Echos de la XXVIII Belgian Week of Gastroenterology (I) · 2016. 6. 9. ·...

TEMPO MÉDICAL – AVRIL 2016 – WWW.MEDIPRESS.BE I 47

GASTRO-ENTÉROLOGIE

Cette affection fréquente sur les sujets de race blanche est caracté-risée par une métaplasie de type intestinal des cellules épithéliales de l’œsophage suite à un reflux gastro-œsophagien chronique. Cela peut entraîner une dysplasie de bas grade (Low Grade Dys-plasia =LGD) ou de haut grade (High Grade Dysplasia =HGD) et finalement un adénocarcinome précoce (Early Adenocarcinoma = EAC). Bien que le risque d’EAC soit d'environ 1/ 100 patients par an, une surveillance endoscopique appofondie est indiquée après 1 an, puis en l’absence de complications tous les 3 ans pour les OB longs et tous les 5 ans pour les OB courts. Beaucoup de progrès ont été réalisés dans le traitement endoscopique des complications

de l’œsophage de Barrett : résection intra-muqueuse (endoscopic mucosal resection = EMR) et récemment ablation par radiofré-quence (Radio Frequency Ablation = RFA).

Vliebergh et coll. (1) ont rapporté une très vaste étude prospective sur les résultats du traitement par radiofréquence des complications de l’œsophage de Barrett à partir d’un registre de 7 centres belges pratiquant la RFA combinée à la résection endoscopique des lésions visibles. Depuis 2008, 279 patients ont été inclus, dont 60,2 % avaient déjà subi antérieurement une EMR. La figure 1 illustre leur stratégie thérapeutique actuelle.

Echos de la XXVIIIth Belgian Week of Gastroenterology (I)

A l’occasion de la 28ème Belgian Week of Gastroenterology, plus de 600 médecins ont participé à Bruxelles du 18-2 au 20-2-2016

à ce congrès rassemblant 7 sociétés et 11 groupes de recherche. Ce premier article rapporte des avancées dans la mise au point et

le traitement de maladies de l’œsophage et du foie.

Prof. ém. Dr René Fiasse, Service de Gastro-entérologie. Cliniques St-Luc UCL, Bruxelles

1. Avancées sur le traitement des complications de l’œsophage de Barrett (OB)

Fig. 1. Stratégie thérapeutique pour les complications de l’œsophage d Barrett (OB) EMR=Endoscopic mucosal resection ; RFA=RadioFrequencyAblation L-V- = without lymphovascular invasion; LGIN = low grade intraepithelial neoplasia; HGIN = high grade intraepithelial neoplasia.

Need for EMR ?- visible lesions ?- biopsy

- visible lesions ?- T1aG1-2 L-V-?

- No visible lesions- No early adenocarcinoma

> T1aG1-2 L-V-?

- EMR : YES - EMR : NO - EMR : NO

Step 2 : Add on ablation (RFA) RFA as primary treatment Surgery

OR

Introduction

No dysplasia LGIN

EMRSurgery

HGIN T1a ≥T1b

ABLATION

TMB_388_FR_p_47a52_BWG_Fiasse.indd 47 03/05/2016 08:11

GASTRO-ENTÉROLOGIE

48 I TEMPO MÉDICAL – AVRIL 2016 – WWW.MEDIPRESS.BE

La figure 2 précise les indications de la Radio Frequency Ablation (RFA) pour les complications de l’œsophage fe Barrett. Les principales indications étaient la dysplasie de haut grade (HGD) et la poursuite du traitement après résection endoscopique.

Avant la RFA les lésions histologiques les plus graves étaient la dysplasie de haut grade (HGD) et l’adénocarci-nome (Adenoca) comme le précise la Figure 3.

Lors de l’analyse des résultats de l’étude, 44 patients étaient encore en traitement et 16 l’avaient interrompu. Sur 135 patients traités, 193 (82 %) avaient obtenu une rémission complète de leur métaplasie intestinale ou de leur dysplasie, après une médiane de 2 séances de RFA.

