EFFETS DES INTERVENTIONS CORPS-ESPRIT SUR L’ANXIÉTÉ ...€¦ · Hypnotherapy vs. passive...

I

NARIMANE TOURECHE

EFFETS DES INTERVENTIONS CORPS-ESPRIT SUR

L’ANXIÉTÉ PENDANT LA GROSSESSE :

Revue systématique

Mémoire présenté

à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval

dans le cadre du programme Maîtrise en épidémiologie - clinique - avec mémoire

pour l’obtention du grade de Maître ès sciences (M. Sc.)

DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE

FACULTÉ DE MÉDECINE

UNIVERSITÉ LAVAL

QUÉBEC

2011

© Narimane Toureche, 2011

Résumé

L’anxiété est un problème fréquent surtout dans la société occidentale. Dans la majorité des

cas, la grossesse est une période de vie joyeuse, mais la recherche a montré que cette

période peut être considérée comme une période spécifique où l’anxiété peut se développer

ou croître. Il y a de plus en plus de preuves quant au rôle défavorable de l’anxiété sur la

femme enceinte et son nouveau-né. L’anxiété répond bien aux traitements par thérapies

comportementales et aux traitements pharmacologiques. Cependant, vu le risque d'effets

secondaires et que les femmes souvent préfèrent limiter la consommation de médication

pendant la grossesse, des interventions non pharmacologiques sont proposées dans le but de

gérer l’anxiété pendant cette période critique de grossesse. Ce projet de recherche vise à

évaluer l’effet des interventions corps-esprit (C-E) dans la gestion de l’anxiété chez la

femme enceinte et leurs capacités à influencer les résultats périnataux par la réalisation

d’une revue systématique.

ii

Abstract

Anxiety is a common problem especially in western society. In most cases, pregnancy is a

time of happiness, but research has shown that this period can be considered as a specific

period where anxiety may develop or grow. There is growing evidence about the adverse

role of anxiety on the pregnant woman and her newborn. Anxiety repents well to

behavioural therapies and pharmacological treatments. However, given the risk of side

events and that woman often prefer to limit their consumption of medication during

pregnancy, non-pharmacological interventions are proposed in order to manage anxiety

during this critical period of pregnancy. This research project aims to assess the effect of

mind-body interventions in the management of anxiety in pregnant women and their

capacity to influence perinatal outcomes by conducting a systematic review.

Avant-propos

Ce mémoire est composé des 4 chapitres suivants:

Le premier : état des connaissances et objectifs;

Le deuxième : description de la méthodologie des revues systématiques Cochrane;

Le troisième : l’article scientifique qui résulte de ce projet tel que soumis à la publication;

Le quatrième : discussion et conclusions.

La bibliographie complète du mémoire ainsi que l’annexe suivent.

Le titre de l’article inclus dans ce mémoire : “Mind-body interventions for preventing or

treating women's anxiety during pregnancy: Systematic Review”

Cet article est une collaboration des auteurs suivants :

Isabelle Marc1, Narimane Toureche

1, Edzard Ernst

2, Ellen D Hodnett

3, Claudine

Blanchet4, Sylvie Dodin

5, Merlin M Njoya

6

1Département de pédiatrie, Université Laval, Centre Hospitalier Universitaire de Québec, Québec

2Complementary Medicine, Peninsula Medical School, Universities of Exeter and Plymouth,

Exeter, UK

3Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, Toronto, Canada

4Université Laval, Québec; Canada

5Department of Obstetrics and Gynecology, Université Laval, Québec ;

6Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), Saint-François

d'Assise Hôpital, Québec.

Dans le présent travail scientifique, Narimane Toureche a participé activement dans

l’élaboration de l’article : sélection des études à inclure, extraction/gestion des données,

évaluation des risques des biais, analyses statistiques et interprétation des résultats. En tant

que deuxième auteur de cet article, N. Toureche a rédigé le manuscrit sous la supervision

de Dre. Isabelle Marc. Le présent article est soumis pour publication le 23 décembre 2010.

Remerciements

La rédaction de ce mémoire n’aurait pu être complétée sans l’apport de plusieurs

personnes dont je tiens à souligner la contribution.

J’aimerais d’abord remercier ma directrice de recherche, Dre. Isabelle Marc, pour

m’avoir acceptée dans son équipe, pour son soutien et pour m’avoir appris la rigueur

scientifique nécessaire à l’élaboration d’un tel travail.

Je tiens aussi à remercier ma famille et mes amis pour les encouragements. Je tiens

particulièrement à remercier mon mari Dr. Fateh Chebana pour m’avoir soutenue

durant ma maîtrise mais également durant tous mes examens d’équivalence de mon

diplôme de doctorat en médecine.

Également, je remercie les membres de l’équipe de recherche de Dre. Isabelle Marc

pour la belle ambiance au travail.

Je remercie également la direction de recherche de mon programme

d’Épidémiologie Clinique en particulier Dr. Bernard Têtu ainsi que la direction de

recherche du CHUQ.

Finalement, j’exprime ma gratitude envers tous les membres du jury pour avoir accepté

d’évaluer ce mémoire.

Table des matières

Résumé .................................................................................................................................... i

Abstract ................................................................................................................................. ii

Avant-propos ....................................................................................................................... iii

Table des matières ................................................................................................................ v

Liste des tableaux ................................................................................................................. vi

Liste des figures ................................................................................................................. viii

Introduction ........................................................................................................................... 1

CHAPITRE I : ÉTAT DES CONNAISSANCES ET OBJECTIFS ................................. 4

CHAPITRE II : MÉTHODOLOGIE DES REVUES COCHRANE ............................. 11

I. Médecine fondée sur les éléments probants : ........................................................... 11

II. Méthodologie des revues Cochrane : ........................................................................ 14

CHAPITRE III : MIND-BODY INTERVENTIONS FOR PREVENTING OR

TREATING WOMEN'S ANXIETY DURING PREGNANCY: SYSTEMATIC

REVIEW .............................................................................................................................. 22

CHAPITRE IV : DISCUSSION ET CONCLUSIONS ................................................... 96

1. Discussion : ............................................................................................................... 96

2. Conclusions : ............................................................................................................. 98

Bibliographie ....................................................................................................................... 99

Annexe : ............................................................................................................................. 104

Liste des tableaux

Tableaux inclus dans le mémoire :

Tableau 1 : Les différents niveaux de preuves scientifiques;

Tableau 2: Différents types de biais;

Tableau 3: Méthodes statistiques utilisées en fonction du type de données.

Tableaux inclus dans l’article :

I) Caractéristiques des études incluses :

1. Caractéristiques de l’étude Teixeira 2005

2. Caractéristiques de l’étude Korol 1992

3. Caractéristiques de l’étude Ip 2009

4. Caractéristiques de l’étude Rees 1995

5. Caractéristiques de l’étude Rees 1993

6. Caractéristiques de l’étude Urech 2009

7. Caractéristiques de l’étude Vieten 2008

8. Caractéristiques de l’étude Zimmermann 1979

II) Caractéristiques des études exclues :

1. Caractéristiques de l’étude Rock 1969

2. Caractéristiques de l’étude Astbury 1980

3. Caractéristiques de l’étude Beck 1980

4. Caractéristiques de l’étude Lukesch 1980

5. Caractéristiques de l’étude St-James Robert 1982

6. Caractéristiques de l’étude St 1982

7. Caractéristiques de l’étude Little 1984

8. Caractéristiques de l’étude Freeman 1986

9. Caractéristiques de l’étude Feher 1989

10. Caractéristiques de l’étude Liebman 1989

11. Caractéristiques de l’étude Duchene 1989

12. Caractéristiques de l’étude Somers 1989

13. Caractéristiques de l’étude Harmon 1990

14. Caractéristiques de l’étude Shaw 1993

15. Caractéristiques de l’étude Marcus 1995

16. Caractéristiques de l’étude Valbo 1996

17. Caractéristiques de l’étude Field 1997


19. Caractéristiques de l’étude Janke 1999

20. Caractéristiques de l’étude Brown 1999

21. Caractéristiques de l’étude Gatelli 2000

22. Caractéristiques de l’étude Martin 2001

23. Caractéristiques de l’étude Cha 2001

24. Caractéristiques de l’étude Casko 2002


26. Caractéristiques de l’étude Mehl-Madrona 2004

27. Caractéristiques de l’étude Larden 2004

28. Caractéristiques de l’étude Almeida 2005

vii

29. Caractéristiques de l’étude Bastani 2005

30. Caractéristiques de l’étude Yim 2005

31. Caractéristiques de l’étude Guse 2006

32. Caractéristiques de l’étude Cyna 2006a

33. Caractéristiques de l’étude Lee 2006

34. Caractéristiques de l’étude Bastani 2006

35. Caractéristiques de l’étude Chambers 2007

36. Caractéristiques de l’étude Bosco 2007

37. Caractéristiques de l’étude Dasari 2007

38. Caractéristiques de l’étude Chunthrapat 2008

39. Caractéristiques de l’étude Holy 2008

40. Caractéristiques de l’étude Chang 2008

41. Caractéristiques de l’étude Schorn 2009

42. Caractéristiques de l’étude Yang 2009

43. Caractéristiques de l’étude Satyapriya 2009

44. Caractéristiques de l’étude Filed 2009

45. Caractéristiques de l’étude Bauer 2010

III) Tableaux additionnels :

1. Hypnotherapy vs. passive relaxation: Teixeira 2005: Post-treatment anxiety State.

2. Hypnotherapy vs. passive relaxation: Teixeira 2005: Maternal plasma Noradrenaline

3. Hypnotherapy vs. passive relaxation: Teixeira 2005: Maternal plasma adrenaline

4. Hypnotherapy vs. passive relaxation: Teixeira 2005: Maternal plasma Cortisol

5. Hypnotherapy vs. passive relaxation: Teixeira 2005: Maternal heart rate

IV) Tableaux des données et analyses :

1. Imagery versus non imagery lesson: Korol 1992

2. Imagery versus usual care: Ip 2009

3. Imagery versus music: Rees 1993

4. Imagery versus music: Rees 1995

5. Imagery versus passive relaxation plus progressive relaxation: Uresh 2009

6. Yoga versus wait-list intervention: Vieten 2008

7. Autogenic training versus traditional psycho-prophylaxis: Zimmermann 1979

Tableaux de l’Annexe :

Tableau A : Items à considérer lors de la collection et extraction des données

Tableau B : Description des critères d’évaluation du risque des biais.

Liste des figures

Figures incluses dans le mémoire:

Figure 1 : Approche utilisée dans l’EBM

Figures incluses dans l’article:

Figure 1: Imagery versus non imagery lesson: Korol 1992-Analysis 1.1

Figure 2: Imagery versus non imagery lesson: Korol 1992-Analysis 1.2

Figure 3: Imagery versus usual care: Ip 2009-Analysis 2.1









Figure 12: Imagery versus music: Rees 1995-Analysis 4.1



Figure 15: Imagery versus passive relaxation plus progressive relaxation: Uresh 2009-

Analysis 5.1


Analysis 5.2


Analysis 5.3


Analysis 5.4


Analysis 5.5


Analysis 5.6


Analysis 5.7


Analysis 5.8


Analysis 5.9

Figure 24: Yoga versus wait-list intervention: Vieten 2008-Analysis 6.1


ix




Figure 29: Yoga versus wait-list intervention: Vieten 2008-Analysis 6.6.


Figure 31: Autogenic training versus traditional psycho-prophylaxis: Zimmermann 1979-

Analysis 7.1


Analysis 7.2


Analysis 7.3

Figure 34: Methodological quality summary: Judgements about each methodological

quality item for each included study.

Figure 35: Methodological quality graph: judgements about each methodological quality

item presented as percentages across all included studies.

Introduction

La grossesse est généralement considérée comme une période de joie et de bonheur.

Toutefois, selon des études cliniques, l’anxiété semble être fréquente pendant la grossesse.

La prévalence de l’anxiété pendant la grossesse est différente d’une étude épidémiologique

à l’autre. Ceci est fonction, entre autres, de la population d’étude, du trimestre durant lequel

l’anxiété est mesurée et de l’outil de mesure utilisé. Néanmoins, plusieurs études ont

montré qu’une proportion significative de femmes enceintes est concernée. Une étude de

cohorte de 357 femmes enceintes a montré que l’anxiété est plus fréquente que la

dépression pendant la grossesse avec 54% de leur population qui a éprouvé de l’anxiété

pendant la grossesse contre 36% pour la dépression [1]. Également, en 2009 Teixerira et al.,

dans une étude de cohorte de 300 femmes enceintes, ont trouvé que l’anxiété au cours de la

grossesse était fréquente surtout aux 1er

et 3e trimestres de grossesse [2]. Dans leur

population d’étude, aux 1er

et 3e trimestres de grossesse 15% et 18% respectivement des

femmes avaient eu des niveaux d’anxiété élevés. Toutefois, il est à noter que la majorité des

études qui ont mesuré la prévalence de l’anxiété pendant la grossesse considéraient

l’anxiété détectée en utilisant des échelles de mesure chez des femmes enceintes n'ayant pas

consulté pour leurs problèmes d’anxiété. Il faut également mentionner la difficulté de

standardiser ces chiffres en raison de la diversité des populations et l’utilisation de

différentes échelles de mesure.

Il existe des facteurs de risque qui prédisposent certaines femmes à développer de l’anxiété

pendant leur grossesse. Des chercheurs considèrent que des ressources défavorables,

qu’elles soient externes ou internes, peuvent prédisposer des femmes à développer de

l’anxiété : ex. le faible soutien social, la violence conjugale [3] et la faible estime de soi [1,

4]. Également, les antécédents de difficultés psychologiques et d’événements stressants

sont considérés comme facteurs de risque [4]. De plus, l’utilisation pendant la grossesse de

certaines procédures dans un but préventif, diagnostique ou thérapeutique (telle que

l’interruption volontaire de la grossesse, amniocentèse) est associée à des niveaux d’anxiété

élevés [5-7]. D’autre part, la qualification de certaines grossesses comme à risque

(accouchement prématuré, hypertension artérielle, diabète) peut engendrer une anxiété

additionnelle aux femmes concernées [8].

