ECNi - Pneumologie · + 10 dossiers en ligne Dossiers et questions isolées type concours 100 % QRM...

10 dossiers dans les conditions réelles

du concours surtablette numérique

ECNOBJECTIF

Pneumologie

ACCÈS GRATUIT

30 dossiers progressifs+ 10 dossiers en ligne

Dossiers et questions isolées type concours

100 % QRM

Corrigés détaillés et commentés

Illustrations type concours

Hugo HerrscherRELECTEUR Pr Romain Kessler, PU-PH en pneumologie, Nouvel Hôpital Civil de Strasbourg

LES DOSSIERS ECNiPNEUMOLOGIE

Hugo Herrscher

Relecture :

Pr Romain Kessler,

PUPH en pneumologie au Nouvel Hôpital civil de Strasbourg

Éditions ESTEM4, rue de la Michodière, 75002 ParisTél. : 01 72 36 41 60Fax : 01 72 36 41 70E-mail : [email protected]

ISBN 978-2-84371-855-7© 2015, Éditions Estem

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

www.estem.fr@

V

Présentation de l’auteur

Hugo Herrscher s’est classé 70e aux ECN 2015. Il est maintenant interne en dermatologie-

vénéréologie aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

VII

Présentation de la collection

Tous les ouvrages de la collection « Les dossiers ECNi » sont écrits par des auteurs classés parmi

les meilleurs aux ECN et validés par des PU-PH spécialistes de la matière, investis dans le nouveau

concours ECNi. Cette nouvelle collection vous permettra de vous mettre en situation de concours en

proposant un contenu adapté aux nouvelles modalités des ECNi :

1 - Des dossiers progressifs

Chaque dossier comporte 15 questions, sous la forme exclusive de QRM selon les dernières

modalités du concours. Elles couvrent l’ensemble de la spécialité.

Un classement par niveau de difficulté est proposé afin de progresser dans vos révisions, en allant

au fur et à mesure vers des dossiers plus transversaux.

Un rappel des items étudiés est indiqué en fin de dossier, pour faire le lien avec le nouveau

programme.

Les corrigés sont cotés et commentés, avec des conseils et astuces propres aux auteurs.

Ils intègrent les pondérations « Réponse inacceptable* » et « réponse indispensable » comme

prévues au concours.

La rubrique finale « L’avis du conférencier » statue sur le cas étudié dans le dossier en donnant

les réflexes à avoir le jour du concours.

Chaque dossier étant progressif, l’étudiant devra se garder de regarder la question qui suit avant de valider sa réponse.

2 - Des questions isolées

Ces questions vous permettront de faire le tour des items susceptibles de vous discriminer .

Remarque sur les pointsPour la cotation, des points ont été attribués à chaque bonne réponse, mais les consignes du CNCI sont les suivantes :

en l’absence de discordance, l’étudiant a la note maximale ; dans le cas d’une discordance, la note est divisée par

deux ; dans le cas de deux discordances, la note est multipliée par 0,2. Dans le cas de 3 discordances ou plus, la

note est de zéro. De même si une Réponse inacceptable* est cochée, ou une réponse indispensable non cochée.

Dans le cas où une réponse unique est attendue, toute erreur est sanctionnée par un zéro.

Bonne préparation et bonne chance !