Un traitement complémentaire fut nécessaire chez 14 % des patients. Les échecs n’étaient pas liés à l’histologie avant traitement, comme le montre la Figure 4. En effet, il y avait plus de récidives chez les patients avec diagnostic initial de dysplasie de haut grade (HGD) que chez les pa-tients avec diagnostic initial d’adénocarcinome (adénoca)

Au total 3 patients ont dû être référés pour chirurgie.

Des complications immédiates sont survenues au cours de 4,5 % des procédures chez 21 patients différents (7,5 %) : 17 lacérations de la muqueuse, 7 hémorra-gies, 1 pneumonie. Des complications tardives sont survenues au cours de 8,2 % des procédures chez 42 % des patients : 19 sténoses nécessitant des séances de dilatation (médiane : 4), 7 hémorragies, 2 cicatrisations lentes, 1 pneumonie.

Conclusions : Cf. « Take home messages ci-dessous ». Il s’agit d’un traitement efficace pour les complications débutantes de l’œsophage de Barrett, ce qui permet de réduire les indications chirurgicales.

Take home messages

• Combination of EMR/RFA is an effective and safe treatment for Barrett's associated neoplasia and early adenocarcinoma

• No higher recurrence rate for worst patho-logy early adenocarcinoma in comparison to HGD

• Importance of meticulous follow-up and monitoring after approval for reimburse-ment in the future.

SIM

1

PrimaryLGD

20

40

60

80

100

120

140

160

180

No.

0

1

PrimaryHGD

93

Add onafter ER

168

Out ofprotocol

intentional

1

UnknownHistology

2

SIM

LGD

HGD

Adenoca

Unknow

Worst pathology (n=279)

SIM

LGD

HGD

Adenoca

Unknow

•P=0,5022

iNO!

Higher recurrence rate in patients with adenocarcinomaas worst pathology in comparison to HGD ?

2%8%

1%

37%

52%

Fig. 2. Indications de l’ablation par radiofréquence (RFA) des lésions compliquant l’œsophage de Barrett.LGD = Low Grade Dysplasia ; HGD = High Grade Dysplasia ; ER = Endoscopic Resection

Fig 3. Lésions histologiques les plus graves avant traitement par RFA

Fig.4. Taux de récidive chez les patients traités par RFA pour plusieurs types de lésions



GASTRO-ENTÉROLOGIE

Des méthodes non invasives d’évaluation de la morphologie hé-patique comme l’élastographie vont probablement permettre de réduire les indications des biopsies hépatiques.

Les recherches se poursuivent sur la physiopathologie des cir-rhoses, leurs histoires naturelles en fonction de leurs étiologies et les facteurs les aggravant.

W. Verlinden et coll (2) ont évalué la reproductibilité de l’élastogra-phie du foie et de la rate chez des volontaires sains en fonction de l’opérateur et de la position du sujet examiné.

Méthodes : L’appareil employé pour la Real time shear-wave elas-tography (RT-SWE) était le Aixplorer® (SuperSonic Imagine S.A., Aix-en-Provence, France) (Figure 3).

Deux opérateurs, l’un expérimenté (opérateur 1), l’autre novice (opé-rateur 2) ayant eu une formation théorique et pratique, ont effectué 10 examens consécutifs du lobe droit du foie chez 30 volontaires. Les concordances intra-observateurs et inter-observateurs ont été évaluées par un intraclass correlation coefficient (ICC). Ensuite l’opérateur expérimenté a fait des examens du foie et de la rate chez 23 sujets dans différentes positions : décubitus dorsal, décubitus latéral gauche et décubitus latéral droit.

Résultats : Pour la concordance intra-observateur l’ICC a été de 0,93 pour l’opérateur 1 et de 0,88 pour l’opérateur 2. Pour la concordance inter-observateurs, l’ICC a été de 0,89.

