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1 ECHOGRAPHIE PLEURO- PULMONAIRE ET RETOMBÉES CLINIQUES Dr ROUSSET D. Anesthésiste-Réanimateur Service de réanimation polyvalente URM, site Purpan Le 30/01/2017 Echographie pleuropulmonaire (EPP) et retombées cliniques 1) Evaluation du recrutement alvéolaire : PEEP, décubitus ventral, manoeuvres de recrutement 2) EPP et infection : pneumonie, PAVM 3) EPP et oedème aigu pulmonaire Evaluation du recrutement alvéolaire Evaluation du recrutement alvéolaire Pour un parenchyme pulmonaire sain L’aspect échographique dépend du rapport tissu en excès / diminution du contenu gazeux Progression échographique en fonction de la perte de gaz : Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C Evaluation du recrutement alvéolaire ès Tissu en excès Aération Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C B.Bouhemad, Anesthesiology, 2015 Etude observationnelle Quarante patients en SDRA Comparaison de la densité du lobe inférieur gauche par TDM et ETO par rapport au PaO2/FiO2 Intervention : application d’une PEEP Tsubo and al., Anesthesiology, 2001

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ECHOGRAPHIE PLEURO-PULMONAIRE ET RETOMBÉES CLINIQUES

Dr ROUSSET D.

Anesthésiste-Réanimateur

Service de réanimation polyvalente URM, site Purpan

Le 30/01/2017

Echographie pleuropulmonaire (EPP) et retombées cliniques

1) Evaluation du recrutement alvéolaire : PEEP, décubitus ventral, manœuvres de recrutement

2) EPP et infection : pneumonie, PAVM3) EPP et œdème aigu pulmonaire

Evaluation du recrutement alvéolaire

Evaluation du recrutement alvéolaire

• Pour un parenchyme pulmonaire sain• L’aspect échographique dépend du rapport tissu en excès

/ diminution du contenu gazeux• Progression échographique en fonction de la perte de gaz

:

Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C

Evaluation du recrutement alvéolaire

Tissu en excèsTissu en excès

Aération

Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C

B.Bouhemad, Anesthesiology, 2015

• Etude observationnelle• Quarante patients en SDRA• Comparaison de la densité

du lobe inférieur gauche par TDM et ETO par rapport au PaO2/FiO2

• Intervention : application d’une PEEP

Tsubo and al., Anesthesiology, 2001

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• Etude observationnelle, dix patients en SDRA• Séance de DV pendant deux heures• Aspect échographique à l’ETO du lobe inférieur gauche

Tsubo and al., Crit Care med, 2004

Stefanidis and al., Crit Care, 2011

Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP

• Application d’une PEEP : diminution de la surface d e poumon consolidé dans les zones postérieures

• Corrélé à une augmentation de la PaO2

Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP

• Etude observationnelle • 100 patients ventilés mécaniquement depuis >48h pour

SDRA/ALI exposés à une épreuve de sevrage respiratoire (tube en T)

• Comparaison de l’aspect échographique pulmonaire entre succès de sevrage (extubation) et échec (nécessité VNI dans les 4h ou réintubation)

• Détermination du LUS score (Lung Ultrasonography Score) :• Analyse des 12 quadrants thoraciques• Moins bon score échographique pour chaque quadrant• Somme totale du nombre de points• Lignes A = 0 pt, Lignes B1 = 1 pt, Lignes B2 = 2 pt s,

Aspect C = 3 ptsRouby JJ, Crit Care Med, 2012

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• LUS < 12 prédictif d’un succès de sevrage

• LUS > 17 prédictif d’un échec de sevrage

• Dérecrutement plus important chez les patients avec un échec de sevrage

• Dérecrutement zones antérieures et latérales prédominant

• Quarante patients en SDRA, randomisation en deux groupes de vingt patients chacun

• Comparaison aspect échographique pulmonaire avec mesure des modifications de volume d’aération par courbe P/V

• Aspect échographique : détermination du LUS reaeration score

B.Bouhemad and al., AJRCCM, 2011

• Corrélation hautement significative entre variation du LUS reaeration score et l’augmentation du volume pulmon aire de fin d’expiration

