ecn_2010

5/11/2018 ecn_2010 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ecn2010 1/65

1www.laconferencehippocrate.com

© 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,

disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

www.laconferencehippocrate.com

I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R A T E

Epreuves

Classantes Nationalesdu 2

e

cycle des études médicales

Annales 2010Corrigées et commentées

par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT

LA CONFERENCE HIPPOCRATE






ÉDITORIAL

La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'unengagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrièremédicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contactquotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement debachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité dechacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisionsnécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par lesmalades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurerses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciersmaîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers.

Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et laconsultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement surinternet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaqueannée à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats

obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélectionrigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation deconcours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliquesexactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisémentson niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipespédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année lesépreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le sitede la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves ClassantesNationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nousespérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage etbonne chance !

Maurice LAVILLEProfesseur de Thérapeutique, Service de Néphrologie,

Hôpital Edouard Herriot, Lyon.



Dossier n° 1






La correction des annales officielles des Epreuves Classantes

Nationales 2010 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité derédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate :

l Walid Amara

l François Auclin

l Pierre Blanchard

l Sarah Burseaux-Gonnardl Pierre Charles

lAlain Combes

l Hassan Hosseini

l Charles-Edouard Luyt

l Jacky Nizard

l Fabien Vinckier

Avec pour coordinateurs

François AUCLIN et Alain COMBES

Annales officiellescorrigés et commentaires

épreuves classantes nationales2010



Dossier n° 1






L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux EpreuvesClassantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011

Ces épreuves se dérouleront simultanément à Pariset dans les facultés de médecine suivantes :

Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,

Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

l Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article– Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30u 09h00 à 12h00 : 3 dossiersu 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)u 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)

– Dimanche janvier et mars 2011 :u 09h00 à 12h00 : 3 dossiersu 13h30 à 16h30 : LCA (Paris)u 14h00 à 17h00 : LCA (Province)REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé

sur place)l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

www.laconferencehippocrate.comPour toute information : 01 47 07 13 46

Paris : 01 47 07 13 46Lille : 03 20 12 06 03Lyon : 04 78 54 21 05

Marseille : 04 91 22 69 77Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010



Dossier n° 1




DOSSIER 1

Une femme âgée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite à son ren-voi d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colères explosives, des cris,des injures, et même des ébauches d'agressions envers ses collègues). Dans son long monologue,

débité d'une voix monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait perçu des regardsaccusateurs de la part des autres employés et entendu leurs rires moqueurs. Elle évoque pêle-mêle : - "L'intrusion intolérable" et les commentaires de ses collègues qui l'auraient "obligée à êtreinconsciente", "rendue nerveuse" et l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'esttoujours les veines qui m'attaquent en premier" ; elle éprouve aussi la sensation de "tuyaux danssa tête prêts à éclater" signant l'imminence d'une "démantibulation". D'après elle, ses intestins ontcessé de fonctionner depuis plusieurs mois. - des sensations étranges, d'être "habitée", ou « ensor-celée ». - une lutte incessante contre l'idée de suicide qui lui apparaît tantôt comme imposée parune force extérieure, tantôt comme un choix volontaire, seule issue "à la guerre froide" qui l'op-pose à son environnement. Elle déclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens que je vais mourirdéfinitivement, de toute façon, ça ne changera rien, je n'ai jamais su si j'étais à moitié morte ou àmoitié vivante. La vie m'oblige à vivre, je suis un peu vide, je suis programmée comme un ordi-nateur ». Les parents de la patiente rapportent qu'à la fin de l'adolescence, elle a commencé às'isoler, à se montrer irritable sans raison. Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échouédans ses tentatives d'insertion professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restaitde plus en plus souvent sur son lit, à écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.



Dossier n° 1




QUESTION N° 1Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 2Quelles informations complémentaires sont à rechercher auprès de la patiente ou de ses proches ?

QUESTION N° 3Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments ?

QUESTION N° 4Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans l'immédiat ?

QUESTION N° 5Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses diffi-cultés proviennent de son employeur, quelle décision doit être prise? Préciser les modalités de la

mise en oeuvre de cette décision.QUESTION N° 6

Quel projet thérapeutique envisagez-vous à plus long terme ?

QUESTION N° 7Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état cliniqueest satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

DOSSIER 2

Un homme de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connuedepuis environ 10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont montré à plusieurs

reprises la présence de sang et de protéines dans les urines. A l'âge de 20 ans, il a eu un épiso-de d'hématurie macroscopique. Il n'a jamais été régulièrement suivi. Deux ans plus tôt, il aconsulté une fois dans le service. On notait alors un poids à 70 kg, une HTA (170/98 mm Hg).La créatininémie était à 200 µmol/l avec une protéinurie à 3,1 g/24 h et 75 hématies/mm 3 ausédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de l’hospitalisation actuelle, le poids est de74 kg, la tension artérielle à 188/105 mm Hg et la fréquence cardiaque à 100/min. Il existe desœdèmes des membres inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un frotte-ment péricardique et des crépitants bilatéraux. Les résultats des examens complémentairessont les suivants :– NFS : GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes : 280.000/mm3, créatininémie :

860 µmol/L, urée : 57 mmol/L,– Ionogramme : Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcémie : 1,90 mmol/L,

phosphorémie : 2,50 mmol/L (N : 0,8 à 1,2 mmol/L), albuminémie : 30 g/L.– Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 : 31 mm Hg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70 mm Hg.– La diurèse est de 400 mL en 12 H.– Ionogramme urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L.– Protéinurie : 2 g/L, Sang : +++ à la bandelette.– Echographie rénale : reins de taille mesurée à 8,5cm, sans dilatation pyélocalicielle.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

QUESTION N° 1Quel est l'état d'hydratation de ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 2Quel est le trouble hydroélectrolytique menaçant le pronostic vital ? Comment appréciez-vous

sa gravité ? Quel(s) traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité ?

QUESTION N° 3Comment caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient ? Justifiez votre réponse. Quelle est lacause la plus probable de l'atteinte rénale actuelle ? Justifiez.

QUESTION N° 4En utilisant les données recueillies 2 ans plus tôt, calculez la clairance de la créatinine selon laméthode de Cockroft. Interprétez le résultat.

QUESTION N° 5Deux ans plus tôt, quelles mesures thérapeutiques auriez-vous prescrit pour ralentir la pro-gression de l'insuffisance rénale?

QUESTION N° 6Expliquez les anomalies phosphocalciques. Indiquez les modalités de traitement (en dehors del'épuration extra-rénale) que vous allez prescrire.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3

DOSSIER 3

Une femme de 28 ans, enceinte à 35 semaines d'aménorrhée (SA), est hospitalisée en urgence le 2février pour « dyspnée d'apparition rapide ». Il s'agit d'une femme primigeste nullipare. La gros-sesse a été obtenue lors d'une première insémination artificielle avec donneur. Elle s'est déroulée

normalement jusqu'à 31 SA, où ont été constatées une TA à 145/95 mm Hg et une protéinurie à0,8 g/24 h. Depuis, elle est suivie toutes les semaines en consultation. La TA est mesurée enmoyenne à 140/85 mm Hg au repos et traitée par alpha-méthyl-dopa (Aldomet®) 250 mg x 2/j. Laprotéinurie mesurée à la bandelette est restée stable. L'échographie morphologique réalisée à 22SA était normale. Une échographie réalisée à 31 SA a montré une croissance fœtale harmonieuse,avec des mensurations au 15ème percentile. Les sérologies toxoplasmose et rubéole étaient posi-tives lors de la déclaration de grossesse. Le 1er février au soir, elle se plaint d’asthénie et de touxquinteuse. Au cours de la nuit apparaît une dyspnée. Un médecin est appelé le 2 au matin et décidel'hospitalisation. Dans ses antécédents, on note une stérilité primaire de couple ayant abouti au dia-gnostic d'azoospermie chez le conjoint, un surpoids (80 kg pour 1,65 m avant la grossesse). A l’exa-men clinique il est noté un score de Glasgow 15, une TA 180/110 mm Hg, FC 105/min, 37,9°C, SpO2

90 % en air ambiant, des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, 95 kg dont 3 kg prisdepuis la dernière consultation il y a une semaine. Pas de céphalée ni de douleur épigastrique.Mouvements actifs fœtaux présents. L’auscultation trouve des râles crépitants jusqu'à mi-hauteurdes deux champs pulmonaires, un souffle pleurétique de la base droite et un souffle systolique 1 à2/6 maximal au 3ème espace intercostal gauche. L’examen obstétrical est en rapport avec le terme,les réflexes ostéo-tendineux sont vifs avec extension de la zone réflexogène des rotuliens. La radiothoracique montre un aspect évocateur de pleurésie de faible abondance de la base droite, lignesde Kerley et quelques opacités alvéolaires confluentes. A l’ECG, il existe une tachycardie sinusaleà 105/min, sans anomalie de la repolarisation. Les gaz du sang artériel en air ambiant trouvent :pH 7,55, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 56 mmH g, HCO3- 29 mmol/L, SaO2 89 %. Sous O2 3 L/min :PaO2 77 mm Hg, SaO2 94 %. Dans les urines : absence de leucocytes, d’hématies ou de nitrites,protides +++, cétonurie +, glycosurie négative. Dans le sang : Na 136 mmol/L, K 3,9 mmol/L,Cl 98 mmol/L, bicarbonates 28 mmol/L, glucose 4,5 mmol/L, créatinine 80 µmol/L, protides 64g/L, Ca 2,25 mmol/L, acide urique 360 µmol/L. - Hémogramme : Hb 105 g/L, GR 4,67 T/L, Ht 36%, réticulocytes 80 G/L, GB 12,5 G/L, plaquettes 110 G/L. - Echographie fœtale : bonne vitalité,mensurations au 15ème percentile.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3

QUESTION N° 1Les résultats de deux sérologies obligatoires pendant la grossesse ne sont pas connus.Lesquelles ?

QUESTION N° 2Quels étaient chez cette patiente les facteurs de risque de pré éclampsie ?

QUESTION N° 3Que signifient des mensurations au 15ème percentile ? Quelle en est la signification pronos-tique chez ce fœtus ?

QUESTION N° 4Quel est le mécanisme physiopathologique principal de l'hypoxémie ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 5Discutez le ou les mécanisme(s) possible(s) de l'anémie. Quels examens sont utiles pour le oules confirmer ?

QUESTION N° 6Vous instituez un traitement antihypertenseur en perfusion. Quel est votre objectif tension-nel ?

QUESTION N° 7Quel traitement à visée maternelle, doit-on administrer ? Quel traitement à visée fœtale doit-

on administrer ? Justifiez vos réponses.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

DOSSIER 4

De garde, vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital pour un homme de 35 ans, amené parle SMUR à la suite d'une crise convulsive qui avait cédée avant l'arrivée des secours. Quelques

minutes plus tard, deux nouvelles crises consécutives sont survenues puis une 4ème malgrél'injection de 1 mg intraveineux direct de Rivotril®. Quand vous prenez en charge le malade,trois quarts d'heure après, vous constatez qu'il ne répond pas aux questions et qu'il existe undéficit de l'hémicorps gauche. La température est de 38,3°C et il existe une polypnée à 30cycles/min. Son frère vous indique qu'il a été toxicomane intraveineux mais qu'il est sevrédepuis 2 ans, et que son amie est suivie depuis plusieurs années à l'hôpital. Il n'a aucun suivimédical. A l'examen clinique, vous constatez des lésions blanches buccales évocatrices dumuguet et une dermite séborrhéique.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

QUESTION N° 1Quel diagnostic syndromique concernant le tableau neurologique portez-vous ?

QUESTION N° 2Quels signes de gravité autres que neurologiques recherchez-vous ? Quels sont les risques

immédiats encourus ?QUESTION N° 3

Environ 10 minutes après l'arrivée, survient une nouvelle crise convulsive. Donner les grandsprincipes de la prise en charge thérapeutique dans la première heure.

QUESTION N° 4Une IRM cérébrale est effectuée.Voici une coupe en séquence T1 avec injection intraveineuse de gadolinium.Décrivez les anomalies constatées sur la coupe d'IRM.Quel est le risque neurologique majeur lié à ces lésions ?

Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer ces lésions ?

QUESTION N° 5Rédigez précisément les prescriptions des examens biologiques indispensables des 24 pre-mières heures.

QUESTION N° 6Prescrivez-vous en urgence un traitement anti-infectieux pour les lésions cérébrales observéeset si oui, lequel ?

QUESTION N° 7Dans les jours qui suivent, sous traitement, l'état du malade s'est amélioré. Il y a un retour àune conscience normale et une nette régression du déficit de l'hémicorps gauche.Comment allez-vous annoncer le diagnostic au malade et quelle procédure administrativedevez-vous effectuer ?

QUESTION N° 8Quels sont les principes thérapeutiques vis-à-vis de la maladie causale ?Quels sont les éléments de surveillance



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5

DOSSIER 5

Un garçon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mère aux urgences au début du mois dedécembre pour une toux et une gêne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une première gros-

sesse gémellaire, né au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (sonjumeau pesait 2,290 kg). Il a bénéficié du dépistage néonatal habituel. Les premières semainesse sont bien passées sous allaitement maternel exclusif (prise de 800 grammes à l'âge d'un moispar rapport au poids de naissance). Un allaitement mixte a été mis en place au début du deuxiè-me mois, suivi d'un arrêt de l'allaitement maternel il y a quelques jours, en prévision de l'en-trée en crèche. L'enfant a reçu la première injection du vaccin hexavalent et du vaccin anti-pneumococcique il y a 3 semaines. Depuis quelques jours, ses parents ont une rhinite. Une rhi-norrhée est apparue la veille chez l'enfant. Sa mère le décrit comme apathique, avec une gènerespiratoire et une toux sèche entraînant des difficultés à l'alimentation : il boit moins bien etne finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'apas de trouble du transit. A l'examen clinique, il est geignard, la température est à 38°C, lepoids est de 3,600 kg, la fréquence respiratoire est à 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la fré-quence cardiaque à 190/min au repos. La saturation à l'oxymètre de pouls est à 90%. Il a unedétresse respiratoire avec des signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercos-tal. A la palpation abdominale le ventre est souple, les orifices herniaires sont libres, le foiedéborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y a pas de splénomégalie. A l'aus-cultation pulmonaire il existe des sibilants bilatéraux et des ronchus. L'auscultation cardiaque,rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cœur réguliers, rapides.Plusieurs lésions érythémateuses sont présentes sur le tronc depuis 2 semaines.

QUESTION N° 1À partir des données cliniques, quelles sont les 2 causes à évoquer en priorité pour expliquercette détresse respiratoire ? Justifiez.

QUESTION N° 2Comment caractérisez-vous et interprétez-vous la croissance pondérale de cet enfant dans cecontexte ?

QUESTION N° 3Une radiographie de thorax est faite :Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprétation en faites-vous ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5



QUESTION N° 4Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous etquel est l'examen complémentaire indispensable, à demander rapidement ?

QUESTION N° 5Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle inter-prétation en faites-vous dans ce contexte ?

QUESTION N° 6Vous revoyez l'enfant à l’âge de 4 mois après correction de l'anomalie responsable de ce souffle.Les selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plusfréquentes. Le nourrisson est eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Lereste de l'examen est sans particularité. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation enfaites-vous ?