Les moyennes de l’élasticité du foie ont été respectivement de 7,95 ±2,1 kPa et de 6,30±1,03 kPa en décubitus latéral gauche et en

décubitus dorsal, différence significative (P= 0,003). Les moyennes de l’élasticité de la rate ont été respectivement de 16,42 ± 2,81 kPa et de 19,69 ± 3,10 en décubitus latéral droit et en décubitus dorsal, différence significative (P= 0,001).

Conclusions : la mesure de l’élasticité du foie par RT-SWE est une méthode fiable et reproductible pour l’évaluation non invasive de la rigidité ou consistance du foie par des opérateurs expérimentés ou novices. Mais c’est la première fois que des auteurs rapportent que la mesure de l’élasticité du foie et de la rate est influencée par la position du sujet pendant l’examen. P. Stärkel et coll.(3) ont étudié l’expression des facteurs pro-inflam-matoires et hépatoprotecteurs chez des patients présumés souffrir d’hépatopathie alcoolique chronique (Alcoholic liver disease = ALD) sur base d’une élévation des transaminases ALT et AST et d’un Fibroscan® > 7,8 kPa.

Les mécanismes responsables de l’hépatopathie alcoolique avaient été illustrés dans cette revue(4) suite à la Brohée Lecture de P. Stärkel à la BWGE de 2014.

La figure 4 (page suivante) résume ces mécanismes chez l’animal d’expérience. L’alcool provoque une prolifération de la flore intesti-nale (microbiote) et une augmentation de la perméabilité intestinale avec passage dans le foie de lipopolysaccharide (LPS) issu des bactéries, qui est capté par les cellules de Kuppfer (macrophages).Celles-ci s’activent et prolifèrent en produisant des cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, etc.) et des radicaux libres, ce qui provoque des lésions des hépatocytes (Liver damage). Des cytokines anti-in-flammatoires comme IL-10, etc., considérées comme hépato-pro-tectives, sont ensuite sécrétées. Mais ces mécanismes sont moins connus chez les patients souffrant d’ALD.

2. Avancées en hépatologie

E = tissue elasticity (kPa)p = tissue density (kg/m3)c = shear-wave velocity (m/s)

IntroLiver function

Aim MethodsHepatobiliary scintigraphy Shear-Wave elastography

Results Conclusion

Real-time 2D-Shear Wave Elastographyi Aixplorer® ultrasound system (SuperSonic Imagine S.A.)i E=pc2

Staging according to Metavir Score

F1 F2

F3 F4Portal fibrosis Portal fibrosis with few septa

Septal fibrosis Cirrhosis


IntroLiver function


Results Conclusion



F1 F2




IntroLiver function


Results Conclusion



F1 F2




IntroLiver function


Results Conclusion



F1 F2



Fig.3. Appareillage de Real time shear-wave elastography (RT-SWE)


GASTRO-ENTÉROLOGIE


Patients et méthodes : Chez 68 patients alcooliques (41 actifs, 27 abstinents) souffrant d’ALD, une biopsie hépatique a été réalisée pendant la phase active d’alcoolisme ou après 2 semaines d’absti-nence, afin d’analyser les différents facteurs pro-inflammatoires et hépato-protecteurs au moyen de techniques de biologie molécu-laire. Des biopsies de foie de 6 donneurs vivants pour transplanta-tion hépatique ont servi de contrôles.

Résultats : pendant la phase active de boisson d’alcool, les biopsies ont montré une activation de cellules de Kupffer (KC) : ballonisation, clustering (Figure 5) avec activation du NFκB et expression élevée de TNFα, IL-1β et radicaux libres (iNOS).

Après 2 semaines d’abstinence l’aspect des KC s’est normalisé avec normalisation des taux des cytokines pro-inflammatoires sauf

Fig. 4. Physiopathologie de l’action toxique de l’alcool chez les animaux d’expérience.

