ECHO® CHUMTroubles concomitants

Stéphane RoyInfirmier clinicien, CRAN

Traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes

26 Mars 2019

Programme de télémentorat accrédité par le DPC de l’Université de Montréal

Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels

Nom du conférencier :

Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel

en lien ou non avec le contenu de cette présentation.

Stéphane Roy

Objectifs de la capsule de formation

Permettre aux partenaires de :

Intervenir auprès d’une personne aux prises avec un TUO de façon globale et dans une philosophie de réduction des méfaits

Connaître les diverses options de traitements par agoniste opioïdes (TAO), plus particulièrement la buprénorphine/naloxone et la méthadone

Comprendre le parcours d’un utilisateur d’opioïdes et identifier les personnes avec un TUO

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Décrire l’ampleur et les enjeux sous-jacents à la crise des surdoses d’opioïdes qui sévit au Canada

Sous-titre

Mise en contexte

• Les troubles de l’usage des d’opioïdes (TUO) se définissent comme une maladie chronique récidivante associés à des taux élevés de morbidité et de mortalité.

• La consommation d’opioïdes au Québec a considérablement évolué au cours des dernières années; elle se caractérise par une augmentation de l’usage d’opioïdes pharmaceutiques à des fins non médicales et d’une gamme grandissante d’opioïdes hautement puissants comme le fentanyl.

• Le TUO est reconnu comme l’une des formes de dépendance les plus complexes pour les systèmes de santé au Canada et constitue un moteur important de l’augmentation tragique de décès par surdose.

Sous-titre

Mise en contexte

1. Arruda, H. et Cloutier, R. (2018). Stratégie nationale 2018-2020 pour prévenir les surdoses d’opioïdes et y répondre. Parce que chaque vie compte. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Repéré à http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2018/18-233-04W.pdf

2. British Columbia Centre on Substance Use. (2017). Opioid Use Disorder: A guideline for the Clinical Management. Repéré à http://www.bccsu.ca/wp-content/uploads/2017/06/BC-OUD-Guidelines_June2017.pdf

3. Collège des médecins du Québec (CMQ). (2009). La buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opioïdes – Lignes directrices. Repéré à http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2009-06-01-fr-buprenorphine-traitement-dependance-aux-opioides.pdf

4. Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. (1999). Utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés: lignes directrices. Repéré à http://www.cran.qc.ca/sites/default/files/documents/Ligne_directrices_CMQOPQ.pdf

5. Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances et Institut de recherche en santé du Canada. (2018). Lignes directrices nationales de L’Initiative canadienne de recherche sur L’abus de substances sur la prise en charge clinique du trouble lié à l’usage d’opio ïdes. Repéré à http://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2018/02/27/190.9.E247.DC1/170958-guide-1-at.pdf#page=134

6. Provincial Health Services Authority et BC Center for Disease Control. (2017). Respectful Language and Stigma regarding people who use substances. Repéré à http://www.bccdc.ca/resource-gallery/Documents/respectful-language-and-stigma-final_244.pdf

7. Sheena, T. (2018). Pratiques exemplaires dans le continuum des soins pour le traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes. Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances. Repéré à http://www.ccsa.ca/Resource%20Library/CCSA-Best-Practices-Treatment-Opioid-Use-Disorder-2018-fr.pdf

Lignes directrices

• Éviter de proposer la prise en charge du sevrage isolément (p. ex., la désintoxication) car cette méthode a été associée à un taux élevé de récidive, de morbidité et de mortalité.

• Les programmes de suivi de la dépendance à long terme devraient être considérés lors de la cessation de l'usage d'opioïdes.

• Dans le cadre des soins de base des TUO, de l’information et une orientation vers les programmes de naloxone sans supervision/à emporter, les services de réduction des méfaits (p. ex., distribution de matériel stérile de consommation) devraient être offerts systématiquement aux patients.