QUESTION N° 7Quelle hypothèse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeu-tique prenez-vous dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cettehypothèse ?

QUESTION N° 8Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination à l'âge de 2 mois. Quellesvaccinations proposez-vous dans les 3 mois à venir ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6

DOSSIER 6

Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aiguë de l’œil droit, d'ap-parition spontanée. Il se plaint de moins bien voir de cet œil et d'être très ébloui par la lumiè-

re. C'est le premier épisode de ce type.Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert à plusieurs reprises de douleurs lombo-fessières,insomniantes non améliorées par le repos, irradiant jusqu'aux genoux, tantôt à droite tantôt àgauche, pour lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le patient n’a aucunautre antécédent pathologique, aucun autre traitement médicamenteux, ni habitude toxique.Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg. L’état général est bon par ailleurs.

QUESTION N° 1Décrivez l'iconographie N°1, que suspectez-vous ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6

QUESTION N° 2Complétez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et qu’en attendez-vousdans ce contexte ?

QUESTION N° 3

Votre diagnostic ophtalmologique est confirmé, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous,justifiez.

QUESTION N° 4La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schöbert est à 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autreatteinte articulaire. Que signifient ces données cliniques ?

QUESTION N° 5Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de première intentiondemandez-vous pour confirmer votre hypothèse principale ? Argumentez.

QUESTION N° 6Vous avez prescrit l'examen suivant :

Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre examen morphologique ?

QUESTION N° 7Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé. Quelle doit être la prise en charge?

QUESTION N° 8

La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévère. Le patient a deplus en plus de difficultés dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 7

DOSSIER 7

Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4semaines. Elle est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note

un tabagisme à 10 paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lorsd'une bronchite il y a 10 ans; elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'unecholécystectomie et il y a 35 ans d'une hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pourune hypertension artérielle traitée par Fludex® (indapamide) depuis 10 ans et pour une into-lérance au glucose dans un contexte de léger surpoids, traitée par Glucophage® (metformine).Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à raison de 1 à 2 g/j depuis plu-sieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg,la température à 37°8 C, la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il ya un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aissel-le. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y apas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. Lapalpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de défi-cit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse.Biologie :– Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; pla-

quettes = 458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %.– Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ;

Na+ = 136 mmol/L. Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogè-ne = 5 g/L ; la bandelette urinaire est normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang nor-maux. Ferritinémie = 60 µg/L (N : 50 – 150 µg/L).

L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculai-re gauche. La radiographie pulmonaire est normale.



Dossier n° 1




QUESTION N° 1Interprétez les anomalies du bilan biologique.

QUESTION N° 2Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire?

Comment complétez-vous l'examen clinique ?

QUESTION N° 3Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiezvotre réponse.

QUESTION N° 4La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent descocci Gram+ en chaînettes. Quels diagnostics évoquez-vous devant ce résultat ? Commentintégrez-vous ce résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?

QUESTION N° 5Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous comme résultat ?

QUESTION N° 6Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voied'administration, surveillance).

QUESTION N° 7Vous constatez au 8ème jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250

µmol/L. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cettesituation ?

Dossier n° 1


Dossier n° 7



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

DOSSIER 8

Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciquesdroites et une dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une

toux sèche depuis 2 mois. Elle a comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéré àl'âge de 60 ans (tumorectomie + curage axillaire). L'étude anatomopathologique montrait unadénocarcinome canalaire infiltrant de 0,8 cm de grand axe sans envahissement tumoral desganglions. Le traitement chirurgical a été suivi d'une irradiation du sein, puis d'un traitementpar tamoxifène (Nolvadex®). Elle a travaillé comme ouvrière dans un établissement de fabri-cation de tresses et cordons isolants en amiante de 25 à 45 ans, puis comme femme de ménagedans un hôtel jusqu'à sa retraite. A l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5 kg aucours des deux derniers mois. L'auscultation trouve une abolition du murmure vésiculaire à labase droite. Le reste de l'examen est normal. Une radiographie thoracique est effectuée.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

QUESTION N° 1Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique.

QUESTION N° 2

Quel suivi gynécologique aurait-elle dû avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?QUESTION N° 3

Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables ?

QUESTION N° 4Une ponction pleurale est effectuée. Le liquide est citrin. Le taux de protides est à 40 g/L.L'examen cytologique trouve 2000 éléments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 %de polynucléaires neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales. Interprétez lesrésultats de la ponction pleurale.

QUESTION N° 5Quelle est l'hypothèse à évoquer en premier par argument de fréquence ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

QUESTION N° 6Un examen TDM du thorax est réalisé.

Décrivez les anomalies de ces coupes tomodensitométriques.

QUESTION N° 7

Quels sont les quatre examens que vous proposez en première intention à visée étiologique ?Quelles sont les explications précises que vous donnez à la patiente sur les modalités de réali-sation de chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?

QUESTION N° 8La patiente vous demande si son affection peut être d'origine professionnelle.Quel(s) diagnostic(s) précis est(sont) compatible(s) avec cette hypothèse et peut(peuvent) fairel'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.

QUESTION N° 9

Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s) médico-administrative(s) est(sont) à entreprendre dans ce cas ?Qui peut effectuer ces démarches



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9

DOSSIER 9

Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuisplusieurs semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur

thoracique, ni de fièvre mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécé-dents, on retient une consommation de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 ciga-rettes/jour depuis une vingtaine d'années. L'examen clinique met en évidence des crépitantsbilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord hépatique sensible, un reflux hépato-jugulai-re et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrième espace intercostal gauche. Latension artérielle est à 120/60 mm Hg, la température à 37,2°C, la taille à 1,70 m et le poids à85 kg. L'électrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT =250 UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie = 100 µmol/L, natrémie = 138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9

QUESTION N° 1Quel est le diagnostic clinique ?

QUESTION N° 2Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient ?

QUESTION N° 3Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?

QUESTION N° 4Analysez l'électrocardiogramme

QUESTION N° 5L'échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), etglobalement hypokinétique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuitemitrale modérée centrale sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite

tricuspidienne minime permettant d'estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50mm Hg (N < 35 mm Hg).Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricu-le gauche ?Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ?Quel autre examen d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?

QUESTION N° 6Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?

QUESTION N° 7Discuter l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


LCA

IntroductionDes études expérimentales et des essais cliniques

ont montré un bénéfice du traitement bêtabloquantdans l’insuffisance cardiaque (1,2). Cependant ilexiste des réticences à utiliser le traitement bêta-bloquant et il est nécessaire de disposer d’un essaicontrôlé randomisé contre placebo pour convaincrela communauté médicale de sa sécurité d’emploi etde son efficacité.Les méta-analyses des essais contrôlés contre pla-cebo des bêtabloquants ont suggéré qu’ils diminuentla mortalité d’environ 32 % (2-6). L’étude du biso-

prolol dans l’insuffisance cardiaque (CIBIS) a éva-lué le bisoprolol, un antagoniste sélectif des récep-teurs bêta-adrénergiques qui sont retrouvésprincipalement dans le cœur et particulièrementdans le tissu ventriculaire (7). Cet essai n’a montréqu’une tendance non significative en faveur d’unediminution de 20 % de la mortalité dans le groupebisoprolol et une diminution de 30 % du nombred’admissions à l’hôpital pour aggravation de l’in-suffisance cardiaque (8). Nous avons donc conçu

l’essai CIBIS II pour confirmer les résultats de l’étudeCIBIS.

MéthodeLe schéma de l’étude et le protocole de CIBIS ontdéjà été publiés (9). Nous avons réalisé un essai endouble aveugle contre placebo randomisé avec ana-lyse en intention de traiter.

Patients

Les patients éligibles étaient des sujets âgés de 18 à80 ans, ambulatoires qui avaient une fraction d’éjec-tion ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35%dans les 6 semaines précédant la randomisation. Lessymptômes devaient inclure une dyspnée d’effort,une orthopnée ou une dyspnée nocturne avec ousans œdème et une asthénie correspondant à la classeIII ou IV de la New York Heart Association(NYHA). Nous avons recruté des patients de 274hôpitaux dans 18 pays de l’Europe de l’Est et de

l’Ouest. Les patients devaient avoir un diagnosticd’insuffisance cardiaque chronique fait au moins 3mois avant, avec une stabilité clinique durant les 6

semaines précédentes pour l’insuffisance cardiaqueou les 3 mois pour l’infarctus du myocarde ou l’an-

gor instable. Le traitement cardiovasculaire devaitne pas avoir été modifié pendant les 2 semaines pré-cédant la randomisation. Le traitement devaitinclure un diurétique et un inhibiteur de l’enzymede conversion de l’angiotensine (IEC) quoique nousayons autorisé l’usage des vasodilatateurs si lespatients étaient intolérants aux IEC. L’utilisation dela Digoxine était possible. Nous avons mesuré lafraction d’éjection ventriculaire gauche par écho-cardiographie avec la formule de Teicholz en utili-

sant des enregistrements en mode M ou la formulede Simpson modifiée pour les mesures des volumestélédiastoliques et télésystoliques sur des vues api-cales en 2 dimensions. Quand des coupes adéquatesne pouvaient être obtenues par échocardiographie,nous avons utilisé la ventriculographie de contrasteou la ventriculographie isotopique.

Les critères d’exclusion principaux étaient unehypertension artérielle non contrôlée, un infarctus

du myocarde ou un angor instable datant de moinsde 3 mois, une angioplastie coronaire percutanée ouun pontage aortocoronaire au cours des 6 mois pré-cédents, un antécédent de transplantation cardiaqueou une transplantation cardiaque programmée, unbloc atrioventriculaire de degré supérieur au pre-mier degré sans stimulateur permanent, une fré-quence cardiaque de repos de moins de 60 parminute, une pression artérielle systolique de reposde moins de 100 mmHg, une insuffisance rénale

(créatinine sérique supérieure ou égale à 300 µmol/L), une maladie pulmonaire obstructive ouun traitement bêtabloquant préexistant ou pro-grammé. Nous n’avons pas autorisé les traitementspar bêtabloquant (incluant les collyres), les antago-nistes calciques, les agents inotropes à l’exceptiondes digitaliques et les antiarythmiques autres que laCordarone pendant cet essai.Nous avons identifié 3 groupes étiologiques qui s’ex-cluaient : les patients avec une maladie cardiaque

ischémique comportant au moins une sténose coro-naire supérieure ou égale à 70 % à l’angiographie ouun antécédent d’infarctus du myocarde ; les patients

BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE :ESSAI RANDOMISE CIBIS II



Dossier n° 1




LCA

avec une cardiopathie dilatée s’ils avaient des artèrescoronaires normales sur la coronarographie ; lespatients avec une maladie valvulaire ou une hyper-tension ou une suspicion de maladie ischémiquecardiaque sans confirmation ou une suspicion de

cardiomyopathie sans confirmation.

Méthode

La randomisation a été réalisée à partir de nombresau hasard générés par ordinateur dans le centre destatistiques indépendant et envoyée au centre par-ticipant à l’étude par fax. Le code était conservé dansle centre d’études statistiques et n’était pas ouvertavant l’arrêt de l’étude.Les formes galleniques de l’étude avaient le même

aspect. Les patients ont commencé sous bisoprolol1,25 mg/j (N = 1327) ou sous placebo (N = 1320),la dose du médicament étant augmentée à 2,5 mg,3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg en fonction de la tolé-rance. La dose était augmentée par paliers d’unesemaine pour les 3 doses les plus basses et par paliersde 4 semaines pour les doses plus élevées. Les inves-tigateurs devaient s’assurer que la dose la plus élevéetolérée était atteinte et maintenue si possible pendanttoute la durée de l’essai. Chez les patients avec aggra-

vation de l’insuffisance cardiaque, nous avons recom-mandé d’augmenter dans un premier temps le trai-tement de base de l’insuffisance cardiaque avant dediminuer la dose du médicament à l’étude. Nousavons suivi tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’étudetous les patients chez lesquels on avait arrêté le trai-tement de l’étude. Il n’y a pas eu de période d’ob-servation préalable (« run in »). Le critère primaireétait la mortalité toutes causes. Les critères d’éva-luation secondaires étaient les admissions à l’hôpi-

tal pour toutes causes, la mortalité cardiovasculaire,la mortalité cardiovasculaire associée aux hospitali-sations pour raisons cardiovasculaires et l’arrêt pré-maturé et permanent du traitement. Tous les évè-nements importants ont été analysés par le Comitédes évènements critiques dans l’ignorance des trai-tements attribués. Ils ont classé tous les évènementsselon des définitions strictes dont les plus impor-tantes sont données dans les lignes suivantes.La mort subite était définie comme une mort sur-

venant dans un délai d’une heure sans aggravationpréalable des symptômes de l’insuffisance cardiaque.Nous avons aussi compté parmi les morts subites

les morts survenues pendant le sommeil. Nousavons, d’une manière générale, classé les morts sanstémoin comme d’origine inconnue. Nous avonsclassé comme défaillance de la fonction contractile,les morts consécutives à une détérioration progres-

sive de l’insuffisance cardiaque, à un œdème pul-monaire aigu ou à un choc cardiogénique. Nousavons classé comme morts d’origine non cardiovas-culaire les morts pour lesquels on pouvait exclure unévénement cardiovasculaire comme une cause de lamort. La mort était classée d’origine inconnue quandil n’y avait pas assez de preuve pour confirmer uneorigine cardiovasculaire ou non. Nous avons consi-déré qu’il y avait un arrêt permanent du traitementà l’étude dans les cas suivants : nécessité d’un trai-

tement bêtabloquant, intolérance au traitement àl’étude, diminution de la dose du médicament àl’étude, arrêt temporaire du médicament à l’étude,intolérance à la première dose et toutes les autrescirconstances où le traitement à l’étude était arrêtéde manière permanente.

Analyse statistique

D’après les courbes de survie de l’étude CIBIS, nousavons estimé que le taux de mortalité annuel était de

l’ordre de 11,2 % dans le groupe placebo. Pour obte-nir une diminution d’au moins 25% de la mortalitédans le groupe bisoprolol sur un suivi minimal de unan et maximal de deux ans, nous avons calculé quepour un risque alpha de 5% et une puissance de 95 %,nous avions besoin de recruter 2500 patients.



Dossier n° 1




LCA

2647 patients randomisés

1327 patients traitéspar bisoprolol

1320 patients traitéspar placebo

920 patientstraités à la finDe l’étude

981 patientstraités à la finDe l’étude

• 372 patientsdécédés ou ayantinterrompu le traitement

• 28 traitements interrompusprécocement

• 1 perdu de vue

• 305 patientsdécédés ou ayantinterrompu le traitement

• 41 traitements interrompusprécocement

• 5 perdus de vue

Figure 1 : Schéma de l’étudeNous avons programmé deux analyses intermé-diaires à 2500 patients-années et à 5000 patients-années. L’étude pouvait être arrêtée si on observaitune différence significative dans la mortalité toutes

causes confondues entre les deux groupes, pourun seuil de p < 0,001 (test de log-rank bilatéral)(10). Nous avons réalisé des analyses en intentionde traiter. Nous avons effectué des courbes deKaplan-Meïer pour la mortalité totale, et mesuréles différences entre les deux groupes avec le testdu log-rank (délai du premier événement). Unmodèle de Cox a permis de calculer les hazardratio et les intervalles de confiance à 95 %. Nousavons utilisé le test de Breslow-Day pour déter-

miner l’homogénéité des rapports de cotes (oddsratio) entre les deux groupes, en fonction de laclasse NYHA et de la cause d’insuffisance car-diaque. Nous avons comparé les caractéristiquesinitiales des deux groupes en utilisant le test t deStudent ou le test des rangs de Wilcoxon pour lesvariables continues, et un test exact de Fisher ouun chi-2 pour les variables dichotomiques.