Fig 5. Activation et clustering des cellules de Kupffer démontrés dans des biopsies hépatiques de patients alcooliques actifs par rapport à des patients alcooliques abstinents.

Intestinal permeability"leaky gut"

Change in microbiotaBacterial overgrowth

Translocation

LPS

Inflammation

TLR4

Kupffer cell

Liver damage

The Gut-liver axis- in animal models -

Alcohol active

x20

Kupffer cell activation and clustering

Alcohol abstinent

x20 normal

0

5

10

15

20

% C

D6

8+

cells

/ se

ctio

n su

rfac

e

Alcohol active (n=10)

CD68 immunostaining

Normal [n=6]

p-a),001p-a),005

alcohol active [n=26]alcohol abstinent [n=27]

Alcohol abstinent (n=13)

0

20

40

60

80

rela

tive

chan

ge /n

orm

al li

ver CD68 mRNA expression

Normal [n=6]alcohol active [n=41]alcohol abstinent [n=27]

00,20,40,60,8

11,21,4

rela

tive

chan

ge /n

orm

al li

ver CD11 mRNA expression



GASTRO-ENTÉROLOGIE

le TNFα et des radicaux libres, et taux plus élevé de la cytokine anti-inflammatoire IL-10. Cependant les facteurs hépato-pro-tecteurs IL-6, IL-22, MCP-1 et Stat3 DNA-Binding qui étaient très inhibés en phase d’alcoolisme actif ne se sont pas normalisés pendant la phase courte d'« abstinence ».

Conclusions (Cf. conclusions des auteurs ci-dessous) une réponse pro-inflammatoire intense dépendant des cellules de Kupffer a été observée chez les alcooliques actifs et a disparu rapidement en phase d’abstinence. Cependant l’inhibition des facteurs hépato-protecteurs a duré plus longtemps et elle pourrait contrecarrer les mécanismes de

réparation hépatique chez les patients per-sistant dans leur alcoolisme.

A. Marot et coll.(5) ont présenté le bilan clinique et pronostique de 838 patients souffrant de cirrhoses de diverses étiolo-gies suivis dans un seul centre (Hôpital de Jolimont) pendant 20 ans. Le tableau ci-dessous en fait la synthèse.

Lors du diagnostic de cirrhose, les patients souffrant d’ Alcoholic liver disease (ALD) étaient significativement plus jeunes que les patients souffrant de cirrhose causée par le virus C et les patients souffrant de cirrhose consécutive à une non-alcoholic

fatty disease (NAFLD) (P<0,001), et ils avaient une fonction hépatique plus altérée d’après le score de Child-Pugh (P<0,001). Les taux cumulatifs d’incidence de morta-lité étaient similaires dans les 3 groupes.

D’après les analyses multivariées, le risque d’hépatocarcinome a été significativement moindre chez les patients souffrant d’ALD (P<0,001). Le grand âge et l’ALD ont aug-menté le risque de mortalité (P< 0,001). Les causes de décès chez les patients souffrant d’ALD étaient plus rarement l’hépatocarcinome et plus fréquemment la décompensation de la cirrhose que dans les autres groupes.

Conclusions : la cirrhose alcoolique a un pronostic plus sombre que les cirrhoses dues au virus C et à la stéatose hépatique non alcoolique.

H. Vandenbulcke et coll. (6) ont étudié le rôle d’une consommation légère ou modé-rée d’alcool sur le risque de développer un hépatocarcinome (HCC) chez les patients ayant une cirrhose bien compensée due au virus C de l’hépatite.

Ils ont étudié aussi le rôle d’une éradication du virus C de l’hépatite et l’influence de ces deux facteurs sur la décompensation de la cirrhose et la mortalité.

Patients et méthodes : étude multicen-trique prospective chez 192 patients avec cirrhose compensée secondaire au virus C de l’hépatite.

Table 1.

