ECHO® CHUMTroubles concomitants

Didier Jutras-Aswad, MD, MSc, FRCPCPrésident, CECTC du RUISSS de l’Université de MontréalProfesseur agrégé de clinique, Département de psychiatrie et addictologie, UdeMPsychiatre et chercheur, CHUM

Psychose, cannabis et traitement :Meilleures pratiques06 et 27 avril 2021

Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l’Université de Montréal

Nom du conférencier : Dr Didier Jutras-Aswad

En relation ou non avec le contenu de cette activité, je n’ai pas eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou de tout ordre avec une société à but lucratif et je n’estime pas que je dois divulguer à l’auditoire un intérêt ou une orientation particulière, non pécuniaire.

Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels

Revoir les grandes lignes des données probantes sur le lien entre l’usage de cannabis et la psychose

Se familiariser avec les principales données probantes portant sur les meilleures pratiques d’intervention pour l’usage de cannabis dans le contexte d’un trouble psychotique

Discuter de certaines pistes de développement et de recherche pour améliorer les interventionsdans ce champ de pratique

1

2

3

Permettre aux partenaires de :

Objectifs de la capsule de formation

Cannabis et schizophrénie

Association démontrée entre l’utilisation de cannabis et la schizophrénie

Certaines données suggèrent que les personnes avec facteurs de vulnérabilité pour la psychose seraient plus sensibles à cet égard

Âge de début de consommation, fréquence de consommation et contenuen THC modulent le « risque psychotique » associé au cannabis

Source : Caspi et al., Biol Psychiatry. 2005; Gage et al. Biol Psychiatry. 2016; Moore et al, Lancet, 2007; Marconi et al., SchizophrBull. 2016; Galvez-Buccollini et al., Schizophr Res. 2012; van der Steur et al, Brain Sci, 2020

Cannabis et schizophrénie

Les personnes avec un trouble psychotique utilisent le cannabis pour des motifs souventsemblables aux personnes sans de tels troubles : socialisation, effet euphorisant, modulation de l’humeur, relaxation

Une part importante des personnes vivant avec une psychose consomme sans problème grave associé (ce qui ne vient pas contredire la diapositive précédente…)

Importance de l’adaptation des approches et des interventions à la personne, sa motivation, sesobjectifs de consommation (mais surtout de vie), son état clinique et aux effets réels du cannabis sur elle : adapter et standardiser sans rigidifier…

Gómez Pérez L et al, Esp Psiquiatr. 2014

Interventions pour le TU cannabis : survol

Interventions pour le TU cannabis : survol

Approche transthéorique

Modèle imparfait, avec plusieurs limites

Peut guider sur le type d’interventionsà déployer

Surtout : souligne la possibilitéd’intervenir peu importe le stade de changement

Prochaska et Di Clemente, 1982

Pré-contemplationNe pense pas avoir de

problème, ne voit pas le besoin de changer.

ContemplationEnvisage un changement.

Préparation Prêt à changer. Planifie les actions.

ActionChangements du comportement.

MaintienConsolidation des acquis.

Prévention de rechute.

Rechute

Approches psychosociales

Pharmacothérapie

Approches psychosociales

Pharmacothérapie

Entretien motivationnelRéduction des risques

Suivi, engagement

Entretien motivationnelRéduction des risques

Suivi, engagement

Approches pour diminuer les risques

Guide pour l’utilisation à plus faible risque du cannabis

1. Choisissez votre moment2. Trouvez vos limites 3. Choisissez des produits de qualité 4. Ménagez vos poumons5. Soyez respectueux, vaporisez6. Allez-y doucement avec les produits comestibles

que vous préparez7. Attention aux mélanges 8. Planifiez votre retour à la maison

Pensez-y bien si…

… vous êtes un adolescent ou un jeune adulte

… vous ou des membres de votre familleavez une histoire de psychose ou de dépendance

… vous êtes enceinte ou que vous allaitez

*** développé dans le cadre d’une approche populationnelle et pas spécifiquement pour les personnes avec une comorbidité psychiatrique***

*Référence : santemontreal.qc.ca/cannabis

Sevrage au cannabis

1. Symptômes de sevrage :• Troubles du sommeil (p. ex. : insomnie, rêves perturbants)• Fréquent, incommodant et persistant• Irritabilité, colère ou agressivité• Nervosité ou anxiété• Diminution de l’appétit ou perte de poids• Fébrilité• Thymie dépressive• Douleurs abdominales• Instabilité/tremblements• Sueurs, fièvre, frissons• Céphalées