2

Il est bien établi dans la littérature que l’anxiété joue un rôle défavorable sur la santé de la

femme et celle de son nouveau–né. En effet, les femmes anxieuses durant leurs grossesses

sont plus à risque de développer une dépression postpartum [9-10]. D’autre part, les

femmes qui ont vécu des niveaux d’anxiété et de stress élevés pendant leurs grossesses ont

plus de symptômes de grossesse (nausée, vomissement) [11-12] et ont recours plus

fréquemment aux services médicaux. Ceci peut engendrer des coûts supplémentaires

considérables pour le système de santé.

Par ailleurs, la relation entre l’anxiété pendant la grossesse et la pré-éclampsie n’est pas

tout à fait claire. Des études ont montré que l’anxiété pendant la grossesse prédispose la

femme à développer de la pré-éclampsie [13-14]. Inversement, d’autres n’ont trouvé

aucune relation entre les deux [15]. Certaines études montrent que l’accouchement

prématuré pourrait être associé à l’anxiété pendant la grossesse [16-17]. En plus de l’effet

sur la femme et la grossesse elle-même, l’anxiété pourrait être associée à des problèmes de

développement chez son enfant à cours et à moyen terme [18-21].

L’anxiété répond généralement bien aux traitements pharmacologiques et aux thérapies

comportementales. Toutefois, en prenant en considération le risque d’effets indésirables des

traitements pharmacologiques et le fait que les femmes enceintes préfèrent souvent limiter

leurs consommations de médicaments, des interventions non pharmacologiques, telles que

les interventions C-E, ont été proposées pour gérer l’anxiété des femmes pendant leurs

grossesses. Les interventions C-E sont un ensemble d’interventions qui agissent par

l’interaction entre le cerveau, l'esprit, le corps et le comportement dans le but de

promouvoir la santé1. Parmi ces interventions, on trouve le yoga, l’hypnothérapie et

l’imagerie. Des enquêtes récentes réalisées aux États-Unis montrent que les interventions

C-E occupent les premiers rangs de l’ensemble des interventions de médecine

complémentaire utilisées par la population adulte et qu’en 2001 un adulte sur 5 a utilisé au

moins une intervention C-E2..

1 http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/#mindbody [consulté : octobre 2010]


http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/#mindbody


3

Les interventions C-E sont utilisées dans plusieurs domaines de la santé humaine incluant

l'oncologie [22], la prise en charge de la douleur [23] et la réduction de l’anxiété et le stress

[24-25]. Il y a de plus en plus de preuves quant à leurs efficacité dans la réduction de la

douleur et l’anxiété dans différents contextes cliniques [22, 25]. Les résultats des études

cliniques corroborent ceux de la recherche en laboratoire. En effet, des études de

laboratoire ont montré que plusieurs régions du cortex cérébral qui sont normalement

activées pendant l’expérience d’une douleur aiguë sont neutralisées par des suggestions

hypnotiques d’analgésie [26-27]. Le mécanisme employé par ces interventions dans le but

de réduire la douleur n’est pas complètement clarifié. Toutefois, certaines théories

suggèrent que ce mécanisme peut impliquer l’activité des neurotransmetteurs, sérotonine et

catécholamines qui influencent la perception de la douleur [28].

L’objectif de ce mémoire est d’évaluer, dans un premier lieu, l’effet des interventions de

type C-E dans la prévention et/ou le traitement de l'anxiété chez les femmes enceintes de la

conception jusqu’à la période post-natale. Dans un second lieu, on s’intéresse à évaluer leur

potentiel à influencer les résultats périnataux, en particulier, dans la mesure où ces

interventions ont un effet sur l’anxiété. Pour y parvenir, nous réalisons une revue

systématique exhaustive en suivant le modèle des revues Cochrane. À notre connaissance,

il n’y a aucune revue systématique exhaustive qui a fait le point sur ce sujet.

CHAPITRE I

ÉTAT DES CONNAISSANCES ET OBJECTIFS

A. État des connaissances :

1. Définition et prévalence de l’anxiété:

Les troubles anxieux sont considérés comme un des premiers motifs psychiatriques de

consultation dans les hôpitaux généraux3. Selon l’agence de santé publique du Canada :

«les troubles anxieux désignent un groupe d'affections mentales caractérisées

essentiellement par une anxiété, une peur, une crainte, un comportement d'évitement et des

rituels compulsifs excessifs »4. La prévalence des troubles anxieux est variable d'une étude

épidémiologique à l'autre. Ceci est fonction, entre autres, de la population d’étude et des

moyens utilisés pour faire le diagnostic. Aux États Unis, la prévalence des troubles anxieux

dans la population adulte était estimée à environ 18% en une année, soit environ 40

millions de personnes5. Ces troubles anxieux coexistent souvent avec des troubles

dépressifs, des abus de substances ou encore sont associés entre eux [29]. Au Canada,

d'après le Supplément sur la santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario, les troubles

anxieux touchent davantage les femmes que les hommes. Cette enquête a montré qu’au

cours de l'année 1993, la prévalence des troubles anxieux était de 9% chez les hommes

alors qu’elle était de 16% chez les femmes (Ministère de la Santé de l'Ontario, 1994)6. Les

troubles anxieux ont plus de prévalence chez les femmes que les hommes. En effet,

l'appartenance au sexe féminin et l’anxiété vécue pendant l'enfance sont considérée comme

des facteurs prédisposant [30-31]

3 http://www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/pubs/anxiety-anxieux/chapitre2-fra.php [consulté: novembre 2010]


5http://www.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mental-disorders-in-

america/index.shtml#Anxiety [consulté: novembre 2010]


http://www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/pubs/anxiety-anxieux/chapitre2-fra.php


http://www.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mental-disorders-in-america/index.shtml#Anxiety

http://www.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mental-disorders-in-america/index.shtml#Anxiety


5

L’anxiété peut se manifester sous forme de sentiments de peur et de détresse qui sont

disproportionnels par rapport aux événements stressants et qui peuvent perturber le

fonctionnement quotidien des sujets (Rapport sur les maladies mentales au Canada7).

1.1 Prévalence de l’anxiété pendant la grossesse : La grossesse peut être considérée

comme une source particulière d’anxiété [32]. Cette anxiété peut influencer négativement la

santé de la femme et celle de son nouveau-né. La prévalence de l’anxiété pendant la

grossesse varie selon les études. Cette variation est fonction, entre autres, de la population à

l'étude et des trimestres de grossesse pendant laquelle l’anxiété est mesurée. De plus, il est à

préciser qu’il est difficile de comparer les mesures de l’anxiété pendant la grossesse d’une

étude à l’autre. Ceci est dû en partie à la diversité des outils de mesures. Toutefois,

plusieurs études ont montré qu’une proportion significative de femmes enceintes est

concernée par ce problème. Dans une étude longitudinale de Lee et al. [1], un échantillon

consécutif de 357 femmes enceintes a été évalué aux trois trimestres de la grossesse ainsi

qu’à 6 semaines post-partum. L’objectif de cette étude était, entre autres, d’estimer la

prévalence et l'évolution de l'anxiété et de la dépression prénatale à travers les différents

trimestres de la grossesse. Les résultats ont montré qu’environ 54% des femmes avaient de

l'anxiété prénatale dans au moins une des évaluations prénatales, alors que 37% d'entre-

elles présentaient de la dépression. L'anxiété était également plus fréquente que la

dépression à tous les stades d’évaluation. De plus, l’anxiété et la dépression étaient plus

fréquentes et plus importantes dans les 1er

et 3e trimestres comparativement au deuxième

trimestre [1]. Plus récemment, dans une étude réalisée par Teixeira et al. [2], les niveaux

d’anxiété ont été évalués dans un échantillon de 300 femmes au cours de leur 1er

trimestre

de grossesse ainsi que chez leurs partenaires (n = 560). L’objectif de cette étude était de

comparer les niveaux d’anxiété : entre les trimestres de grossesse (1er

, 2e

et 3e

trimestres),

entre les femmes et les hommes, et entre les primipares et multipares. Leurs résultats

montrent que l’évolution des niveaux d'anxiété pendant les trimestres de grossesse suit une

forme en U, les femmes primipares avaient des niveaux d'anxiété plus élevés aux 1er

et 3e

trimestres comparés au 2e. En fait, 15% et 18% des femmes avaient développé des niveaux

d’anxiétés élevés aux 1er

et 3e trimestres respectivement. Les résultats ont montré

7 http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_4-fra.php [consulté: novembre 2010]

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/miic-mmac/chap_4-fra.php

6

également que même si les variations dans le temps sont similaires, les femmes avaient des

valeurs d'anxiété plus élevées que les hommes [33]. Il faut mentionner que dans ces 2

études, l’anxiété était mesurée chez des femmes enceintes qui n’ont pas consulté pour leurs

problèmes d’anxiété. Il faut également mentionner la difficulté de standardiser ces chiffres

entre autres du fait de la diversité des populations et l’utilisation de différentes échelles de

mesure telle que le « State Anxiety Inventory : STAI-S » et « Hospital Anxiety Scale ».

1.2 Facteurs de risque de l’anxiété pendant la grossesse : Malgré le fait que l’anxiété

soit fréquente pendant la grossesse, toutes les femmes enceintes ne développent pas de

l’anxiété. Il existe des facteurs de risque qui prédisposent certaines femmes à développer de

l’anxiété pendant leur grossesse. Parmi ces facteurs de risques, nous citons les suivants :

Des ressources défavorables : ex. le faible soutien social et la violence conjugale [3]; la

faible estime de soi [1, 4], peuvent prédisposer les femmes à développer de l’anxiété;

Des antécédents d’événements stressants : les femmes avec des antécédents de difficultés

psychologiques et celles ayant subi un événement stressant important seraient à risque

de développer de l’anxiété pendant leurs grossesses [4];

Des interventions effectuées pendant la grossesse : l’utilisation de certaines interventions

dans un but préventif, diagnostique ou thérapeutique (la fécondation in vitro (FIV),

l’interruption volontaire de la grossesse, l’amniocentèse) est associée à des niveaux

d’anxiété élevés [5-7].

Les grossesses à risque : la qualification de certaines grossesses comme grossesses à

risque (accouchement prématuré, HTA, diabète) peut engendrer une anxiété

additionnelle aux femmes concernées [8].

1.3 Conséquences de l’anxiété pendant la grossesse : Il y a de plus en plus de preuves

quant au rôle défavorable de l’anxiété sur la santé de la femme et celle de son nouveau-né.

L'anxiété a été identifiée par plusieurs études comme ayant une influence négative sur le

devenir fœtal, obstétrical et périnatal [4, 34]. Toutefois, ces conclusions sont souvent

limitées en raison de la faible taille des échantillons considérés et de certaines faiblesses

méthodologiques [4, 34]. Par conséquent, il en résulte un manque de consensus quant à

l’effet de l'anxiété sur certaines issues cliniques périnatales [4, 35-36]. Toutefois, certains

points méritent d’être notés.

7

Des études ont trouvé que les femmes enceintes souffrant d'anxiété utilisent plus souvent

les soins de santé. D’après une étude de cohorte de 1495 femmes réalisée au nord de la

Suède [11], les auteurs ont trouvé que les femmes enceintes avec des niveaux élevés

d'anxiété semblent avoir plus de symptômes de grossesse (nausées et vomissements) et

consultent plus souvent leurs médecins. Ceci peut engendrer des coûts supplémentaires

pour le système de santé [11-12]. Une revue systématique, réalisée en 2007 [10], a montré

que les femmes enceintes avec des niveaux d’anxiété élevés étaient à risque de développer

des troubles de l'humeur et des dépressions en post-partum [10]. Également, Heron et al. [9]

ont montré dans une étude de cohorte que même après avoir contrôlé pour les différents

facteurs confondants connus, l’anxiété pendant la grossesse était un élément prédictif du

développement de la dépression chez les femmes au cours de la période du post-partum.

Également, l’anxiété à 32 semaine de gestation était associé à une augmentation d'environ 3

fois (rapport de cotes (RC) =3,22) de la dépression postpartum même après avoir contrôlé

pour différents facteurs confondant connus [9]. L'anxiété pendant la grossesse peut

influencer ou résulter de comportements particuliers. Elle a été associée à une augmentation

de la consommation d'alcool et du tabac [37-38].

D’autre part, des résultats non-concordants ont été rapportés sur le rôle des niveaux accrus

d'anxiété dans le développement de la pré-éclampsie [11, 13, 39]. Une étude prospective

incluant 623 participantes primipares a été réalisée en Finlande afin de déterminer si

l’anxiété et la dépression au début de la grossesse étaient associées au développement d’une

pré-éclampsie [13]. Après ajustement de plusieurs facteurs confondants (âge, tabac, alcool,

statut marital, statut socioéconomique et vaginose bactérienne), l’anxiété était associée à un

risque élevé de pré-éclampsie (RC = 3,2 et intervalles de confiance (IC) à 95% = 1,4 à 7,4)

[13]. Dans le même sens, dans une autre étude de cohorte de 2601 femmes enceintes, il a

été trouvé qu’une histoire d’anxiété pendant la grossesse était associée à un risque élevé de

pré-éclampsie (risque relatif (RR)= 2,12 et IC 95% = 1,02-4,45) [14]. Inversement,

Vollebregt et al. en 2008 avec une cohorte incluant 3679 participantes, ont montré qu’il

n’existe pas de relation entre l’anxiété et le développement de pré-éclampsie [15]. Les

mères avec des niveaux de stress psychologique ou social élevés pourraient avoir un risque

accru d’accouchement prématuré [16-17]. Dans une étude de cohorte prospective (n=

5337), Kramer et al. [40] ont identifié que l’anxiété, et plus précisément celle liée à la

8

grossesse, augmente le risque de prématurité (RC ajusté = 1,8 avec IC 95%= 1,3 - 2,4).

Toutefois, le mécanisme sous-jacent de l'association entre le stress (psychologique et

social) et la prématurité est encore peu connu [41-43]. L’anxiété et le stress de la femme

pendant la grossesse pourraient avoir également des répercussions potentielles sur l'attitude

immédiate de la mère envers son nouveau-né. Par exemple, elle sera moins apte à le

toucher et/ou lui parler même après contrôle pour des facteurs confondants tels que le poids

du bébé et le niveau d’éducation de la mère [44].