Résultats :

Deux mille six cent quarante sept patients ont étéinclus dans l’étude, et suivis sur une périodemoyenne de 1,3 ans. Les caractéristiques initialesétaient similaires dans les deux groupes (Tableau1).L’essai a été arrêté prématurément parce que lamortalité toutes causes confondues était signifi-cativement plus basse dans le groupe bisoprololque dans le groupe placebo (fig. 2). Dans le groupebisoprolol, 156 (11,8%) patients sont morts, contre

228 (17,3%) dans le groupe placebo (p < 0,0001).Le taux de mortalité annuel estimé était de 8,8 %dans le groupe bisoprolol, contre 13,2 % dans le

groupe placebo (hazard ratio : 0,66, IC à 95% : 0,54-0,81) (fig. 2).Il y avait significativement moins de morts cardio-vasculaires parmi les patients sous bisoprolol quechez ceux sous placebo (p = 0,0049). Le nombre de

patients hospitalisés pour toutes causes confonduesétait significativement moins important dans legroupe bisoprolol que dans le groupe placebo (p =0,0006). De même, le critère composite ‘morts car-dio-vasculaires et hospitalisations pour cause car-dio-vasculaire’ était significativement diminué sousbisoprolol (p = 0,0004). Le nombre d’arrêts perma-nents du traitement était similaire dans les deuxgroupes (tableau 2).Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes par

cause d’insuffisance cardiaque et en fonction dudegré de sévérité initiale de la maladie (fig. 3). Lamortalité et les hospitalisations ne différaient passignificativement entre les deux groupes pour aucundes sous-groupes étiologique d’insuffisance car-diaque ou de classe de sévérité.Les circonstances et les causes des décès sont mon-trées dans le tableau 2. Il y avait 48 morts subitesdans le groupe bisoprolol comparées à 83 dans legroupe placebo (différence de 42 %, p = 0,0011).

Le taux d’hospitalisation pour aggravation de l’in-suffisance cardiaque a été réduit de 32 % dans legroupe bisoprolol (p < 0,0001, tableau 2). Il y avaitcependant plus d’hospitalisations pour accident vas-culaire cérébral dans le groupe bisoprolol que dansle groupe placebo (31 cas contre 16 cas, p = 0,04). Leshospitalisations pour tachycardie ventriculaire etfibrillation ventriculaire étaient significativementmoins nombreuses dans le groupe bisoprolol quedans le groupe placebo (6 contre 20, p = 0,006). Les

hospitalisations pour hypotension étaient significa-tivement moins nombreuses dans le groupe biso-prolol que dans le groupe placebo (3 contre 11, p =0,03). Les hospitalisations pour bradycardie étaientplus fréquentes dans le groupe bisoprolol que dansle groupe placebo (14 contre 2, p < 0,004). Le tauxde transplantations cardiaques était bas et similairedans les deux groupes. Le nombre d’hospitalisationsne différait pas significativement pour l’angor, l’in-farctus du myocarde et les tachycardies supra-ven-

triculaires, le choc cardiogénique, ou la revasculari-sation coronaire.La dose la plus fréquemment prescrite pendant la



Dossier n° 1




LCA

Caractéristiques

DémographieAge moyen (extrêmes) (ans)

Sexe (H/F)

Classe NYHA

III

IV

Insuffisance cardiaque

Cardiopathie ischémique documentée

Cardiomyopathie dilatée

Autres*

Durée de l’insuf.cardiaque (médiane/moyenne)PAS moyenne (DS) (mm Hg)

PAD moyenne (DS) (mm Hg)

Fréquence cardiaque moyenne (DS) (/min)

Fraction d’éjection VG moyenne (DS)

Diamètre télédiastolique ventriculaire gauche

moyen (DS) (cm)

Diamètre télésystolique ventriculaire gauche

moyen (DS) (cm)

Fraction de raccourcissement VG moyenne (DS)

Fibrillation auriculaire

Traitements concomitantsDiurétiques

IEC

Anticalciques dihydropyridines

Nitrés

Digoxine

Amiodarone

Anticoagulants

Antiplaquettaires

Placebo

(n=1320)

61(22-80)

1062(80%)

/258 (20%)

1096 (83%)

224 (17%)

654 (50%)

157 (12%)

509 (40%)

2,31/3,60130,2 (19,5)

80,0 (10,9)

81,0 (15,5)

27,6 (5,5)

6,7 (0,9)

5,7 (0,9)

15,5 (5,7)

264 (20%)

1310 (99%)

1274 (96%)

23 (2%)

762 (58%)

670 (51%)

206 (16%)

413 (31%)

558 (42%)

Bisoprolol

(n=1327)

61 (26-80)

1070(81%)

/257 (19%)

1106 (93%)

221 (17%)

662 (50%)

160 (12%)

505 (38%)

2,25/3,49129,2 (19,2)

79,4 (11,2)

79,9 (14,5)

27,5 (6,0)

6,7 (0,9)

5,7 (1,0)

15,5 (5,7)

257 (20%)

1305 (98%)

1273 (96%)

23 (2%)

773 (58%)

697 (53%)

185 (14%)

399 (30%)

537 (40%)

*Coronarographie non disponible ou pas d’antécédent d’infarctus du myocarde ; pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.

Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients

phase de maintenance était de 10 mg et avait étéatteinte chez 564 patients. Cent cinquante deuxont atteint 7,5 mg et 176 ont atteint 5 mg. L’effetdu traitement n’a pas été significativement diffé-rent selon les pays participants.

Figure 2 : Courbes de survie



Dossier n° 1




LCA

Tableau 2 : Critère principal et critères secondaires d’évaluation– survenue des principaux événements

Figure 3 : Risque relatif de l’effet

du traitement sur la mortalité parcause et classe fonctionnelle àl’état basal.

CMD : cardiomyopathie dilatée primitive.

DiscussionLe traitement par bêtabloquant s’est révélé béné-fique sur la mortalité toutes causes chez les patientsavec insuffisance cardiaque chronique. Un béné-fice a été également constaté pour la morbiditéévaluée par les hospitalisations toutes causes et enparticulier pour aggravation de l’insuffisance car-diaque.

La taille de l’effet (diminution de 32 % du risque demort et d’hospitalisation pour insuffisance car-diaque) est en accord avec les résultats des méta-analyses des précédents essais randomisés contreplacebo (4). Nos résultats ont été obtenus chez despatients déjà sous diurétiques et IEC, et chez despatients non sélectionnés pour leur tolérance aubisoprolol, puisque nous n’avions pas de périoded’observation préalable. Les bénéfices ont été obser-vés quelle que fût la cause de l’insuffisance cardiaque

ou la classe NYHA. L’effet le plus important étaitcependant observé chez des patients initialementen classe III NYHA, avec une cardiopathie isché-mique.En incluant les résultats de cette étude, l’expériencecumulée concernant les bêta-bloquants dans l’in-suffisance cardiaque chronique (plus de 6000 patientsdans les essais randomisés) approche celle des IECdans l’insuffisance cardiaque symptomatique (11).Des analyses post-hoc ont également suggéré l’inté-

rêt d’ajouter un bêtabloquant aux IEC après uninfarctus du myocarde, mais cette stratégie n’a pas étéétayée par des essais randomisés de puissance suffi-

Placebo

(n=1320)

Bisoprolol

(n=1327)

Risque relatif

(Hazard Ratio)

(IC 95%)

p

Critère principal d’évaluation

Mortalité toutes causes confondues 228 (17%) 156 (12%) 0,66 (0,54-0,81) <0,0001

Critères secondaires d’évaluation

• Toutes causes d’hospitalisation

• Toutes morts d’origine

cardiovasculaire

• Critère composite

• Arrêt prématuré du traitement

513 (39%)

161 (12%)

463 (35%)

192 (15%)

440 (33%)

119 (9%)

388 (29%)

194 (15%)

0,80 (0,71-0,91)

0,71 (0,56-0,90)

0,79 (0,69-0,90)

1,00 (0,82-1,22)

0,0006

0,0049

0,0004

0,98

Principaux événements

• Mort subite

• Défaillance cardiaque

• Infarctus du myocarde

• Autres événements cardio-

vasculaires

• Mort d’origine non cardio-

vasculaire

• Mort de cause inconnue

• Hospitalisation pour aggravation

de l’insuffisance cardiaque

83 (6%)47 (4%)

8 (1%)

23 (2%)

18 (1%)

49 (4%)

232 (18%)

48 (4%)36 (3%)

7 (1%)

28 (2%)

14 (1%)

23 (2%)

159 (12%)

0,56 (0,39-0,80)0,74 (0,48-1,14)

0,85 (0,31-2,34)

1,17 (0,67-2,03)

0,75 (0,37-1,50)

0,45 (0,27-0,74)

0,64 (0,53-0,79)

0,00110,17

0,75

0,58

0,41

0,0012

0,0001



LCA




sante pour une évaluation chez les patients avecdysfonction ventriculaire gauche avec ou sansinsuffisance cardiaque (12).Le bénéfice thérapeutique peut être expliqué parl’inhibition des effets potentiellement délétères

des mécanismes d’adaptation : le système rénine-angiotensine-aldostérone pour les IEC et l’hyper-activité sympathique pour les bêtabloquants. Letravail cardiaque et la consommation d’énergiesont diminués par la diminution de la charge parles IEC et par la diminution de la fréquence car-diaque sous bêtabloquant et la diminution de lapression artérielle avec les deux classes. Dans cetteexplication neuro-endocrine, les IEC inhibentégalement l’effet toxique direct de l’angiotensine

II et de l’aldostérone et les bêta-bloquants pré-viennent les effets toxiques directs des catéchola-mines.L’effet le plus marqué sur la mortalité est la dimi-nution de 42% des morts subites sous bisoprololassociée à la diminution non significative de mortspar défaillance de la fonction pompe. Ce résultatsuggère que le bisoprolol agissait principalementcomme antiarythmique plutôt qu’en agissant surla fonction myocardique. Etant donné ce qui est

déjà connu sur les effets favorables des bêtablo-quants sur la fonction et la structure cardiaques,la manière dont nous avons classé les causes demort devrait être prise en compte. Les mortssubites ou celles associées à la défaillance de lafonction pompe avaient une définition stricte. Enconséquence, de nombreux décès ont dû être clas-sés de cause inconnue pour les besoins de l’étude.Les décès sans témoin ou sans documentation suf-fisante et classés de cause inconnue étaient pro-

bablement subits et parmi eux certains pouvaientêtre dus à une défaillance de la pompe. De plus, lebisoprolol était responsable d’un nombre de mortssignificativement plus bas dans le groupe de décèsd’origine inconnue, ce qui plaide en faveur de ceque la plupart des morts de cette catégorie étaientd’origine cardiaque. Ces difficultés de classificationétayent la valeur du critère « mortalité de toutescauses » comme le critère de jugement principaldans des études similaires.

La fréquence considérablement plus basse demorts subites chez les patients sous bisoprololdans notre étude suggère un effet antiarythmique

important. Bien qu’une telle différence n’ait pas étéobservée dans l’étude CIBIS, une tendance sem-blable a été observée dans les études américaines surle carvédilol (13). Dans CIBIS, la variabilité de lafréquence cardiaque dépendant du système vagal

était plus élevée dans le groupe bisoprolol que dansle groupe placebo, un effet qui a été corrélé à l’amé-lioration du pronostic après infarctus du myocardeet dans l’insuffisance cardiaque (14-17) . Cette consta-tation ainsi que le taux significativement plus basd’hospitalisation pour tachycardie ou fibrillationventriculaires dans le groupe bisoprolol de CIBIS 2est en faveur d’un effet potentiellement antiaryth-mique du médicament.L’amélioration ou la préservation de la fonction ven-

triculaire gauche a pu aussi améliorer le pronostic àlong terme (4,18). Une augmentation de la fractiond’éjection ventriculaire gauche qui peut être dépen-dante de la dose a été observée avec d’autres bêta-blo-quants. Nous n’avons pas mesuré la fonction ven-triculaire gauche de façon répétée, mais dans l’étudeCIBIS, l’amélioration du pronostic était significati-vement liée à l’augmentation de la fraction d’éjectionventriculaire gauche (19). Une méta-analyse desétudes randomisées a montré une tendance à une

meilleure survie avec les agents non sélectifs (4). Cerésultat était essentiellement la conséquence de lamortalité remarquablement plus basse observée dansles essais américains avec le carvédilol (8). En théo-rie le blocage des récepteurs adrénergiques bêta 1 etbêta 2 devrait conférer une protection plus complètecontre les effets délétères des catécholamines maisnos résultats montrent que l’inhibition sélective desrécepteurs bêta 1 est suffisante pour diminuer la fré-quence des morts subites possiblement associées aux

arythmies. Les différences d’effet en fonction despropriétés pharmacologiques des bêtabloquants sontnéanmoins importantes et les essais en cours demédicaments comme le bucindolol, le carvédilol etle métoprolol apporteront des renseignements essen-tiels (20).Nous avons observé un bénéfice du bisoprolol chezcertains patients en classe IV de la NYHA. Néan-moins nous n’avons inclus que des patients stableset l’usage des bêta-bloquants chez des patients non

ambulatoires ayant des symptômes de classe IV doitêtre étudié. L’adjonction d’un bêtabloquant au trai-tement habituel avec un diurétique et un IEC peut



LCA




être recommandée chez des patients ambulatoiresstables correctement sélectionnés et qui ont uneinsuffisance cardiaque due à une altération de lafonction systolique ventriculaire gauche. L’utili-sation restreinte d’un traitement bêtabloquant

après infarctus du myocarde, malgré la somme depreuves fournies par les essais contrôlés rando-misés en double aveugle, suggère que l’inquiétudeà propos de son innocuité ainsi que la mécon-naissance des populations cibles sont fréquentes.La poursuite de l’accumulation d’informationssur les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaqueest donc importante puisque la population depatients insuffisants cardiaques est beaucoupmoins bien définie que celle des patients avec

infarctus du myocarde.Le traitement bêtabloquant de tous les patientsen insuffisance cardiaque devrait être administréde façon progressive en commençant par de petitesdoses. La dose maximale et la vitesse à laquelleon y parvient doivent être définies de façon plusprécise. Il paraît justifié d’utiliser la dose maxi-male tolérée mais, à présent, les recommandationssur la rapidité d’augmentation des doses ne peu-vent être fondées que sur les essais cliniques réa-lisés.Les patients avec une insuffisance cardiaque sévèrede classe IV, ceux avec une insuffisance cardiaqueaiguë au décours d’un infarctus du myocarde etceux avec une dysfonction ventriculaire gaucheasymptomatique sont l’objet d’études en coursavec le carvédilol.Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 61ans soit une dizaine d’années de moins que chezles patients vus en pratique clinique. De même, laplupart des essais cliniques menés au cours de l’in-

suffisance cardiaque apportent une informationinadéquate sur les effets du traitement chez despatients plus âgés et il y a un besoin fort de don-nées supplémentaires chez ces patients.

