ÉCOLOGIE BACTERIENNE ET PRATIQUES DE

VILLE

Dr B. GUERIN Avril 2007

SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES

POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTESBACTERIES MULTI-RESISTANTES

Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ :

- Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R.

- Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R.

- Apparition de souches d’Enterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006) et de Staph Vanco-R .

Bacilles Gram- :- Entérobactérie Bêta LSE.- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …

Résistances en Europe en 2002

Pneumocoque à sensibilité diminuée à la Péni

- France : 53 %

- Roumanie : 50 %

- Espagne : 33 %

- Pologne : 30 %

- Autriche, Allemagne, Hollande < 5 %

Résistances en Europe en 2002

Pneumocoque résistant aux Macrolides

- Pologne : 67 %

- France : 58 %

- Belgique : 34 %

- Italie : 32 %

Résistance bactérienne en France

* Pneumo à sensibilité diminuée Péni : 53 %* Pneumo résistants Macrolides : 58 %*Streptocoque ß-hémolytique groupe A

invasifs : 10 % en 95 versus 25 % en 2002• Staph auréus Méti-R : 33 % (10ème sur 25)• E. Coli Ampi-R : 52 % (6ème sur 25)* E. Coli Ciprofloxacine-R : 8 % ( 18ème sur

25)

Évaluation de la consommation Antibiotique

DDD = Defined Daily Dose (DDD/ 1000 habitants / J = DID)

Définie par l’OMS pour chaque dénomination commune (DC) comme la posologie journalière de référence pour un adulte de 70 kg dans son indication en médecine de ville

Problème : Pas de DDD corrigée pour les hôpitaux ou l’utilisation pédiatrique

Évolution des ventes• En DDD/1000 habitants / j, plus de 90 % des

antibiotiques vendus concernent une prescription de ville et – de 10 % une prescription hospitalière

• En DDD/ journée d’hospitalisation : 90 % proviennent d’une prescription hospitalière versus 10 % pour la ville.

Si la prescription de ville est responsable du plus gros volume de consommation

antibiotique, le potentiel sélectif est beaucoup plus important pour la

prescription hospitalière

Évolution des ventes

Progression constante jusqu’en 2002 pour atteindre un record

européen de prescriptions avec une DID de 36,6

La DID de la Hollande en 2002 : 9,8

STRATEGIES POUR DIMINUER STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES L’EMERGENCE DE RESISTANCES

EN VILLEEN VILLEDiminution de la pression antibiotique en médecine

vétérinaire Réglementation européenne en cours

depuis une dizaine d’années.

Arrêt de l’utilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance.

STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES EN VILLEDE RESISTANCES EN VILLE

Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville :

* Campagne d’information grand public

* Prise de conscience et formation des médecins généralistes :

- 90 % des prescriptions antibiotiques de ville se font dans un contexte d’infection ORL ou Broncho-pulmonaire - Utilisation Strepto-test dans les angines- Les Infections respiratoires présumées virales représentent 50 % des prescriptions antibiotiques chez l’enfant et 30 à 40 % chez l’adulte

Prise de conscience de l’impacte écologique de nos prescriptions

antibiotiques

• Risque de mutation chromosomique de résistance (spontanée ou induit) survient toutes les 105 à 1010 divisions.

• Flore bactérienne intestinale = 1014 bactéries

Toute prise d’antibiotiques représente un risque de sélection de résistance pour la

bactérie pathogène mais aussi pour la flore commensale

UTILISER LES BONNES POSOLOGIES

Fleeming New-York Times – 26.06.1945 :« Les plus grands mots viendront de ce que l’auto-

médication entraîne l’utilisation de doses trop faibles d’antibiotiques. Au lieu d’éliminer l’infection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis d’un individu à l’autre, jusqu’à ce qu’il provoque, chez l’un d’eux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ».

Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 :«  Il est bien connu que les bactéries poussent à

des concentrations sub-létales ».

Comment choisir Comment choisir l’antibiotique de façon la l’antibiotique de façon la

plus « écologique »plus « écologique »Utiliser la molécule à activité équivalente

:- Au spectre le plus étroit,- Induisant le moins de résistances croisées- Ayant la meilleure diffusion tissulaire,

NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC L’UNITE DE CONSEIL

EN ANTIBIOTHERAPIE

Pouvoir de sélection de mutation des différents

Antibiotiques Macrolides et Kétolides

Induit des résistance sur :- Pneumocoque Macrolide-R- Streptocoque Macrolide-R- Staphylocoque avec risque

de perte de bactéricidies de la PYOSTACINE

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques

Péni A (Amoxicilline)Induit des résistances sur

-Pneumocoque Péni-R- Entérocoque Ampi-R- Staph Ampi-R- Bacille Gram Négatif avec

sécrétion de Pénicillinase

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques

Péni A + Inhibiteur de ß-lactamase (Augmentin) :Induit des résistances sur :

- Pneumocoque Péni-R- Entérocoque Ampi-R- Staph Méti-R- Bacille Gram Négatif avec

sécrétion de ß-lactamase à spectre étendu

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques

Céphalosporines de 3ème génération (Rocéphine, Oroken, …)

- Staph Méti-R- BG Négatif avec sécrétion de ß-

lactamase à spectre étendu, céphalosprinase chromosomique dé réprimée et plasmidique

DANGER !!!C3G orales atteignent des concentrations sériques à la limite des CMI augmentant

le risque de sélection de résistance

Pouvoir de sélection de mutation des différents

AntibiotiquesFluoroquinolones (Noroxine, Péflacine,

Oflocet, Tavanic, Izilox, Ciflox)

- Staph Méti-R et FQ-R

- Bacille Gram Négatif FQ-R

DANGER !!!Famille utilisée antérieurement

uniquement dans des indications urinaires ou digestives, ayant obtenu l’AMM pour les nouvelles molécules pour des indications

ORL et Broncho-pulmonaires

STRATEGIES POUR DIMINUER STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES A L’EMERGENCE DE RESISTANCES A

L’HôPITALL’HôPITAL

* Diminution des transmissions croisées :Mise en place d’une véritable politique d’hygiène via les CLIN :- Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque.- Isolement des patients porteurs.- Diminution des transmissions croisées via le personnel.

* Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature d’un accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Agences Régionales d’Hospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).

Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de

prescription - La prescription intra-hospitalière :

Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées d’hospitalisation.

- La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.

COMMENT DIMINUER LA COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECIONET LES PRESSIONS DE SELECION

Optimiser les indications et la durée de

l’antibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements

antibiotiques. Adapter au plus tôt l’antibiothérapie aux résultats de

l’antibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit.

Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement

au niveau du coût).

RACCOURCIR LE RACCOURCIR LE TRAITEMENTTRAITEMENT

Objectifs : Éviter l’émergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes.

Modèle : Études ayant démontré clairement l’intérêt d’une réduction :• Cystite aiguë simple de la femme jeune.• Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sein.• Pneumopathies nosocomiales.• Péritonites

•Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1987)

Traitement monodose = traitement 7 jours.Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé.

•Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006)

Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë :

AMOXYCILLINE 3 jours, versus

AMOXYCILLINE 8 jours.

RELATIONS ENTRE LA DUREE RELATIONS ENTRE LA DUREE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE

RISQUE D’EMERGENCE DE RISQUE D’EMERGENCE DE RESISTANCERESISTANCE

(Circulation 2000 S. Abartt)

- Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation des résistances aux antibiotiques (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6).- Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours.Survenue d’infections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.

Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline.

Facteurs de risque d’un portage de PRP :- Durée de l’antibiothérapie supérieure à

5 jours OR : 3.5 (P = 0.02)- Prise de β-lactamine orale dans les 30

jours précédents : OR 5.9 (P = 0.03)- Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9

(P = 0.002)

Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% SAMR global

31% 32,6%

28% 29% 35,5%

36,4%

Hospitalisés

34% 34,6%

29,3%

29,5%

36,4%

37,5%

MCO 29% 30,2%

26,2%

25% 31,6%

32,6%

MS/LS 68% 55,5%

63,6%

66,6%

62,7%

75,7%

Evolution de la sensibilité de E.coli

2002N=904

2003N=930

2004N=888

2005N=995

2006N=1109

Amox 55% 54% 51,5% 50% 47,3%

Amox+ac.clav 70% 64% 76% 61% 62,6%

Piper-tazo 93% 96,5% 96,5% 93% 96%

Céfotaxime 98% 99% 99% 96,5% 98%

Imipénème 99,9% 100% 100% 99,9% 100%

Gentamicine 94,5% 94,5% 96% 93% 94,6%

Amikacine 98,5% 99,5% 99,5% 99% 99%

Ac Nalidixique 87% 86,5% 85,5% 82% 82%

Cipro / Oflo 93% 94% 92,5% 89,5% 86,5%

Budget Antibiotique

2002 2003 2004 2005 2006

Total

€

290 337 265 368 279 367 292 505 245 349(- 19 %)

Β-lactamines

(Tienam)

156 727

(17 725)

143 490

(13 324)

163 446

(40 890)

178 334

(48 355)

158 965

(43 322)

Quinolones

(Ciflox)

81 212

(24 018)

75 267

(23 529)

75 000

(21 559)

62 391

(20 842)

45 957

(17 177)

Glycopeptides

(Targocid)22 794

(12 880)

15 128

( 8 328)

22 966

(14 334)

22 975

(10 800)

12 391

(6 662)

Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607

( + 35 %)

Coût journalier des antibiotiques Coût journalier des antibiotiques posant problèmeposant problème

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg IV

3,12 € versus 21,00 €__________________________________________________________

Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV

2,32 € versus 22,00 €

____________________________________________

Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g

0,42 € versus 3,47 €

Coût Journalier des traitement anti-Coût Journalier des traitement anti-StaphStaph

Vancomycine 2g : 7,16 €

versus

Targocid 400 mg : 47,25 €

versus

Zyvoxid 1200 mg : 126,6 €

Coût Journalier des Coût Journalier des antibiotiques en ville antibiotiques en ville

Amoxicilline 3 g : 0,76 €

Amoxicilline + Ac. Clavulanique 3 g : 2,4 €

Zinnat 500 mg (1cp x 2) : 3,94 €

Oroken 200 mg (1 cp x 2) : 3,48 €

Zythromax 250 mg 1 cp : 3,2 €

Ketec 2 cp : 7 €

Tavanic 500mg 1 cp : 5 €

Izilox 1 cp : 4,65 €

Progrès réalisés

- Baisse cumulée de 2002 à 2005 de 12,8 % de la DID : 36,6 à 31 (objectif national de –25%)

Correspond à 6,4 millions de traitements inappropriés évités

- 2 RISQUES ECOLOGIQUES +++ * C3G orales : la France consomme plus de

C3G que les autres pays d’Europe avec une DID qui a augmenté de 0,1 pour atteindre de 1,6 en 2005 contre 0,1 en Hollande ou au RU

* Nouvelles FQ : Tavanic – Izilox avec leurs indications ORL et Broncho-pulmonaires

UNITE DE CONSEIL EN UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE

06.77.94.47.67

Wifi : Dr GUERIN : 22.74 Dr BREVET : 22.71 Dr PHAM : 22.73 Dr BRUN : 22.72