• Effet seuil : LUS reaeration score >8 points = recrutement d’au moins 600ml

• Corrélation moyennement significative avec modification de la PaO2

• Recrutement en antérieur (inférieur essentiellement ) et latéral• Peu de modifications en postérieur

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

M.Leone, Intensive Care Med 2016

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Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

Résultats :- LUS et LUS aeration score ne sont pas

prédictifs de la réponse au DV sur la PaO2, le rapport PaO2/FiO2

- Pas de prédictibilité à la réponse au P/F sur le LUS en décubitus dorsal

- Variations d’aérations régionales objectivées à l’écho ; SDRA focaux recrutent en postérieur, dérecrutent en antérieur

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

• Etude observationnelle

• 45 patients en SDRA ayant bénéficié d’une séance de DV

• Comparaison du LUS reaeration score avec la mesure du volume pulmonaire de fin d’expiration (=CRF) par courbe P/V

Bedside ultrasound monitoring of prone ventilation-induced lung recruitment Rousset D., Riu B., Silva S. (In progress)

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral

Phase précoce ( H+1 DV) : corrélation hautement significative entre LUS aeration score et CRF/rapport P/F

Phase tardive (H+18 DV) : corrélation hautement significative entre LUS aerationscore et CRF / rapport P/F

Evaluation échographique des manœuvres de recrutement

• Rationnel identique aux études sur EPP et PEEP

• Evaluation à prouver (aucun essai jusqu’ici)

• Case report avec proposition d’algorithme

Tusman and al., Crit Ultrasound J, 2016

Echographie pleuropulmonaire (EPP) et recrutement alvéolaire en résumé

• Monitorage du recrutement alvéolaire par applicatio n/retrait d’une PEEP : oui

• Monitorage du recrutement alvéolaire par le DV/MR: en cours d’évaluation

• Modifications des variations d’aération régionales à l’EPP : oui

• Limites : pas de monitorage possible de la surdistension alvéolaire, et donc des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)

• Intérêt de l’EPP : monitorage dynamique , au lit du patient, pluriquotidien

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Echographie et infection

EPP et pneumonie

• 32 patients en SDRA et 10 volontaires. • Comparaison auscultation, RxT et EPP versus TDM thoracique pour

les diagnostics d’épanchement pleural, consolidation alvéolaire et syndrome alvéolo-interstitiel

EPP et pneumonie

D.Lichtenstein, Anesthesiology (2004)

EPP et pneumonie

D.Lichtenstein, Chest 2008

• Algorithme diagnostic (« Blue-Protocol ») • Basé sur étude observationnelle sur 260 patients aux urgences ayant présenté

un tableau de détresse respiratoire aigue• Problématique : aucun signe spécifique de la pneumonie (lignes A, B ou C,

glissement pleural ou non)

EPP et pneumonie

• Essai multicentrique européens (14 centres)• Observationnel• 362 patients• Analyse performance diagnostique de l’EPP dans le diagnostic des

pneumonies communautaires• Critère de jugement secondaire : analyse individuelle de plusieurs

critères sémiologiques échographiques en faveur de la pneumonie

A.Reissig, Chest 2012

EPP et pneumonie

• Diagnostic pneumonie à l’échographie par rapport à radiographie thoracique ou TDM : • Sensibilité 92 % Specificité 95%• Rapports de vraisemblance : HR+ à 40, HR- à 0,0 7

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EPP et pneumonie• Signes sensibles et spécifiques

de la pneumonie : bronchogramme aérique statique (Se 86%), délimitation des lésions mal définies/flous (Se 76%), épanchement pleural basal (Se 54%)

EPP et pneumonie

• Etude observationnelle• Patients sous ventilation mécanique présentant un bronchogramme

aérique statique• Analyse de deux groupes : groupe pneumonie (52 patients) et

atélectasie d’origine non infectieuse (16 patients)