Bibliographie







BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE :ESSAI RANDOMISE CIBIS II

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie.

(Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion)2°) Répondre aux questions suivantes :

QUESTION N° 1Quel est le type de l’étude ?

QUESTION N° 2

Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?

QUESTION N° 3Quel est l’intérêt d’avoir exclu de l’étude les patients avec HTA non contrôlée, infarctus dumyocarde ou angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6mois précédents ?

QUESTION N° 4Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de juger

de sa validité ?

QUESTION N° 5L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt .

QUESTION N° 6Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N° 7Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisantscardiaques ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


CORRIGÉ DOSSIER N° 1

QUESTION N° 1l Recrudescence délirante et dissociative dans un contexte de schizophrénie indifférenciée ou

paranoïde.l Femme jeune.l Evolution chronique (depuis la fin de l’adolescence soit › 6 mois).l Majoration récente des troubles.l Délire paranoïde :– Polymorphe dans ses thèmes :* persécution, syndrome d’influence, hypocondriaque, idées de références.

– Et dans ses mécanismes :* intuitif, interprétatif, automatisme mental, hallucinations intra-psychiques, sensorielles

(accoustico-verbales et possiblement cénesthésiques).– Non systématisé.– Adhésion totale.–

Retentissement comportemental et participation affective importants.l Syndrome dissociatif avec dissociation intellectuelle, affective et comportementale :– Discordance.– Discours diffluent, désorganisé, hermétique.– Troubles du langage : néologismes, paralogismes.– Voix monocorde, froideur affective.– Déréalisation, dépersonnalisation.

l Syndrome déficitaire (repli autistique) :– Isolement, désinsertion sociale.– Clinophilie, claustromanie.– Echec scolaire et professionnel

l Labilité émotionnellel Troubles du comportement avec hétéro-aggressivitél Risque suicidaire importantl Argument de fréquence.l Absence d’argument pour un diagnostic différentiel (pas d’épisode thymique caractérisé, pas

d’argument pour une organicité).l Tableau typique de schizophrénie laissant assez peu de doute sur le diagnostic. Les troubles

du comportement récents ne doivent pas faire oublier que les troubles (et la rupture dans lecomportement) ont manifestement débuté à la fin de l’adolescence et non dans les 6 mois pré-cédents, ce qui élimine un diagnostic de BDA sur personnalité schizoïde. L’idéation suici-daire et les idées de dysfonctionnement d’organe ne peuvent à eux seuls faire porter un dia-gnostic de mélancolie délirante : le syndrome dissociatif, l’évolution chronique et surtout

l’absence de syndrome dépressif au premier plan éliminent ce diagnostic.

QUESTION N° 2Informations à rechercher à l’interrogatoire (patiente + proches)l Antécédents psychiatriques familiaux (schizophrénie, bipolarité).l Antécédents personnels :– Psychiatriques (hospitalisations, traitements).– Somatiques (traumatismes, infection du SNC, troubles endocriniens).

l Consommation de toxiques (cannabis, opiacés, cocaïne, alcool).l Antécédent de TS.l Mode d’évolution des troubles : mode d’entrée (progressif ou BDA), antécédent de recru-descences délirantes.l Recherche d’un facteur déclenchant à l’épisode actuel.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


l Consentement aux soins.l Domiciliation (quel secteur ?).l Recherche d'antécédents somatiques pouvant contre-indiquer ou limiter la prescription de

certains psychotropes (insuffisance hépatocellulaire, respiratoire, troubles cardiaques (QTlong),…)

l Risque de grossesse ? (date des dernières règles, rapports sexuels non protégés -risques d’IST)car patiente de 24 ans célibataire.

l Traitement à domicile ? (interactions médicamenteuses avec les psychotropes à prescrire)

NB :l La question posée semble être orientée vers les informations à rechercher au cours de

l’interrogatoire mais par précautions précisons quelques éléments de l’examen cli-nique :– Afin d’évaluer le retentissement somatique [état d’hydratation, constantes (T°C,TA,

Fc…)]– Eliminer une organicité (examen neurologique, dextro, traces d’injections…)– Recherche de contre-indication à la prise en charge thérapeutique (examen cardiovas-

culaire, ECG…)

QUESTION N° 3l Eliminer l’organicité, de principe :– Pharmacopsychose : recherche d’une consommation de toxiques.– Cause neurologique (processus expansif occupant de l’espace, maladie inflammatoire du

SNC, encéphalopathie métabolique).l Mélancolie délirante :– Eléments pouvant s'intégrer dans un syndrome dépressif :* voix monocorde,* clinophilie/claustromanie,*

aboulie,* apragmastisme,* autodépréciation, pessimisme,* idéation mortifère et suicidaire.

– Thématique délirante congruente à l'humeur :* persécution, idée de référence, injures, dysfonctionnement d'organe (on recherchera

d'autres éléments en faveur d'un syndrome de Cottard)l BDA sur personnalité schizoïde :– Fonctionnement social partiellement préservé.– 1er épisode délirant.

l Trouble schizoaffectif :–

Idéation suicidaire.– Idée de dysfonction d’organe.– Tonalité dépressive.

QUESTION N° 4l Hospitalisation en urgence, libre ou sous contrainte (HDT).l Sur son établissement de secteur.l Au calme, chambre seule.l Prévention du passage à l’acte auto ou hétéro agressif (risque suicidaire), contentions si

besoin.l Inventaire d’entrée.l Sauvegarde de justice si besoin.l Prise en charge médicamenteuse après bilan pré-thérapeutique (ECG, bHCG, BHC,

poids/IMC, recherche de facteurs de risque cardiovasculaire, d’antécédents personnels ou



Dossier n° 1




Dossier n° 1


familiaux cardiovasculaires) :– Symptomatique :* traitement anxiolytique et sédatif : neuroleptique sédatif (par exemple : loxapine) et/ou

benzodiazépine (par exemple : clonazépam), PO si possible, IM sinon,* traitement hypnotique si besoin : par exemple : alimémazine.

– Traitement de fond :* traitement antipsychotique : neuroleptique atypique, antiproductif et antidéficitaire : par

exemple olanzapine ou rispéridone.l Prise en charge psychothérapeutique :– Psychothérapie de soutien, cognitivo-comportementale, remédiation cognitive.

l Information de la famille.l ALD30/100 %.l Prise en charge sociale : dossier MDPH/AAH.l Surveillance de l’efficacité (critique du délire, cohérence du discours) et de la tolérance (T°C,

signes extrapyramidaux, sédation, métabolique) du traitement.

NB :l Question légèrement ambiguë puisque d’une part redondante avec les questions 5 et 6 etque, d’autre part, la majorité des éléments de réponses probablement attendus ne relève

pas de la prise en charge immédiate.l L’hospitalisation semble nécessaire d’emblée devant ce tableau, il faut donc l’évoquer

mais sans nécessairement développer puisque la question 5 est dédiée. On préfère l’uti-lisation d’antipsychotiques atypiques en première intention. Les derniers éléments de laréponse relèvent sans doute plus de la question 6 mais sont en pratique à initier le plustôt possible.

QUESTION N° 5l Hospitalisation sous contrainte.l A la demande d’un tiers (ici l’un des parents).l Au titre de la loi du 27 juin 1990 révisée 4 février 2002.

l Nécessite :– Demande du tiers (datée, signée, nom, prénom, date de naissance, nature du lien, numéro

de carte d’identité/photocopie de la carte d’identité) :l Certificat médical initial :– Par un médecin indépendant de l’établissement de soins dans lequel le patient sera hospi-

talisé.– Description clinique (sans diagnostic).– Ces troubles sont de nature à altérer la capacité de Monsieur M. à consentir une hospitali-

sation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un établissement de soinsrégi par la loi du 27 juin 1990.– L’état de Monsieur M. nécessite donc l’hospitalisation à la demande d’un tiers selon la loi

L3212.1 du CSP (ou L3212.3 si péril imminent).– Date, signature.

l Un deuxième certificat pouvant être effectué par un médecin appartenant à l’établissementde soins.

l Les 2 certificats médicaux circonstanciés devant datés de moins de 15 joursl Pas de lien de parenté au 4ème degré entre médecins, patiente, tiers et directeur de l’établis-

sement.l Ces deux certificats sont suivis d’un certificat après 24h puis après 15 jours.l Hospitalisation dans l’établissement de secteur correspondant à la domiciliation du patient.l Milieu calme, chambre seule, unité fermée.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

QUESTION N° 6l Prise en charge au long cours, sur son secteur. Ambulatoire avec HDJ si besoin.l Poursuite du traitement de fond (antipsychotique atypique).l Prise en charge multidisciplinaire (psychiatre, psychomotricien, assistante sociale, psycho-

logue, infirmière).l Objectif du traitement :– Diminution de la morbidité et de la mortalité.– Prévention des exacerbations (rupture de traitement, toxiques).– Prévention du risque suicidaire et du passage à l’acte hétéroagressif.

l Règles hygiéno-diététiques et nutritionnelles sous antipsychotiques./ correction et préven-tion de tous les éventuels facteurs de risques cardiovasculaires (éducation : pas de tabac , …)

l Consultations régulières.l Education thérapeutique structurée.l Conduite à tenir en cas d’urgence (information des proches).l Traitement à vie, prévention des ruptures thérapeutiques.l Arrêt des toxiques (cannabis, alcool, tabac).l Pas d’automédication.l Prévention des IST : rapports sexuels protégés.l Prise en charge contraceptive, grossesse désirée à programmer.l Information sur la maladie et les traitements, de la famille et du patient.l Lettre au médecin traitant.l Psychothérapie de soutien (patient et ses proches), remédiation cognitive, TCC.l Prise en charge :– Sociale et financière :* 100 % / ALD30,* dossier MDPH/CDAPH en vue des différentes aides possibles (AAH, APL, MVA, PCH,

autres), (= prise en charge du handicap mental)* curatelle ou tutelle à discuter selon la clinique,* appartement thérapeutique.

– Professionnelle (selon la clinique : milieu ordinaire, ESAT, foyer occupationnel, CATTP,HDJ).

l Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement (poids, glycémie, PA, bilan lipi-dique, sédation).

QUESTION N° 7l Prise de poids probablement liée au traitement.l Eliminer de principe une autre étiologique (TSH, bHCG).l Recherche si non fait d’antécédents cardiovasculaires personnels ou familiaux.l Bilan du syndrome métabolique (TA, tour de taille, poids/IMC, glycémie à jeun, bilan lipi-

dique) et traitement si nécessaire.l Grille de surveillance du poids.l Consultation diététicienne.l Enquête alimentaire.l Régime équilibré, hypocalorique, conseils personnalisés :– Eviter l’alcool et les sucres rapides.– Arrêt du tabac.– 55 % glucides.– 30 % lipides (10% polyinsaturés, 10 % mono insaturés, 10 % saturés), préférer les graisses

végétales.– 15 % protéines

– Favoriser les fruits et légumesl Pratique sportive régulière.l Discuter un relais vers un antipsychotique moins générateur de prise de poids (aripiprazole).



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2


QUESTION N° 1l Hyperhydratation globale :– Associant une hyperhydratation extracellulaire.

– Et une hyperhydratation intracellulaire.l Hyperhydratation extracellulaire car, sur le plan clinique :– Prise de poids.– Œdèmes des membres inférieurs.– Hypertension artérielle.– Surcharge pulmonaire (dyspnée, crépitants).

l Hyperhydratation intracellulaire car :– Prise de poids.– Hyponatrémie.

QUESTION N° 2l Hyperkaliémie menaçante.l La gravité est appréciée sur l’électrocardiogramme, en particulier sur l’existence de signes

d’hyperkaliémie : augmentation d’amplitude des ondes T, élargissement des complexes QRStraduisant un trouble de la conduction intraventriculaire, apparition de troubles de laconduction (bloc sino-auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire).

l En cas de signes électrocardiographiques d’hyperkaliémiel Ou si l’hyperkaliémie s’aggrave malgré le traitement médical, dépassant 7mmol/L, il s’agit

d’une urgence thérapeutique ; il faut :– Pratiquer une injection intraveineuse directe de gluconate de calcium (ou chlorure de cal-

cium) sous surveillance ECG continue.– Transférer le patient en réanimation sous surveillance ECG continue.–

Pour épuration extra-rénale par hémodialyse en urgence.l En attendant l’hémodialyse :– Ou seul en première intention si kaliémie < 7 mmol/L et absence de signe électrocardio-

graphique de gravité, traitement médicamenteux à visée hypokaliémiante :* diurétique de l’anse, type furosémide, 500 mg en intraveineux sur 30 minutes, pour aug-

menter la kaliurèse,* administration de l’insuline glucose (500 ml de G30 % avec 30 UI d’insuline d’action

rapide), qui permet un transfert de potassium du milieu extracellulaire vers le milieuintracellulaire,

* l’administration de bicarbonate de sodium est contre-indiquée en raison de la surchargehydrosodée,

* à moyen terme, on instituera un traitement par résine échangeuse d’ions typeKayexalate (à instaurer après l’épisode actuel),

l Surveillance ECG et biologique (kaliémie) de l’efficacité et de la tolérance.l Si l’hyperkaliémie est corrigée, la mise en route d’une épuration extra-rénale pourra être

décalée (cependant, la mise du patient sur un programme d’hémodialyse chronique à courtterme est inéluctable).

l Surveillance de l’efficacité et de la tolérance (ECG et kaliémie).

NB : pour certains, une kaliémie > 6,5 mmol/L, même sans signe ECG, peut être une indi-cation à une injection immédiate de gluconate de calcium, en raison du risque de collap-

sus brutal. Cela est surtout vrai pour les hyperkaliémies aiguës. Ici, comme il s’agit d’unehyperkaliémie sur insuffisance rénale chronique, l’installation est probablement progres-sive et ne justifie pas cette mesure thérapeutique en l’absence de signes de gravité ECG.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

QUESTION N° 3l Insuffisance rénale chronique organique par néphropathie glomérulaire chronique.l Insuffisance rénale car :– Augmentation des chiffres d’urée et de créatinine plasmatique.

l Chronique car :

– Critère anamnestique : insuffisance rénale existant déjà deux ans auparavant (créatininémie200 µmol/l il y a 2 ans), soit évolution depuis plus de 3 mois.– Critères morphologiques :* reins de petite taille (moins de 10 cm de grand axe) à l’échographie rénale,* épanchement péricardique, témoignant d’un stade avancé de l’insuffisance rénale.

– Critères biologiques :* anémie normochrome,* hypocalcémie et hypocalcémie corrigée,* hyperphosphatémie

l D’origine glomérulaire car :– Protéinurie glomérulaire devant :* caractère abondant,* positivant la bandelette urinaire (seule l’albumine positive la BU).

– Associée à une hypoalbuminémie.– Avec hématurie macroscopique.– Associés à une hypertension artérielle avec surcharge hydrosodée.

l La cause la plus probable de l’atteinte rénale actuelle est une maladie de Berger.l Car :– Néphropathie glomérulaire chronique avec insuffisance rénale.– Avec épisode d’hématurie macroscopique 28 ans auparavant = Syndrome hématurique récidi-

vant.– L’existence d’un épisode d’hématurie avant la découverte d’une hypertension artérielle est un

argument contre une autre étiologie dans ce contexte, notamment une néphroangiosclérose.