Les éditions Estem

VIII

AAN : Anticorps antinucléaires

AEG : Altération de l’état général

ALD : Aff ection longue durée

AOD : Anticoagulants oraux directs

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVK : Antivitamine K

BCDA : Bronchodilatateurs de courte durée d’action

BK : Bacille de Koch

BLDA : Bronchodilatateurs de longue durée d’action

BOM : Biopsie ostéomédullaire

BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

C3G : Céphalosporine de 3e génération

CE : Corps étranger

CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée

CLAT : Comité de lutte antituberculeuse

CPBC : Cancer bronchopulmonaire à petites cellules

CSI : Corticostéroïdes inhalés

DDB : Dilatation des bronches

DEP : Débit expiratoire de pointe

ECBC : Examen cytobactériologique des crachats

ECBU : Examen cytobactériologique des urines

ECG : Électrocardiogramme

EEG : Électroencéphalogramme

EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires

EMB : Éthambutol

ENMG : Électroneuromyogramme

EOGD : Endoscopie œsogastroduodénale

EP : Embolie pulmonaire

EPS : Électrophorèse des protéines sériques

EVA : Échelle visuelle analogique

FC : Fréquence cardiaque

FIVA : Fond d’investissement des victimes

de l’amiante

FPI : Fibrose pulmonaire idiopathique

FQAP : Fluoroquinolone antipneumococcique

FR : Facteur rhumatoïde

GNRP : Glomérulonéphrite rapidement progressive

HCSP : Haut conseil de santé publique

HTA : Hypertension artérielle

HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire

HTP : Hypertension pulmonaire

IDM : Infarctus du myocarde

IDR : Intradermoréaction

IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion

IGRA : Interferon gamma release assay

IM : Intramusculaire

INH : Isoniazide

IOT : Intubation orotrachéale

IPD : Interphalangiennes distales

IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons

IPP : Interphalangiennes proximales

ITL : Infection tuberculeuse latente

IV : Intraveineux

LBA : Lavage bronchoalvéolaire

MAT : Microangiopathie thrombotique

MICI : Maladie infl ammatoire chronique de l’intestin

MTX : Méthotrexate

NFS : Numération-formule sanguine

NORB : Neuropathie optique rétrobulbaire

OAM : Orthèse d’avancée mandibulaire

OAP : Œdème aigu du poumon

OLD : Oxygénothérapie longue durée

OMI : Œdèmes des membres inférieurs

PA : Paquet-année

Liste des abréviations

IX

PAPm : Pression artérielle pulmonaire moyenne

PAPO : Pression artérielle pulmonaire d’occlusion

PAVM : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

PID : Pneumopathie interstitielle diff use

PIT : Primo-infection tuberculeuse

PNB : Polynucléaire basophile

PNE : Polynucléaire éosinophile

PNN : Polynucléaire neutrophile

PNO : Pneumothorax

PO : Per os

PPC : Pression positive continue

PR : Polyarthrite rhumatoïde

PZA : Pyrazinamide

RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire

RGO : Refl ux gastro-œsophagien

RMP : Rifampicine

SA : Semaines d’aménorrhée

SACS : Syndrome d’apnées centrales du sommeil

SAOS : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

SAPL : Syndrome des anticorps antiphospholipides

SARM : Staphylocoque aureus résistant à la méticilline

SASM : Staphylocoque aureus sensible à la méticilline

SC : Sous-cutané

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë

SOH : Syndrome obésité-hypoventilation

SPUPD : Syndrome polyuropolydypsique

TA : Tension artérielle

TM6 : Test de marche de 6 minutes

TVO : Trouble ventilatoire obstructif

TVR : Trouble ventilatoire restrictif

VIH : Virus de l’immunodéfi cience humaine

XI

Dossiers cliniques progressifs

DOSSIER N° 1. Dyspnée chez un jeune homme .................................................................... 3DOSSIER N° 2. Toux hivernale .................................................................................................. 10

DOSSIER N° 3. Une toux chronique ........................................................................................ 17

DOSSIER N° 4. Dyspnée de l’enfant ........................................................................................ 24

DOSSIER N° 5. Une pneumonie compliquée ....................................................................... 31

DOSSIER N° 6. Autour de l’atopie ............................................................................................ 39

DOSSIER N° 7. Phtisie .................................................................................................................. 46

DOSSIER N° 8. Dyspnée sine materia ................................................................................... 53

DOSSIER N° 9. Un très gros fumeur ........................................................................................ 61

DOSSIER N° 10. Un enfant siffl eur .......................................................................................... 69

DOSSIER N° 11. AEG chez un fumeur ..................................................................................... 77

DOSSIER N° 12. Dyspnée tropicale ......................................................................................... 84

DOSSIER N° 13. Pneumopathie contagieuse ...................................................................... 92

DOSSIER N° 14. Un asthme compliqué .............................................................................. 100

DOSSIER N° 15. Complications du patient BPCO ........................................................... 108

DOSSIER N° 16. Dyspnée douloureuse ............................................................................ 116

DOSSIER N° 17. Un peu de neuro ...................................................................................... 124

DOSSIER N° 18. Retour d’une cure thermale ............................................................... 132

DOSSIER N° 19. Dyspnée vasculaire ................................................................................. 140

DOSSIER N° 20. Toux chronique de l’enfant ................................................................ 147

DOSSIER N° 21. Hémoptysies ............................................................................................... 156

DOSSIER N° 22. AEG chez un homme jeune ................................................................ 163

DOSSIER N° 23. Asphyxie fébrile ........................................................................................ 171

DOSSIER N° 24. Lésions cicatricielles ............................................................................. 178

DOSSIER N° 25. Un asthme sévère .................................................................................... 187

DOSSIER N° 26. Troubles ventilatoires de l’obèse ..................................................... 194

DOSSIER N° 27. Syndromes paranéoplasiques ............................................................ 201

DOSSIER N° 28. Exposition à l’amiante .......................................................................... 209

DOSSIER N° 29. Un cas de rhumato ................................................................................. 217

DOSSIER N° 30. Allergies et hypersensibilités ............................................................. 225

Questions isoléesÉnoncé ....................................................................................................................................... 234

Corrigé ....................................................................................................................................... 238

Sommaire

ÉNONCÉ100

DOSSIER

N° 1414 Un asthme compliqué

Items 4 – 184 – 355

ÉnoncéMme N. est une patiente de 33 ans qui est suivie régulièrement en consultation de pneumologie pour un asthme persistant modéré bien contrôlé sous traitement.Sa maladie a été diagnostiquée à l’âge de 8 ans et elle n’a jamais présenté de complications graves en dehors de quelques exacerbations rapidement jugulées par un traitement adéquat.Depuis 48 heures, elle présente les symptômes d’une crise d’asthme qui s’aggravent progressivement malgré ses prises répétées de bronchodilatateurs.Ce matin, ses symptômes lui semblent d’une intensité inhabituelle. Elle réalise un DEP qui est à 55 % de la valeur théorique.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?❏ A. Exacerbation de l’asthme

❏ B. Crise d’asthme légère

❏ C. Crise d’asthme modérée

❏ D. Crise d’asthme grave

❏ E. Asthme persistant sévère

2. Quelle doit être la conduite à tenir de la patiente à son domicile ?❏ A. Deux bouffées de BCDA en urgence, non renouvelable

❏ B. Deux bouffées de BCDA en urgence, renouvelable toutes les 10 minutes

❏ C. Deux bouffées de BLDA en urgence, renouvelable toutes les 10 minutes

❏ D. Deux bouffées de CSI en urgence, renouvelable toutes les 10 minutes

❏ E. Contrôle régulier du DEP

3. La patiente prend plusieurs bouffées de salbutamol qu’elle renouvelle deux fois sur 40 minutes. Lorsqu’elle contrôle son DEP, il est à 58 % de la valeur théorique. Que doit faire la patiente ?❏ A. Poursuite des bouffées de BCDA