• Dans le cas des patients stables et qui souhaitent cesser la prise de médicaments, évaluer la possibilité d’effectuer une diminution progressive de la dose (échelonnée sur plusieurs mois, voire des années).

• Amorcer un traitement par agonistes opioïdes (TAO) avec la buprénorphine-naloxone si possible.

Lignes Directrices Nationales de l’ICRAS sur la prise en charge clinique du TLUO (2018)

Sous-titre

Nombre et taux de décès (par 100 000 habitants) apparemment liés à la consommation d'opioïdes selon chaque province et territoire

Au Canada, entre janvier et juin 2018 :

2 066 décès apparemment liés à la consommation d’opioïdes; 94% étaient accidentels le fentanyl ou les analogues du fentanyl étaient en cause dans 72 % des décès accidentels la plupart des décès étaient chez les hommes (76 %);

Gouvernement du Canada. (2018). Aperçu des données nationales sur les méfaits et les décès liés aux opioïdes. Repéré à https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/dependance-aux-drogues/consommation-problematique-medicaments-ordonnance/opioides/donnees-surveillance-recherche/mefaits-deces.html

Décès reliés à une intoxication suspectée aux opioïdes ou

autres drogues au Québec, juillet 2017 à septembre 2018

Au Québec, pour la période de juillet 2017 à septembre 2018, il y a eu 480 décès reliés à une intoxication suspectée aux opioïdes ou autres drogues.

Institut National de Santé Publique. (2018). Décès reliés à une intoxication suspectée aux opioïdes ou autres drogues au Québec juillet 2017 à septembre 2018. Repéré à https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/documents/opioides/deces-intoxication-aux-opioides-ou-autres-drogues-au-quebec-2017-2018.pdf

Une approche pragmatique à visage humain, qui repose sur un ensemble de principes d’action

La philosophie de la réduction des méfaits

Brisson, P. (2012). L’approche de réduction des méfaits. Repéré à https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/l-approche-de-reduction-des-mefaits

Parcours de l’utilisateur des opioïdes

Institut national de santé publique. (2019). Traitement des troubles de l’usage d’opioïdes : une approche de collaboration interdisciplinaire. Repéré à http://tinyurl.com/y57zy8hp

Spectre de la consommation des substances

Institut national de santé publique. (2019). Traitement des troubles de l’usage d’opioïdes : une approche de collaboration interdisciplinaire. Repéré à http://tinyurl.com/yypqn9aj

Busse, J. (2017). Lignes directrices canadiennes relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse. McMaster National Pain Center. Repéré à http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/PDFofnewFrenchguideline28sept2017.pdf

Collège des médecins du Québec (CMQ). (2009). Douleur chronique et opioïdes: l’essentiel. Repéré à http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2009-05-01-fr-douleur-chronique-et-opioides.pdf

• Opium

– Fumé, ingéré, injecté

• Héroïne : smack

– Intra-nasale (IN), fumée (« chasing the dragon »), IV : 0,1g = 1 point = 30$

• Médicaments opioïdes

– Hydromorph, dilau, oxy…

– Oral, IN, IV, IR

– Dilaudid = «dilau» sur la rue

– Hydromorphone contin = «hydromorph/hydro»

• Timbre de fentanyl

– Transdermique, transmuqueux, mâché, fumé, IV

• Poudre ou comprimés de fentanyl

– Oral, IN, IV, IR

• Spray de fentanyl S/L

• Suppositoire, «plug anale»

Sous-titre• Précarité physique

• État de santé

– Sepsis

– Endocardite

– SIDA

• Comportements à risque, la vie est en danger

• Condition psychiatrique instable

• Grossesse (inclure conjoint)

• Parents de jeunes enfants

Santé mentale et TUO

• Dépression 25-50 %(Peles et al, 2007, Teesson et al, 2005)

• Troubles anxieux 46 %(Carpentier et al, 2009)

• SSPT (plutôt chez les femmes) is11-42 %

(Clark et al, 2001, Ross et al, 2005)