Ces résultats corroborent avec ceux des études expérimentales. Les études animal suggèrent

que le stress vécu par la mère pendant la grossesse et ou autours de l’accouchement peut

influencer le développent des fonctions moteurs et d’apprentissage de son enfant [45-48].

Les modèles animaux suggèrent que la réponse au stress de l'axe hypothalamo-hypophyso-

surrénalien, qui se manifeste par la sécrétion de cortisol, est impliquée dans ces effets à la

fois chez la mère et sa progéniture [49-50].

Différentes études ont évalué le rôle du stress prénatal sur le développement cognitif et

comportemental de l’enfant [18-21]. Par exemple, dans l’étude de Niederhofer et al., une

corrélation significative était observée entre le stress maternel prénatal, le tempérament

périnatal de l'enfant et ses notes à l'école à l'âge de 6 ans [19]. Également, après la tempête

de verglas au Québec en 1998, des chercheurs ont évalué les effets de l'anxiété maternelle

pendant la grossesse sur la santé périnatale et postnatale. Les résultats de cette enquête

suggèrent que les enfants, dont les mères déclaraient des niveaux élevés de stress au

moment de la tempête, avaient à de 2 ans un score bas au MDI Bayley et de même au score

de MacArthur de langage [51].

1.4 Prise en charge de l’anxiété pendant la grossesse : Généralement, l’anxiété répond

positivement aux thérapies comportementales et aux traitements pharmacologiques.

Cependant l’utilisation des traitements pharmacologiques pendant la grossesse est

controversée [52]. En considérant la possibilité des effets secondaires reliés aux traitements

pharmacologiques et le fait que les femmes enceintes préfèrent souvent limiter la

consommation de médicaments, des interventions non pharmacologiques avec un minimum

d’effets secondaires, comme les interventions C-E sont proposées. Ces intervention peuvent

être offertes seules ou en complément d’une autre thérapie pour gérer l’anxiété de la femme

pendant cette période critique de grossesse.

9

2. Les interventions corps-esprit :

2.1 Définitions : Selon le « National Center for Complementary and Alternative Medicine

NCCAM », les interventions C-E (mind-body interventions) sont un ensemble

d’interventions qui ont la particularité d’agir sur l’interaction entre le cerveau, l'esprit, le

corps et le comportement dans le but de promouvoir la santé8.

2.2 Utilisation dans la population générale : Une enquête du «National Health Interview

Survey: NHIS», qui s’intéresse à l’utilisation des interventions complémentaires et

alternatives (CAM) dans la population générale des États Unis en 2002, a montré

qu’environ 1 adulte sur 5 a utilisé au moins une intervention C-E durant l’année 2001.

L'utilisation de ces interventions a considérablement augmenté depuis la précédente

enquête NHIS en 2002. En effet, dans une autre enquête du NHIS sur la population

générale des États Unis en 2007, on a retrouvé que plusieurs interventions C-E sont

classées parmi le top 10 de l’ensemble des CAM utilisés par les adultes. L'enquête a révélé,

entre autres, que 9,4% et 6% de la population avait pratiqué respectivement la méditation et

le yoga9.

2.3 Preuves existantes sur leurs efficacités dans la population générale : Les

interventions C-E ont reçu une attention particulière en recherche biomédicale afin

d’identifier les mécanismes par lesquels le corps et l'esprit sont influencés chacun par

l’autre [53-54]. Plusieurs études utilisant l’imagerie cérébrale ont montré que les

suggestions analgésiques sous hypnothérapie entraine une modulation spécifique de

l’activité cérébrale dans les zones du cerveau normalement impliquées pendant l’expérience

d’une douleur aigue [27, 53, 55-56]. De même, diverses recherches ont trouvé une

modulation de la réponse des reflexes moteurs pendant l’analgésie par l’hypnothérapie [26]

ainsi que du système nerveux autonome [27, 57-58].

Les interventions C-E sont utilisées dans plusieurs domaines de la santé, tel qu’en

obstétrique, en chirurgie et dans la prise en charge de la douleur et de l’anxiété. En soins

pédiatrique, la prise en charge de la douleur est critique. Une revue systématique Cochrane

a évalué l’effet de certaines interventions C-E, en particulier l’hypnothérapie, dans la prise





10

en charge de la douleur aigue (ponction veineuse) [59]. Cinq études incluses dans cette

revue ont évalué l'efficacité de l'hypnothérapie. Les résultats ont montré que parmi toutes

les interventions évaluées dans cette revue, les preuves quant à l’efficacité de l’utilisation

de l’hypnose dans ce contexte étaient soutenues. Les résultats ont montré un effet positif de

l'hypnothérapie sur la douleur (différence uniformisée des moyennes (DUM) = -1,47, IC

95% = -2,67, -0,27) et sur la détresse (DUM = -2,20, CI = -3,69, -0,71). Plusieurs types

d’intervention C-E sont utilisés dans la prise en charge de la douleur. Le mécanisme utilisé

par ces interventions dans la réduction de la douleur n’est pas bien compris. Toutefois,

certains chercheurs pensent que ce mécanisme peut impliquer l’activité des

neurotransmetteurs, sérotonine et catécholamines qui influencent la perception de la

douleur [28]. Par ailleurs, de plus en plus de preuves montrent que les interventions C-E,

telle que l’hypnothérapie, peuvent réduire la douleur et l’anxiété pendant des procédures

médicales ou chirurgicale [25]. Ces interventions peuvent également être utilisées comme

approche complémentaire dans la prise en charge de la douleur et de l’anxiété [25, 60-61].

B. Objectifs de ce projet :

Le but de mon projet de maîtrise est d’effectuer une revue systématique, selon les normes

du groupe Cochrane, dans le cadre des interventions C-E chez la femme enceinte. Plus

spécifiquement, l’objectif principal consiste à évaluer les effets des interventions de type

C-E dans la prévention et/ou le traitement de l'anxiété chez les femmes enceintes de la

conception jusqu’à la période post-partum. Par ailleurs, comme objectif secondaire, on

s’intéresse à évaluer le potentiel des interventions C-E sur le devenir des nouveau-nés

(issues cliniques secondaires) en particulier, dans la mesure où ces interventions ont un

effet sur l’anxiété.

11

CHAPITRE II

MÉTHODOLOGIE DES REVUES SYSTÉMATIQUES

DE TYPE COCHRANE

Dans ce chapitre, nous présentons brièvement une description de la méthodologie que nous

avons suivie pour la réalisation de notre revue systématique adaptée à celle du groupe

Cochrane. Les détails avec une description complète de cette méthodologie peuvent être

trouvés dans « Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions » [62].

Ce chapitre est constitué de 2 sections. La première section est une introduction à la

médecine fondée sur les données probantes. La deuxième section comprend une

description de la méthodologie des revues systématiques Cochrane à travers notre revue

systématique, constituant le chapitre III dans ce mémoire.

I. Médecine fondée sur les données probantes :

Dans cette section, nous introduisons la médecine fondée sur les données probantes comme

nouvelle approche dans la pratique de la médecine et par la suite, nous décrivons

brièvement les notions suivantes : les revues systématiques; les méta-analyses et les revues

systématiques Cochrane.

I.1 La médecine fondée sur les données probantes EBM (Evidence-Based

Medicine) :

Cette médecine est une approche qui s’efforce de fonder, autant que possible, les

décisions cliniques sur les données actuelles les plus probantes (preuves) issues de la

recherche médicale. Par preuves, on entend les études cliniques appropriées et, en

particulier, les essais cliniques randomisés et les revues systématiques. L’EBM fait appel

à 3 sources [63] :

- Les résultats scientifiques (données de la recherche);

- Les conditions d'exercice et l'expérience du praticien (clinique);

- Le patient et ses choix.

L’intersection de ces 3 sources représente le fondement de l’EBM sur lequel les

décisions peuvent être prises telles qu’illustré dans la Figure 1.

12

Les revues systématiques sont l'un des maillons fondamentaux de toute démarche

décisionnelle basée sur les données probantes (EBM). La pratique de l’EBM est basée

sur des niveaux de preuve scientifique telle qu’illustré dans le tableau 1. Les niveaux de

preuve scientifique obtenus grâce aux revues systématiques avec méta-analyses

occupent le premier rang (niveau Ia dans le tableau 1)10

.

Figure 1 : Approche utilisée dans l’EBM

Tableau 1 : Les différents niveaux de preuves scientifiques (OMS)

Niveau de

preuve

Type de preuve

Ia Données provenant de méta-analyse d’essais contrôlés randomisés.

Ib Données provenant d'au moins un essai contrôlé randomisé.

IIa Données provenant d'au moins un essai contrôlé bien conçu sans

randomisation.

IIb Données provenant d'au moins un autre type d'essai quasi-expérimental

bien conçu.

III Données provenant d'études descriptives non expérimentales bien conçues

telles qu’études comparatives, études de corrélation et études cas-témoins.

IV Données provenant de rapports ou opinions de comités d'experts et/ou

expérience clinique d'autorités éminentes.

10

Organisation mondiale de la santé d'après « Agency for Health Care Policy and Research des Etats-Unis,

1992 »

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d3/EBMfr.j

13

I.2 Les revues systématiques :

Les revues systématiques ont été introduites dans les années 1980. Une revue

systématique est une façon de rassembler toutes les preuves, satisfaisant à des critères

d'admissibilité prédéterminés, afin de répondre à une question de recherche spécifique.

Elles utilisent des méthodes systématiques en vue de réduire au minimum le risque de

biais. Ceci dans le but de fournir des résultats plus fiables à partir desquels des

conclusions peuvent être tirées et des décisions peuvent être prises [64]. Selon le groupe

Cochrane, les principales caractéristiques des revues systématiques sont :

- Des objectifs clairement identifiés avec des critères d'éligibilité prédéfinis;

- Utilisation d’une méthodologie et d’une stratégie de recherche bibliographique

systématique et reproductible;

- Évaluation de la qualité et la validité des résultats des études incluses (ex. évaluation

du risque de biais);

- Synthèse et présentation systématique des caractéristiques et résultats des études

incluses;

- Peuvent contenir ou non des méta-analyses.

Les méta-analyses :

Il s’agit de l'utilisation de méthodes statistiques pour résumer ou combiner les résultats

des études indépendantes [65]. Les méta-analyses permettent de :

- Fournir des estimations plus précises des effets des interventions étudiées que celles

issues de chacune des études incluses séparément;

- Faciliter l’investigation de la consistance des preuves entre les études;

- Explorer les différences rencontrées entres les différentes études incluses.

I.3 Les revues systématiques Cochrane :

Ce sont des revues systématiques construites selon un même schéma bien établi par le

groupe Cochrane. De plus, elles doivent être réalisées en suivant des étapes déterminées

et où tous les choix méthodologiques utilisés sont prédéfinis. Contrairement aux autres

revues, les revues Cochrane doivent être actualisées régulièrement, en principe tous les 2

14

à 3 ans. Les étapes préliminaires dans la réalisation d’une revue Cochrane sont

l’enregistrement d’un titre de la future revue auprès du groupe Cochrane puis la

soumission d’un protocole détaillé de la revue. Ce protocole sera évalué par des pairs pour

être publié dans la « Cochrane Database of Systematic Reviews». Les objectifs de la

réalisation et la publication d’un protocole de la revue sont de :

- Réduire l'impact des biais liés aux auteurs de la revue;

- Favoriser la transparence sur les méthodes et les processus utilisés;

- Réduire les risques de faire la même revue 2 fois;

- Permettre aux pairs d’examiner d’avance les méthodes de travail prévues.

Une fois le protocole accepté, les auteurs de la revue peuvent procéder à sa réalisation. La

démarche à suivre est l’objet de la section suivante.

II. Méthodologie des revues Cochrane :

La réalisation d’une revue systématique Cochrane consiste à suivre les cinq étapes

suivantes :

A. Définir la question de recherche et des critères d’inclusion/exclusion;

B. Rechercher les études potentielles à inclure;

C. Sélectionner les études;

D. Extraire les données et évaluer les risques de biais des études incluses;

E. Analyser les données avec ou sans méta-analyse.

Chacune de ces étapes est expliquée et décrite dans la suite de cette section. A chaque

étape, à titre d’exemple explicatif, une référence sera faite à notre revue systématique

constituant le chapitre III dans ce mémoire.

A. Définition de la question de recherche et des critères d’inclusion/exclusion :

Une revue claire et bien ciblée commence par une question de recherche bien cadrée et

définie. Dans les revues Cochrane, la question de recherche s’avance dans l’objectif de la

revue et se précise par les critères d’inclusion/exclusion des études. Dans notre revue, la

question de recherche est de savoir si les interventions non pharmacologiques de type C-E

ont un effet dans le traitement et la prévention de l’anxiété pendant la grossesse et d’évaluer

leur capacité à influencer le devenir périnatal. Les critères d'inclusion/exclusion sont une

combinaison des aspects cliniques de la question de recherche avec diverses précisions sur

15

la population d’étude, les types d'études, les interventions et à quoi ces interventions seront

comparées tel que décrit ci-dessous :

A.1 Définir la population à l’étude : la définition de la population à l’étude se précise

par la définition entre autres de la maladie/condition, les caractéristiques des participants et

les facteurs démographiques qui peuvent influencer la maladie ou l’intervention. Dans notre

revue systématique, la population à l’étude est constituée de femmes quelque soit leur âge

et qui sont en période da la conception jusqu’à un mois après l’accouchement. L’étude

incluse dans notre revue peut avoir été menée aussi bien dans le cadre d’un hôpital,

communauté ou cours prénataux.

A.2 Définir le devis des études à inclure : dans les revues Cochrane, le choix du type

d’étude à inclure peut se faire à priori pour répondre aux objectifs de la revue. Il faut

toutefois noter que certains devis d’étude sont plus appropriés pour répondre à une question

de recherche que d’autres. Dans notre revue systématique, on a décidé d’inclure seulement

les essais cliniques randomisés contrôlés (ECRs). De plus, les études avec des devis croisés

ne peuvent être incluses dans cette revue à cause de l’impossibilité de faire un "vide

thérapeutique" (washout) après une intervention de type C-E.