– Argument de fréquence (néphropathie glomérulaire primitive la plus fréquente).– Absence d’autre cause évidente (en particulier, pas de symptômes évoquant un purpura rhu-

matoïde de l’adulte ni une maladie de système, pas d’atteinte d’autres organes).– Pas d’argument pour un syndrome néphrotique car protéinurie < 3g/24h et albuminémie

= 30 g/dl

QUESTION N° 4l Formule de Cockcroft et Gault :– [(140-age)x poids x 1.23] /créatinine plasmatique.– Soit ici : [(140-46) x 70 x 1.23]/200.– Ce qui fait une clairance de 40, 467 ml/min (40,5 ml/min).

l Cela traduit une insuffisance rénale modérée stade 3 (Classification KDIGO 2009).NB : Il y a une faute d’orthographe dans l’énoncé : « Cockcroft » et non « Cockroft ».Attention à prendre le poids à l’époque (70 kg).La classification de la sévérité de la maladie rénale chronique l’est par discrétisation de lavaleur de DFG estimé normalisée à 1.73 m². En théorie, il faudrait connaître la SC pourpouvoir classer correctement ce malade.En 2009, un collège d’expert pour la société de néphrologie et l’HAS a retenu la formuleMDRD comme estimateur pour classer la maladie rénale chronique. La formule deCockcroft ne devrait plus être utilisée car moins précise.

QUESTION N° 5l Les mesures à prendre auraient été un traitement néphroprotecteur :– Eviter les médicaments néphrotoxiques.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 2

– Contrôler la pression artérielle, avec un objectif de pression <130/80 mm Hg :* par un régime pauvre en sel (6 g NaCl),* par la prescription d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (en l’ab-

sence d’hyperK+) : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et/ou anta-goniste des récepteurs de type 1 de l’angiotensine 2 ou inhibiteur de la rénine.

– Diminuer le débit de protéinurie pour un objectif de protéinurie < 0,5 g/j.– Education du patient sur sa maladie, les éventuels facteurs aggravants (infection, déshydra-

tation) à rechercher et à traiter– Surveillance régulière de l’observance thérapeutique et de l’efficacité du traitement.– Diététique : limiter les apports protéiques à 0,8 g de protéine par kilo de poids et par jour.

QUESTION N° 6l Il existe une hypocalcémie et une hyperphosphatémie.l L’hypocalcémie est liée à une hypovitaminose D (hypocalcémie par diminution de l’absorp-

tion intestinale de calcium) :– Secondaire à un défaut de 1α -hydroxylation de la 25-OH vitamine D3.– Liée à un défaut d’activité de la 1αhydroxylase, enzyme présente au niveau du tube

contourné proximal.l L’hyperphosphatémie est secondaire à défaut d’excrétion rénale du phosphore.l L’hypocalcémie et l’hyperphosphatémie entraînent une hyperparathyroïdie secondaire.l Traitement des anomalies phosphocalciques :– Contrôle de l’apport alimentaire de phosphore.– Augmentation des apports calciques (1 g Ca élément quotidien).– Traitement chélateur du phosphore par le carbonate de calcium pendant les repas ou par des

chélateurs non calciques (Renagel, Fosrenol).– Pas d’apport vitaminique D compte tenu de l’hyperphosphatémie.– Après correction de l’hyperphosphatémie : apports en vitamine D3 naturelle (Uvedose®)

en cas de carence documentée, et éventuellement en calcidiol (1-αOH-vitamine D3 - Un-

Alfa®) ou en calcitriol (1,25-(OH)2-vitamine D3 -Rocaltrol®).l Avec pour objectif :– Nomocalcémie.– Phosphatémie < 1,5 mmol/L.– PTH entre 2 et 3 fois la normale .

l Autres modalités de traitements de cette insuffisance rénale chronique :– Règles hygiéno-diététiques : régime pauvre en sel, restriction hydrique modérée, régime

hypoprotidique, pauvre en potassium.– Contrôle de la kaliémie : résine échangeuse d’ion type Kayexalate®.– Contrôle de l’hypertension artérielle par blocage du système rénine-angiotensine-aldosté-

rone, en première intention par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.–

Contrôle de l’hypervolémie par diurétiques de l’anse, par exemple furosémide 500 mg/j.– Alcalinisation contre-indiquée car surcharge hydrosodée.– Correction de l’anémie : recherche et traitement d’une carence martiale. Si persistance

d’une anémie malgré la correction d’une carence martiale, prescription d’érythropoïétine.– Vaccination contre l’hépatite B.– Mettre en route d’une demande d’affection de longue durée (prise en charge à 100 %).– Préparation à une technique de suppléance : préservation du capital veineux, envisager la

création d’une fistule artério-veineuse.– Education du patient.

NB : la question est très vaste («Indiquez les modalités de traitement »), et ne permet pas desavoir si le correcteur veut uniquement les modalités de traitement des anomalies phospho-

calciques, ou les modalités de traitement chez ce patient. Le correcteur ne veut probablementque le traitement des anomalies phosphocalciques. Dans le doute, il vaut mieux « élargir » laréponse.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3


QUESTION N° 1l TPHA-VDRL (syphilis)l Antigène HBs au 6ème mois (Hépatite B)

NB : la sérologie VIH n’est pas obligatoire, mais il faut obligatoirement la proposer. Elleest fortement recommandée. La recherche d’antigène HBs n’est pas à proprement parlerune sérologie, mais elle est obligatoire.

QUESTION N° 2l Primiparitél Insémination intra-utérine avec sperme de donneurl Obésité maternelle.

NB : il manque toutes les informations sur les risques personnels et familiaux génétiques

ou acquis comme la thrombophilie et les antécédents familiaux. L’âge maternel a égale-ment un rôle à jouer mais cette femme est considérée comme « jeune ».

QUESTION N° 3l Fœtus eutrophe. Aucune signification pronostique.l 2 méthodes utilisées pour les mensurations : soit l’estimation du poids fœtal (périmètre

céphalique, bi-pariétal, la longueur fémorale et le périmètre abdominale), soit le périmètreabdominal seul.

NB : un fœtus eutrophe est entre le 10ème et le 90ème percentile. Le 15ème est donc consi-déré comme normal. Il est tentant de considérer ce fœtus comme « un peu petit » compte

tenu du contexte mais les seuils sont stricts.

QUESTION N° 4l L’œdème aigu du poumon est responsable de l’hypoxémie par inondation et collapsus alvéo-

laire.l L’œdème aigu du poumon est d’origine cardiogénique ici, par augmentation de la post-char-

ge liée à l’HTA et de la pré-charge par augmentation du volume plasmatique liée à la gros-sesse.

l Mécanisme d’effet shunt avec PaO2 + PaCO2 = 56 + 28 = 84 mmHg soit < 120 mmHg.

NB : l’hypocapnie est habituelle au début. L’hypercapnie est un signe de gravité.

QUESTION N° 5l Les principaux mécanismes à évoquer ici sont :– Anémie par carence martiale :* fréquente au cours de la grossesse par épuisement des stocks en fer.* diagnostic le plus probable.

– Anémie par dilution :* augmentation plus importante du volume plasmatique que du nombre de globules

rouges.– Anémie par hémolyse dans le cadre d’un HELLP syndrome :* peu probable ici mais à évoquer de principe.

l Confirmation :– Anémie par carence martiale : VGM < 80µ3et ferritinémie basse.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 3

– Anémie par dilution : protidémie (mais diagnostic d’élimination).– Hémolyse : chute de l’haptoglobine et présence de schizocytes. Il y a déjà une thrombopé-

nie, et il manque pour compléter le diagnostic éventuel de HELLP, un dosage des trans-aminases.

NB : l’anémie par dilution est rare en cas de prééclampsie où l’on observe plutôt unehémoconcentration par extravasation de fluides et apparition d’œdèmes. Une hémodilu-tion est responsable d’une chute également des protides plasmatiques, sauf en cas de pro-téinurie massive et prolongée, ce qui n’est pas le cas ici. La douleur épigastrique n’est pasobligatoire pour faire le diagnostic de HELLP syndrome car celui-ci a une définition stric-tement biologique.

QUESTION N° 6l Les objectifs tensionnels sont les suivants :– Soit une PAS entre 140 et 160 mm Hg– Soit une PAM entre 105 et 120 mm Hg– Soit une PAD entre 90 et 105 mm Hg

NB : tous ces objectifs reviennent quasiment aux mêmes chiffres tensionnels. Les plusrécents sont ceux ciblant la PAS car les accidents graves, et notamment les AVC, étaientassociés à des PAS trop élevées.

QUESTION N° 7l C’est une prééclampsie sévère > 34 SA. Il y a donc une indication de naissance.l A visée maternelle :– Proposer une césarienne en urgence pour sauvetage maternel car insuffisance cardiaque et

hypoxémie.– Proposer un traitement par sulfate de magnésium compte-tenu des ROT pathologiques et

de la PE sévère. (prévention primaire de l’éclampsie)– Poursuivre l’oxygénothérapie– Envisager un traitement diurétique de l’anse dans le cadre du traitement de l’OAP.– Adapter le traitement anti-hypertenseur afin de rester dans les objectifs.

l A visée fœtale : pas de traitement spécifique. Prise en charge de la prématurité et de ses éven-tuelles complications à la naissance. Pas de corticothérapie anténatale car >34SA et urgencecar césarienne. Pas de transfert in utero car urgence maternelle.

NB : les diurétiques de l’anse sont contre-indiqués comme anti-hypertenseur au cours dela grossesse. Ils sont néanmoins utilisés dans d’autres indications comme par exemple icile traitement de l’OAP.

Le transfert in utero est également non indiqué car il y a urgence à faire naitre l’enfantpour sauvetage maternel. Le type de maternité le plus adapté ici est un type II avec unecapacité de réanimation maternelle. Attention : le type de maternité n’est déterminé quepar la capacité à prendre en charge des prématurés.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4


NB :l Dossier neuro-infectieux. Epilepsie classique, traité en conférence de Neurologie D3/D4 et

au tour de printemps.l Homme de 35 ans, crise comitiale révélant une toxoplasmose cérébrale chez un patientatteint de SIDA + déficit gauche ; fébrile.l Terrain : toxicomane IV, sevré depuis 2 ans.l Son amie suivie depuis des années à l’hôpital.l Lui-même sans suivi médical.

QUESTION N° 1l Etat de mal épileptique :– Crises comitiales à répétition.– Sans retour à un état de vigilance normal.– Résistant aux benzodiazépines Rivotril IV.

– Avec déficit hémicorporel gauche = signe de focalisation– Avec syndrome infectieux (T° = 38,3 ° C)– Faisant suspecter une atteinte hémisphérique corticale droite (syndrome encéphalitique).

QUESTION N° 2l Constantes vitales et hémodynamiques :– Pouls ; pression artérielle ; SaO2.– Marbrures ; oligo-anurie.– Etat de choc.

l Respiratoires :

– Détresse respiratoire ; SaO2.– Polypnée ; tirage.– Foyer pulmonaire.

l Signes cutanés et muqueux :– Purpura.– Marbrures.– Morsure de langue.

l Signes traumatiques :– Blessure.

– Fracture.– Rhabdomyolyse.– Hématomes.

l Risques immédiats :– Etat de mal épileptique.– Pneumopathie d’inhalation.– Engagement cérébral.– Rhabdomyolyse.– Insuffisance rénale.– Acidose.

QUESTION N° 3l Urgence vitale.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

l Assurer LVAS.l PLSl Oxygénation.l Voie veineuse.l Benzodiazépine :– IVL.– 1 ampoule de 1 mg de Rivotril .

l Antiépileptique :– Prodilantin IV.

l Si persistance :– Réanimation.– Intubation oro-trachéale.– Thiopental, Penthotal

NB : d’après les recommandations sur la prise en charge en situation d’urgence et en

réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu) -juillet 2008-

QUESTION N° 4l IRM cérébrale en T1 après injection de Gadolinium.l Coupe coronale passant par les ventricules latéraux.l Lésions multiples hémisphériques droites.l Au moins 3 sur cette coupe.l Arrondies.l en isosignal T1 central.l Réhaussées par le Gadolinium en périphérie.l Images en « cocarde »l Avec œdème périlésionnel.l Une sous-corticale de la convexitél La 2ème est paraventriculaire droite :– Exerçant un effet de masse sur le ventricule latéral droit.

l Une troisième, de petite taille, insulaire droite.

RISQUES :l Engagement cérébral :– Diagnostic le plus probable :*

Abcès cérébraux multiples.* A Toxoplasma Gondii ou toxoplasmose cérébrale.

– Chez un patient atteint de VIH.– Au stade SIDA.– Chez un ancien toxicomane IV.

QUESTION N° 5l Sérologies VIH 1 et 2 (avec accord du patient).l Mesure de la charge virale.l Hémogramme / plaquettes.l Typage lymphocytaire CD4/CD8.l Génotypage.l Hémocultures.l Bandelette urinaire si + ECBU.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

l Sérologies toxoplasmose ; CMV ; TPHA-VDRL.l Bilan rénal et hépatique.l Evaluation du retentissement de l’état de mal épileptique : ionogramme sanguin (désordres

hydro-électrolytiques) et urinaire, gaz du sang artériel (acidose), glycémie capillaire et vei-neuse.

l

Bilan des autres IST et toxicomanie : sérologies hépatites A, B, C +/- DQUESTION N° 6

l OUI.l Traitement d’épreuve.l Antitoxoplasmique.l Si non efficace, autre diagnostic différentiel : lymphome cérébral.l Sulfadiazine : Adiazine :– 100 mg/kg/j.

l Pyriméthamine : Malocide :

– 100 mg/jour pendant 2 jours. Puis 50 mg/jour.

l Supplémentation en acide folinique :– Osfolate 10 mg/jour.

QUESTION N° 7l Consultation dédiée ; cadre adapté.l Information claire, loyale.l Tenant compte de ce que le patient sait, veut savoir.l Par le médecin qui le suivra.l Avec la personne de confiance de son choix.l Empathie, respecter les mécanismes de défense.l Information progressive sur la maladie :– Son histoire naturelle.– Les traitements possibles, leur efficacité, leurs effets secondaires.– Nécessité d’une bonne observance thérapeutique sinon apparition de résistance

l Information sur le dépistage du (des) partenaire(s).l Rapports sexuels protégés.l Eviction du don du sang et dons d’organe, sperme, …l Consultation + suivi.l Soutien psychologique.

l Procédure administrative :– Déclaration obligatoire.– Anonyme.– A la DRASS.– (Du VIH et du stade SIDA)

QUESTION N° 8l Traitement anti-VIH : trithérapie :– 2 inhibiteurs non nucléosidique de la R.T. + 1 antiprotéase.

l Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose :– Par traitement curateur de la toxoplasmose à demi dose



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 4

l Qui sert de prophylaxie primaire antipneumocystose.l Traitement antiépileptique.l Rééducation motrice.l ALD30 ; prise en charge à 100 %.l Rapports sexuels protégés.l Traitement de la candidose buccale par antifongique et prise en charge de la dermite sébor-

rhéique (consultation dermatologue).l Vaccinations indiquées (anti-hépatite A et B) et contre indiquées (vaccins vivants atténués).l Soutien psychologique, associations de patients.l Education thérapeutique : observance du traitement sinon résistance.l Correction de tous les facteurs de risques cardiovasculaires en prévention du retentissement

cardiovasculaire des anti-rétroviraux.l Eviter l’automédication (interactions médicamenteuses).l Prise en charge socioprofessionnelle.l Traitement à vie.