❏ B. Consultation du médecin traitant dès que possible

❏ C. Appel du médecin traitant pour convenir de la conduite à tenir

❏ D. Consultation au service d’urgence de l’hôpital

❏ E. Appel du SAMU pour transport médicalisé

4. Quel(s) est (sont) le(s) potentiel(s) facteur(s) déclencheur(s) à rechercher ?❏ A. Séjour en altitude

❏ B. Virose saisonnière

❏ C. Interruption du traitement de fond

❏ D. Prise de β-bloquants

❏ E. Prise de corticoïdes

DOSSIER N° 14 101

La patiente est prise en charge par le SAMU. À son arrivée aux urgences, vous êtes appelé pour la prendre en charge.

La patiente est assise et penchée en avant. Lorsque vous tentez de l’interroger, elle répond par bribes de mots, inca-pable de faire des phrases complètes.

5. Quel(s) autre(s) signe(s) de gravité pourriez-vous retrouver ?❏ A. Tachycardie > 100

❏ B. Sibilants diffus

❏ C. Bradycardie

❏ D. Somnolence

❏ E. Balancement thoraco-abdominal (= respiration paradoxale)

La gazométrie en air ambiant que vous avez réalisée dès l’arrivée de la patiente retrouve :

pH : 7,28 ; PaO2 : 55 mmHg ; PaCO2 : 50 mmHg ; bicarbonates : 25 mmol/L ; lactates : 1,8 mmol/L.

6. Comment analysez-vous les gaz du sang ?❏ A. Acidose métabolique compensée

❏ B. Acidose métabolique non compensée

❏ C. Acidose respiratoire compensée

❏ D. Acidose respiratoire non compensée

❏ E. Hyperlactatémie

7. Vous décidez de mettre en route en urgence un traitement bronchodilatateur de courte durée d’action nébulisé. Quelle sera la posologie du bronchodilatateur ?❏ A. 1 mg/15min

❏ B. 2 mg/15min

❏ C. 5 mg/15min

❏ D. 10 mg/15min

❏ E. 20 mg/15min

8. Quelle(s) mesure(s) associez-vous aux bronchodilatateurs ?❏ A. Oxygénothérapie nasale

❏ B. Oxygénothérapie au masque

❏ C. Kinésithérapie respiratoire

❏ D. Corticothérapie par voie systémique

❏ E. Supplémentation potassique

9. Outre la clinique, quel(s) sera (seront) l’ (les) élément(s) essentiel(s) de votre surveillance ?❏ A. DEP

❏ B. Gazométrie artérielle

❏ C. Ionogramme sanguin

❏ D. NFS

❏ E. Radiographie du thorax

Malgré tous vos efforts, l’état de la patiente ne s’améliore pas et la détresse respiratoire persiste. Elle présente des signes d’épuisement respiratoire.

Vous décidez de l’intuber.

10. Comment réalisez-vous l’intubation orotrachéale et la ventilation ?❏ A. Induction anesthésique classique : sufentanil, propofol, atracurium

❏ B. Induction anesthésique séquence rapide : étomidate, Celocurine®

❏ C. Ventilation au ballon préalable

❏ D. Augmentation du temps expiratoire

❏ E. Ventilation en hautes fréquences

La patiente est intubée, ventilée et transférée en réanimation où se poursuit la prise en charge. Pour compléter les soins, une sonde vésicale est mise en place, une voie veineuse périphérique sur la main gauche ainsi qu’un cathéter central en position sous-clavière droite.

Les gaz du sang se normalisent progressivement sous ventilation mécanique.

Au quatrième jour de réanimation, la patiente présente une fièvre. Vous suspectez une infection nosocomiale.

ÉNONCÉ102

11. Quels sont les deux sites d’infections nosocomiales les plus fréquents de manière générale ?❏ A. Infections urinaires

❏ B. Infections liées aux cathéters veineux centraux

❏ C. Infections respiratoires

❏ D. Infection du site opératoire

❏ E. Infections digestives

12. Vous suspectez une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Quels signes cliniques et paracliniques ont pu vous orienter vers le diagnostic de PAVM chez cette patiente ?❏ A. Aspirations trachéales purulentes

❏ B. Aggravation de l’état respiratoire

❏ C. Hyperleucocytose

❏ D. Apparition d’opacités parenchymateuses sur la radiographie du thorax

❏ E. Élévation des marqueurs de l’inflammation

13. Quel(s) examen(s) pourra (pourront) confirmer le diagnostic ?❏ A. Hémocultures

❏ B. ECBC

❏ C. Aspirations bronchiques

❏ D. LBA

❏ E. Prélèvements distaux protégés

14. La PAVM survenant avant le sixième jour de réanimation, elle est donc qualifiée de précoce. Quels sont les germes impliqués dans les PAVM précoces ?❏ A. Streptocoques

❏ B. SASM

❏ C. SARM

❏ D. Pseudomonas aeruginosa

❏ E. Hæmophilus influenzae

15. Quels sont, parmi les propositions suivantes, les facteurs de risque de PAVM ?❏ A. Calibre de la sonde d’intubation

❏ B. Durée de la ventilation mécanique

❏ C. Utilisation d’une lame métallique pour la laryngoscopie

❏ D. Position couchée à plat du patient

❏ E. Mise en place d’une sonde nasogastrique

DOSSIER N° 14 103

CorrigéQ

RM

1

Réponses Cotation Commentaire

A ✕ 10L’exacerbation correspond à la persistance des symptômes sans retour à la

normale sur au moins deux jours.