A.3 Définir les types d'interventions étudiées et les interventions de comparaison :

un élément clé d'une question de recherche bien formulée est de préciser les interventions

d'intérêt et les interventions avec lesquelles celles-ci seront comparées. Par exemple, dans

notre revue, étant donné que les interventions étudiées sont des interventions non

pharmacologiques, diverses facteurs sont précisés tels : une description de l’intervention

elle-même, quand elle se donne, à quelle fréquence, durée de l’intervention, qui donne

l’intervention et si il y en a ou non des co-interventions. Les interventions des groupes

témoins peuvent être soit des interventions inactives (tel que soins standards ou aucune

intervention) ou des interventions actives (tel qu’un médicament ou une autre intervention

non-pharmacologique).

A.4 Définir les issues cliniques à mesurer : les auteurs de la revue devraient décider à

l'avance quelles sont les issues cliniques qui les intéressent et celles qui semblent

pertinentes à évaluer. Diverses sources peuvent être utilisées pour dresser une liste d’issues

cliniques pertinentes, y compris l’expérience clinique des auteurs de la revue, la littérature

et la consultation des experts dans le domaine. Ces issues cliniques peuvent être classées en

16

issues primaires et issues secondaires. Dans notre revue l’issue clinique principale est

l’anxiété maternelle. En plus de l’anxiété, nous avons inclus un certain nombre d’issues

secondaires maternelles et fœtales. Toutefois, pour la sélection des études à inclure, nous

devions considérer une des 2 options suivantes:

- Faut-il inclure une étude qui répond à tous nos critères d’inclusion uniquement si elle

rapporte des données sur notre issue clinique principale (anxiété maternelle)? Dans ce

cas, les résultats obtenus pour les issues secondaires ne peuvent être généralisés du fait

de la présence d’un biais de sélection au départ (seules les études avec des données

d’anxiété étaient incluses).

- Ou, faut-il inclure une étude qui répond à tous nos critères d’inclusion même si elle ne

rapporte pas de données sur l’issue clinique principale (anxiété maternelle)? Dans ce cas,

nous sélectionnons l’ensemble des études qui traitent nos issues secondaires. Cela aurait

pu nous donner des résultats plus précis quant à l’effet des interventions C-E sur

chacune des issues secondaires.

Finalement, puisque ce qui nous intéresse en premier lieu dans cette revue c’est l’effet des

interventions C-E sur l’anxiété, nous avons choisi la première option, tout en étant

conscient que les résultats des issues secondaires sont obtenus seulement à partir des études

incluses et ne peuvent pas être généralisés et donc seront interprétés avec réserve.

Une fois les issues cliniques à évaluer précisées, les auteurs devraient examiner la façon

dont ces issues cliniques étaient mesurées, tant en termes de type d'échelles susceptible

d'être utilisé que du calendrier des mesures. En fait, le moment de la mesure de l’issue

clinique est important pour l’interprétation des résultats. Par exemple, l’effet d’une

intervention C-E sur l’anxiété mesurée juste après l’intervention peut être différent de son

effet sur l’anxiété mesurée quelque mois plus tard.

B. Rechercher les études potentielles à inclure :

La stratégie de recherche doit être documentée de façon assez détaillée tout au long du

processus afin de s'assurer que toutes les recherches de toutes les bases de données soient

bien reproductibles. Il convient de garder à l'esprit dès le départ que les stratégies de

recherche complètes devront être incluses dans l’annexe de la revue. Il est à la disposition

des auteurs des revues Cochrane de demander des conseils et de l’assistance auprès du

coordinateur de recherche de leur groupe Cochrane pour mener et établir leur stratégie de

17

recherche. La stratégie de recherche doit être faite avec une grande sensibilité. Les bases de

données suivantes doivent être considérées à la recherche d’études à inclure : The Cochrane

Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. Les registres

des essais cliniques est une source de recherche additionnelle considérable en plus de la

recherche manuelle. Dans notre stratégie de recherche, nous n’avons inclus aucune issue

clinique ni filtre pour les ECRs et nous n’avons appliqué aucune restriction sur les langues

de publication. Puisque notre revue systématique porte sur des interventions non-

pharmacologiques, en plus des bases de données énumérées ci-dessus, nous avons effectué

une recherche dans les bases de données suivantes : Psy-info, AMED, BNI et CINAHAL.

En outre, la liste des références de chacune des études incluses ainsi que les revues

systématiques identifiées ont été examinées également.

C. Sélection des études :

Les résultats des revues systématiques dépendent fortement des décisions relatives à la

sélection des études à inclure. Les méthodes utilisées pour prendre les décisions quant à la

sélection des études doivent être transparentes et choisies pour minimiser les biais et les

erreurs humaines. Cette sélection comporte principalement la stratégie de sélection des

études incluses et exclues :

C.1 Sélection des études à inclure : il est souhaitable que plus d'un auteur fasse la

sélection des études. Pour la revue systématique présentée dans ce mémoire, deux co-

auteurs ont indépendamment procédé à la sélection des études (N. Toureche et I. Marc). En

utilisant le processus classique de sélection des études des revues Cochrane, nous avons

procédé comme suit :

C.1.1 En utilisant un logiciel de gestion de référence, on a fusionné les résultats de

recherche et supprimé les doublons; à cette étape 1468 articles ont été retenus;

C.1.2 Tout en restant conservateurs, nous avons examiné les titres et les résumés pour

éliminer tout article qui, selon nous, clairement ne pouvait être inclus. A cette étape de

sélection, 1388 articles ont été exclus;

C.1.3 Pour les 80 articles restants, les textes intégraux des études susceptibles d'être

pertinentes ont été examinés;

18

C.1.4 En présence de données manquantes/ informations pas claires, nous avons

contacté les auteurs des articles originaux à deux reprises;

C.1.5 Finalement, nous avons prit la décision finale pour l'inclusion ou non de chaque

étude pre-sélectionnée. À cette étape, 6 études sont incluses et nous avons procédé à la

collecte des données associées.

Avant la publication, une mise-à-jour de notre revue (de 2008 à octobre 2010) a était faite

en collaboration avec le coordinateur de recherche de notre groupe Cochrane « Pregnancy

and Childbirth Group Cochrane (PCG)». Cette mise-à-jour a permis d’identifier 810

nouvelles références. Parmi ces nouvelles références, 2 nouvelles études ont été incluses

et 6 études potentielles ont été identifiées (4 sont en attente d’évaluation et 2 sont en

cours de réalisation).

Les désaccords entre les évaluateurs ont été résolus par discussion. La fiabilité inter-juge

pourrait être mesurée facilement par des statistiques comme la statistique Kappa [66].

C.2 Sélection des études exclues :

Une revue Cochrane comprend une liste d’études exclues avec les causes d’exclusion de

chacune. Cette liste comprend toutes les études qu’un lecteur pourrait vraisemblablement

s'attendre à trouver parmi les études incluses. Cela couvre toutes les études qui à première

vue semblent répondre aux critères d’inclusion, mais dont la lecture approfondie montre

qu’elles ne peuvent être incluses. Notre liste d’études exclues comporte 45 études parmi

elles on a identifié 17 ECRs qui évaluent des interventions C-E chez notre population

d’intérêt, mais qui n’avaient pas mesuré l’anxiété et par conséquent sont exclues.

D. Extraction des données et évaluation des risques de biais de chaque étude :

Une fois la liste des études incluses établie, les auteurs des revues Cochrane procèdent à

l’extraction des données et par la suite à l’évaluation des risques de biais dans chaque étude

incluse :

D.1 Extraction des données : les auteurs des revues devraient planifier à l'avance qu’elles

seront les données nécessaires à leur revue systématique, et élaborer une stratégie

systématique pour les obtenir. La collection de ces données doit être faite à l'aide de

formulaires standardisés. Si des données sont manquantes ou ambiguës, les auteurs des

19

articles originaux sont à contacter. Les données importantes à considérer lors de

l’extraction des données sont mentionnées dans le tableau A de l’Annexe de ce mémoire.

Ce tableau est extrait du « Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions).

D.2 Évaluation des risques de biais de chaque étude : Un biais est une erreur

systématique ou un écart, par rapport à la réalité, des résultats ou des conclusions. Les biais

peuvent modifier les résultats dans les deux sens entrainant une sous-estimation ou

surestimation de l'effet de l’intervention étudiée. En effet, les études avec une méthodologie

plus rigoureuse sont susceptibles de produire les résultats qui sont les plus proches de la

réalité. Dans les revues systématiques, la différence dans les risques de biais entre les

études incluses peut être utile pour expliquer la variation des résultats entre les études

incluses et donc pourrait expliquer en partie l'hétérogénéité des résultats. Il est important

d'évaluer le risque de biais dans chacune des études incluses dans une revue systématique

Cochrane même si à l’apparence ces études semblent être dépourvues de biais. En effet, à

titre d’exemple, le fait d’avoir des résultats semblables entre toutes les études incluses

n’empêche pas la présence d’un biais.

Pour évaluer les risques de biais, les auteurs doivent détailler et juger entre autres les

éléments suivants : la randomisation, le double insu, l’intégralité des données et les biais de

publication. Chacun de ces points susmentionnés est décris dans le tableau B de l’Annexe

de ce mémoire.

Les méthodes utilisées peuvent être jugée comme :

Adéquate

Pas claire

Inadéquate

Dans le tableau 2, les principaux types de biais à évaluer dans les revues Cochrane sont

décrits (résumé du livre Cochrane [62]).

20

Tableau 2 : Différents types de biais

Biais Description Comment l’évaluer

Biais de

sélection

Différences systématiques entre les

caractéristiques initiales des groupes comparées (intervention et témoin)

- - Génération des séquences de randomisation

- L’assignation des sujets à leur groupe

Biais de

performance


groupes concernant les soins fournis et

l’exposition aux facteurs autres que l’intervention

- - Interventions demeurent à l'insu

des participants, personnel et évaluateurs des résultats cliniques.

- - Co-intervention standardisée entre

les groupes intervention et groupes

témoins

Biais

d’attrition


groupes concernant la perte au suivi des

patients

- Données incomplètes quant aux issues cliniques étudiées

Biais de

reportage

Différences systématiques entre les résultats rapportés et non rapportés

2. - Rapport sélectif des issues cliniques.

E. Analyser les données avec ou sans méta-analyse :

Les données numériques extraites dans l’étape D sont analysées à l’aide du logiciel

«RevMan» [67]. Ce logiciel peut être obtenu à partir du site internet de la collaboration

Cochrane. Différentes méthodes statistiques peuvent être utilisées en fonction du devis des

études incluses (ECR) et du caractère continu ou discret des données recueillies (voir

tableau 3).

Tableau 3 : Méthodes statistiques utilisées en fonction du type de données

Type de donnée Statistique utilisée

Dichotomiques

Rapport de Cotes (OR)

Risque Relatif (RR)

Différence de Risque (DR)

Continues Différence pondérée de moyennes (DMP)

Différence uniformisée des moyennes (DUM)

21

Pour répondre aux objectifs de la revue et en fonction des données disponibles, les auteurs

de la revue systématique peuvent faire soit une synthèse descriptive ou une approche méta-

analytique. Dans notre revue nous avons évalué la possibilité et la pertinence d'entreprendre

une méta-analyse. Toutefois, en raison d'une trop grande hétérogénéité clinique et du faible

nombre d’études incluses par intervention, nous avons opté pour une synthèse descriptive.

La synthèse descriptive nécessite une réflexion structurée et un sommaire des résultats des

études incluses. Il est à noter que nous avons planifié dans le protocole de notre revue

systématique des analyses de sensibilité pour permettre d’explorer l’hétérogénéité

statistique et juger de la puissance des résultats obtenus dans le cas où une méta-analyse

serait justifiée.

En conclusion, les revues Cochrane suivent une méthodologie très rigoureuse. Toutefois,

elle présente quelques contraintes telles que la restriction du cadre d’intérêt des groupes

Cochrane existants. Par exemple, le groupe « Pregnancy and Childbirth Group Cochrane

(PCG)» s’intéresse à tout ce qui est en relation avec la grossesse, mais des sujets tels que

l’avortement ou la FIV ne sont pas couverts par ce groupe. Donc, dans notre revue si une

intervention C-E était réalisée dans le cadre de l’avortement ou de la FIV elle doit être

exclue parce qu’elle sorte du cadre de notre groupe PCG.

22

CHAPITRE III

MIND-BODY INTERVENTIONS FOR PREVENTING

OR TREATING WOMEN'S ANXIETY DURING

PREGNANCY: SYSTEMATIC REVIEW

Ce chapitre comporte l’article scientifique en anglais, qui découle de ce projet de maîtrise,

tel que soumis à la publication au groupe Cochrane le 23 décembre 2010.

Le titre traduit en français de cet article est :

Effets des interventions C-E sur la prévention et le traitement de l’anxiété pendant la

grossesse : Revue systématique.

Cet article est crée à l’aide du logiciel RevMan et transformé en fichier Word pour les

exigences de la faculté des études supérieures de l’Université Laval.

23

Mind-body interventions during pregnancy for preventing or

treating women's anxiety

Authors

Isabelle Marc1, Narimane Toureche

1, Edzard Ernst

2, Ellen D Hodnett

3, Claudine

Blanchet4, Sylvie Dodin

5, Merlin M Njoya

6

1Département de pédiatrie, Université Laval, Centre Hospitalier Universitaire de Québec,

Québec, Canada

2Complementary Medicine, Peninsula Medical School, Universities of Exeter and

Plymouth, Exeter, UK

3Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, Toronto, Canada

4Université Laval, Québec, Canada

5Department of Obstetrics and Gynecology, Université Laval, Quebec, Canada

6Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), St-François

d'Assise Hôpital, Québec, Canada

Citation example: Marc I, Toureche N, Ernst E, Hodnett ED, Blanchet C, Dodin S, Njoya

MM. Mind-body interventions during pregnancy for preventing or treating women's

anxiety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007559.