PROGNOSIS OF CIRRHOSIS IN 838 PATIENTS OVER 20 YEARS FOLLOWING ETIOLOGIES

ETIOLOGY OF CIRRHOISIS

NUMBER OF PATIENTS (%)

AGE AT DIAGNOSIS OF

CIRRHOSIS

CHILD-PUGH STAGES B OR C

20-YEAR CUMULATIVE RATE OF HCC

20-YEAR CUMULATIVE

INCIDENCE RATE OF MORTALITY

AlCOHOLlC LIVER DISEASE

564 (67 %) 54 years 47 % 14.1 % 75.3 %

HEPATITIS C VIRUS

184 (22 %) 65 years 13 % 42.6 % 68.3 %

NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

90 (11 %) 63 years 19 % 39.2 % 69.3 %

HCC = hepatocellular carcinoma

A strong KC-dependent pro-inflammatory responsei rapidly reversed upon abstinence

down-regulation of hepatoprotective factors

i longer lasting

i impairs hepatocytes proliferationi favors hepatocytes damage

Conclusions


GASTRO-ENTÉROLOGIE


Résultats : 74 patients consommaient de l’alcool (mé-diane : 15 g/jour) et 50 ont eu une éradication du virus C. Pendant un suivi médian de 47 mois, 29 patients ont développé un HCC, 48 ont eu au moins un épisode de décompensation hépatique et 30 sont décédés dont 7 de cause non hépatique ; 19 patients ont subi une transplantation hépatique.

Le tableau ci-dessus précise l’influence de l’alcool et de l’éradication du virus C, et des 2 facteurs combinés sur le taux cumulatif d’incidence d’HCC.

Par ailleurs une consommation légère ou modérée d’al-cool n’a pas augmenté le risque de décompensation hépatique ni de mortalité.

Conclusions : Une consommation légère ou modérée d’alcool augmente le risque de développer un hépato-carcinome (HCC) chez les patients ayant une cirrhose secondaire au virus C de l’hépatite. Il y a un risque augmenté d’HCC chez les patients en rapport avec la consommation d’alcool et l’absence d’éradication du virus de l’hépatite. Les patients qui ont une cirrhose due au Virus C devraient être fermement dissuadés de consommer de l’alcool, et prendre des mesures pour favoriser l’abstinence. ■

Références1. Vliebergh J, et al. A prospective multicenter Belgian registry of

radiofrequency ablation for Barrett’s esophagus. Acta gastroenterol belg 2016 ;79(1) :G01.

2. Verlinden W, et al. Reproducibility of real-time shear wave elasto-graphy in the evaluation of liver stiffness and the effect of patient position on liver and spleen stiffness measurements. Acta gastroen-terol belg 2016 ;79(1) : A06.

3. Stärkel P, et al. Expression of pro-inflammatory and hepatoprotec-tive factors in alcoholic liver disease and the impact of short term abstinence. Acta gastroenterol belg 2016 ;79(1) : A13.

4. Fiasse R. Echos de la XXVIth Belgian Week of Gastroenterology. Tempo Medical 2014 N°366 (avril) : 41-45.

5. Marot A, et al. Clinical features and outcomes according to the etio-logy of cirrhosis. Acta gastroenterol belg 2016 ;79(1) : A16.

6. Vandenbulcke H, et al. Light to moderate alcohol intake increases the risk of hepatocellular carcinoma in patients with HCV-related compensated cirrhosis. Acta gastroenterol belg 2016 ;79(1) : A01.

Table 2.

IMPACT OF ALCOHOL INTAKE AND/OR HCV ERADICATION ON INCIDENCE OF HCC

ALCOHOL INTAKE/ HCV ERADICAT CUMULATIVE INCIDENCE RATE OF HCC PROBABILITY P OF DIFFERENCE

Abstainers 1.9 %

Versus consumers 28.0 % 0.044

2.7 %

Versus NO 23.9 % 0.01

Abstainers 0 %

Consumers 9.1 %

Abstainers 17.8 %

Versus Consumers 31.4 % 0.024

Yes

Yes

Yes

NO

NO


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