle incarn, rsistance linsuline, hmophilie NVP/ EFZ : toxicit hpatique

  • Informations sur certains types deffets secondaires:Lacidose lactique

    Raction long termeEssentiellement due aux INRTs Prsentation: fatigabilit intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspne chez un patient qui tait antrieurement stable, perte de poids.La confirmation est difficile dans notre pays Elvation biologique de CPK,LDH, ALATArrt immdiat des traitement ARV en cas de suspicion

  • 2. Le syndrome lipodystrophiqueRaction long terme Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi Peut survenir avec nimporte quel autre ARV des autres famillesSe prsente sous forme dobsit centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en priphrie (jambes, visage)Associe une hyperlipidmie et une hyperglycmieNcessit parfois darrter les ARV

  • 3. Ractions de reconstitution immuneRponse inflammatoire excessive au cours du 1er- 2me mois de traitementCliniquement on a: une fivre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du systme nerveux central En cas de tuberculose latente, une possibilit de dveloppement dune tuberculose active

  • 4. Raction dhypersensibilit lAbacavirFivre, 39-40crash cutaneFatigue, malaisesNauses vomissements , diarrhe, douleurs abdominalesArthralgies, toux, dyspne

  • Raction dhypersensibilit lAbacavirLe rash cutan survient dans 70% des casLa raction survient dans les 6 semaines de traitement et gnralement les premiers signes dans les 11 jours du dbut du tttSurvient chez 4 pour 1000 des patients sous AbacavirLa survenue de ces signes impose un arrt immdiat du produitLa rintroduction du mdicament est fatal , le malade meurt

  • Conclusion Panorama des effets indsirables divers et varis Pronostic esthtique et vitalSurveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocialUtilisation rationnelle

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