24

Abstract

Background

Anxiety during pregnancy is a common problem. Anxiety and stress could have

consequences on the course of the pregnancy and the later development of the child.

Anxiety responds well to treatments such as cognitive and behavioral therapy and/or

medication. Non-pharmacological interventions such as mind-body interventions, known to

decrease anxiety in several clinical situations, might be offered for treating and preventing

anxiety during pregnancy.

Objectives

To assess the benefits of mind-body interventions during pregnancy in preventing or

treating women's anxiety.

Search strategy

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register for relevant

studies (October 2010). In addition, we searched MEDLINE (1950 to 2010), EMBASE

(1974 to 2010), CINHAL (1982 to 2008), Psy-INFO (1840 to 2008), AMED (The Allied

and Complementary Medicine Database) (1985 to 2008), British Nursing Index (1994 to

2008) and the National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM).

Selection criteria

Types of studies:

Randomized controlled trials.

Types of participants:

Pregnant women of any age at any time from conception to one month after birth.

Types of interventions:

Mind-body interventions: autogenic training, biofeedback, hypnotherapy, imagery,

meditation, prayer, autosuggestion, tai-chi and yoga.

Control group:

Standard care, attention group, pharmacological or non-pharmacological interventions, or

other types of mind-body interventions.

Data collection and analysis

25

Three authors independently assessed for inclusion all the potential trials and assessed the

risk of bias for each study. Data were independently extracted using an agreed form and

check for accuracy.

Main results

Eight trials (497 participants) were included, evaluating hypnotherapy (1 trial), imagery (5

trials), autogenic training (1 trial), and yoga (1 trial). Due to the small number of studies per

intervention and to the diversity of outcome measurements, no meta-analysis was

performed, and results were reported individually for each study.

Based on individual studies, there is some but no strong evidence for the effectiveness of

mind-body interventions for the management of anxiety during pregnancy. The main

limitations of the studies were the lack of blinding and insufficient details on the methods

used for randomization.

Authors' conclusions

Mind-body interventions might benefit women’s anxiety during pregnancy.

Plain language summary

Plain language

Anxiety during pregnancy can influence women’s health and have consequences for the

child. Mind-body interventions like yoga or hypnotherapy may be effective for reducing

anxiety but their effectiveness for treatment or prevention of anxiety during pregnancy need

to be confirmed. The objective of this review is to assess the effectiveness of mind-body

interventions for preventing and/or treating women's anxiety during pregnancy from

conception to perinatal period. Few studies examined these aspects. Eight (8) studies with

497 participants are included in this review. Based on these studies, there is some but no

strong evidence for effectiveness of mind-body interventions in the management of anxiety

for this period of life.

26

Background

Description of the condition

Being pregnant may cause anxiety (Huizink 2004), which can affect a woman’s health

Anxiety during the antenatal period often remains undetected (Alder 2007; Coleman 2008)

and is under-researched. Subclinical anxiety is prevalent and more frequent than depression

at all stages of pregnancy (Lee 2007). Around 54% of women experience anxiety at some

point of their pregnancy (vs. 37% for depression). Anxiety and depression are more

prevalent and severe in the first and third trimesters of pregnancy. Thus, new cases of

anxiety emerge at different stages of pregnancy, making it difficult to diagnose such cases

from only one antenatal visit (Lee 2007).

In an observational study, higher anxiety rates were found in the first (15%) and third

pregnancy trimesters (18%), whereas lower rates were reported at the second trimester

(12.3%) (Teixeira-2 2009). In a longitudinal study (n=8323), around 16% of pregnant

women were diagnosed with anxiety at week 32 of gestation and 8.5% at week 8 of the

postpartum period (Heron 2004).

Anxiety symptoms during pregnancy are reported to be associated with depression and low

social support (Gee 2008; Milgrom 2008). However, internal resources, like low self-

esteem, must also be considered. The relationship between psychosocial determinant

factors (e.g. socioeconomic or age considerations) and anxiety during pregnancy is

controversial (Littleton 2007). High anxiety levels during pregnancy have also been related

to invasive procedures such as in vitro fertilization (IVF), pregnancy termination,

amniocentesis, ultrasound scans, 0546 Mind-body interventions during pregnancy for

preventing or treating women's anxiety genetic counselling and hospitalization (Brisch

2003; Cwikel 2004; Sosa 2004). High-risk pregnancies (preterm labor, hypertension,

diabetes, breech version or fetal abnormality), generate further anxiety (Vendittelli 2002).

Several studies suggest that labeling a pregnancy as a risk may intensify women's feelings

of loss of control and helplessness (Stahl 2003) and could potentially raise anxiety levels

(Hatmaker 1998; Kowalcek 2003).

Anxiety has a negative influence on obstetric, foetal and perinatal outcomes, but

conclusions are often limited due to low sample size in these studies, and to methodological

weakness (Alder 2007; Littleton 2007). As a result, there is a lack of consensus among

27

researchers on the role of anxiety in perinatal outcomes (Glover 2002; Johnson 2003;

Littleton 2007). Women experiencing higher levels of anxiety during pregnancy seem to

report more symptoms (nausea and vomiting) and make more medical visits (Andersson

2004; Swallow 2004). In addition, anxiety during pregnancy can influence particular

behaviors. Such as increase in alcohol or tobacco consumption (Alvik 2006; Goodwin

2007) or unhealthy eating habits (Hurley 2005). Finally, anxious pregnant women are at a

greater risk of postpartum depression and mood disorders (Britton 2008; Lee 2007).

Anxiety and stress during pregnancy also affect the course of pregnancy and the health of

the child. Conflicting results have been reported on the role of enhanced levels of anxiety in

the development of preeclampsia (Andersson 2004; Kurki 2000; Sikkema 2001). Mothers

experiencing high levels of psychological or social stress might be at increased risk of

preterm birth (Anonymous 2008), but little is known about the mechanism underlying the

association between stress (both psychological and social) and prematurity (Gennaro 2003;

Goldenberg 2008; Moutquin 2003). Furthermore, maternal anxiety at birth is a prognostic

factor in neonatology (Zelkowitz 2005). Anxiety could influence the mother’s immediate

attitude towards the infant (e.g. she will be less apt to touch him/her, to speak to him/her)

and neonatal care (infant’s appearance, neonatal medical procedure) (Zelkowitz 2000).

Anxiety should be considered when developing a program in the early neonatal period to

improve mother-child interactions (massage, touch, skin-to-skin care) (Melnyk 2006;

DiPietro 2006 ; O'Connor 2002 ; O'Connor 2002a). Besides increasing research on the

shared roles of stress, anxiety and depression on adverse pregnancy and neonatal outcomes,

there is a need to assess these maternal factors, to document the nature of the anxiety and to

develop randomized controlled trials (RCT) testing interventions aimed at reducing anxiety.

Anxiety responds well to treatments such as cognitive-behavioral therapy or medication.

The use of psychotropic medications during pregnancy is controversial (Costei 2002).

Given the risk of adverse effects associated with pharmacological treatments, non-

pharmacological interventions like mind-body interventions might be preferable.

Description of the intervention

Mind-body interventions are used in different clinical situations such as pain managing

(Uman 2006; Smith 2006), depression (Shiha 2009), smoking cessation (Carmodi 2008),

and in paediatric care (Galantino 2008).

28

According to the definition of the National Center for Complementary and Alternative

Medicine (NCCAM 2008): "mind-body medicine focuses on the interactions among the

brain, mind, body, and behavior, and the powerful ways in which emotional, mental, social,

spiritual, and behavioral factors can directly affect health". Mind-body interventions are

intended to enhance the capacity for self-knowledge and self-care and provide the

opportunity for increasing resilience, personal growth and self-esteem. They provide tools

to improve mood, quality of life and coping. Cerebral activities during mind-body

interventions are complex but different techniques for such interventions seem to share a

common specific modulation of cerebral activity (Grant 2005). Mind-body interventions

constitute a major portion of the overall use of complementary and alternative medicine by

the public (Eisenberg 1998). In the adult US population in 2002, almost 1 in 5 adults

reported having used one or more mind-body therapies during the last year (Wolsko 2004).

Among them, in the last year, meditation, imagery, hypnosis and yoga were used by > 17%

of the surveyed population to treat a specific medical condition or to prevent illness.

Among the 40% of US women who had used any complementary and alternative medicine,

21% reported the use of mind-body therapies (Upchurch 2006).

Why it is important to do this review

Anxiety is prevalent during pregnancy and affects both mother and child health. There is

increasing evidence for positive effects of mind-body interventions such interventions

might be particularly helpful for patients’ capacity for self-knowledge, self-care and ability

to cope with chronic conditions (Montgomery 2000; Patterson 2003).

These interventions are used in pregnant women to manage anxiety.

To our knowledge, there has been no comprehensive systematic review of mind-body

interventions for managing anxiety during the perinatal period. In this review, we will

evaluate the effects of mind-body interventions during pregnancy.

Objectives

To assess the benefits of mind-body interventions during pregnancy in preventing or

treating women's anxiety and in influencing perinatal outcomes.

29

Methods

Criteria for considering studies for this review:

Types of studies

Randomized controlled trials are included in the review if they take place in any of the

following clinical settings: hospital, community, complementary and alternative medicine

practice, primary care, family practice or extended care facility.

Types of participants

Participants are pregnant women of any age at any time of the antenatal period from

conception until one month after birth.

Types of interventions

Mind body interventions

Included studies testing mind-body interventions that, with or without the help of a

professional or a supportive relative, can be taught/learned by pregnant women to induce

mental relaxation, in order to:

- Alter negative thinking related to anxiety;

- Modify the perception of the stressful event;

- Lead to a better adapted behavior and coping.

Cognitive behavioral therapy and support groups classified as psychological or

psychosocial interventions that involve ongoing interactions between people are the focus

of another, upcoming Cochrane review ("Psychosocial, psychological and pharmacological

interventions for treating antenatal anxiety"); they are excluded from this review.

We divide mind-body interventions into 10 subcategories. To choose and define each of the

subcategories, we based our method on: 1 - The National Center Complementary

Alternative Medicine (NCCAM 2008); 2 – The Desktop Guide to Complementary and

Alternative Medicine (Ernst 2006); 3 - The National Library of Medicine MeSH definitions

(NLM 2008); 4 - Natural Standard (Natural Standard 2008); and 5 - other Cochrane

reviews.

Mind-body interventions sub-categories and definitions:

- Autogenic training:

Refers to a particular technique of mental exercises involving relaxation and autosuggestion

practised regularly, which aims to teach relaxation and body awareness techniques. This

30

approach can then be used lifelong to promote a healthier lifestyle, allowing people to call

on their own capacity for self-healing and stress reduction (Ernst 2006; Natural Standard

2008).

- Biofeedback

Biofeedback encompasses a therapeutic technique by which individuals receive training to

improve their health and well-being through signals coming from their own body. The

underlying principle is that changes in thoughts and emotions may result in changes in

body functioning (Barragan Loayza 2006).

- Hypnotherapy

The induction of a trance-like state to facilitate relaxation and make use of enhanced

suggestibility to treat psychological and medical conditions and affect behavioral changes

(Ernst 2006)

- Imagery

A cognitive technique used to encourage the person to cope with the pain and distress of a

given procedure by having him/her imagine a pleasant object or experience (Uman 2006).

- Meditation

A diverse range of techniques based on focusing on a physical sensation (such as

breathing), repeating a mantra, detaching oneself from the thought process or other self-

directed mental practices which focus the attention and bring about a state of self-

awareness and inner calm (Ernst 2006; Natural Standard 2008).

- Prayer

Prayer may be practiced by individuals within the framework of an organized religion, or

without ascribing to a particular faith or belief system. Prayers can focus on a specific

desired outcome, or be undirected and without a definite objective in mind (Natural

Standard 2008).

- Relaxation therapy

Numerous relaxation therapies exist. We decided to include this type of intervention only if

there was evidence that the therapeutic goal is to facilitate mental relaxation. If the

relaxation is part of a pre-described subcategory (e.g. yoga, autogenic training, meditation,

etc.) the intervention will be classified under the respective subcategory.

Jacobson's relaxation technique was not included.

31

- Auto-suggestion

A form of verbal therapy where the patient repeats affirmations or suggestions until he/she

body and mind begin to act accordingly (Natural Standard 2008).

- Tai chi

A meditative exercise using slow circular stretching movements and positions of body

balance (NLM 2008).

- Yoga

A practice of gentle exercises for breathing and mental control. It includes a system of

exercises for attaining bodily or mental control and well-being with liberation of the self

and union with a universal spirit (Ernst 2006; NLM 2008).

Control conditions:

Any form of standard care, other pharmacological or non-pharmacological interventions,

other types of mind-body interventions or no treatment at all.

Types of outcome measures

We considered in this review two types of outcomes:

- Primary outcomes

Maternal anxiety self-reported or observed and assessed using a range of scales,

questionnaires, interviews or physiological measurements. If no measures of anxiety were

reported, a request was sent to the original authors to ask whether unpublished data on

women's anxiety are available. After a first contact and one reminder, a "no answer" was

classified as "no data available" and the study was excluded.

- Secondary outcomes

Maternal:

Self-esteem; depression; perceived stress; pain experience; sleep; blood pressure; quality of

life; mode of delivery; use of medication (for anxiety or depression, preterm labor);

hospitalization days; use of analgesia during labor; length of labor; breastfeeding;

biochemical assessment of stress hormones; treatment discontinuation; cost effectiveness;

father's anxiety.

Neonatal:

Apgar score; fetal heart rate; gestational age; admission to neonatal intensive care unit;

birthweight; intrauterine growth retardation.

32

Search methods for identification of studies

Electronic searches

We contacted the Trials Search Coordinator to search the Cochrane Pregnancy and

Childbirth Groups Trials

Register (October 2010). This register is maintained by the Trials Search Coordinator and

contains trials identified from:

1. Quarterly searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);

2. Weekly searches in MEDLINE;

3. Hand searches in 30 journals and the proceedings of major conferences;

4. Weekly current awareness alerts for a further 44 journals plus monthly BioMed Central

email alerts.

Details of the search strategies for CENTRAL and MEDLINE, the list of hand searched

journals and conference proceedings, and the list of journals reviewed via the current

awareness service can be found in the Specialized Register section within the editorial

information about the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group.