B Le DEP est > 80 % en cas de crise légère.

C Le DEP est entre 50 et 80 % en cas de crise modérée.

D ✕ 10Un DEP < 50 % signe une crise d’asthme grave. L’asthme aigu grave corres-

pond à un DEP < 30 % ou < 150 L/min.

E

L’asthme persistant sévère correspond à un palier de la classification GINA.

C’est une appréciation de la maladie au long cours (sévérité de l’asthme) et non

pas une évaluation de la crise (gravité de la crise).

QR

M 2


A

B ✕ 10

En cas d’urgence, les patients doivent mesurer leur DEP puis s’administrer le

traitement par BCDA. En l’absence d’amélioration, ils renouvellent la prise au

rythme de 4 à 10 bouffées par 20 minutes sur une heure :

– si le DEP devient > 80 % ils doivent ensuite consulter un médecin sans

urgence ;

– si le DEP est entre 60 et 80 % ils doivent appeler leur médecin pour définir

la conduite à tenir ;

– si le DEP reste < 60 % malgré trois séries de deux bouffées, ils doivent appe-

ler le SAMU et poursuivre les bouffées au même rythme.

C

Réponse inaccep-table*

Les BLDA et les CSI sont des traitements de fond. Ils n’ont pas leur place dans

la prise en charge de l’urgence.

D


E ✕ 10 Réponse indispensable**. En cas de crise, l’efficacité des traitements initiés

doit absolument être contrôlée et réévaluée par le DEP.

QR

M 3


A ✕ 15

Il s’agit d’une crise d’asthme grave car le DEP est toujours < 60 % malgré la

prise renouvelée de BCDA. Elle doit donc appeler le SAMU pour une prise en

charge hospitalière et poursuivre les bouffées jusqu’à l’arrivée des secours.

B

C

D


La patiente présente une crise grave. Il lui est strictement déconseillé de se

rendre par ses propres moyens à l’hôpital. Elle a besoin d’un transport médi-

calisé en urgence.

E ✕ 15

QR

M 4


A L’altitude n’est pas un facteur déclenchant les exacerbations.

B ✕ 5 Tout élément altérant les voies aériennes peut être à l’origine d’une exacerbation.

C ✕ 10L’interruption ou la mauvaise observance du traitement de fond est un facteur

de risque majeur d’exacerbation.

D ✕ 5Les β-bloquants sont contre-indiqués chez l’asthmatique car ils ont une action

sur les récepteurs β au niveau bronchique s’opposant à la bronchodilatation.

ELes corticoïdes ont un effet bénéfique sur l’asthme. C’est l’arrêt récent d’une

corticothérapie inhalée qui peut provoquer une exacerbation.

* Réponse inacceptable = 0 à la question si cochée.

** Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

CORRIGÉ104

QR

M 5


AUne tachycardie accompagne souvent une crise d’asthme. C’est un signe de

gravité si la fréquence cardiaque devient > 120 bpm.

B

La présence de sibilants à l’auscultation traduit la crise d’asthme. Le signe de

gravité auscultatoire correspond à la diminution des sibilants voire au silence

auscultatoire qui traduit un arrêt respiratoire imminent.

C ✕ 5La bradycardie est un signe de gravité extrême qui signe également un arrêt

respiratoire imminent.

D ✕ 5La présence de troubles de la conscience est un signe d’une extrême gravité

témoignant de la décompensation respiratoire.

E ✕ 10Le balancement thoraco-abdominal est le signe de lutte qui traduit l’épuise-

ment respiratoire. La survenue de l’arrêt respiratoire est proche.

QR

M 6


A

B

C

D ✕ 10

Ici on a une acidose car le pH est abaissé.

Elle est d’origine respiratoire car le CO2 est augmenté (hypercapnie) et les

bicarbonates sont normaux. Elle n’est pas compensée car le mécanisme de

compensation est rénal et met un certain temps à s’installer, c’est pourquoi les

bicarbonates sont normaux.

E Une hyperlactatémie est définie par des lactates > 2,0 mmol/L.

QR

M 7


A

B

C ✕ 20

Les posologies du traitement de la crise d’asthme sont à connaître. Le traite-

ment d’attaque comporte une nébulisation de BCDA à 5 mg/15 minutes répé-

tés toutes les 20 minutes pendant une heure puis 5 mg toutes les trois heures.

D

ELa posologie de 20 mg en nébulisation est utilisée dans le traitement des

hyperkaliémies.

QR

M 8


A

Le masque est plus adapté à la situation d’urgence. Il permet de délivrer un

débit d’oxygène plus important tout en associant un traitement bronchodilata-

teur inhalé.

B ✕ 10L’oxygénothérapie au masque permet de délivrer un débit de 6 à plus de

10 L/min en fonction du type de masque.

C La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme.

D ✕ 10

La corticothérapie à la posologie de 1 mg/kg/j est indiquée ici. Son action est

retardée, elle doit donc être mise précocement et en association aux broncho-

dilatateurs.

E ✕ 10

La patiente reçoit ici des inhalations répétées de β2-mimétiques qui ont pour

effet secondaire de provoquer un transport intracellulaire du potassium. Le

risque est l’hypokaliémie.

La kaliémie devra être surveillée régulièrement et une supplémentation potas-

sique introduite.

DOSSIER N° 14 105

QR

M 9


A ✕ 10Le DEP est l’élément essentiel de surveillance de la crise d’asthme. Il permet

de vérifier l’efficacité des traitements.

