ECPR et AC réfractaireFlorian LOOSLI IADE référent ECPR

SAMU de Paris

Congrès AFIU, NAMUR Mardi 5 Février 2019

Paris et petite couronne 2011-2013

SURVIE = 4,5 %

•SURVIE = 7% si réa

•Survie = 25% chez FV / TV

•Survie = 2,4% pour autres

Bougouin*, Lamhaut* et colI Critical Care Medecine

40 000 Morts subites / an

en France

•

La chaine de survie

Arrêt cardiaque réfractaire

• Absence de retour d’une activité

cardiaque spontanée > 30 min

• Absence d’espoir de récupérer une activité

cardiaque

• Absence d’espoir de récupérer une activité

cérébrale satisfaisante

Absence de réponse etabsence de respiration normale

Analyse du rythme

Choquable(FV/TV sans pouls)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

RCP de base = 30:2➔ défibrillateur / cardioscope

(Réduire interruptions RCP)

Appeler Équipe de réa

RACS

Non choquable(AESP/Asystole)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible

1 choc(Réduire interruption RCP)

Algorithme De RCP

Médicalisée 2015

Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV

Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou

pulm.• Hypovolémie T. Pneumothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques

Envisager• Echo(cardio)graphie• Massage automatisé (/transfert)• Angiographie/plastie• ECMOthérapie

Absence de réponse etabsence de respiration normale

Analyse du rythme

Choquable(FV/TV sans pouls)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

RCP de base = 30:2➔ défibrillateur / cardioscope

(Réduire interruptions RCP)

Appeler Équipe de réa

RACS

Non choquable(rSP/Asystole)

Reprise immédiateRCP pdt 2 min

(Réduire interruptions)

Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible

1 choc(Réduire interruption RCP)

Algorithme De RCP

Médicalisée 2015

Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV

Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneunothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques

Envisager•Echo(cardio)graphie•Massage automatisé (transfert)•Angiographie/plastie•ECPR thérapeutique

Paramètres de l’AC

Signes de vie?

Low Flow ?

Circonstances ?

DCD sur place

Don d’organes => DDAC

AC réfractaire:

Orientations possibles

RevascularisationThrombolyse

Coronarographie

ECPR thérapeutique

E.C.P.R.

Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation

Oxygénateur

Réchauffeur

Pompe

Comment ça marche ?

L’oxygénateur : placé après la pompe sur le circuit de retour du sang vers le patient. Il est relié à un mélangeur air / oxygène permettant de régler le débit et la FiO2 selon les besoins du patient.

Permet de régler la vitesse de rotation de la pompe, qui détermine le débit dans le circuit

(l/min)

PVC transparent, surface interne prétraitée par de l’héparine afin de limiter la formation de caillots et l’activation de l’inflammation.

Canules artérielles

Canules veineuses,

Choix : diamètre des vaisseaux, âge et poids du patient

Pourquoi l’ECPR dans ACR ?

ECPR permet d’avoir le temps du traitement

étiologique et de l’évaluation neurologique

Etiologies :

SCA...

Pronostic :

neurologique

Pourquoi l’ECPR dans ACR ?

Etiologies :

SCA...Pronostic :

neurologique

Sélection des patients

ECPR: pour qui?

Patients neuroprotégés

Hypothermie

Intoxication

Anesthésie générale

Et les SCA ou autres ?

Pronostic neurologique à 6 mois

T. Sakamoto et al. / Resuscitation 85 (2014) 762–768

11,2% 2,6%

N=260 N=194

« Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoiredans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires »

B.Riou et assoc SFAR 2008

Sélection des patients

++++ Signes de vie ++++

Pupilles - Respiration – Gasp-Mouvements

Asystolie

+

Absence de signe de vie

VPP décès

100 %

IC95 [90;100]

Pr Raux

Facteurs pronostiquesDélétères

ACC réfractaire après 20 min de RCP avec AED

- Signes de vie per-CPR au moment de la décision, -OU Hypothermie (T°

ECPR: quand?

Circulation. 2013

Après 16,1 minutes RCP => Moins de 2% de survivants

Golden hour for ECPR

Wengenmayer et al. Critical Care (2017) 21:157

N=133

Chen YS. CCM 2008

Survivors

ECPR: où?