Trials identified through search strategy described above were each assigned to a review

topic (or topics). The Trials Search Coordinator searches the register for each review using

the topic list rather than keywords.

In addition, we searched MEDLINE (1950 to November 2010), EMBASE (1980 to

November 2010), CINAHL (1982 to November 2008), PsycINFO (1840 to November

2008), AMED (The Allied and Complementary Medicine Database) (1985 to November

2008), and the British Nursing Index (1994 to November 2008). Search strategies were

adapted to each individual resource (see Appendix 1).

Searching other resources

We searched ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials and the National Center for

Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) as well as the reference lists of

selected studies and contact professionals and authors in the field.

We did not apply any restrictions of language or date.

33

Data collection and analysis

Selection of studies

Three review authors Isabelle Marc (IM), Narimane Toureche (NT) and Claudine Blanchet

(CB) independently assessed for inclusion all the potential studies we identified as a result

of our search strategy. We resolved disagreements by discussion or, if required, we

consulted another author Sylvie Dodin (SD).

Data extraction and management

We designed a form to extract data. For eligible studies, two review authors NT and IM

extracted the data using the agreed form. We resolved discrepancies through discussions or,

if required, we consulted CB. For each included trial, information regarding the location of

the study, methodology of the study (randomization, allocation concealment, blinding, loss

to follow-up, etc.), the participants characteristics (age range, eligibility criteria, etc.), the

nature of the interventions, and data related to the outcomes specified above were collected.

We entered data into the Review Manager software (RevMan 2008) and checked for

accuracy. When information regarding any of the above was unclear, we attempted to

contact authors of the original reports to provide further details.

Assessment of risk of bias in included studies

Two review authors (NT and IM) independently assessed risk of bias for each study using

the criteria outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

Higgins 2009. We resolved any disagreement by discussion or by involving a third assessor

(CB) (Higgins 2009).

1. Sequence generation (checking for possible selection bias)

We described for each included study the method used to generate the allocation sequence

in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.

We assessed the method as:

- Adequate (any truly random process, e.g. random number table; computer random

number generator);

- Inadequate (any non-random process, e.g. odd or even date of birth; hospital or

clinic record number) or

- Unclear.

34

2. Allocation concealment (checking for possible selection bias)

We described for each included study the method used to conceal the allocation sequence

and determined whether intervention allocation could have been foreseen in advance of, or

during recruitment, or changed after assignment.

We assessed the methods as:

- Adequate (e.g. telephone or central randomization, consecutively numbered sealed

opaque envelopes);

- Inadequate (e.g. open random allocation, unsealed or opaque envelopes, alternation,

date of birth);

- Unclear.

3. Blinding (checking for possible performance bias)

We described for each included study, the methods used, if any, to blind study participants

and personnel from knowledge of which intervention a participant received. We considered

that studies were at low risk of bias if they were blinded, or if we judged that the lack of

blinding could not have affected the results. Blinding was assessed separately for each

different outcome or classes of outcomes.


- Adequate, inadequate or unclear for participants;

- Adequate, inadequate or unclear for personnel;

- Adequate, inadequate or unclear for outcome assessors.

4. Incomplete outcome data (checking for possible attrition bias through withdrawals,

dropouts, protocol deviations)

We described for each included study, and for each outcome or class of outcomes, the

completeness of data, including attrition and exclusions from the analysis. We stated

whether attrition and exclusion were reported, the numbers included in the analysis at each

stage (compared with the total randomized participants), reasons for attrition or exclusion

where reported, and whether missing data were balanced across groups or were related to

outcomes. Where sufficient information was reported, or was supplied by the trial authors,

we re-included missing data in the analyses which we undertook. We assessed methods as:

- Adequate if the level of missing was below a cut-off point of 20%;

- Inadequate:

35

- Unclear.

5. Selective reporting bias

We described for each included study how we investigated the possibility of selective

outcome reporting bias and what we found.


- Adequate (where it is clear that all of the study’s prespecified outcomes and all

expected outcomes of interest to the review have been reported);

- Inadequate (where not all the study’s prespecified outcomes have been reported,

when one or more reported primary outcomes were not prespecified, when

outcomes of interest are reported incompletely and so cannot be used, or when the

study fails to include results of a key outcome that would have been expected to be

reported);

- Unclear

6. Other sources of bias

We described for each included study any important concerns we had about other possible

sources of bias.

We assessed whether each study was free of other problems that could put it at risk of bias:

- yes;

- no;

- unclear.

7. Overall risk of bias

We made explicit judgements about whether studies are at a high risk of bias, according to

the criteria given in the Handbook (Higgins 2009). With reference to (1) to (6) above, we

assessed the likely magnitude and direction of the bias and whether we considered that it

was likely to impact on the findings. We explored the impact of the level of bias through

undertaking sensitivity analyses - see 'Sensitivity analysis'.

Measures of treatment effect

Dichotomous data: For dichotomous data, we presented results as summary risk ratio (RR)

with 95% confidence intervals.

36

Continuous data: For continuous data, we used the mean difference (MD) if outcomes

were measured in the same way between trials. We used the standardised mean difference

to combine trials that measured the same outcome, but used different methods.

Unit of analysis issues

Cluster-randomised trial

1. In future update of the review, if we identified cluster-randomised trials, we will

include them in the analyses along with individually randomised trials. We will adjust their

sample sizes or standard errors using the methods described in the Handbook [Section

16.3.4 or 16.3.6 of Higgins 2009 ] using an estimate of the intra-cluster correlation co-

efficient (ICC) derived from the trial (if possible), from a similar trial or from a study of a

similar population. If we use ICCs from other sources, we will report this and conduct

sensitivity analyses to investigate the effect of variation in the ICC.

2. If we identify both cluster-randomised trials and individually-randomised trials, we

plan to synthesise the relevant information. We will consider it reasonable to combine the

results from both if there is little heterogeneity between the study designs and the

interaction between the effect of intervention and the choice of randomisation unit is

considered to be unlikely. We will also acknowledge heterogeneity in the randomisation

unit and perform a sensitivity analysis to investigate the effects of the randomisation unit.

Crossover trials:

Crossover trials are not included in this review because no washout is possible after a

practice of a mind-body intervention.

In cases of repeated measures of anxiety during pregnancy, we have selected the

clinically most relevant time point according to other studies in this area. In the event that

we would be confronted with cases where such a choice would be difficult, we would

calculate an adjusted mean of time-repeated measures.

For trials with more than two intervention groups, results were combined in meta-

analysis with trials comparing only two interventions. For this, we combined groups to

create a single pair-wise comparison [Section 16.5.4 of Higgins 2009]. That means we

combine all relevant experimental intervention groups of the study into a single group, and

combined all relevant control intervention groups into a single control group. For

dichotomous outcomes, both the sample sizes and the numbers of people with events will

37

be summed across groups. For continuous outcomes, means and standard deviations were

combined using methods described in Section 7.7.3.8 of Higgins 2009.

Dealing with missing data

For included studies, we noted levels of attrition. In future, if a meta-analysis is performed,

we will explore the impact of including studies with high levels of missing data in the

overall assessment of treatment effect by using sensitivity analysis.

For all outcomes, we carried out analyses, as far as possible, on an intention-to-treat basis,

i.e. we attempted to include all participants randomised to each group in the analyses, and

all participants were analysed in the group to which they were allocated, regardless of

whether or not they received the allocated intervention. The denominator for each outcome

in each trial was the number randomised minus any participants whose outcomes are

known to be missing.

Assessment of heterogeneity

In future, if a meta-analysis is performed, we will assess statistical heterogeneity in each

meta-analysis using the T2, I

2 and Chi

2 statistics. We will regard heterogeneity as

substantial if I2 is greater than 30% and either T

2 is greater than zero, or there is a low P-

value (< 0.10) in the Chi2 test for heterogeneity.

Assessment of reporting biases

If, in future, there are 10 or more studies in the meta-analysis we will investigate reporting

biases (such as publication bias) using funnel plots. We will assess funnel plot asymmetry

visually, and use formal tests for funnel plot asymmetry. For continuous outcomes we will

use the test proposed by Egger 1997 and for dichotomous outcomes we will use the test

proposed by Harbord 2006. If asymmetry is detected in any of these tests or is suggested by

a visual assessment, we will perform exploratory analyses to investigate it.

Data synthesis

We carried out statistical analysis according to the type of mind-body interventions using

the Review Manager software RevMan 2008. Because of the small number of trials per

intervention, the clinical heterogeneity, the diversity of outcome measurements and control

group interventions, no meta-analysis was performed and results are presented individually

for each study.

38

If, in future, pooling data became possible, we will use fixed-effect meta-analysis for

combining data where it is reasonable to assume that studies are estimating the same

underlying treatment effect: i.e. where trials are examining the same intervention, and the

trials’ populations and methods are judged sufficiently similar. If there is clinical

heterogeneity sufficient to expect that the underlying treatment effects differ between trials,

or if substantial statistical heterogeneity is detected, we will use random-effects meta-

analysis to produce an overall summary if an average treatment effect across trials is

considered clinically meaningful. The random-effects summary will be treated as the

average range of possible treatment effects and we will discuss the clinical implications of

treatment effects differing between trials.

If we use random-effects analyses, the results will be presented as the average treatment

effect with its 95% confidence interval, and the estimates of T2 and I

2.

Subgroup analysis and investigation of heterogeneity

If we identify substantial heterogeneity, we will investigate it using subgroup analyses and

sensitivity analyses.

We will consider whether an overall summary is meaningful, and if it is, use random-

effects analysis to produce it.

For the primary outcome (anxiety) we plan to carry out the following subgroup analyses

according to:

1. The time of the intervention during the pregnancy (first, second or third trimester);

2. The duration and frequency of the interventions;

3. The type of intervention for preventing or treating anxiety;

4. The population of pregnant women (low versus high risk of anxiety).

For fixed-effect inverse variance meta-analyses we will assess differences between

subgroups by interaction tests. For random-effects and fixed-effects meta-analyses using

methods other than inverse variance, we will assess differences between subgroups by

inspection of the subgroups’ confidence intervals; non-overlapping confidence intervals

indicate a statistically significant difference in treatment effect between the subgroups.

Sensitivity analysis

In future update of the review, if data are available, we will carry out sensitivity analysis to

explore the effect of trial quality. Studies of poor quality will be excluded from the analysis

39

(those rating inadequate or unclear) in order to assess for any substantive difference to the

overall result in their absence.

We will carry out sensitivity analysis to explore the effects of fixed- or random-effects

analyses for outcomes with statistical heterogeneity.

Results

Description of studies

Results of the search

Using our search strategy, 1468 articles were identified. Six studies were published in

languages other than English (Mandarin, German, Italian, Farsi and Portuguese) and were

evaluated by native speakers. Twenty-six (26) studies reporting a RCT and evaluating a

mind-body intervention in the population of interest were identified.

After further evaluation, 6 of them were included. An update was done in collaboration

with CPG search coordinator that identified 8 new relevant studies. Among them, six (6)

are either ongoing studies or awaiting classification. A total of 8 studies (N= 497) are

included (cf. Criteria for considering studies for this review).

Included studies

Eight (8) RCTs with a total of 497 participants met our inclusion criteria and were included

in this review (Zimmermann 1979; Korol 1992; Rees 1993; Rees 1995; Teixeira 2005;

Vieten 2008; Ip 2009 and Urech 2009).

Characteristics of included studies are reported in the Table "Characteristics of included

studies". These studies compared the effects of mind-body interventions with various

control interventions.

These studies were all published in English between 1979 and 2009 and were carried out in

6 different countries (USA, Canada, United Kingdom, China, Switzerland and Italy).

Mind-body interventions under evaluation were hypnotherapy (Teixeira 2005), imagery

(Korol 1992; Rees 1993; Rees 1995; Ip 2009 and Urech 2009), yoga (Vieten 2008) and

respiratory autogenic training (Zimmermann 1979).

Interventions were performed during pregnancy (Zimmermann 1979; Korol 1992; Teixeira

2005 ; Vieten 2008; Ip 2009 and Urech 2009) or during the first four weeks of the

postpartum period (Rees 1993 and Rees 1995).

40

Control group interventions were: no intervention (Vieten 2008), attention control (Korol

1992), music therapy (Rees 1993 and Rees 1995), passive relaxation (Teixeira 2005), usual

care (Ip 2009) and a derivation of Lamaze technique (Zimmermann 1979). For Urech 2009,

there were 2 control groups (progressive relaxation and passive relaxation), we combined

the data in a single control group.

The number of intervention sessions ranged from one single session (Teixeira 2005 and

Urech 2009) to multiple sessions (Zimmermann 1979; Korol 1992; Rees 1993; Rees 1995;

Vieten 2008; Ip 2009).

The mind-body interventions focused on the management of maternal anxiety in pregnancy

or in the postpartum period (Zimmermann 1979; Korol 1992; Rees 1993; Rees 1995;

Teixeira 2005; Vieten 2008; Ip 2009 and Urech 2009). Two studies selected participants on

their anxiety levels before inclusion Teixeira 2005 and Vieten 2008.

Included studies according to the specific interventions:

(cf. section Characteristics of included studies)

1. Hypnotherapy: In one study, Teixeira 2005, one single session of hypnotherapy was

compared to passive relaxation for reducing maternal self-rating anxiety, heart rate, plasma

catecholamines, plasma cortisol levels, and uterine artery Doppler resistance index.

2. Imagery: Five studies (N=352 participants) compared imagery to a control group.

2.1. Korol 1992: Instructors of antenatal classes were randomly assigned to teach an

antenatal course that included or not guided imagery for improving the pregnant

women's knowledge and attitude toward pain coping techniques during labor.

2.2. Rees 1993: The effectiveness of guided imagery was compared to listening to music

for reducing anxiety and depression and increasing self-esteem in women during the

first 4 postpartum weeks.

2.3. Rees 1995: In a subsequent study, Rees used a similar protocol (Rees 1993) with the

same objectives but outcomes (women's anxiety, depression and self-esteem) were

measured by reliable and validated scales.