B ✕ 5La gazométrie étant initialement perturbée, sa surveillance permet de contrôler

la normalisation de la fonction respiratoire.

C ✕ 5L’ionogramme doit être contrôlé à la recherche d’une hypokaliémie induite par

les β-mimétiques.

D

La NFS ne renseigne pas sur l’évolution de la crise d’asthme. La corticothéra-

pie IV peut entraîner une hyperleucocytose par démargination qui ne doit pas

égarer.

E

La radiographie du thorax n’est pas un élément habituel du suivi de la crise

d’asthme. Elle peut éventuellement retrouver le facteur déclenchant de l’exa-

cerbation (origine infectieuse par exemple) mais ne doit pas être répétée de

manière systématique.

QR

M 1

0


ALe sufentanil est un morphinique, le propofol un hypnotique et l’atracurium

un curare.

B ✕ 10

L’induction doit se faire en séquence rapide car la patiente n’est pas à jeun

donc estomac plein. On administre un curare d’action rapide (la Celocurine®

= suxaméthonium) et un hypnotique qui n’induit pas de chute tensionnelle

(étomidate).

C

La ventilation au ballon ne doit pas être faite en cas d’estomac plein car on

risque d’insuffler l’estomac et de faire vomir le patient. D’où la nécessité d’in-

duction en séquence rapide.

D ✕ 10

En cas de crise d’asthme, c’est la phase expiratoire du cycle respiratoire qui est

défaillante. La ventilation mécanique doit donc augmenter le temps expiratoire

pour obtenir un rapport inspiration/expiration = I/E = 1/4.

ELa ventilation doit se faire à petites fréquences (10-14 cpm) pour préserver la

phase expiratoire.

QR

M 1

1


A ✕ 5 Par ordre de fréquence, les infections urinaires sont les plus fréquentes, suivies

par les infections respiratoires, les infections liées aux cathéters et enfin les

infections du site opératoire.B


C ✕ 5

D


E


QR

M 1

2


A ✕ 2

Le diagnostic de PAVM est difficile et repose sur un faisceau d’arguments

qui sont non spécifiques. L’association de ces arguments permet d’évoquer le

diagnostic.

B ✕ 2

Les aspirations trachéales purulentes, l’aggravation de l’état respiratoire et

l’apparition d’opacités sur la radiographie du thorax sont les éléments les plus

spécifiques en faveur d’une PAVM.

C ✕ 2 L’hyperleucocytose et l’élévation des marqueurs de l’inflammation sont non

spécifiques de la PAVM. Ils témoignent dans ce contexte d’une infection

nosocomiale.D ✕ 2

E ✕ 2


CORRIGÉ106

QR

M 1

3


A

Les hémocultures doivent systématiquement être réalisées dans un contexte

d’infection nosocomiale. Elles serviront ici à écarter les diagnostics différen-

tiels. Des hémocultures ne reviennent que rarement positives en cas d’infection

pulmonaire.

B La patiente est intubée, elle ne pourra donc pas cracher…

C ✕ 10Les aspirations bronchiques sont faites au travers de la sonde d’intubation. Le

seuil de positivité est > 106 UFC/mL.

D ✕ 10L’analyse bactériologique du LBA permet également de confirmer le diagnostic.

Le seuil de positivité est > 104 UFC/mL.

E ✕ 10Les prélèvements distaux protégés consistent en un frottis bronchique en dista-

lité. Leur seuil de positivité est > 103 UFC/mL.

QR

M 1

4


A ✕ 10

Les PAVM précoces sont dues à des germes communautaires qui proviennent

de la sphère ORL du patient. On retrouve donc les mêmes germes que ceux

impliqués dans les pneumopathies communautaires.

B ✕ 5

C

D

Les PAVM tardives sont dues à des germes nosocomiaux. On retrouve donc des

germes multirésistants tels que le SARM, le pyocyanique, les entérobactéries

BLSE.

E ✕ 5

QR

M 1

5


A

B ✕ 10

Plus la durée de ventilation mécanique augmente, plus le risque de PAVM

augmente. On en conclut des moyens de prévention : limitation des indications

et de la durée de la ventilation mécanique.

C

D ✕ 5 La position couchée à plat favorise les micro-inhalations de liquide gastrique.

E ✕ 5

La sonde nasogastrique favorise également les micro-inhalations car elle dilate

l’œsophage.

Les facteurs de risque de PAVM sont :

– durée de la ventilation mécanique ;

– présence d’une sinusite ;

– position couchée à plat ;

– sonde nasogastrique ;

– réintubation ;

– transports hors du service.

Total ........... / 300

Items abordés dans ce dossierN° 4 : La sécurité du patient. Les évènements indésirables associés aux soins

N° 184 : Hypersensibilités et allergies respiratoires chez l’enfant et l’adulte : asthme, rhinite

N° 355 : Insuffisance respiratoire aiguë

DOSSIER N° 14 107

L’avis du conférencierVoici un deuxième dossier traitant d’asthme, cette fois-ci la crise et l’exacerbation. Les posologies du traitement

de l’urgence doivent être connues et sont simples à mémoriser :

– BCDA nébulisés 5 mg/15-20 min à renouveler trois fois en une heure ;

– corticothérapie : 1 mg/kg/jour chez l’adulte ; 1 à 2 mg/kg/jour chez l’enfant.

La question sur la ventilation mécanique de l’asthmatique peut sembler borderline mais elle est appréciée des

réanimateurs.