« Load and go strategy »

Poppe et al. Resuscitation 91(2015) 131-6

Ville d’Europe avec SMUR Temps de transport médian = 57 min

Centre ECPR

Dans les villes ce n’est pas la distance qui compte…

Ville en Asie avec paramedics,AC-ECPR médiane = 57 min

C.-H. Wang et al. Resuscitation 85 (2014) 1219–24

Difficult access Traffic

Limites de la stratégie de la “load and go strategy”:

Verticalité et Horizontalité

Extraction difficile

ECPR en préhospitalier?=> diminuer le Low Flow

• Prehospital ECLS n = 7

• In Hospital ECLS n = 12

Lamhaut et coll Resuscitation. 2013 Nov;84(11):1525-9

Chen YS. CCM 2008

InhospitalECPR120

0,05

Prehospital ECPR

ECPR en préhospitalier?=> diminuer le Low Flow

Supermarché

Métro

Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017

Dans la rue

Louvre

ECPR préhospitalière

On the road

ECPR préhospitalière

Hélicoptère

• AC avec No flow : 0 min • Alerte – décollage: 18 min• Alerté – ECPR: 50 min • Low flow: 83 min• Survie CPC 1

Abord

• Incision pour visualisation des vaisseaux et insertion par technique de Seldinger

• Reperfusion antérograde

Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017

ECPR Canulation

Taux d’échec : 7,4 %

Pas de difference entre les poses Intra ou extra hospitaliere

•2011 - 2014: début ECPR SAMU de Paris= 8%

•2015 : 29%

•2017 : 31%

Taux de survie à la sortie de réa

Survie AC réfractaires traités par ECPR à Necker 2011-2015

Lamhaut et coll Resuscitation. 2017

PEC agressive =

Envoi ECMO team à T0+

ECPR en préhospitalier+

Adrénaline ≤ 5 mg +

Coro directe

• Sélection stricte des patients

• Equipe disponible

• Equipe paramédicale : gestion du matériel/ aide à la pose et à la préparation de l’ECPR permettant l’optimisation des temps de pose

• PEC agressive : ECPR pré hospitalier + limitation adrénaline + coro systématique

Pourquoi ???

Juillet 2017 à Décembre 2017

• Engagement : 152 fois

• 88 sur département d’origine

• NON POSE (attention départ rapide) : RACS (N=46, 30%), l’absence d’indication à l’ECPR (N=46, 30%), l’absence d’ACR (N=11, 7%), inconnu (N=21, 14%).

• Au total, 28 patients (18%) ont bénéficié de la pose d’une ECPR.

• 1 médecin poseur

• 1 IADE

• 1 AS

• 1 VL dédiée

• +/- Hélicoptère

• +/- Transfusion

• motards

En pratique

IADE + AS ECPR

Chaque matin

Exemple de listingBoîte instrument

Déclenchement

• Mise en place du MCE automatisé en 30/2

• Gestion de l’environnement (espace suffisant, lumière), si besoin déplacer le patient

• Déshabillage du patient

• Anticiper le brancardage: patient devant rester horizontal, poids …

Ambulancier SMUR

IADE /

IDE

équipe

SMUR

Débullage machine

• Logistique

• Aide à l’habillage

• Contact avec régulation

• Assistant du médecin pour lui donner le matériel demandé

Aide Soignant

Du côté de la BSPP …

Une nouvelle chaine de survie

• LYON

• PERPIGNAN

• LILLE

Autres sites ECPR

La pose d’une ECPR extrahospitalière est un challenge inter-service coordonné !!!

En conclusion

Ne pas se tromper d’objectif !

Deakins Resuscitation

Take home message

• Faisable :

– Evolution technique

– Formation

– Protocole: indication, pose, réanimation

• Sa place :

– Signe de vie +++

– Objectif 60 min en ECPR

• Etude multicentrique en cours

DDAC:

une des possibilités de don d’organes dans

l’AC

Don d’organes :

Donneur Décédé

Après AC• Absence d’espoir thérapeutique

• Procédure très règlementée

• Déclaration de DC à l’admission

• Consultation du RNR et de l’expression de son vivant auprès des proches

• Course contre la montre

• Prélèvement de reins

Donneurs

potentiels• < 55 ANS

• No flow < 30 min

• Low flow < 150 min

• ATCD CI

– CI classique

– Maladie rénale

– HTA

– Diabète

Un timing

serré…

ABM

Transport des patients sous ECPR

Problématique

Système français: les UMAC

• Unité Mobile d’Assistance

circulatoire

• Dépendante de service

de chirurgie cardiaque

• S’appuie sur les SAMU

pour les secondaires

• Disparité de la

composition de l’équipe

• Disparité sur le territoire

Etape 1 : la logistique

decmo

Une simplification …

Dr Hill 1971

Une simplification …

Anticiper la logistique

- Thrombose

- Héparine

- Débit

assistance

- Défaut

matériel

- Entretient

- Check list

- Batterie

- Brancher sur secteur

- Batteries de secours

6% évitables

Transferts complexes

Très complexe…

Risques

de

chutes

Autonomie ???

Dans l’UMH : gérer l’espace

Différents systèmes

Dans l’UMH : gérer l’espace

Héliporté

• Possible

• Espace

• Poids du matériel, patient et équipes

• Surveillance délicate

• Perfusion haut débit problématique

• Problématique de l’alimentation électrique

Je vous remercie pour votre attention.

Congrès AFIU, NAMUR Mardi 5 Février 2019