ECHOGRAPHIE EN OBSTETRIQUE IRM FOETALE M. BRZAKOWSKI D1 - 27/09/2010.

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ECHOGRAPHIE EN OBSTETRIQUEIRM FOETALE

M. BRZAKOWSKI

D1 - 27/09/2010

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Principe de l’échographie

• L'exploration échographique est basée sur :

- émission des ultrasons par une sonde,

- pénétration des ultrasons dans l'organe à explorer,

- plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion,

- retour d’ une partie de ces ultrasons à la sonde,

- transformation des ultrasons en signaux électriques,

- traitement de ces signaux par l'appareil d'échographie,

- apparition d'images sur les clichés échographiques

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Matériel et équipement

• Échographe multisondes

- Sonde abdominale de 3,5 à 5 MHz

- Sonde vaginale de 5 à 7,5 MHz

• Un doppler pulsé à codage couleur

• Mode 3D pour l’acquisition d’un volume écho dont le traitement informatique

peut extraire tous les plans de coupe souhaités

(face, extrémités ++)

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Installation

- échographe

- salle en demi obscurité

- table d’examen confortable

- 2ème moniteur accessible à la patiente

- système d’impression d’images

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Interrogatoire

- motif d’examen

- ATCD familiaux : malformatifs +++

- éléments de datation de la grossesse : DDR, échographie précoce, PMA, date rapport fécondant

- pathologie gravidique : HTA, diabète…

- symptomatologie actuelle : saignement, perte de liquide, douleurs…

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Indications et dates des examens échographiques pendant la grossesse (unique et normale)

Échographies obstétricales : examens facultatifs

1ère échographie : entre 11 et 14SA- datation de la grossesse - étude morphologique précoce- échographie abdominale souvent complétée par une

exploration vaginale

2ème échographie : entre 21 et 23SA- étude morphologique- dépistage des troubles précoces de la croissance

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3ème échographie : entre 32 et 34SA

- évaluation de la croissance fœtale

- détermination de la présentation fœtale

- position du placenta

- dépistage des anomalies morphologiques d’apparition tardive

Grossesse multiple : échographie mensuelle

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Échographie précoce du 1er trimestre

Indications :

– si la grossesse est associée à des symptômes inhabituels

(métrorragie ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles

digestifs très prononcés; malaises...) ;

– chez certaines femmes présentant des antécédents particuliers

(grossesse extra-utérine ; avortements répétitifs précoces)

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Intérêts

• Localiser la grossesse (intra-utérine ou extra-utérine)

En combinant l'échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis

qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :

- par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux

plasmatique de βhCG égale ou supérieur à 2000 mUI/ml ;

- par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux

plasmatique de βhCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml.

• Dater le début de la grossesse

Plusieurs mesures en fonction de l'âge de la grossesse :

- entre 4,5 et 7 SA : mesure de la longueur maximale du sac gestationnel - entre 7 et 12 SA : mesure de la longueur cranio-caudale (LCC)

(degré de précision de cette mesure est de l'ordre de ± 3 jours)

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Grossesse intra-utérine de 5 SA

Grossesse extra-utérine

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• Entre 11 et 14 SA

• Étudier la vitalité de l’embryon

• Dater le début de la grossesse

- LCC : longueur cranio-caudale

- BIP : diamètre bipariétal

- DAT : diamètre abdominale transverse

- LF : longueur fémorale

Ces mesures, à ce terme de la grossesse, donnent le terme avec une précision de ± 5 jours

Échographie du 1er trimestre

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• Détecter les grossesses multiples :

L'étude échographique des membranes qui séparent les

cavités amniotiques permet de préciser la chorionicité et le

type de placentation

LL’’echoecho de 11de 11--14 SA14 SA

MonochorialeMonochoriale::Un placenta,membrane trUn placenta,membrane trèès s

fine, raccord en fine, raccord en «« TT »»

BichorialeBichoriale::2 placentas s2 placentas sééparparéés ou s ou

signe du Lambdasigne du Lambda

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• Étude morphologique succincte :

- pôle céphalique : structures cérébrales

symétriques, voûte crânienne présente

- membres : 4 x 3 segments

- estomac : présent

- vessie : présente

- axe rachidien, insertion cordonale

• Annexes :

- trophoblaste

- quantité de liquide

• Ovaires

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• Mesure de la clarté nucale

- Définition de la clarté nucale = fine accumulation sous cutanée de liquide au niveau de la zone cervicale postérieure chez tous les fœtus entre 9 et 15SA zone anéchogène entre la peau et les tissus musculaires

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- Mesure : entre 11 SA et 13 SA+6 jours pour une LCC entre 45 et 84 mm

- Critères de mesure :

• entre 11-14 semaines d'aménorrhée (SA) avec un idéal à 12 SA• un échographe rendant les mesures au dixième de mm près • coupe sagittale de l'embryon (celle de la mesure de la LCC) • embryon au repos (pas d'hyperextension) • image embryonnaire zoomée occupant au moins les 3/4 de l'écran • bien différencier membrane amniotique et tissu cutané cervical • limite interne du plan cutané à limite externe du plan sous-cutané• en effectuant 3 mesures en ne retenant que la plus élevée

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- Intérêt : l’augmentation, au-delà du 95° percentile, est associée à un risque accru d’anomalie chromosomique (21,18,13)

+ cloisons, débords latéraux

= hygroma colli

Clarté nucaleRisque

d’anomalie chromosomique

> 3mm X 3

> 4mm X 18

>5mm X 26

> 5,5mm X 36

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Échographie du 2ème trimestre

• Entre 21 et 23 SA

• Évaluer la croissance fœtale

- pôle céphalique

BIP : diamètre bipariétal

PC : périmètre céphalique

- abdomen fœtal

CA : circonférence abdominale

- extrémités :

LF : longueur fémorale

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• Étude morphologique approfondie

- pôle céphalique : contours de la boite crânienne, volume des ventricules latéraux, structures de la ligne médiane, cervelet (aspect et mesure de sa largeur)

- distance inter-orbitaire

- coupe nez-lèvre

- profil : menton aligné avec le front, mesure des OPN

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- thorax : cœur (position, 4 cavités équilibrées, septum inter ventriculaire, croisement Ao/AP), poumons

- abdomen : paroi intègre, estomac (position, volume), vésicule biliaire, intestin grêle

- arbre urinaire : vessie (position, volume), 2 reins

- sexe

- rachis avec son revêtement cutané

- membres : 4 x 3 segments, 5 doigts aux 2 mains, mouvements d’ouverture des mains, mesure du pied

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• Étudier les annexes fœtales

- cordon: 2 artères, 1 veine

- placenta : épaisseur et niveau d’insertion

- liquide amniotique : volume.

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Échographie du 3ème trimestre

• Entre 32 et 34SA

• Préciser la présentation fœtale

• Évaluer la croissance fœtale +++

• Eléments morphologiques à contrôler : structures cérébrales, cœur, arbre urinaire, rachis

• Annexes fœtales :

- placenta : localisation

- quantité de liquide amniotique

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Compte rendu d’examen

= document médico-légal

TEXTE :- type d’appareil et date de mise en service- terme de la grossesse (DG ou DR)- biométries- étude morphologique détaillée- conclusion

IMAGES :- mesures- « belles images »

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IRM foetale

• Pas en 1ère intention

• Indiquée à partir de la constatation d’une anomalie fœtale à l’échographie anténatale

• IRM cérébrale fœtale +++

• IRM pour pathologie fœtale en dehors du système nerveux :– Thorax– Bilan de masse (bilan anatomique précis)

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