Les points importants à retenir sont peu nombreux :

– fréquences basses ;

– grands volumes ;

– expiration prolongée ;

– pas d’objectif de PaCO2 (hypercapnie tolérée) ;

– pressions d’insufflation basses : attention au barotraumatisme.

Acidose métabolique Acidose respiratoire Alcalose métabolique Alcalose respiratoirepH ↓ ↓ ↑ ↑

PaCO2

↓Compensation

↑Anomalie initiale

↑Compensation

↓Anomalie initiale

Bicarbonates↓

Anomalie initiale

↑ Compensation

↑Anomalie initiale

↓Compensation

Compensation Respiratoire : rapide Rénale : lente Respiratoire : rapide Rénale : lente

DOSSIER N° 23 171

Items 151 – 165 – 355

ÉnoncéLe SAMU amène aux urgences, cet après-midi de mai 2016, M. W. 35 ans pour un état de détresse respiratoire. Il présentait depuis quelques jours une dyspnée d’aggravation progressive jusqu’à ce matin, ainsi qu’une toux sèche.Lorsque vous le voyez, il présente des signes de lutte modérés avec un tirage supra-sternal et intercostal. Il n’y a pas de cyanose mais vous retrouvez des signes cliniques évoquant une hypercapnie.

Les constantes sont les suivantes : TA = 158/93 mmHg ; FC = 115 bpm ; FR = 25 cpm ; SpO2 = 88 % ; température = 38,6 °C.L’auscultation pulmonaire retrouve des ronchis et des crépitants diffus et l’auscultation cardiaque est sans particularités. Il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque.L’examen cutané révèle en plus l’existence d’un zona intercostal droit relativement douloureux.

1. Quels sont les signes cliniques d’hypercapnie que vous avez retrouvés ?❏ A. HTA

❏ B. Érythrose faciale

❏ C. Sueurs

❏ D. Astérixis

❏ E. Livedo réticularis

2. Quel est votre diagnostic initial devant ce tableau ?❏ A. Pneumopathie infectieuse

❏ B. OAP

❏ C. Crise d’asthme

❏ D. Infarctus pulmonaire

❏ E. Grippe maligne

M. W. est immédiatement transféré en réanimation devant la gravité du tableau.Les gaz du sang réalisés à l’admission vous sont fournis : pH = 7,28 ; PaO2 = 68 mmHg ; PaCO2 = 55 mmHg ; bicar-bonates = 27 mmol/L ; lactates = 1,9 mmol/L.

3. Comment interprétez-vous l’examen ?❏ A. Acidose

❏ B. Alcalose

❏ C. Respiratoire

❏ D. Métabolique

❏ E. Hyperventilation

4. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous prescrire devant cette pneumopathie ?❏ A. Antibiothérapie par amoxicilline + acide clavulanique IV

❏ B. Antibiothérapie par ceftriaxone + gentamicine IV

❏ C. Antibiothérapie par ceftriaxone + clarithromycine IV

❏ D. Antibiothérapie par ceftriaxone + lévofloxacine IV

❏ E. Antibiothérapie par lévofloxacine + clarithromycine IV

Asphyxie fébrileDOSSIER

N° 2323

ÉNONCÉ172

Les examens complémentaires que vous avez demandés ne tardent pas à vous parvenir.Voici la radiographie du thorax de votre patient.

5. Que voyez-vous sur cette radiographie ?❏ A. Radiographie du thorax normale

❏ B. Syndrome alvéolaire

❏ C. Syndrome interstitiel

❏ D. Cavité(s)

❏ E. Adénopathies médiastinales

La biologie retrouve :

– NFS : Hb = 14,2 g/dL, leucocytes = 5 300/mm3 dont PNN = 5 000/mm3 ; Lymphocytes = 150/mm3 ; PNE = 120/mm3 ; PNB = 30/mm3 ;

– plaquettes = 178 000/mm3 ;

– CRP = 78 mg/L ;

– ionogramme : sodium = 138 mmol/L ; potassium = 4,1 mmol/L, CPK normales ;

– fonction rénale normale ; bilan hépatique normal.

6. Quel diagnostic semble le plus probable compte tenu de l’ensemble des données ?❏ A. Pneumopathie sévère à pneumocoque

❏ B. Pneumopathie atypique à mycoplasme

❏ C. Légionellose

❏ D. Pneumocystose pulmonaire

❏ E. Tuberculose pulmonaire

7. Vous suspectez une pneumocystose pulmonaire. Quelle(s) est (sont) l’ (les) étape(s) indispensable(s) pour la suite de la prise en charge diagnostique ?❏ A. Sérologie pneumocystose

❏ B. Dosage du β-D-glucane

❏ C. Sérologie VIH

❏ D. Sérologie VHC

❏ E. Lavage bronchoalvéolaire

DOSSIER N° 23 173

La sérologie VIH que vous avez demandée revient positive. Vous réalisez un LBA pour confirmer votre diagnostic de pneumocystose pulmonaire.

8. Quel(s) élément(s) du LBA pourra (pourront) confirmer votre diagnostic ?❏ A. Examen direct : visualisation du parasite

❏ B. Examen direct : visualisation de kystes

❏ C. Culture sur milieu standard

❏ D. Culture sur milieu de Sabouraud

❏ E. PCR

9. Le diagnostic de pneumocystose pulmonaire est confirmé. Quel traitement curatif doit être introduit ?❏ A. Fluconazole IV

❏ B. Cotrimoxazole IV

❏ C. Griséofulvine IV

❏ D. Pyriméthamine-sulfadiazine IV

❏ E. Voriconazole IV

10. Comment prévenez-vous la toxicité potentielle du cotrimoxazole ?❏ A. Supplémentation en vitamine B1

❏ B. Supplémentation en vitamine B6

❏ C. Supplémentation en acide folique (B9)

❏ D. Supplémentation en acide folinique

❏ E. Supplémentation en vitamine B12

11. Quelle(s) mesure(s) associez-vous au traitement ?❏ A. Isolement respiratoire

❏ B. Isolement protecteur

❏ C. Corticothérapie

❏ D. Bronchodilatateurs inhalés

❏ E. Aérosols de pentamidine

Vous décidez d’introduire également un traitement antirétroviral pour traiter le VIH.