SURVEILLANCE :l Efficacité :– Constantes vitales ; température– Neurologique :* Crise comitiale.* Hémiparésie gauche.

– Régression des lésions sur IRM de contrôle.– Régression de la candidose buccale et contrôle des lésions de dermite séborrhéique.

l Tolérance :– Cutanée.

l Paraclinique :– Hémogramme.– Typage lymphocytaire.– Charge virale.– Bilan hépatique.– Bilan rénal.– Bilan lipidique et glycémie.– Dépistage annuel frottis anal.– Surveillance 1 fois/an : sérologies CMV, VHC, VHB si négative sur le bilan initial (ALD

VIH HAS 2007)



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5


QUESTION N° 1l Les 2 causes de la détresse respiratoire à évoquer sont :– Bronchiolite aiguë sévère

– Insuffisance cardiaque aiguë

l En faveur de la bronchiolite aiguë sévère:– Saison hivernale (décembre)– Age du nourrisson– Contage familial de rhinite– Fièvre à 38°C, toux et gène respiratoire– Signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco abdominal, augmen-

tation de la fréquence respiratoire à 60/min,– Auscultation avec sibilants bilatéraux– Sévère car enfant : geignard, apathie, diminution de la prise des biberons, SaO2 = 90 %,

tachycardie à 190/minl En faveur de l’insuffisance cardiaque aiguë :– Tachycardie à 190/min– Hépatomégalie à 3 travers de doigt– Dyspnée aux biberons avec diminution de la prise alimentaire– Intolérance alimentaire avec vomissements– Enfant apathique et geignard– Signes respiratoires : détresse respiratoire avec augmentation de la FR à 60/min, signes de

lutte, SaO2 à 90%, sibilants et ronchus bilatéraux

QUESTION N° 2l La croissance staturo-pondérale parait normale le premier mois puisque l’enfant prend800 g.l En revanche, il existe une cassure ensuite qu’on ne peut pas dater exactement puisqu’on ne

connaît pas le poids à 2 mois. Mais l’enfant ne prend que 400 g en 7 semaines ce qui est trèsinsuffisant.

NB : a-t-il cassé sa courbe en perdant du poids les derniers jours (diminution de l’alimen-tation et vomissements) ou est-ce plus ancien ? il n’y a pas assez d’éléments pour trancher.

QUESTION N° 3l Radio de thorax :

– Cardiomégalie.– surcharge hilaire bilatérale (surcharge vasculaire).– opacités alvéolaires périhilaires en flocons bilatérales.– absence de distension thoracique (espaces intercostaux < 8 arcs costaux).– évocateurs d’œdème aigu du poumon sur insuffisance cardiaque de surcharge.

QUESTION N° 4l Autres signes cliniques à chercher– Palpation de tous les pouls périphériques, recherche de leur caractère pulsatile et bondis-

sant.– Prise de la tension artérielle aux 2 bras

– Recherche frémissement aortique.– Recherche d’autres souffles évocateurs de cardiopathies associées (CIV, CIA, insuffisance

mitrale).



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 5

– Recherche d’autres signes d’insuffisance cardiaque en dehors de l’hépatomégalie : œdèmemembres inférieurs, turgescence des jugulaires, reflux hépato-jugulaire.

– Recherche signes d’hypoperfusion périphérique : coloration et froideur des extrémités.l L’examen à demander en urgence est une échographie cardiaque avec réalisation d’un dop-

pler couleur afin de faire le diagnostic de la cardiopathie sous jacente, évaluer la fonction ven-triculaire et poser les indications du traitement.

QUESTION N° 5l Le souffle continu sous-claviculaire gauche dans ce contexte d’insuffisance cardiaque

aiguë d’un nourrisson de 2 mois, prématuré (36 SA), sans cyanose, évoque la persistanced’un canal artériel comme étiologie de cette décompensation.

QUESTION N° 6l Cassure (stagnation) de la courbe pondérale malgré le traitement de l’insuffisance cardiaque

évoquant un problème nutritionnel d’une autre cause.

QUESTION N° 7l L’hypothèse la plus probable est celle d’une allergie aux protéines de lait de vache carDiarrhée et vomissements chroniques.Bonne croissance sous allaitement maternel exclusif.Sevrage concomitant de la cassure de la courbe pondérale.Eruption du torse évoquant un eczéma.Absence de signes en faveur d’une autre cause :

* cure du canal artériel et absence de signes d’insuffisance cardiaque,* absence de signes évocateurs de mucoviscidose : dépistage néonatal, absence de signes

respiratoires.l La mesure thérapeutique immédiate est l’arrêt du lait pour nourrisson et le remplacement

par un hydrolysat de protéines de lait de vache (peptijunior, nutramigène, pregestimil).l Le diagnostic définitif est posé par la reprise de la croissance staturo-pondérale après évic-tion des protéines de lait de vache puis par un test de provocation orale, c'est-à-dire la réin-troduction du lait sous surveillance hospitalière après son arrêt temporaire et la constatationde la réapparition des signes.

QUESTION N° 8l Les vaccins à proposer dans les 3 prochains mois :– Pentavalent et vaccin anti-pneumococcique dès que possible puis 1 mois après : dernière

dose de vaccin hexavalent.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6


QUESTION N° 1l Photographie du segment antérieur de l’œil droit : examen à la lampe à fentel Présence d'une hyperhémie conjonctivale : rougeur périkératique mais pas de cercle perike-

ratiquel Présence de précipités rétrodescmétiquesl Hypopionl Œdème de cornée inférieur

QUESTION N° 2l Examen bilatéral et comparatif.l Avec mesure de l’acuité visuelle corrigée (de loin et de près).l Examen à la lampe à fente.l Prise de la tension oculaire.l Examen du fond d’œil après dilatation.l Examen de l’angle irridocornéen en gonioscopiel Test à la fluoréscéine

l Ces examens vont montrer :– Œil gauche normal.– Œil droit : Baisse de l’acuité visuelle loin/près, présence d’une inflammation de la chambre

antérieure avec présence de précipités rétrodesmétiques et synéchies iridocristalliniennes,tension oculaire normale, fond d’œil normal

– Remarque : recherche systématique d’une hyalite et/ou de foyer(s) d’uvéite postérieureassocié(s) mais absents en cas de spa,

– pas d’ulcération cornéenne et angle irridocornéen ouvert. On élimine ainsi les principaux

diagnostics différentiels que sont le glaucome aigu par fermeture de l’angle et la kératiteaiguë. Mais ici l’uvéite est évidentel Conclusion : il s’agit d’une uvéite antérieure aiguë de l’œil droit.

QUESTION N° 3l Le diagnostic suspecté est une spondylarthrite ankylosante.l Il s’agit d’un sujet jeune, présentant :– Des épisodes de sciatiques tronquées à bascule.– De douleurs fessières inflammatoires (insomniantes, non calmées par le repos, non soula-

gées par les antalgiques simples).– Evoluant de façon chronique.

– Sans altération de l’état général.l La présence d’une uvéite antérieure est un argument fort pour ce diagnostic.

NB : Le sexe masculin n’oriente pas pour le diagnostic (sex ratio 1/1).Critères diagnostiques d'Amor : SPA si somme des critères suivants supérieure ou égaleà 6.

l Cliniques :– Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ raideur matinale lombaire ou dorsale– Oligoarthrite asymétrique– Douleurs fessières sans précision

– Douleurs fessières à bascule– Doigt ou orteil en saucisse– Talalgie ou tout autre enthésopathie



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6

– Iritis– Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d'un mois avant le début d'une arthrite– Diarrhée moins d'un mois avant le début d'une arthrite– Présence ou antécédents de psoriasis et/ou balanite et/ou entérocolopathie chronique

l Radiologiques :– Sacro-iliite

l Génétique :– HLA B27 présent et/ou antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter,

de psoriasis, d'uvéite, d'entérocolopathie chroniquel Sensibilité au traitement :– Amélioration en 48 h des douleurs sous AINS et/ou rechute rapide à leur arrêt

QUESTION N° 4l La distance main-sol et l’indice de Schober permettent de mesurer la flexion antérieure du

rachis lombaire. La distance main-sol normale est à 0 cm et l’indice de Schober normal est à+ 5 cm.

l Le patient a donc une raideur du rachis lombaire ce qui conforte notre diagnostic de spon-dylarthrite ankylosante.

l Le fait qu’il n’y ait pas d’autre atteinte rhumatologique signifie que :– La spondylarthrite a une forme axiale pure (pas d’atteinte des mains, des pieds ou des

genoux).– La maladie est peu évoluée car l’examen de la souplesse du rachis cervical (distances occi-

put-mur, mento-sternum, menton-acromion) est normal, l’ampliation thoracique est nor-male.

– Il n’y a pas de signe de gravité articulaire, en particulier, pas de signe de coxite.

NB : il est dommage qu’il y ait une faute d’orthographe dans l’énoncé : « indice de Schober ».

QUESTION N° 5l Les explorations biologiques indispensables sont :– Une numération formule sanguine, une CRP, une vitesse de sédimentation à la recherche

d’un syndrome inflammatoire.– Un ionogramme sanguin, urée, créatinine préthérapeutique (recherche d’une insuffisance

rénale avant prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens).– La recherche de l’antigène HLA B27 n’est pas nécessaire chez ce patient car le diagnostic

est posé cliniquement.

l Les examens radiologiques indispensables sont :

– Une radiographie du bassin à la recherche d’une sacro-iliite.– Une radiographie du rachis dorso-lombaire de face et profil à la recherche de syndesmo-

phytes, de spondylite antérieure de Romanus voire de colonne bambou dans les formes tar-dives.

QUESTION N° 6l Sur cette radiographie de bassin de face, on voit un aspect condensé et irrégulier des berges

des 2 articulations sacro-iliaques : il s’agit d’une sacro-iliite bilatérale de stade III.

l NON, nous n’avons pas besoin d’autres examens morphologiques (en dehors des radiogra-phies de la question précédente). Il n’est pas nécessaire de demander un scanner ou une IRM

des sacro-iliaques car la sacro-iliite est évidente et ces 2 examens ne sont demandés que lors-qu’on suspecte une spondylarthrite ankylosante avec des radiographies normales : ces exa-mens sont beaucoup plus sensibles que la radiographie.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 6

QUESTION N° 7l La prise en charge est multidisciplinaire, ambulatoirel Traitement médicamenteux :– Des anti-inflammatoires non stéroïdiens de longue durée d’action : par exemple kéto-

profène en 1 ou 2 prises par jour (en cas d’échec, on utilisera de l’indométacine ou de la phé-

nylbutazone).– Des antalgiques selon les paliers de l’OMS (paliers I ou II le plus souvent).– L’uvéite est traitée par des corticoïdes en collyre.

l Traitement physique :– Kinésithérapie pour lutter contre l’ankylose coxo-fémorale ou de la cage thoracique, la

déformation en cyphose dorsale. Celle–ci consiste en des exercices quotidiens en extensiondu tronc

– Dormir sans oreiller, sur un plan dur.

l Le patient doit être informé de la chronicité du rhumatisme inflammatoire, de la nécessitéde l’observance médicamenteuse et de la kinésithérapie. Il doit être éduqué sur l’activitéphysique.

l Surveillance régulière :– Asthénie, douleur, arthrites, examen ophtalmologique.– BASDAI-BASFI– Recherche de signes d’ankylose.– Evolution du syndrome inflammatoire.– Retentissement socioprofessionnel.– Tolérance des AINS : mesure de la pression artérielle, douleurs épigastriques.

QUESTION N° 8l Au travail :– Avec l’aide du médecin du travail, on peut envisager une adaptation du poste de travail, un

reclassement professionnel voire une orientation professionnelle.– On peut lui proposer un arrêt de travail.– On demande la reconnaissance du statut de travailleur handicapé à la Maison

Départementale des Adultes Handicapés (ex COTOREP) pour faciliter l’accès à l’emploi dumalade.

– Si le travail est impossible, on demandera une pension d’invalidité.l Par ailleurs :– Sa spondylarthrite ankylosante est grave : on demande une prise en charge à 100 % au titre

de l’ALD 30 à la sécurité sociale.– On peut aussi lui proposer un réaménagement de son domicile avec l’aide d’un ergothéra-

peuthe



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 7


QUESTION N° 1l Syndrome inflammatoire :– CRP et fibrinogène élevés.

– Discrète Hyperleucocytose (leucocytes > 10 G/L).– A polynucléaires neutrophiles (mesurés à 7,7 G/L soit > 7 G/L).

l Présence d’une thrombocytose (> 500 G/L), qui peut se retrouver dans le cadre d’un syn-drome inflammatoire ou dans le cadre d’une carence martiale.

l Anémie (Hb < 12 g/dL), microcytaire (VGM < 80 fL) hypochrome (TCMH < 28 pg).l La normalité de la ferritinémie fait évoquer l’association d’une carence martiale au syndro-

me inflammatoire pour expliquer l’anémie.

NB : Les anémies inflammatoires et par carence martiale s’accompagnent toutes les deuxvolontiers de microcytose. Dans le cadre d’une inflammation, une élévation de la ferritine

est retrouvée. Une valeur normale basse de la ferritine contraste ici avec l’importance del’anémie et doit faire évoquer une carence martiale associée.

QUESTION N° 2l Interrogatoire à la recherche d’une étiologie à l’anémie :– La prise d’autres médicaments gastro-toxiques que l’aspirine.– Notion de saignements extériorisés : rectorragies, méléna, épistaxis, hémoptysies, héma-

turies.– Notion de douleurs abdominales (épigastralgies, douleurs du cadre colique).– Antécédent personnel d’ulcère gastro-duodénal– Notion familiale ou personnelle d’antécédents de tumeurs coliques.– Contexte socio-économique.

– Régime alimentaire.– Une altération de l’état général, orientant vers une pathologie maligne.– Recherche de signes de carence martiale : atteinte des phanères, xérose cutanée, perlèche,

glossite, dysphagie…– Appréciation de la tolérance de l’anémie : lipothymie / syncope à l’effort ou au repos ? dou-

leur thoracique effort/repos ?

l Examen clinique :– Le toucher rectal qui recherchera un melæna, une tumeur rectale, des hémorroïdes

internes.– Examen gynécologique (rentabilité faible étant donné l’antécédent d’hystérectomie totale).

– On recherchera également des portes d’entrée qui pourraient être responsables d’une infec-tion, avec notamment un examen ORL et stomatologique.– recherche de signes cutanés d’endocardite infectieuse devant la fièvre et le souffle : purpura



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 7

vasculaire, faux panaris d’Osler, placards érythémateux de Janeway, nodule de Roth au fondd’œil.

QUESTION N° 3l Dans le cadre de la recherche d’une étiologie par carence martiale à l’anémie, on effectuera

une fibroscopie oesogastroduodénale et une coloscopie en première intention.

l Dans le cadre de l’exploration de l’insuffisance mitrale, on effectuera une échographie car-diaque transthoracique. Celle-ci évaluera également le retentissement de l’hypertension artérielle.