2.4. Ip 2009: In this trial, the effectiveness of an efficacy-enhancing educational

intervention including imagery to promote women's self-efficacy for childbirth and coping

ability in reducing anxiety and pain during labour was compared to usual care.

41

2.5. Urech 2009: Women were randomised into 3 groups. The aim of this study was to

compare the immediate effects of two active and one passive 10-min relaxation techniques

on perceived and physiological parameters.

3. Yoga: Thirty-four (34) participants were randomized to receive a complex intervention

(mindfulness training that included yoga) or to be on a wait-list intervention in order to

explore the effects of such intervention on the positive affect and anxiety in pregnant

women (Vieten 2008).

4. Autogenic training: With a total of 53 primiparous women (Zimmermann 1979), the

efficacy of respiratory autogenic training was compared to traditional psychoprophylactic

course for reducing muscle tension, anxiety and pain during labor and delivery.

Excluded studies

Forty-five (45) studies were excluded. Reasons for exclusion are described in the

"Characteristics of excluded studies" tables. Studies were excluded because they were not

randomized, they did not evaluate a mind body intervention or data on the primary outcome

(anxiety) was not available even after contact with the authors.

Risk of bias in included studies

We described the risk of bias of included studies in the "Risk of bias tables" attached to the

"Characteristics of included studies" tables and Figure 34; Figure 35.

1. Allocation

For five studies (Zimmermann 1979; Korol 1992; Rees 1993; Rees 1995; and Vieten 2008),

the methods used to generate and/or to conceal the allocation sequence were not described.

Two studies (Ip 2009 and Urech 2009) described an adequate method of allocation

generation. In Teixeira (Teixeira 2005), the methods used to generate the allocation

sequence were not reported. However, patient assignment to their groups was done using

closed envelopes. In one study (Korol 1992), instructors but not participants were

randomized and allocated to the intervention or control groups; however methods used for

allocation generation and\or allocation concealment were not reported.

2. Blinding

As often in studies evaluating non-pharmacological interventions, blinding of participant

and intervention provider was not feasible. Information on blinding of the clinician and of

42

the outcome assessor are included in the "Risk of bias" tables. The outcome assessor was

reported to be blinded in four studies (Zimmermann 1979; Korol 1992; Teixeira 2005 and

Ip 2009). Nevertheless, three studies reported objective outcomes (Zimmermann 1979;

Teixeira 2005 and Urech 2009).

3. Incomplete outcome data

Four studies were devoid of dropouts (Rees 1993; Rees 1995; Teixeira 2005 and Urech

2009). Four studies (Zimmermann 1979; Korol 1992; Vieten 2008 and Ip 2009) reported

adequate information about how many participants had withdrawn from the studies after

having consented to participate. Among them, Zimmermann 1979; Vieten 2008 and Ip

2009 provided details about the reasons for such withdrawals. In all included studies,

analyses have been performed on the final number of participants after attrition.

Each study was evaluated for the possible risk of incomplete outcome data. Korol (Korol

1992) did not report the sample size of each group but the authors privately provided us the

information. Urech 2009 provided us with unpublished data on primary outcome (anxiety)

and physiological data. Rees 1993 did not report a dispersion index for the outcomes

measured (e.g. standard deviation (SD)). In 3 studies (Rees 1993; Rees 1995 and Ip 2009)

data on anxiety at baseline were not reported.

4. Selective reporting

Each study was evaluated for the possible risk of selective reporting bias. Most of the

studies (Rees 1993; Rees 1995; Teixeira 2005; Vieten 2008; Urech 2009 and Ip 2009)

seemed to have a low risk of selective bias. For two studies, the risk of selective reporting

bias was apparently high, since some of the outcomes described as to be measured in the

study were ultimately not reported in the results (Zimmermann 1979 and Korol 1992).

5. Other potential sources of bias

We assessed other sources of bias frequently reported in non-pharmacological trials. Details

on the care provider experience were not frequently reported: only Vieten 2008 described

care provider’s competence but not their degree of experience. No study had measured

participant’s expectations toward treatment efficacy before randomization. Six studies have

43

used a standardized intervention protocol (Rees 1993; Rees 1995; Teixeira 2005; Vieten

2008; Urech 2009 and Ip 2009). None of the studies had measured adherence to protocol.

Effects of interventions

1. Hypnotherapy:

1.1 Hypnotherapy versus passive relaxation:

Compared to passive relaxation, one study (Teixeira 2005) reported no significant effect

after one session of hypnotherapy on anxiety (Table 1), on maternal plasma noradrenaline

(Table 2), adrenaline (Table 3), cortisol levels (Table 4) and maternal heart rate (Table 5).

2. Imagery:

2.1 Imagery versus usual care:

a) for anxiety: From one of the two studies (Korol 1992 ), the use of imagery during

prenatal classes failed to yield statistically significant differences in anxiety state during

pregnancy (Mean difference MD= -3.90; 95 % Confidence Intervals (CI) [-7.94, 0.14];

Analysis 1.1-Figure 1) as compared to non-imagery (Korol 1992). However, in another

study Ip 2009, anxiety levels were significantly decreased with imagery at the early and

middle stages of labor (MD= -1.46; 95 % CI [-2.43, -0.49] and MD= -1.24; 95 % CI [-2.18,

-0.30]; see Analysis 2.1-Figure 3 and Analysis 2.2-Figure 4, respectively) but not at the last

stage of labor (MD= 0.63; 95 % CI [-0.57, 1.83]; see Analysis 2.3-Figure 5).

b) for others outcomes: For Korol 1992, women's knowledge on labor and delivery

after the last prenatal class changed significantly in favor of the imagery group (MD= 3.35;

95 % CI [1.06, 5.64]; Analysis 1.2-Figure 2). Similarly to the effectiveness on anxiety, pain

levels in Ip 2009 study were significantly decreased with imagery at the early and middle

stages of labor (MD= -1.49; 95 % CI [-2.28, -0.70] and MD= -0.97; 95 % CI [-1.69, -0.25];

see Analysis 2.4- Figure 6 and Analysis 2.5- Figure 7, respectively) but not at last stage of

labor (MD= 0.00; 95 % CI [-0.94, 0.94]; see Analysis 2.6- Figure 8). Furthermore, a higher

level of coping, outcomes expectancy and efficacy expectancy were reported by the women

in the imagery group (MD= 3.95; 95 % CI [1.94, 5.96]; Analysis 2.7- Figure 9; MD= 16.77,

95 % CI [9.43, 24.11]; Analysis 2.8- Figure 10 and MD= 20.76; 95 % CI [12.73, 28.79];

Analysis 2.9- Figure 11 respectively).

2.2 Imagery versus music:

44

Compared with music therapy, a 4-week imagery intervention in women immediately post-

delivery (Rees 1995) was effective in significantly reducing state anxiety (MD= -0.45; 95

% CI [-0.72, -0.18] Analysis 4.1- Figure 12) as well as depression (MD= -0.27; 95 % CI [-

0.49, -0.05] Analysis 4.2- Figure 13) and the self esteem (MD= 0.39; 95 % CI [0.15, 0.63]

Analysis 4.3- Figure 14). In the study by Rees 1993, data on anxiety and depression were

incomplete (no SDs reported), therefore, this study was not contributive to this review and

no further analyses were performed.

2.3 Imagery versus combined group of progressive relaxation and passive relaxation

Urech 2009:

a) for anxiety: In Urech 2009, imagery failed to reduce significantly the anxiety

immediately after interventions in comparison to a combined control group (MD= -0.12; 95

% CI [-0.26, 0.02]; Analysis 5.1- Figure 15).

b) for others outcomes: Most of the physiological outcomes were not significantly

changed by imagery : serum cortisol (MD= 0.73; 95 % CI [-8.10, 9.56] Analysis 5.2-

Figure 16); serum ACTH (MD= -4.96; 95 % CI [-13.91, 3.99] Analysis 5.3- Figure 17);

serum norepinephrine (MD= -25.58; 95 % CI [-66.06, 14.90] Analysis 5.4- Figure 18);

serum epinephrine (MD= -9.60; 95 % CI [-17.19, -2.01] Analysis 5.5- Figure 19); Heart

rate (MD= -2.84; 95 % CI [-8.00, 2.32] Analysis 5.6- Figure 20); systolic blood pressure

(MD= 1.37; 95 % CI [-9.21, 11.95] Analysis 5.7- Figure 21) and diastolic blood pressure

(MD= -1.79; 95 % CI [-7.89, 4.31] Analysis 5.8- Figure 22). However, a significant effect

was observed on the level of relaxation as reported by the women (MD= 0.78; 95 % CI

[0.10, 1.46] Analysis 5.9- Figure 23).

3. Yoga

3.1 Yoga versus wait list:

Following an 8-week intervention including yoga (Vieten 2008), no significant decrease of

anxiety state (MD= -0.20; 95 % CI [-6.49, 6.09] Analysis 6.1- Figure 24), depression (MD=

2.00; 95 % CI [-2.69, 6.69] Analysis 6.2-Figure 25); perceived stress (MD= -1.00; 95 % CI

[-4.76, 2.76] Analysis 6.3- Figure 26); negative affect (MD= -1.70; 95 % CI [-5.22, 1.82]

Analysis 6.4- Figure 27); positive affect (MD= 2.90; 95 % CI [-1.88, 7.68] Analysis 6.5-

Figure 28); affect regulation (MD= 9.20; 95 % CI [-7.39, 25.79] Analysis 6.6- Figure 29)

and mindfulness (MD=0.20; 95 % CI [-0.36, 0.76] Analysis 6.7- Figure 30) were observed.

45

However, taking into account pregnant women's anxiety levels at baseline, the authors

reported a positive effect of yoga on anxiety.

4. Autogenic training

4.1 Autogenic training versus traditional psychoprophylaxis

Compared to traditional psychoprophylaxis (Zimmermann 1979), participants receiving

autogenic training reported less anxiety before entering the labor room. Results were not

statistically significant (MD= -13.90; 95 % CI [-27.84, 0.04] Analysis 7.1- Figure 31).

Autogenic training failed to reduce medication use: spasmolytic (RR= 1.14; 95 % CI [0.37,

3.51] Analysis 7.2- Figure 32) or oxytocin (RR= 1.14; 95 % CI [0.82, 1.59] Analysis 7.3-

Figure 33).

Discussion

Mind-body interventions have been showed to be effective for decreasing anxiety levels in

several clinical situations (Uman 2006; Smith 2006). Although anxiety may exert adverse

perinatal outcomes, few studies have examined the effects of mind body interventions on

women's anxiety during pregnancy. The primary objective of this review is to evaluate the

effectiveness of mind-body interventions for the management of women's anxiety during

pregnancy. To date, 8 RCT with 497 participants are available for evaluation.

Considering the often poor quality of the included studies, there is some evidence for the

effectiveness of mind-body interventions on anxiety during pregnancy. Compared with

usual care, imagery may have a positive effect on anxiety during labour Ip 2009. Another

study showed that imagery had a positive effect on anxiety and depression in the immediate

postpartum period (Rees 1995). Autogenic training might be effective for decreasing

women's anxiety before delivering (Zimmermann 1979). No harmful effects were reported

for any mind-body interventions in the studies included in the review. No studies reported

neonatal secondary outcomes. Studies that evaluated different forms of mind-body cannot

be combined. Interventions were often well-described but the adherence to a standardized

protocol during the interventions was rarely measured, limiting the applicability. Due to the

small number of studies per intervention and to the diversity of outcome measurements, no

meta-analysis was performed, and results were reported individually for each study. Five

studies evaluated the effectiveness of imagery; they were combined when the control group

46

was similar (imagery versus no treatment, usual care). Some of the included mind-body

interventions were part of a complex intervention that made it difficult to isolate and

evaluate their own specific effects on anxiety.

Several studies were at a high risk of bias. Assessment of randomization quality was

difficult in the majority of studies as the quality of reporting was frequently poor. Provider's

and participant's blinding is not an option for mind-body interventions. This could have

introduced bias in favour of these interventions. Blinding of the clinicians in charge of co-

interventions and the outcome assessors are recommended but was often not implemented

or not reported. In addition, only few studies reported objective outcomes that might have

compensated for the positive expectations of patients and providers. Moreover, small

sample sizes and high dropout rates reduced the chances of detecting small effects.

By contrast to other clinical situations, there is little evidence for the effectiveness of mind-

body interventions on anxiety and related outcomes in pregnant women. This is surprising

since interventions such as hypnobirth and prenatal yoga are popular. There is an urgent

need for more research in this area.

Authors' conclusions

Implications for practice

Based on a small number of RCTs, mind-body interventions might be useful for preventing

anxiety during pregnancy. No evidence is available to draw conclusions about the value of

mind-body interventions for chronic anxiety. When delivered by certified providers, no

adverse events are expected.

Implications for research

Women's anxiety during pregnancy might adversely impact both mother and child health.

Women at risk of anxiety might be targeted with specific interventions. Further high-

quality research is required to investigate whether mind-body interventions are effective

tools in managing or preventing women's anxiety during pregnancy and to measure its

impact on perinatal outcomes. RTCs with standardized protocols, validated measurement

and adequate sample size are required.

Acknowledgements

47

The search strategies were designed by Isabelle Marc and Carole Thiebaut (Laval

University) with significant help from Lynn Hampson (Trials Search Coordinator).

Contributions of authors

IM wrote the first draft of the protocol. IM and NT selected and classified the studies to be

included with CB and SD if a consensus is needed. IM and NT extracted the data. Relevant

data were entered by NT. The risk of bias was carried out by NT and discussed with IM.

NT (as part of her MSc. in epidemiology) wrote the first draft of the review under IM

supervision. EH, EE, CB and SD provided their comments.

Declarations of interest

IM and SD received a grant from the Canadian Institute of Health Research and conducted

a clinical trial to investigate the benefits of hypnosis for pain and anxiety management in

pregnancy termination.

Differences between protocol and review

1. In addition to the PCG Trials Register search we also planned additional searching of

the following resources:

MEDLINE; EMBASE; CINAHL; PsycINFO; AMED (The Allied and Complementary

Medicine Database); and the British Nursing Index.

Full details of this additional searching were pre-specified in the protocol for this review.

