UE11 Appareil locomoteur Mercredi 7 mars 2018 à 8h30Ronéotypeuse : Chiara BENOITRonéoficheuse : Cécile CHEAM

ED 5 : Sémiologie rhumatologique du membresupérieur, l'épaule

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SOMMAIRE

I. Anatomie de l'épaule

II. Examen clinique a) Interrogatoireb) Signes fonctionnelsc) Signes physiques

III.Diagnostique différentiels et étiologies a) Cause inflammatoireb) Cause mécanique

IV. Examen physique a) Mobilité articulaire normaleb) Testing tendinomusculaire

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I. Anatomie de l'épaule

L'épaule possède une anatomie complexe, elle est constituée de 3 articulations et de 2 plans de glissements.

Les 3 articulations sont : l'articulation sterno-claviculaire (1), l'articulation acromio-claviculaire (2) etl'articulation gléno-humérale.Les plans de glissement sont : le plan sous acromial et le plan scapulo thoracique (3) (entre la scapula et legrill costal).

La chargée de td n'a pas parlé de cette partie mais je la met pour la compréhension :

Le plan scapulo-thoracique permet de le mouvement de glissement de la scapula par rapport au thorax lors des mouvements de l’epaule.

Le plan de glissement sous acromiale permet le glissement entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l’acromion.

Vue antérieure de l'épaule droite

NB : Pour tout patient arrivant avec une douleur d'épaule, il faut examiner les 3 articulations.

L’articulation sterno-claviculaire est l’articulation entre l’extremite proximale de la clavicule et lemanubrium sternal. L’acromio-claviculaire est l’articulation entre l’acromion et l’extremite distale de laclavicule. L'articulation gleno-humerale est l’articulation entre la face mediale de l’humerus et la glene dela scapula.

Au niveau de l'articulation gléno-humérale, on trouve la coiffe des rotateurs. C'est un complexe tendineuxstabilisateur et moteur. Il est constitué de tendon qui sont les terminaisons des muscles de la coiffe desrotateurs, qui permettent les mouvements de l'épaule. Ces muscles sont : les muscles supra épineux, infraépineux, subscapulaire, et le muscle petit rond.

Le ligament coraco-accromial qui se situe entre le processus coracoïde et l'accromion prend la forme d'unauvent sous lequel passent les tendons de la coiffe des rotateurs. Il est le siège de conflits sur la coiffe desrotateurs, de douleur, de tendinopathie ou de rupture de tendon.

Les muscles de l'épaule sont constitués du muscle biceps avec un chef court, qui s'insère sur le processuscoracoïde et un chef long. Le tendon du long biceps est important car il s'insère sur la glène humérale etpasse en intra articulaire (dans la capsule articulaire) de l'articulation gléno-humérale et coulisse dans lagouttière intertuberculaire. Il est maintenu par le ligament transverse huméral. Il peut s’inflammer et donnerdes douleurs d'épaule.

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Vue supérieure de l'épaule

L' épaule a donc une anatomie complexe avec 3 articulations et 2 plans de glissement. Ces plans deglissement peuvent s'inflammer et donner des bursites (+++) qui se manifestent par des douleurs.

Autour des articulations de l'épaule, il existe tout un complexe qui permet de maintenir la tête de l'humérusdans la glène, stabilisé par des muscles et des tendons. Les éléments de ce complexe peuvent être source depathologie.L'épaule est très mobile, elle effectue des mouvements d'antéflexion, de rétropulsion , d'abduction etd'adduction et donc un mouvement général de circonduction.

Elle est le siège de nombreuses pathologies qui peuvent être articulaires ou peri articulaires, lorsqu'ellestouchent les bourses de glissement ou un tendon : tendinopathie, qui peut évoluer en arthropathie. Lesatteintes combinées sont également fréquentes.Ce sont des pathologies du sujet jeune et sportif.

II. Examen clinique

a) Interrogatoire clinique.

Une douleur d'épaule est appelée une omalgie ou une scapulalgie.

Lors de l'interrogatoire du patient , il faut décrire la douleur et préciser :

– la latéralité ( le côté de la douleur)– la localisation de la douleur et ses irradiations – l'horaire, ce qui permet de différencier une douleur mécanique d'une douleur inflammatoire – le caractère aigu ou chronique de la douleur – le contexte de survenue : traumatique, microtraumatique – le travail du patient, qui peut être lié a sa douleur (travail en usine)

Attention à toujours penser aux douleurs projetées : les névralgies cervicobrachiales provenant du rachiscervical projettent dans l'épaule ( piège +++). Les pathologies coronaire de type angine de poitrine ouinfarctus du myocarde irradient surtout du coté gauche.