2. Apparaissent 1-2 jours après la cessation, durent 1-2 semaines, ou plus pour les troubles du sommeil

3. Intensité en fonction de la sévérité de la dépendance4. Cause importante de rechutes

Budney, 2003; Allsop et coll., 2011

TU et sevrage au cannabis :Traitements pharmacologiques

• 21 études randomisées contrôlées

• N=1755 participants

• Traitement vs placebo

• Interventions chez des participantsvoulant cesser de consommer

• Interventions diversifiées : 9 catégories selon mécanisme d’action

Nielsen, Gowing, Sabioni & Le Foll, 2019

Mécanisme d’action (N=nombre d’études)

Traitements testés Abstinence Sevrage ComplétionQualité de l’évidence

Préparations à base de THC (N=4)nabiximols, dronabinol, dronabinol+lofexidine

↔ ↓ ↔faible à

modérée

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) (N=3)

fluoxetine, escitalopram, vilazodone ↔ ↔ ↔ faible

Antidépresseurs à action mixte (N=3)nefazodone, mirtazapine, venlafaxine

↔ ↔ ↔ faible

Anticonvulsivant et stabilisateur de l’humeur (N=4)

divalporex sodium, gabapentin, lithium, topiramate

↔↔

(↓ gabapentin) ↓ faible

Antidépresseurs atypiques (N=2) bupropion ↔ ↑ ↔ très faibleAnxiolitique (N=2) buspirone ↔ ↔ ↔ faible

Inhibiteur sélective de la recapture de la noradrénaline (N=1)

atomoxetine NR ↔ ↔ très faible

Modulateur des récepteurs NMDA (N=2) N-acetylcysteine (NAC) ↔ NR ↔faible à

modéréeNeuropeptide (N=1) oxytocine ↔ NR ↔ très faible

↓ = Diminution ↔ = Aucun changement, aucune différence↑ = Augmentation NR = Non-rapporté

TU cannabis :Traitements pharmacologiques

Nielsen, Gowing, Sabioni & Le Foll, 2019; Freeman et al, 2021

Conclusions

Les études sont insuffisantes pour guider la pratique clinique Faible qualité de l’évidence en général (petites tailles d’échantillons, biais d’attrition, discordance

des mesures utilisées) Les ISRS, antidépresseurs à action mixte ou atypiques, anxiolytiques et les inhibiteurs de la recapture

de la NA ne sont pas avantageux pour traiter le TU cannabis Le THC et ses analogues ont un meilleur potentiel thérapeutique, mais demeurent un traitement

au stade expérimental Étude récente sur le cannabidiol pour le TU cannabis (400, 800 mg par jour) Plus d’études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du gabapentin, NAC et l’oxytocin

Dépendance au cannabis :Gabapentin 1200 mg/jour

Mason et coll., Neuropsychopharmacology, 2012

Diminution de l’usage du cannabis

N=50, RCT, 12 semaines, Gabapentin + EM/TCCJour 1 : 300 mg HS Jour 2 : 300 mg bidJour 3 : 300 mg tid Jour 4 : 300 mg bid + 600 mg HS Semaine 11 : diminution progressive

Diminution des symptômes de sevrage

Dépendance au cannabis :Nabiximols

• 12 semaines

• N=128 (ERC)

• Nabiximols/placebo + TCC, counselling

• 3 jours d’induction, ad 32 doses par jour (86.4/80 mg THC/CBD)

Lintzeris et coll., JAMA Internal Med, 2019

TU cannabis chez personnes avec un troublepsychotique : Traitements pharmacologiquesDonnées probantes

Les études menées jusqu’à maintenant sur les traitements pharmacologiques excluent le plus souvent les personnes avec un trouble de santé mentale

Données quasi inexistantes sur le traitement pharmacologique du TU cannabis chez les personnes avec un trouble psychotique

Données embryonnaires sur l’usage de thérapie de remplacement avec des produits avec ratio THC : CBD faible/modéré

Quelques études à venir/démarrées sous peu, dont une au Québec

Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov

Traitement pharmacologique de la psychosechez la personne avec TUC

Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov

Usage de cannabis associé au risque de non-rémission des symptômes psychotiques et faible adhésion à la médication

Faible évidence pour la supériorité d’un antipsychotique par rapport à l’autre

La plupart des données sont des études ouvertes ou avec plusieurs types de substances d’abus

Évidences suggèrent :