NB : si le bilan colo-fibroscopie est normal, le bilan pourra être complété par une vidéo-capsule ou entéro-scanner si besoin.

QUESTION N° 4l On évoquera une endocardite infectieuse bactérienne mitrale à probable Streptocoque

compliquée d’une insuffisance mitrale et d’une anémie inflammatoire.l On évoquera notamment la possibilité d’un cancer digestif, notamment colique responsabled’une part, d’une carence martiale, et d’autre part, d’une bactériémie à Streptocoque bovis

qui est une cause fréquente d’endocardite bactérienne.

QUESTION N° 5l Echographie cardiaque + doppler cardiaque par voie transthoracique et complétée par

la voie transoesophagienne.

l Elle recherchera :– Une végétation notamment sur la valve mitrale. C’est le motif principal qui justifie le

recours à l’échographie transoesophagienne qui permettra de détecter des végétations de

plus petite taille que l’échographie transoesophagienne.– Apprécie l’importance de la fuite mitrale.– Recherche d’autres localisations sur les autres valves.– Apprécie la fonction ventriculaire gauche systolique, diastolique, et recherche une hyper-

trophie ventriculaire gauche, afin d’une part, d’apprécier le retentissement de l’hyperten-sion et, d’autre part, d’évaluer la fonction cardiaque à titre pré-opératoire.

– A titre systématique : recherche d’un épanchement péricardique et évaluation de la pres-sion artérielle pulmonaire systolique.

QUESTION N° 6Au cours d’une hospitalisation :l Antibiothérapie parentérale (intraveineuse) qui sera adaptée au terrain (allergie à la péni-cilline) et à l’antibiogramme.l Vancomycine du fait d’une allergie à la pénicilline. On débutera le plus souvent le traite-

ment à la posologie de 2 grammes par jour en deux prises.l Association à un aminoside, par exemple gentamycine (3 mg/kg/j) jusqu’au résultat de l’an-

tibiogramme qui déterminera le niveau de résistance de la souche bactérienne.l Durée de l’antibiothérapie = 4 semaines.l Arrêt de l’aspirine et de la metformine.l Equilibration du diabète par insuline.l Surveillance du résiduel de vancomycine et de gentamycine.l Surveillance de la fonction rénale (créatinine, ionogramme sanguin) et de la diurèse.l Surveillance de l’évolution du syndrome inflammatoire et de l’échographie cardiaque.l Poursuite des hémocultures jusqu’à leur négativationl Arrêt du tabagisme actif + aide au sevrage.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 7

QUESTION N° 7l Insuffisance rénale aiguë, organique (plus forte élévation de la créatinine que de l’urée) liée

à une néphrotoxicité des antibiotiques (gentamycine).

l Mécanisme :

– Nécrose tubulaire aiguë qui survient en général après plusieurs injections et dans uncontexte de surdosage et/ou de déshydratation extra-cellulaire ou d'association à d'autresnéphrotoxiques (ici l'aspirine)

l Les autres facteurs favorisants sont :– Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par aspirine.– Et le traitement par metformine dont la posologie doit être adaptée à la fonction rénale,

cependant, avec les biguanides, on risque plus une acidose lactique en cas d'insuffisancerénale que l'insuffisance rénale elle-même.,

– Le terrain : âge, diabète.

NB : On ne peut cependant éliminer :– Une toxicité liée à la vancomycine ou à la gentamycine.– Une glomérulonéphrite immunologique dans le contexte d’une endocardite.– Une néphropathie tubulo-interstielle immuno-allergique liée aux antibiotiques.– Une néphrotoxicité d’éventuels produits de contraste (TDM…)– Abcès rénaux ou infarctus rénaux par embolie (rares).



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8


QUESTION N° 1l Radiographie de thorax de face et de profil :– Comblement du cul de sac pleural droit.

– Opacités en bandes horizontales effaçant le bord droit du cœur, antérieures sur le clichéde profil.– Épaississement pleural latéral droit.– Opacités multiples avec un raccordement en pente douce à la plèvre en apico-latéral sur la

face et en antérieur sur le profil.– Absence de foyer de condensation alvéolaire.– Pas d’anomalie de la silhouette cardiomédiastinale notamment pas de déviation médiasti-

nale ; pas d’anomalie du cadre osseux

l Conclusion :– Épaississement pleural plurinodulaire avec épanchement pleural droit de moyenne abon-

dance, non compliqué et bandes d’atélectasies du lobe moyen.QUESTION N° 2

l Surveillance post thérapeutique d’un cancer du seinl Interrogatoire et examen clinique général :– Tous les 6 mois– En particulier examen mammaire, axillaire, et gynécologique.– Recherche de récidive locale ou à distance, de complication des traitements, évaluation de

la réinsertion socioprofessionnelle.– Dépistage régulier du cancer du col de l’utérus (frottis cervico-utérin tous les trois ans

jusqu’à 65 ans).

l Examens complémentaires :– Annuels.– Mammographie bilatérale, éventuellement complétée par une échographie mammaire :

recherche de récidive locale ou 2ème localisation).– Echographie pelvienne annuelle (risque de cancer de l’endomètre sous tamoxifène).– Pas d’imagerie abdominale ou thoracique systématique– Pas de dosage de marqueur tumoral

NB : référence Guide ALD « Cancer du Sein » HAS/INCa,janvier 2010 (http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein)

QUESTION N° 3l Trois hypothèses principales. On s’oriente d’emblée vers une pathologie tumorale compte

tenu du terrain, de l’évolution chronique et de l’association à une altération progressive del’état général.

l Pathologie pleuropulmonaire liée à l’amiante :– mésothéliome pleural malin :* âge compatible,* exposition chronique à l’amiante ; avec plus de 20 ans d’ancienneté,* radiographie de thorax en faveur.

l Cancer bronchique primitif avec extension pleurale/métastases pleurales :– Facteurs de risque de cancer bronchique :



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

* intoxication tabagique prolongée (40 paquets-années),* exposition à l’amiante,* irradiation mammaire.

– Age et radiographie compatibles.– Argument de fréquence.

l Récidive métastatique du cancer du sein :– A évoquer de manière systématique.– Du fait de l’antécédent de cancer.– Moins probable car tumeur de petite taille et de bon pronostic.

NB : par ordre de fréquence, les nodules pleuraux diffus sont secondaires à :– Métastases pleurales (bronche, sein, ovaire…) ++++.– Extension pleurale de cancer bronchique primitif ++.– Plus rarement : mésothéliome pleural ou lymphome pleural.

QUESTION N° 4l Formule ponction pleurale.l Aspect citrin :– En défaveur a priori de pneumopathie purulente ou hémorragique mais peu informatif en

tant que tel.

l Taux de protides 40g/dL :– Il s’agit d’un exsudat.

l Formule :– Hypercellulaire.– Panachée.

– A prédominance lymphocytaire : compatible avec une origine tumorale (mais égalementinfectieuse type tuberculose).– Avec nombreuses cellules mésothéliales (en défaveur d’une origine tuberculeuse).– Avec peu de neutrophiles, et non altérés : en défaveur de l’infection bactérienne.

QUESTION N° 5l L’argument de fréquence plaide pour un cancer bronchique primitif avec extension pleura-

le/métastases pleurales.

NB : le cancer bronchique primitif est beaucoup plus fréquent chez le fumeur exposé àl’amiante que le mésothéliome. Par ailleurs l’amiante est un facteur de risque reconnu de

cancer bronchique primitif, dont l’action est synergique avec celle du tabac.

QUESTION N° 6l Tomodensitométrie thoracique sans injection en fenêtre parenchymateuse et médiastinale :– Épaississement pleural :* tissulaire,* centimétrique,* partiellement calcifié,* circonférentiel,* unilatéral à droite,* multinodulaire.

– Absence d’atteinte parenchymateuse, médiastinale ou pariétale (osseuse).– Absence d’atteinte pleurale à gauche.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

l Ces images sont des plaques pleurales en faveur d’une asbestose, compliquée d’épaississe-ment pleural unilatéral droit diffus multinodulaire suspect de mésothéliome pleural.

QUESTION N° 7l Il faut obtenir une confirmation histologique et rechercher des signes d’exposition à l’amian-

te (il s’agit d’examens à visée étiologique). Explication des différents examens, claire, loyaleet adaptée.

l Thoracoscopie sous anesthésie générale :– Objectif :* examen de référence,* biopsies multiples+++ : analyse histologique et recherche de signes d’exposition à

l’amiante,* faire le bilan d’extension et de résecabilité en cas de mésothéliome,* talcage pleural (symphyse) en cas de non-résecabilité.

– Modalités :* sous anesthésie générale,* au bloc opératoire,* nécessite un bilan pré-opératoire et une hospitalisation,

l Biopsie pleurale à l’aveugle :– Objectif :* analyse histologique du nodule et recherche de signes d’exposition à l’amiante,* 50% de résultats négatifs (car réalisé à l’aveugle).

– Modalités :* en asepsie, après anesthésie locale,* biopsie à l’aide de mandrin + aiguille,* souvent en hospitalisation de jour ou traditionnelle.

l Fibroscopie bronchique avec biopsies et lavage broncho-alvéolaire :– Objectif :* analyse histologie de lésions bronchiques + biopsies systématiques,* lavage broncho-alvéolaire et recherche de corps asbestosiques,* bilan lésionnel bronchique et recherche de primitif bronchique.

– Modalités :* en ambulatoire/hospitalisation de jour,* sans anesthésie dans la majorité des cas.

l TDM thoracique coupes fines (haute résolution) avec éventuellement biopsies scanno-guidées :– Objectif :* précise l’extension et la sémiologie des lésions pleurales,* analyse histologique de lésions bronchiques + biopsies systématiques,* bilan lésionnel bronchique et recherche de primitif bronchique,

– Modalités :* en ambulatoire/hospitalisation de jour,* en asepsie, après anesthésie locale,* biopsie à l’aide de mandrin + aiguille.

NB : il s’agit d’une question difficile car très longue si l’on détaille tous les points pourchaque item et difficile de prédire ce qui sera côté.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 8

QUESTION N° 8l Les diagnostics ouvrant le droit à prise en charge comme maladie professionnelle sont, dans

le cadre d’une exposition à l’amiante, et pour le cas clinique présenté :– Mésothéliome pleural malin.– Cancer bronchique primitif.

NB : les autres pathologies pulmonaires liées à l’amiante, comme la pleurésie exsudativeavec nodules pleuraux, plaques pleurales et l’asbestose sont également des maladies pro-fessionnelles

QUESTION N° 9l Déclaration à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (sur un formulaire-type disponible

auprès des CPAM), assortie du certificat médical descriptif de la maladie, établi par le méde-cin du choix de la victime, et d’une attestation de salaire fournie par l’employeur.

l Ouverture d’une enquête par le médecin conseil de la CPAM.l La victime, ici la patiente, (ou ses ayants-droits) doit faire elle-même la demande auprès de

la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les 2 ans suivant le diagnostic.l Déclaration ALD – 100 % (médecin traitant qui fait la déclaration)l Déclaration FIVA (patient qui fait la déclaration)



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9


QUESTION N° 1l Insuffisance cardiaque.l Globale.l Stade III NYHAl Compliquée d’une insuffisance mitrale probablement modérée.l Chez un patient ayant une exogénose pouvant être responsable d’une cardiomyopathie éno-

lique, et un tabagisme minime qui peut favoriser une cardiopathie ischémique.l Les palpitations doivent faire évoquer la possibilité d’une fibrillation atriale qui devra être

confirmée par échographie.

NB :l Ce patient présente des signes d’insuffisance cardiaque gauche (dyspnée d’effort, râles

crépitants) et des signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire, hépatal-gie, reflux hépato-jugulaire)

l

Le souffle présenté au foyer mitral évoque une insuffisance mitrale, qui est plus proba-blement la conséquence que la cause de l’insuffisance cardiaque.l Par ailleurs, du point de vue méthodologique, la question demande le diagnostic clinique.

Les examens paracliniques ne sont donc pas discutés dans cette réponse.

QUESTION N° 2l Les râles crépitants sont probablement dus à une insuffisance ventriculaire gauche qui ,

entraîne une élévation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche (PTDVG) etdonc de la pression capillaire pulmonaire (PCAP), qui lorsqu’elle est supérieure à 15-18 mmHg, entraîne un défaut de réabsorption du sérum et son accumulation dans les alvéoles pul-monaires.

QUESTION N° 3l Elévation des transaminases avec bilirubine totale normale : évoque une cytolyse sans cho-

lestase. Une cytolyse est la conséquence du retentissement hépatique de l’insuffisance car-diaque droite.

l Elévation des gamma-GT : évoque une imprégnation alcoolique responsable d’une atteintehépatique.

l Créatinine, natrémie et kaliémie normales.

QUESTION N° 4l Fibrillation atriale.l Bloc de branche gauche complet.l Axe du QRS hypergauche.l Fréquence ventriculaire rapide > 100 bpm.

QUESTION N° 5Deux causes :– Cardiopathie ischémique, par argument de fréquence chez un homme de plus de 50 ans,

tabagique.– Cardiomyopathie énolique avec développement d’une cardiomyopathie dilatée favorisée

par la consommation alcoolique prolongée et importante.

Explication à l’insuffisance mitrale :– Insuffisance mitrale fonctionnelle centrale favorisée par la dilatation de l’anneau mitral,

elle-même liée à une dilatation ventriculaire gauche.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9

Examen à réaliser :– Coronarographie (associée à une ventriculographie) afin de rechercher une cause isché-

mique chez ce patient qui a des facteurs de risque de développement d’une athérosclérose(homme de plus de 50 ans, tabagique).

NB : Un des diagnostics, moins fréquent que les deux premiers, et qu’on aurait pu évoquerdans le contexte est celui de cardiopathie rythmique avec dégradation de la fonction ven-triculaire gauche favorisée par une fibrillation atriale rapide prolongée.