However, after further consideration we felt that the scope of our review was fully covered

by the search of the Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register and since

November 2008, these additional searches were not carried out.

2. The secondary neonatal outcomes will be analysed in subgroup analyses depending on

the presence or absence of an effect of the interventions on anxiety.

48

Characteristics of studies

Characteristics of included studies

Teixeira 2005

49

Korol 1992

50

Risk of bias table

51

IP 2009

52

Rees 1995

53

Rees 1993

54

Urech 2009

55

Risk of bias table

56

Vieten 2008

57

Risk of bias table

58

Zimmermann 1979

59

Risk of bias table

Characteristics of excluded studies

60

St-James Robert 1982

61

Harmon 1990

62

Gatelli 2000

63

Yim 2005

64

Holt 2008

65

Characteristics of studies awaiting classification

Ahmadian 2009

66

Taghavi 2009

67

Milgrom 2008

68

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82

Figures

92

Appendices

1 Search strategies

EMBASE (Dialog)

1. Prenatal-Development#.DE.

2. Pregnancy#.W..DE.

3. 1 OR 2

4. Autogenic-Training.DE.

5. Guided-Imagery.DE.

6. Relaxation-Training.DE.

7. Tai-Chi.DE.

8. Suggestion.W..DE.

9. Yoga.W..DE.

10. Hypnosis.W..DE.

11. Meditation.W..DE.

12. auto ADJ suggestion

13. guided ADJ imagery

14. prayer$.TI,AB.

15. hypnosis.TI,AB.

16. hypnotherapy.TI,AB.

17. (mind ADJ body) .TI,AB.

18. ( tai chi OR yoga).TI,AB.

19. (relax OR relaxation) AND (therapy OR training OR technique$)

20. (meditat$ or autosuggestion).TI,AB.

21. 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR

17 OR 18 OR 19 OR 20

22. 3 AND 21

23. HUMAN=YES

93

CINAHL (Dialog)

1. “Mind-Body-Techniques#.DE.

2. autosuggestion

3. auto ADJ suggestion

4. (autogenic AND (training OR therapy))

5. mind ADJ body

6. ( hypnosis OR hypnotherapy).TI,AB.

7. ( guided ADJ imagery ).TI,AB.

8. prayer$.TI,AB.

9. meditat$.TI,AB.

10. tai chi OR yoga).TI,AB.

11. ((relax OR relaxation) .TI,AB. AND ( therapy OR training OR techniques$ ) .TI,AB.

12. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11

13. Pregnancy#.W..DE.

14. Pregnan$.TI,AB.

15. Obstetric-Care#.DE.

16. 13 or 14 or 15

17. 16 and 12

PsycINFO (OVID)

1. exp Autogenic Training/

2. exp RELAXATION THERAPY/

3. exp Guided Imagery/

4. exp HYPNOTHERAPy

5. exp MEDITATION/

6. exp YOGA/

7. autosuggestion.mp.

8. auto-suggestion.mp.

9. exp HYPNOSIS/

10. exp PRAYER/

11. (Tai adj chi).mp.

94

12. (mind adj body).mp.

13. (hypnosis or hypnotherapy).ti,ab.

14. (guided adj imagery).mp.

15. ((relax$ or relaxation) and (training or therapy or technique$)).ti,ab.

16. exp pregnancy/

17. exp prenatal care/

18. exp Prenatal Development/

19. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 14 or 15

20. 16 or 17 or 18

21. 19 and 20

AMED (Allied and Complementary Medicine) (OVID)

1. exp YOGA/








9. mind body relations/

10. exp Psychosomatic therapies/

11. pregnancy/

12. pregnan$.mp.

13. exp obstetrical care/

14. exp pregnancy complications/

15. yoga.mp.

16. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 15

17. 11 or 12 or 13 or 14

18. 16 and 17

95

BNI (British Nursing Index) (OVID)

1. exp YOGA/








9. yoga.mp.

10. meditation.mp.

11. autogenic.mp.

12. suggestion.mp.

13. exp HYPNOSIS/

14. prayer.mp.

15. pregnancy/

16. pregnan$.mp.

17. exp pregnancy complications/

18. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14

19. 15 or 16 or 17

20. 18 and 19

ClinicalTrials.gov and Current Controlled Trials

We searched by combining terms for each of the therapies with the term pregnan*

National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)

We browsed the alphabetical list of clinical trials for any relevant trials.

96

CHAPITRE IV

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

1. Discussion :

L’anxiété semble être fréquente pendant la grossesse surtout chez les femmes avec des

facteurs de risque prédisposant tels que la violence conjugale, la faible estime de soi et les

antécédents de dépression. Des études avaient montré que l’anxiété de la femme pendant la

grossesse peut avoir des répercussions négatives sur la santé de la femme et celle du

nouveau-né. Des interventions non pharmacologiques telles que les interventions C-E sont

proposées aux femmes enceintes dans le but de gérer leur anxiété. L'objectif de cette revue

systématique est d'évaluer l'effet des interventions C-E dans la gestion de l'anxiété chez les

femmes enceintes. Dans la présente version de la revue, huit essais cliniques randomisés

(ECR) avec 497 participantes sont inclus. Diverses raisons nous ont empêché de procéder à

une méta-analyse, tels que l'hétérogénéité clinique, le faible nombre d'études incluses par

l'intervention, l'utilisation d’outils de mesures différents et la diversité des interventions des

groupes de contrôle. Par conséquent, nous avons présenté les résultats de manière

descriptive. Concernant l'issue clinique principale de notre revue systématique, à savoir

l’anxiété, plusieurs interventions C-E sont susceptibles d'avoir des effets bénéfiques dans la

gestion de l'anxiété chez les femmes enceintes. Cependant, à partir des études incluses,

aucune preuve tangible n'a été trouvée en faveur ou contre leur utilisation dans le contexte

de la grossesse. Les principales interventions qui sont les plus fréquemment utilisées sont :

l'hypnothérapie et l'imagerie. En se basant sur ces études incluses à présent, l’imagerie

comparée aux soins standards avait un effet positif sur l’anxiété et la douleur au cours de

l’accouchement [68]. Également, l'imagerie avait un effet positif sur l'anxiété, la dépression

et l'estime de soi [69-70]. L'anxiété pendant la grossesse est une issue clinique importante

qui peut influencer la douleur, la prise de médicaments et le devenir périnatal. Par

conséquent, elle mérite d’être mesurée lors de la réalisation d’ECRs évaluant les

interventions C-E chez la femme enceinte. Nous avons constaté que plusieurs études ont

97

des limitations méthodologiques. Pour cette raison, nous formulons un certains nombres de

suggestions concernant le rapport des ECRs évaluant ce type d’intervention :

- Rapport des résultats des ECRs : pour qu’un ECR puisse être inclus dans une méta-

analyse, le nombre de participants dans chaque groupe, les moyennes et les écarts-type

(ou erreurs types) pour chaque issue clinique (données continues) doivent être rapportés.

Dans notre revue, les résultats de l’étude de Rees (1993) [69] ne pouvaient être utilisées

du fait que les écarts-type des issues cliniques mesurées ne sont pas sont rapportés. Nous

avons tenté en vain de contacter les auteurs pour avoir les informations manquantes. Dans

la plupart des cas, nous n'avons pas été en mesure de le faire à cause de (i) année de

publication et/ou les coordonnées des auteurs ne sont à jour ou (ii) nous n’avons pas

obtenu de réponses des auteurs contactés. Nous avons observé que les auteurs omettent de

signaler les moyennes et les écarts-type en l'absence de résultats statistiquement

significatifs. Dans les revues systématiques et les méta-analyses, ces omissions risquent

d'introduire un biais en faveur de l’intervention d’intérêt plutôt que l’intervention du

groupe témoin.

- La randomisation : les détails de la randomisation doivent être décrits dans l’article. La

randomisation était une limitation majeure dans notre revue vue que plusieurs ECRs n’ont

pas décrit leurs méthodes de randomisation. De façon générale, l'objectif de la

randomisation est de répartir adéquatement les participants en groupes. Dans la présente

revue, seulement deux études avaient fourni des détails concernant les techniques utilisées

pour générer les séquences de randomisation et pour le masquage de l’allocation des

participants à leurs groupes. Ainsi, l'évaluation de la qualité de la randomisation était

difficile dans la majorité des études incluses.

- Le double insu : dans ce type d’ECR, où le caractère à double insu du professionnel qui

prodigue l’intervention et des participants n'est pas possible, un biais en faveur du groupe

intervention pourrait s’introduire. Afin de réduire ce biais, l'intervention à l'étude doit être

effectuée à l'insu du clinicien en charge des co-interventions et de l'évaluateur des issues

cliniques. De plus, le fait d’avoir des issues objectives (e.g. prise de médication, poids)

peut compenser les attentes positives vis-à-vis de l’efficacité des interventions des patients

et du professionnel qui donne l’intervention. Même si le double-insu dans ce type

d’interventions n'est pas toujours possible, les efforts auraient dû être faits pour masquer

98

l'ensemble du personnel et des participants au moins jusqu'au point où l'intervention sera

administrée.

2. Conclusions :

L'anxiété des femmes en période prénatale et périnatale pourrait nuire à la santé de la mère

et de son nouveau-né. Les femmes à risque d’avoir de l’anxiété liée à des événements ou

procédures stressantes et/ou de l'anxiété chronique peuvent être ciblées pour recevoir des

interventions spécifiques de ce type. Basées sur des études de faible taille, les interventions

C-E semblent être prometteuses en particulier lorsqu'elles sont utilisées dans le cadre de

contexte stressant. Lorsque ces interventions sont offertes par des professionnels

expérimentés, aucun événement indésirable n'a été signalé. Des études de meilleure qualité

et avec une plus grande taille d’échantillon sont nécessaires pour déterminer avec plus de

précision si les interventions C-E peuvent être considérées comme des outils efficaces dans

la gestion de l'anxiété des femmes dans cette période critique de grossesse. Nous avons

identifié une étude majeure [71] qui répond à tous nos critères d’inclusion et qui,

récemment complétée (n=418), sera incluse dans notre prochaine mise-à-jour de la revue

systématique. Dans cette étude l’effet de l’hypnothérapie est évalué dans le cadre de

l’accouchement. Cette étude pourrait éventuellement changer les présentes conclusions.

Perspectives de recherche :

L’objectif principal à atteindre après la réalisation de cette revue systématique est le

développement d’une intervention/méthode qui aura comme but de réduire et ou prévenir

l’anxiété chez les femmes enceintes et de vérifier avec un ECR son effet sur l’anxiété chez

la femme enceinte et les issues cliniques périnatales et à long terme.

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104

104

Annexe :

Tableau A: Items à considerer lors de la collection / extraction des données (inspiré du

« Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions »).

Identification de l’étude:

Identification de l’étude • Identification des auteurs de la revue

Citation et détails sur la personne contacte

Éligibilité des études :

Confirmer l’éligibilité de l’étude pour la revue • Raisons de l’exclusion

Méthodologie de l’étude :

Devis de l’étude • Durée totale de l’étude et date de début

Génération de la séquence aléatoire • Séquence de dissimulation d’allocation

Double insu • Autres sources de biais

Description des participants :

Nombre total, Age, Sexe • Cadre, Pays

Critère diagnostique • Co-morbidité

Facteurs socio-démographiques • Ethnicité

Description des interventions :

Nombre total de groupes d’intervention

Pour chaque intervention et groupe de comparaison d’intérêt

Intervention spécifique • Détails de l’intervention

Les issues mesurées dans l’étude :

Issues cliniques et temps de mesure (i) collectées; (ii) reportées

Pour chaque issue clinique d’intérêt :

Définir l’issue clinique (avec les critères diagnostiques si nécessaire)

Unité de mesure (si nécessaire).

Résultats:

• Nombre de participants affectés à chaque groupe d'intervention.

Pour chaque issue clinique d'intérêt :

• Taille de l'échantillon

• Les participants manquants

• Données pour chaque groupe d'intervention

105

105

Tableau B : Description des critères d’évaluation du risque des biais (inspiré du « Cochrane

Handbook for Systematic Reviews of Interventions »).

Domaine Description Jugement de l’auteur de la revue

Génération de la

séquence aléatoire

Décrire de manière détaillée la méthode

utilisée pour générer la séquence de

randomisation des sujets pour s’assurer

d’avoir une comparabilité entre les

groupes

Est ce que la séquence de

randomisation a été bien décrite?

Est-ce que les méthodes utilisées

sont correctement générées ?

Conservation de la

randomisation

Décrire de manière détaillée la méthode

utilisée pour dissimuler l’assignation des

sujets dans les groupes afin de déterminer

si l’allocation était connue d’avance ou

lors du recrutement.

Est-ce que la répartition des

patients dans les groupes était

bien accomplie ?

Double insu des

participants, du

personnel et des

personnes qui

mesurent les issues

cliniques

Décrire toutes les mesures utilisées pour

s’assurer que les participants et le

personnel restent à l'insu de l'intervention.

Fournir toutes informations permettant de

savoir si le processus de masquage a été

efficace

Est-ce que la connaissance de

l’allocation des sujets dans les

groupes a été adéquatement

prévenue ? Ceci doit être fait pour

chacun des issues mesurées.

Données

incomplètes

Décrire l'exhaustivité des données pour

chaque issue clinique principale, parler

des attritions (perte au suivi) : nombre, de

quel groupe, causes). Incluant l’attrition

(et les exclusions dans l’analyse

Est-ce que les données

incomplètes ont été adéquatement

contrôlées et évaluées ?

Rapport sélectif des

issues cliniques

Évaluer comment la possibilité d’avoir

des critères d’évaluation sélectif a été

examiné par les auteurs et ce qui a été

identifié

Est-ce que l’étude inclus toutes les

variables prédéterminées et

méthodes d’analyse des variables

pertinentes ?

Autres sources de

biais

Évaluer si toutes les étapes pré-identifiées

dans le protocole ont bien été suivies.

Évaluer tous autres biais ou limites

potentiels lié à l’étude ou au devis.

Est-ce que l’étude semble

dépourvue d’autres problèmes

pouvant être source de biais ?

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