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b) Signes fonctionnels

Lors de l'interrogatoire ou lors de l'examen physique, il faut repérer le retentissement fonctionnel de lapathologie sur la vie du patient.

Le patient peut présenter une impotence fonctionnelle partielle, douleur avec capacité de mouvementréduite mais non nulle ou une impotence fonctionnelle totale, qui se traduit par une douleur aigüe, et uneattitude de traumatisé (bras en écharpe, incapacité de bouger l'épaule, traumatisme à l'interrogatoire).

Il faut évaluer le retentissement professionnel, la gène occasionnée dans le travail du patient. Ainsi que leretentissement au quotidien, se manifestant par une gène à l'habillage, à la toilette ...

c) Signes physiques

L'examen physique doit être programmé et systématique :

• L'inspection : le malade est déshabillé, on regarde s'il y a une déformation, une asymétrie, unhématome (renvoie à un traumatisme), des signes inflammatoires (rougeur, chaleur, gonflement,douleur), amyotrophie avec perte du galbe de l'épaule (renvoie à une chronicité). Elle doit toujoursêtre comparative et bilatérale.

• Palpation : Il faut examiner les 3 articulations, et le long biceps (rupture = boule à l'inspection +++),les reliefs osseux, l'accromion, la clavicule. On recherche une douleur à la palpation, unetuméfaction.

• Mobilité : – amplitudes actives : (toujours en premier car si le patient n'a pas de signes, le test des

amplitudes passives sera inutile. Le patient est de face et on lui demande d'imiter certainsgestes : antépulsion, abduction, rotation externe et rotation interne (on regarde la distanceentre T12 et la main et recherche d'une asymétrie). Si le patient fait exactement les mêmes mouvements avec les mêmes amplitudes sans douleurs,l'épaule est normale. En revanche, si il y a douleurs et des limitations, on teste les amplitudespassives.

– amplitudes passives : idem mais c'est le médecin qui bouge le bras du patient.– Testing tendino-musculaire : recherche de tendinopathies au niveau de la coiffe des rotateurs et

de conflits sous-acromial.

Il faut également effectuer un examen régional à la recherche de douleurs projetées : Examen du rachiscervical, d'éléments vasculo-nerveux, du thorax et de l'abdomen.Par exemple, une névralgie cervicobrachiale en C5 donne des douleurs du moignon de l'épaule.

III.Diagnostique différentiels et étiologies

Pour faire un diagnostique il faut tout d'abord éliminer les douleurs projetées.Ensuite, la connaissance de l’horaire de survenue permet de classer la cause de la pathologie en 2 catégories :mécanique ou inflammatoire.

a) Inflammatoire

L’horaire de survenue permet d'orienter le diagnostique vers deux grands types de pathologiesinflammatoires : l'arthrite (inflammation de l’articulation) et la bursite ( inflammation de la bourse deglissement).Ainsi on s'oriente vers une cause inflammatoire si la douleur réveille le patient pendant la nuit, qu'elle estcalmée par l'effort et aggravée par le repos et qu'elle nécessite un dérouillage matinal de plus de 30 min.

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La pathologie est aigüe si l'impotence fonctionnelle est totale ou chronique si on a une limitation del'amplitude qui peut être variable.

Si l'atteinte est aigüe avec impotence totale, il faut éliminer l'étiologie infectieuse qui est une urgenceabsolue. Si la pathologie est chronique, on s'oriente vers des pathologies microcristallines comme la goutteou des rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde.

b) Mécanique

Les signes d'une pathologie d'origine mécanique sont : le dérouillage matinal inférieur à 30 min, le patientn'est pas réveillé la nuit sauf s'il a bougé, la douleur est calmée par le repos et est aggravée par l'effort.

Dans ce cas, on raisonne en fonction des amplitudes articulaires pour orienter le diagnostique.

• Les amplitudes actives et passives sont normales mais douloureuses : épaule douloureuse simple.Il s'agit d'un problème péri articulaire. La tête humérale et la glène bougent bien donc les amplitudespassives et actives normales. L'atteinte se situe au niveau d'un tendon, des bourses de glissement oudes articulations satellites.

• Les amplitudes actives sont diminuées mais les amplitudes passives sont normales : épaule pseudoparalytique. Les causes sont soit une rupture de la coiffe des rotateurs (des tendons), soit unproblème d'innervation. Le muscle n'est alors plus innervé , le patient ne peut donc pas faire demouvement. Il s'agit d'une atteinte neurologique.