D.Lichtenstein, Chest, 2009

EPP et pneumonie Exemple bronchogramme aérique dynamique

EPP et PAVM

• Essai multicentrique, observationnel, 99 patients• Analyse performances diagnostiques du LUS +/- associé à examen

direct prélèvement endotrachéal versus CPIS• Score VPLUS : ≥ 2 areas with subpleural consolidations, 1 point; ≥ 1

area with dynamic arborescent/linear air bronchogram, 2 points; and purulent EA, 1 point

Mongodi, Chest 2016

EPP et PAVM• Exemple de la consolidation

sous-pleurale

• Etape intermédiaire dans la perte d’aération liée à pneumonie, entre les lignes B2 et l’apparition d’une consolidation alvéolaire

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EPP et PAVM

• Critères échographiques seuls : faible sensibilité, spécificité variable. • Consolidation pulmonaire : aucune spécificité• Association bronchogramme aérique et consolidation s ous-

pleurale : spécificité élevée, VPP élevée

EPP et PAVM

• CPIS-EAgram et VPLUS-EAgram : score combiné avec examen direct des sécrétions trachéales

• Aires sous la courbe :• VPLUS-EAgram : 0,832

• CPIS-EAgram : 0,693• Meilleur diagnostic des PAVM

par échographie que par le CPIS

S.Mongodi, Chest 2016

EPP et PAVM

• Exploration doppler couleur de la circulation pulmonaire au sein des consolidations

• Visualisation du shunt intrapulmonaire

• Analyse spectrale des vitesses doppler possible, mais difficile à interpréter (pas de valeurs de références validées)

S. Mongodi, Intensive Care Med, 2016

EPP et infection en résumé• Performances diagnostiques EPP reconnues dans la pneumonie

(consolidations, lignes B1/B2, glissement pleural ou non). Mais spécificité/VPP/VPN faibles .

• Signes plus spécifiques de la pneumonie nombreux dans la littérature : bronchogramme aérique dynamique/statique, consolidat ion sous-pleurale, épanchement pleural, délimitation de s lésions floues.

• Intérêt des scores combinés (clinique, analyse microbiologique)• Doppler couleur de la circulation pulmonaire : non exploitable pour

l’instant• Limites :

• signes échographiques parfois inaccessibles (paroi postérieure, sous les structures osseuses type scapula/clavicule)

• Parfois difficultés à différencier certains signes entre eux (ex : B2 et consolidation sous-pleurale)

EPP et infection en résumé

G.Wang, Crit Care 2016

EPP et œdème aigu pulmonaire

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EPP et œdème aigu pulmonaire

• Hypothèse : corrélation entre le nombre de lignes B et l’eau pulmonaire extra-vasculaire secondaire à l’élévation des pressions de remplissage du cœur gauche

D.Lichtenstein, Chest 2009

EPP et œdème aigu pulmonaire• Etude observationnelle

monocentrique

• 102 patients sous ventilation mécanique et équipés d’un cathéter artériel pulmonaire

• Présence de lignes A en faveur d’une PAPO < 18mmHg .

• En cas de PAPO>18mmHg, présence de lignes B quasi exclusive

D.Lichtenstein, Chest 2009

EPP et œdème aigu pulmonaire EPP et œdème aigu pulmonaire

EPP et œdème aigu pulmonaire

Bouhemad, Anesthesiology 2015

EPP et œdème aigu pulmonaire• Corrélation entre nombre de lignes B et l’eau pulmonaire extra-

vasculaire, secondaire à l’élévation des pressions de remplissage du cœur gauche

• EPP à inclure dans l’évaluation cardiologique du pa tient présentant une poussée d’insuffisance cardiaque aig ue

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EPP et retombées cliniques : en conclusion• Potentiel de l’EPP riche et en plein essor• Nombreuses pistes pour l’avenir : scores combinés pour

le diagnostic des infections, doppler couleur du shunt pulmonaire, évaluation des volumes pulmonaires dynamique

• Principales limites :• Méthodologique : uniquement des études observationnelles de

faible effectif. • Richesse sémiologique, à affiner