Possible bénéfice des antipsychotiques atypiques et de la clozapine pour la psychose

Possible supériorité des injectables compte tenu de la problématique d’adhésion à la médication

Pas d’évidence soutenant l’usage d’un nouveau type de médication pour traiter simultanément la psychoseet le TUC : le cannabidiol comme traitement de la psychose, avec ou sans TUC, n’est pas suffisammentsoutenu par la littérature pour l’intégrer dans les pratiques

Interaction entre cannabis et médications

Van Amsterdam et coll., Harm Reduction J, 2018; Schipper et al, J Psychopharmacol, 2018; clinicaltrials.gov

Le THC est métabolisé par CYP2C9 et CYP3A4

Le CBD est un substrat de CYP3A4 et CYP2C19

Faible capacité du cannabis d’induire CYP1A2

Attention aux fumeurs de tabac…

Une partie importante de la morbidité psychiatrique (20-36 %) associée à l’usage de cannabis dansla population avec psychose viendrait de la non-adhésion au traitement pharmacologique

Conclusion : ne pas arrêter ses médicaments parce qu’on consomme du cannabis !

Dépendance au cannabis :Interventions psychosociales

• 23 études randomisées contrôlées• N=4045 participants.• Différents types de thérapie répertoriés :

TCC, EM, TCC+EM, approche par contingence,méditation pleine conscience, psychoéducation

• Traitement vs traitement usuel, minimal ou inactif• Interventions diversifiées :

－ Durée et suivi post-traitement－ Intensité de la thérapie－ Issues mesurées

Gates, Sabioni, Copeland, Le Foll, Gowing, 2016

Dépendance au cannabis :Interventions psychosociales

Gates, Sabioni, Copeland, Le Foll, Gowing, 2016

Résumé et conclusion

Rétention ≈ 70 %

Abstinence chez 37 % des participants à la fin du traitement, 23 % au suivi post-intervention

Efficacité accrue avec les interventions plus intenses (≥ 4 sessions et > 1 mois)

Tx optimal : TCC + IM

L’approche par contingence augmente l’efficacité de la TCC+IM pendant le traitement

Traitement du TUC chez les personnes souffrantde troubles de santé mentale

McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020

Pas d’évidence soutenant l’utilisation de nouvelles interventionsnon-pharmacologiques autres que celles utilisées pour les personnes sans comorbidité psychiatrique

Intervention très brève peu ou non-efficace, mais peu d’évidence, pour le moment, que le prolongement des interventions habituelles a un bénéfice clair

Stratégies non-spécifiques existantes en traitement de la toxicomanie(i.e. : approche par contingence, entretien motivationnel, préventionde la rechute) peuvent être utiles de façon somme toute modeste

Interventions utilisant la technologie comme mode d’administration ou en appoint Efficacité souvent comparable aux interventions standards pour la toxicomanie Pas/peu étudiées chez les personnes avec problèmes de santé mentale

Traitement du TUC chez les personnes souffrantde troubles sévères de santé mentale

McLoughlin et al, Cochrane, 2014; Hjorthoj CR et al, Curr Pharm Des. 2014 : Karno et al, Addiction 2020; Tatar et al, Psychiatr Res, 2020

Accès à plusieurs modalités thérapeutiques selon les besoins de la personne,ses particularités et ses objectifs; Approche par contingence (pas seule) Entretien motivationnel Prévention de la rechute (TCC) Soutien par les pairs

Approche pragmatique : flexibilité, prise en compte des limitationsdu patient (p. ex. : cognitive) et facilitation de l’adhésion à l’intervention;

Intégration des interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques habituelles pour les troubles de santé mentale et de la toxicomanie.

Recherche et innovation

Quelques priorités de développement

Interventions favorisant la réduction des risques adaptés à la population vivant avecun problème de santé mentale, dont l’efficacité est évaluée et confirmée

Diversification des options d’interventions (pharmacologiques et non-pharmacologiques)

Amélioration de la capacité d’adapter les interventions à la personne et à ses besoins spécifiques,selon ses objectifs et sa motivation

Développement et évaluation de modalités novatrices pour rendre les interventions plus accessibles : intégration (judicieuse) des technologies ?

QUESTIONS?COMMENTAIRES?

MERCI!Pour information : Contactez Clémence Provost Gervais

clemence.provost.gervais.chum@ssss.gouv.qc.ca

Visitez notre site :https://ruisss.umontreal.ca/cectc/services/echo-troubles-concomitants/