12. Quel(s) schéma(s) thérapeutique(s) pourrez-vous appliquer ?❏ A. Trithérapie : trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

❏ B. Trithérapie : deux inhibiteurs nucléosidiques et un non nucléosidique de la transcriptase inverse

❏ C. Trithérapie : deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase

❏ D. Trithérapie : deux inhibiteurs non nucléosidiques et un nucléosidique de la transcriptase inverse

❏ E. Quadrithérapie : deux inhibiteurs nucléosidiques, un non nucléosidique et un inhibiteur de protéase

13. Quand débuterez et arrêterez-vous le traitement antirétroviral ?❏ A. Début immédiat

❏ B. Début après deux semaines de traitement de la pneumocystose

❏ C. Arrêt après que la charge virale soit indétectable

❏ D. Arrêt après que CD4 > 500/mm3

❏ E. Pas d’arrêt

14. Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) associée(s) au diagnostic d’infection par le VIH ?❏ A. Signalement en urgence à l’ARS

❏ B. Notification anonyme à l’InVS

❏ C. Information en urgence des partenaires sexuels

❏ D. Recherche des autres IST associées

❏ E. Prise en charge en ALD

15. Comment préviendrez-vous la récidive de la pneumocystose après guérison de la pathologie ?❏ A. Poursuite du cotrimoxazole à vie

❏ B. Poursuite du cotrimoxazole jusqu’à ce que CD4 > 200/mm3

❏ C. Chimioprophylaxie secondaire par pyriméthamine-sulfadiazine

❏ D. Poursuite de l’isolement protecteur

❏ E. Vaccination anti-Pneumocystis jiroveci

CORRIGÉ174

CorrigéQ

RM

1


A ✕ 5 Les signes d’hypercapnie sont : sueurs, érythrose faciale, tachycardie, HTA,

astérixis, encéphalopathie hypercapnique.B ✕ 5

C ✕ 5

D ✕ 5

E Le livedo correspond aux marbrures.

QR

M 2


A ✕ 20L’association d’une fièvre, de symptômes respiratoires et d’anomalies ausculta-

toires doit faire évoquer une pneumopathie infectieuse.

B


L’OAP n’est pas fébrile. Il existe également un contexte de cardiopathie.

C


La crise d’asthme fait entendre des sibilants. Elle n’est pas fébrile non plus.

D


L’infarctus pulmonaire est une complication de l’EP. Il peut très rarement faire

entendre des crépitants basaux unilatéraux.

E


Le patient ne présente pas de syndrome pseudo-grippal et le contexte épidé-

miologique n’est pas en faveur d’une grippe.

QR

M 3


A ✕ 10 Le pH est < 7,38 donc il s’agit d’une acidose.

B

C ✕ 10La PaCO

2 est augmentée et les bicarbonates sont normaux, il s’agit donc d’une

acidose respiratoire non compensée.

D

E L’hypercapnie est le reflet d’une hypoventilation.

QR

M 4


AL’antibiothérapie par Augmentin® dans les pneumopathies est réservée aux

pneumopathies communautaires du sujet âgé ou présentant des comorbidités.

B Les aminosides ne diffusent pas dans le poumon.

C ✕ 15

Les pneumopathies infectieuses sévères traitées en réanimation ou aux soins

intensifs doivent bénéficier d’une biantibiothérapie comprenant une C3G asso-

ciée à une FQAP ou à un macrolide IV.

D ✕ 15

E Il faut qu’il y ait une C3G dans l’antibiothérapie.


DOSSIER N° 23 175

QR

M 5


A

B

C ✕ 20

Le seul élément visible sur cette radiographie est un syndrome interstitiel.

Les opacités interstitielles sont ici diffuses mais mieux visibles dans les bases

où leur aspect linéaire et réticulé ressort bien.

D

E

Pour rechercher des adénopathies médiastinales, suivez les bords de la trachée.

Ils sont normalement fins comme ici.

En cas d’adénopathie, on peut retrouver des opacités arrondies paratrachéales

qui semblent épaissir ces bords.

QR

M 6


AUne pneumopathie à pneumocoque est responsable à la biologie d’une hyper-

neutrophilie.

B

La pneumopathie à mycoplasme s’accompagne de signes extra-respiratoires

et notamment à la biologie on peut retrouver une élévation des CPK et des

enzymes hépatiques.

C

Le contexte n’est pas évocateur d’une légionellose : le patient est jeune, sans

comorbidités décrites et sans source de contamination. Le bilan biologique

n’est que peu perturbé alors qu’on retrouverait également une altération du

bilan hépatique dans une légionellose.

Les pneumopathies atypiques ne peuvent cependant pas être éliminées simple-

ment par la radiographie ici. Le diagnostic est toujours possible mais la pneu-

mocystose est plus probable.

D ✕ 30

Ici, le tableau fait évoquer en priorité une pneumocystose. Il s’agit d’un patient

jeune qui présente une toux sèche avec de la fièvre. Il a des signes cliniques

d’immunodépression (zona du sujet jeune doit faire rechercher un VIH).