• Troubles de personnalité:– Antisociale 67 % (Strain et al, 2002)

– Limite 19 %-46 % (Maloney et al, 2009)

• TDHA: 25-35 % (Carpentier et al, 2011)

• Histoire de troubles des conduites : 60 % (Carpentier et al, 2011)

• Bipolarité: 4-5 %(Cerullo et al, 2007)

• Troubles alimentaires: 0,7 % (Brooner et al, 1997)

Importance de la prise en charge concomitante

Opioïdes courte action Opioïdes longue actionDole, V. P. et Nyswander, M. E. (1982). Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction. Dans Problems of Drug Dependence: Proceedings of the 44th Annual Scientific Meeting. Repéré à https://archives.drugabuse.gov/sites/default/files/monograph43.pdf#page=20

Sous-titre

La rechute... Plus qu’une question de motivation

Galynker, I. I., Watras-Ganz, S., Miner, C., Rosenthal, R. N., Des Jarlais, D. C., Richman, B. L. et London, E. (2000). Cerebral metabolism in opiate-dependent subjects: effects of methadone maintenance. The Mount Sinai Journal of Medicine, New York, 67(5-6), 381-387.

https://pdfs.semanticscholar.org/c350/bd2266cfcb00ae59a6c64a4af24c42e833a6.pdf#page=4

Sous-titre

Buprénorphine/naloxone• Comprimés pour dissolution sublinguale

– La naloxone est uniquement pour éviter la diversion IV

– Comprimés de 2 et 8 mg

– Dose max 24 mg (ad 32 mg)

• Nécessité d’être en sevrage (léger-modéré) avant de débuter

– COWS 8-12

• Risque de sevrage provoqué

• Induction rapide: 1-2 jours

– Consommation concomitante d’opioïdes plus difficile

• Doses alternées

– Q 2 ou 3 jours

• Enjeux de la surveillance de la dissolution sublinguale

• Complexité de la gestion de la douleur surajoutée

Sous-titre

Buprénorphine/naloxone

Indivior R.-U. limitée. (s.d.). Programme de formation sur SUBOXONE. Repéré à https://www.suboxonetrainingprogram.ca/fr/

Sous-titre

Méthadone

• Solution liquide dissoute dans du jus

– Les comprimés existent lorsque prescrits pour le soulagement de la douleur

• Pas de doses maximales

– Début entre 1-40 mg

– Augmentation maximum de 20 mg chaque 5-7 jours

• Danger de surdose

– Début de traitement

– Arrêt du traitement

– Attention avec les sédatifs concomitants

• Induction lente

– Consommation poursuivie initialement

• Exemption fédérale n’est plus nécessaire

• Interactions ++

• QTc

• Effets indésirables:

– Hypogonadisme

– Sudation

– Gain de poids

– Constipation

– Dysthymie

• Redosage après omission 3 jours consécutifs

Ressources pour vous aider

• CRAN - Service de consultation médicale: en semaine

514-527-6939 poste 243 ou 224 (Montréal)

1- 866-726-2343 (en région)

http://cran.qc.ca/

• CRD de chaque région du Québec

• CHUM – Service de médecine des toxicomanies

24/7: Médecin de garde aux consultations: 514-890-8444

Clinique externe : 514-890-8316

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Sous-titre• Calendrier des formations : https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/evenements

• Recherchez dans la liste Traitement des troubles de l'usage d'opioïdes : une approche de collaboration interdisciplinaire - module interdisciplinaire

• Cliquez sur la séance qui vous intéresse

• Les informations pour l’inscription s’y trouvent– coordonnées de l’organisateur ou formulaire à compléter

Institut national de santé publique. (2019). Traitement des troubles de l’usage d’opioïdes : une approche de collaboration interdisciplinaire. Repéré à https://www.inspq.qc.ca/formation/institut/itss/traitement-des-troubles-lies-a-l-usage-d-opioides

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