• Les amplitudes actives et passives sont diminuées : atteinte forcément au niveau de l'articulation. Soit c'est arrivé brutalement , il y a une impotence fonctionnelle, l'attitude du traumatisé. Il s'agit d'unefracture de la clavicule, d'une rupture de la coiffe des rotateurs ou une tendinopathie hyperalgique.Soit l'épaule est limitée de façon nette. Il n'y a pas de douleur mais le patient est incapable de réaliser unerotation externe : l'épaule est dite gelée due à une capsulite rétractive. Il s'agit du seul diagnostique, qui peutêtre une complication du diabète.Soit on a une limitation progressive des mouvement de l'épaule. Il s'agit d'une pathologie dégénérative :l'arthrose (+++).

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IV. Examen physique

a) Mobilité articulaire normale

• Antépulsion ou élévation antérieure = 180° • Rétropulsion ou élévation postérieure = 80 °• Abduction = 180°• Rotation interne = 80° Le patient doit mettre la main dans le dos le plus haut possible.

Antépulsion Rétropulsion Abduction Rotation interne

b) Testing tendino musculaire

Le but de ces test est de différencier une tendinite ( test douloureux), une rupture du tendon ( test impossible à faire) d'un test de conflits donnant une cause potentielle de tendinopathie.. Il faut donc faire 2 types de test : les test permettant de savoir s'il existe un conflit et les test permettant d'identfier le tendon atteint.

1) Test de conflit

Il y a 3 tests de conflit : les test de Neer, Yocum et Hawkins aussi appelés test de conflit sous-accromial.On recherche une douleur quand le tendon passe sous le ligament coracoaccromial.

• Test de Neer : élévation antérieure passive du bras du patient. Autrement dit, l'examinateur estderrière le patient qui est en abduction , il positionne le dos de la main vers l'oreille, c'est unemanœuvre passive réalisée par examinateur. On recherche alors un arc douloureux, le test de Neerest alors positif.

• Test de Yocum : le patient pose sa main sur l'épaule opposée, il lève le coude contre résistance(l'examinateur appuie dessus), ce qui entraine une mise en tension des ligament et crée le conflit s'ily en a un. Le signe est positif s'il y a une douleur.

• Test de Hawkins : le patient réalise une élévation antérieure à 90°, le coude est fléchi à 90° etl'examinateur effectue une rotation interne. Le signe est positif si une douleur est réveillée à lamobilisation.

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2) Test de coiffe en mobilisation contrarié

Ces test permettent de savoir quel tendon est douloureux. Au cours de ces test : soit le patient a mal, signed'une tendinite, soit il n'arrive pas à faire les mouvement demandé, il s'agit d'une rupture du tendon.

• Test de Palm up (test global et surtout du long biceps) : elevation anterieure a 90° paume de la mainvers le haut contre résistance (l'examinateur appuie vers le bas). Soit il a mal, c'est une tendinite, soitil n'arrive pas à lever les bras, le tendon est rompu. Ce test n'est pas très sensible car il mobilise aussiles tendons autour du long biceps.

• Test de Jobe : étudie le sus-epineux, c'est le tendon le plus fréquemment atteint. Le patient a lesbras orientés à 30° vers l'avant et à 90° d'abduction, pouce vers le bas, l'examinateur exerce unepression descendante. Si le bras tombe, c'est une rupture du tendon si c'est douloureux, c'est unetendinite.

• Test de Patte (RE2) : étudie le muscle rotateur externe de l'épaule, le muscle sous épineux . Lemédecin est derrière le patient, qui effectue une abduction à 90° et réalise une rotation externe contrela résistance du médecin. Soit le patient a mal, soit il n'arrive pas à faire le mouvement.

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La chargée de TD n'a pas parlé de ce test mais il est dans le diapo :

• RE1 (Rotation Externe 1) : manœuvre qui permet de diagnostiquer une atteinte du tendon dumuscle sous epineux. Le patient doit realiser une rotation externe a 45° contre une resistancede l’examinateur.

Pour étudier le muscle rotateur interne et le muscle sub scapulaire, deux tests peuvent être réaliser :• Test Gerber : Le patient effectue une rotation interne, main dans le dos il doit décoller la main. On

peut sensibiliser le test en appuyant sur la main. Si le patient présente une douleur, il s'agit d'une atteinte du muscle sub scapulaire.

• Belly press test : Le patient doit appuyer sur le nombril, le medecin est face a lui et appuie sur ses coudes.

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