Le syndrome interstitiel à la radiographie du thorax et la lymphopénie profonde

viennent confirmer l’hypothèse.

E

La tuberculose est plus fréquente chez l’immunodéprimé et il peut exister des

formes aiguës avec un tableau brutal. Cependant, la radiographie du thorax

n’est pas évocatrice et le pneumocystose est plus probable.

QR

M 7


A La sérologie n’a pas d’intérêt pour le diagnostic.

B ✕ 5Le β-D-glucane est un antigène dont la recherche est positive en cas d’infection

fongique profonde, comme dans la pneumocystose.

C ✕ 5 Réponse indispensable*. Devant la lymphopénie c’est l’infection par le VIH qui

doit être traquée.

D L’infection par le VHC ne favorise pas les pneumocystoses.

E ✕ 10 Le diagnostic de pneumocystose se fait sur l’analyse microbiologique du LBA.

QR

M 8


A

B ✕ 10

La visualisation des kystes et des trophozoïtes de Pneumocystis jiroveci permet

le diagnostic de pneumocystose pulmonaire. Elle utilise la technique de

Gomori- Grocott pour la coloration.

C Le parasite ne peut être cultivé.

D

E ✕ 10 La PCR tend à devenir l’examen de référence pour l’identification du parasite.

* Réponse indispensable = 0 à la question si non cochée.

CORRIGÉ176

QR

M 9


A


B ✕ 20

C’est le traitement antiparasitaire de première intention dans la pneumocystose

pulmonaire. Il doit être introduit pour une durée de trois semaines puis relayé

ensuite par une chimioprophylaxie secondaire de cotrimoxazole à faible dose et

par voie orale jusqu’à ce que les CD4 soient > 200/mm3.

C


D


E


QR

M 1

0


A

B

C

D ✕ 10

Le triméthoprime qui compose le cotrimoxazole est un inhibiteur de la DHFR

transformant l’acide folique en acide folinique qui intervient dans la synthèse

des bases puriques de l’ADN.

E

QR

M 1

1


A

B ✕ 10 Réponse indispensable**. Le patient est fortement immunodéprimé. On met

en place un isolement protecteur pour éviter d’autres infections opportunistes.

C ✕ 10

La corticothérapie est indiquée dans les cas de pneumocystose pulmonaires

hypoxémiantes c’est-à-dire lorsque la PaO2 est < 70 mmHg comme c’est le

cas ici.

D

ELes aérosols de pentamidine sont une alternative au traitement par cotri-

moxazole lorsque celui-ci est contre-indiqué. Ils sont bien moins efficaces.

QR

M 1

2


A

B ✕ 10 Ce sont les deux seuls schémas acceptables pour le traitement de l’infection

à VIH.C ✕ 10

D

E

La quadrithérapie n’apporte pas de bénéfice en matière de contrôle virologique,

de survie ou de qualité de vie. En revanche, elle majore le risque d’effets secon-

daires.



DOSSIER N° 23 177

QR

M 1

3


A

B ✕ 5

Le traitement antirétroviral doit être débuté deux à trois semaines après le trai-

tement des infections opportunistes car il peut être responsable d’un syndrome

inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) qui aggraverait alors la symp-

tomatologie du patient.

L’IRIS est une réaction inflammatoire liée à l’apparition de nouveaux lympho-

cytes capables de lutter contre l’agent opportuniste.

C

D

E ✕ 5 Réponse indispensable**. Une fois débuté, un traitement antirétroviral doit

être poursuivi à vie.

QR

M 1

4


AL’infection par le VIH est une maladie à déclaration obligatoire mais seule la noti-

fication anonyme est requise pour réaliser un suivi épidémiologique de l’infection.

Le signalement en urgence n’est utile que dans les cas où des mesures de santé

publique doivent être prises en urgence pour limiter la propagation, ce qui n’est

pas le cas en cas d’infection à VIH.B ✕ 10

C


Le secret médical doit être respecté.

D ✕ 5Réponse indispensable**. La présence d’une IST doit faire chercher toutes les

autres.

E ✕ 5 L’infection par le VIH donne droit à une prise en charge à 100 % des soins.

QR

M 1

5


A

B ✕ 10La chimioprophylaxie des infections opportunistes liées au VIH se fait par cotri-

moxazole à doses faibles et est poursuivie tant que les CD4 sont < 200/mm3.

C Il s’agit du traitement de la toxoplasmose.

D

E Il n’existe pas de vaccin.

Total ........... / 300

Items abordés dans ce dossierN° 151 : Infections bronchopulmonaires

communautaires de l’adulte et

de l’enfant

N° 165 : Infections à VIH

N° 355 : Insuffisance respiratoire aiguë

L’avis du conférencierUn dossier difficile qui traite d’une infection pulmonaire

opportuniste.

Les points importants à garder à l’esprit sont :

– une pneumopathie fébrile chez l’immunodéprimé est bactérienne

jusqu’à preuve du contraire, donc une antibiothérapie classique

doit être introduite en plus du traitement antiparasitaire ;

– le traitement de la pneumocystose est le cotrimoxazole IV ou PO

pendant trois semaines, puis une prophylaxie secondaire doit être

faite jusqu’à restauration immunitaire ;

– une pneumocystose hypoxémiante (PaO2 < 70 mmHg) doit

bénéficier d’une corticothérapie systémique ;

– la déclaration obligatoire du VIH n’implique qu’une notification

anonyme à l’InVS sans signalement en urgence à l’ARS.



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