QUESTION N° 6l Hospitalisation.l Anticoagulation :– Par héparine non fractionnée par voie intraveineuse (500 UI/kg/J) avec surveillance du

TCA (objectif entre 2 et 3) et des plaquettes.– Avec relais précoce par antivitamine K (avec surveillance de l’INR et objectif d’INR entre

2 et 3).– Arrêt de l’héparine quand l’INR est supérieur ou égal à 2.

l Ralentir la fréquence ventriculaire :– Par digitaliques (exemple digoxine intraveineuse puis per os).– Les bêtabloquants et les inhibiteurs calciques ralentisseurs seront évités chez ce patient en

décompensation cardiaque.l Concernant la cardioversion de la fibrillation atriale, il s’agit d’une FA bien tolérée évoluant

depuis plus de 48 heures. Donc, pas de cardioversion dans les premières 24 heures. On ne réa-lisera une cardioversion qu’après une anticoagulation de 3 semaines, sauf si elle est précédéed’une échographie transoesophagienne.

l Traitement de l’insuffisance cardiaque :

– Régime sans sel.– Traitement diurétique de type furosémide, par voie intraveineuse ou per os.– Dérivés nitrés autorisés.– Le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut débuter dans les premières

24 heures étant donné la bonne tolérance tensionnelle.l Traitement des facteurs de risque :– Arrêt de l’alcool et du tabac avec prévention du syndrome de sevrage (alcool : benzodiazé-

pines, vitaminothérapie B1B6pp, tabac : patch de nicotine).l Surveillance de l’INR, TCA et du bilan hépatique, créatinine, ionogramme sanguin et ECG.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


Dossier n° 9

NB :

QUESTION N° 7l La classe des bêtabloquants est indiquée pour le ralentissement de la fréquence ventriculai-

re en cas de fibrillation atriale.l Cette classe est également indiquée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction

systolique altérée (fraction d’éjection inférieure à 35 %) (indication de classe I dans les diffé-rentes recommandations des sociétés savantes afin d’augmenter la survie).

l Cependant, ce patient présente une décompensation cardiaque récente.l La prescription de bêtabloquants ne peut se faire dans ce contexte en urgence.l Elle sera effectuée à distance de la décompensation, et avec des bêtabloquants cardio-sélec-

tifs indiqués dans l’insuffisance cardiaque (cardensiel, carvedilol, metoprolol ou nevibolol) etqui seront débutés à faible dose avec augmentation progressive de la posologie par paliers.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


LCA

BISOPROLOL DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE:ESSAI RANDOMISE CIBIS II

1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie.

(Objectifs – Méthode – Résultats – Conclusion)

2°) Répondre aux questions suivantes :

QUESTION N° 1Quel est le type de l’étude ?

QUESTION N° 2Quels sont les éléments qui permettent de juger de la qualité de la randomisation ?

QUESTION N° 3Quel est l’intérêt d’avoir exclu de l’étude les patients avec HTA non contrôlée, infarctus dumyocarde ou angor instable récent ou angioplastie ou pontage aortocoronaire au cours des 6mois précédents ?

QUESTION N° 4Quel est le critère de jugement principal ? Quels sont les éléments qui vous permettent de jugerde sa validité ?

QUESTION N° 5L’arrêt prématuré de cette étude était-il licite ? Justifiez cet arrêt.

QUESTION N° 6Commentez le résultat de l’essai présenté dans la figure 3 concernant le sous-groupe NYHA IV.

QUESTION N° 7Quelles conséquences pratiques thérapeutiques tirez-vous de cette étude pour les insuffisantscardiaques ?



Dossier n° 1




Dossier n° 1


LCA

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

CORRIGE

QUESTION N° 1l Essai prospectif, multicentrique, international randomisé en double aveugle, contrôlé contreplacebo, avec analyse en intention de traiter, en deux groupes parallèles.

QUESTION N° 2l La qualité de la randomisation est attestée par :– Son caractère centralisé,– Informatisé,– Géré indépendamment des centres investigateurs par le centre statistique,– Avec conservation de l’aveugle (code) par le centre statistique jusqu’à la fin de l’étude.

l Dans cet essai, il n’y a pas eu de stratification par centre.

QUESTION N° 3l Ces 3 populations de malades peuvent être qualifiées d’instables sur le plan clinique, et ici le but

de l’essai était de tester le bisoprolol sur une population de malades insuffisants cardiaques stables.l Par ailleurs, le traitement par bêta-bloquants est le plus souvent indiqué en cas d’HTA non

contrôlée, d’infarctus du myocarde ou d’angor instable récent ou angioplastie ou pontage aorto-coronaire au cours des 6 mois précédents et ne peut donc faire l’objet d’un essai thérapeutiquedans ce cadre.

l Enfin, si on avait gardé les malades avec une pathologie coronaire évolutive, on aurait observédes décès spécifiquement liés à l’évolution de la maladie coronaire et on aurait eu des problèmesd’imputabilité en ce qui concere le décès (pour les critères secondaires). Le but était donc d’ho-mogénéiser la population.

QUESTION N° 4l Critère de jugement principal :– Mortalité toutes causes confondues.

l Il est important d’évaluer la mortalité toutes causes confondues, c’est un critère valide car :– Fréquent dans la population étudiée.– Robuste, pertinent cliniquement.– Non sujet à interprétation, reproductible– Englobe la mortalité strictement cardio-vasculaire et d’autres étiologies.

l Une étude antérieure (CIBIS) avait montré une tendance à une baisse de mortalité dans le groupebisoprolol non statistiquement significative par défaut de puissance de l’essai, ce qui justifie la réa-

lisation de l’essai CIBIS II sur une population plus large, où l’effectif de l’essai a été calculé pourobtenir une puissance permettant de conclure à l’efficacité réelle du traitement sur la mortalité.– Enfin, un comité indépendant jugeait de l’imputabilité du décès en ce qui concerne les critères

secondaires..

QUESTION N° 5l OUI.l Défini à priori dans le protocole.l En utilisant une règle d’arrêt stricte avec p<0,001 pour la différence placebo/traitement (contre

0,05 si essai mené à son terme).l Sur des critères statistiques rigoureux permettant de conserver la puissance prédéfinie (95%).l Le résultat du test statistique comparant la mortalité dans les 2 groupes a montré p <0,0001 soitplus petit que la valeur p<0,001 qui fixait la borne pour l’arrêt de l’essai pour conserver la puis-

sance de 95% lors d’une analyse intermédiaire.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


LCA

l = arrêt pour efficacité : perte de chance pour les patients recevant le placébo, donc problèmeéthique nécessitant l’arrêt de l’étude.

QUESTION N° 6l Il s’agit d’une représentation des analyses en sous-groupe par un diagramme de Forrest.l Le point représente le risque relatif, et la barre l’ IC95%l Le risque relatif de décès est inférieur à 1 pour la classe NYHA IV, donc plus faible pour le

groupe bisoprolol comparé au placebo.l Cependant, l’intervalle de confiance à 95 % de ce risque relatif inclut 1, donc la différence n’est

pas statistiquement significative (P>0,05).l Cela est principalement du au faible effectif de ce sous-groupe, le risque relatif observé étant

proche de celui de toute la cohorte et de celui des malades classe III NYHA, à l’effectif 5 fois plusimportant.

l Donc pas de conclusion possible sur l’efficacité du bisoprolol sur ce sous- groupe.l De toutes façons, les analyses de sous-groupes ne sont qu’exploratoires. Il est impossible de conclure

à l’efficacité réelle du médicament sur le sous-groupe, car la puissance n’est pas suffisante.

QUESTION N° 7l Tous les malades insuffisants cardiaques classe III et IV NYHA devraient recevoir un traitement

par bêta-bloquants en plus du traitement habituel par diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme deconversion.

l Le traitement doit être instauré graduellement et à doses progressives, en commençant par depetites doses, jusqu’à la dose maximale tolérée.

l Les patients en insuffisance cardiaque sévère ou décompensée ne doivent pour le moment pasbénéficier de ce traitement en dehors de protocoles d’évaluation strictement conduits.

Abstract

Objectifs :Le traitement par bêta-bloquants a permis d’améliorer la fonction ventriculaire et la morbidité depatients insuffisants cardiaques. Cependant, son impact sur la mortalité reste incertain. Cette étudeCIBIS II a eu pour but d’évaluer l’effet du bisoprolol, un bêta-bloquant cardiosélectif 1, sur la mor-talité toutes causes confondues de malades insuffisants cardiaques chroniques.

Méthodes :Cette étude multicentrique européenne randomisée en double aveugle contre placebo a enrôlé2647 malades en stade III et IV de la classification NYHA, ayant une fraction d’éjection ≤ 35 %et recevant un traitement conventionnel par diurétiques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion.Du bisoprolol initié à la dose de 1,25 mg/j et progressivement augmenté à 10 mg/j, a été adminis-tré à 1327 malades et 1320 ont reçu un placebo. L’analyse était en intention de traiter.

Résultats :L’étude a été arrêtée prématurément après la 2ème analyse intérimaire car le bisoprolol a montréune réduction significative de la mortalité toutes causes confondues [156 (11,8 %) vs 228 (17,3 %)]décès et hazard-ratio à 0,66 (intervalle de confiance, IC à 95 % 0,54–0,81, p<0,0001). Il y a eu moinsde décès subits sous bisoprolol [48 (3,6 %) vs 83 (6,3 %)], hazard-ratio à 0,56 (IC 95 % 0,39-0,80,p=0,0011). Il y a eu également moins de décès d’origine cardiovasculaire. Le taux d’hospitalisa-tion pour insuffisance cardiaque a été réduit de 32%. L’effet du traitement était indépendant de lasévérité ou de la cause de l’insuffisance cardiaque.

Conclusion :Le traitement par bêta-bloquants réduit la mortalité chez des malades insuffisants cardiaques

stables. Cependant, ce résultat ne doit pas être extrapolé à des malades instables ou présentant dessymptômes sévères de la classe NYHA IV, la sécurité et l’efficacité de ce traitement n’ayant pas étéétablies chez ces malades.



Dossier n° 1




Dossier n° 1


LCA

D e 1 à

7

O b j e c t i f s :

L e t r a i t e m e n t

p a r

! - b l o q u a n t s

a

p e r m i s

d ’ a

m é l i o r e r

D e

8 à

1 4

l a f o n c t i o n

v e n t r i c u l a i r e

e t

l a m o r b i d i t é

d e p a t

i e n t s

i n s u f f i s a n t s

c a r

d i a q u e s .

D e

1 5 à

2 1 C

e p e n d a n t ,

s o n i m p a c t

s u r

l a m o r t a l i t é

r e s t e

i n c e r t a i n .

C e t

t e é t u d e

D e

2 2 à

2 8 C

I B I S I I

a

e u

p o u r

b u t

d ’ é v a l u e r

l ’ e f f e t

D e

2 9 à

3 5 d

u b i s o p r o l o l ,

u n ! - b l o q u a n t

c a r d i o s é l e c

t i f

! 1 ,

s u r

l a m o r t a l i t é

t o u

t e s

D e

3 6 à

4 2 c

a u s e s

c o n f o n d u e s

d e

m a l a d e s

i n s u f f i s

a n t s

c a r d i a q u e s

c h r

o n i q u e s .

D e

4 3 à

4 9 M

é t h o d e s :

C e t t e é t u d e

m u l t i c e n t r i q

u e

e u r o p é e n n e

r a n d o m

i s é e

e n

d o u b l e

D e

5 0 à

5 6 a

v e u g l e

c o n t r e

p l a c e b o

a

e n r ô l é

2 6 4 7 m a l a d e s e n

D e

5 7 à

6 3 s

t a d e I I I

e t I V

d e

l a c l a s s i f i c a t i o n N Y H A ,

a y a n t

u n e

f r a c t i o n

D e

6 4 à

7 0 d

’ é j e c t i o n

" 3

5 %

e t

r e c e v a n t

u n t r a i t e m e n t

c o n v e n t i o n n e l p a r

D e

7 1 à

7 7 d

i u r é t i q u e s

e t

i n h i b i t e u r s

d e

l ’ e n z y m

e

d e

c o n

v e r s i o n .

D e

7 8 à

8 4 D

u b i s o p r o l o l

i n i t i é

à

l a d o s e

d e

1 , 2

5 m g / j

e t

D e

8 5 à

9 1 p

r o g r e s s i v e m e n t a u g m e n t é

à

1 0 m g / j ,

a

é t é

a d m i n i s t r é

D e

9 2 à

9 8 à

1 3 2 7 m a l a d e s

e t

1 3 2 0

o n t

r e ç u

u n

p l a c e b o .



Dossier n° 1




Dossier n° 9


LCA

D e

9 9

à

1 0 5

L ’ a n a l y s e

é

t a i t

e n

i n t e n t i o n

d e

t r a i t e r .

R é s

u l t a t s

:

D e

1 0 6

à

1 1 2

L ’ é t u d e

a

é t é

a r r ê t é e

p r é m a t u r é m e n t a p r è s

l a 2 è m e a

n a l y s e

D e

1 1 3

à

1 1 9

i n t é r i m a i r e

c

a r

l e b i s o p r o l o l

a

m o n t r é

u n e r é d u c t i o n

s i g n

i f i c a t i v e

D e

1 2 0

à

1 2 6

d e

l a

m o r t a l i t é

t o u t e s

c a u s e s

c o n f o n d

u e s

[ 1 5 6 ( 1 1 , 8

% )

v s 2 2 8 ( 1 7 , 3

% ) ]

d é c è s

D e

1 2 7

à

1 3 3

e t

h

a z a r d - r a t i o

à

0 , 6

6

( i n t e r v a

l l e d e

c o n f i a n c e ,

I C à

9 5 % 0 , 5

4 –

0 , 8

1 ,

p < 0 , 0 0

0 1 ) .

I l

y

D e

1 3 4

à

1 4 0

a

e

u

m o i n s

d e

d é c è s

s u b i t s

s o u s

D e

1 4 1

à

1 4 7

b i s o p r o l o l

[ 4 8 ( 3 , 6

% ) v s

8

3 ( 6 , 3

% ) ] ,

h a z a r d - r a t i o

à

0 , 5

6

( I C 9 5 % 0 , 3

9 -

0 , 8

0 ,

p = 0 , 0

0 1 1 ) .

I l

D e

1 4 8

à

1 5 4

y

a

e u

é g a l e m e n t

m o i n s

d e

d é c è s

D e

1 5 5

à

1 6 1

d ’ o r i g i n e

c

a r d i o v a s c u l a i r e . L e t a u x

d ’ h o s p i t a l i s a t i o n p o u r

i n s u f f i s a n c e

c a r d

i a q u e

D e

1 6 2

à

1 6 8

a

é

t é

r é d u i t

d e

3 2 % .

L ’ e f f e t

d u t

r a i t e m e n t

D e

1 6 9

à

1 7 5

é t a i t

i n

d é p e n d a n t

d e

l a s é v é r i t é

o u

d e

l a c a u s e

D e

1 7 6

à

1 8 2

d e

l ’ i n s u f f i s a n c e

c a r d i a q u e .

C o n c l u s i o n

:

L e t r a i t e m e n t

p a r

! - b l o q u a n t s

D e

1 8 3

à

1 8 9

r é d u i t

l a

m o r t a l i t é

c h e z

d e s m a l a d e s

i n s u f f i s a

n t s

c a r d i a q u e s

s t a b

l e s .



Dossier n° 1

65www laconferencehippocrate com



LCA

D e

1 9 0

à

1 9 6

C e p e n d a n t ,

c e r é s u l t a t

n e

d o i t

p a s

ê t r e

e x t

r a p o l é

D e

1 9 7

à

2 0 3

à

d e s m a l a d e s

i n s t a b l e s

o u

p r é s e n

t a n t

d e s

s y m p t ô m e s

s é v

è r e s

D e

2 0 4

à

2 1 0

d e

l a c l a s s e

N Y H A

I V ,

l a s é c u r i t é

e t

l ’ e f f i c a c i t é

d e

D e

2 1 1

à

2 1 7

c e t r a i t e m e n t

n ’ a y a n t

p a s

é t é

é t a b l i e s

c h e z

c e s

m a l a d e s .

D e

2 1 8

à

2 2 4

D e

2 2 5

à

2 3 1

D e

2 3 2

à

2 3 8

D e

2 3 9

à

2 4 5

D e

2 4 6

à

2 5 2

D e

2 5 3

à

2 5 4

ecn_2010

Documents

Transcript of ecn_2010