Echo Abdo Aux Urgences Leyral

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  • Place de lchographie dans la prise en charge des douleurs

    abdominales non traumatiques aux urgences

    J. LEYRAL

  • Des situations frquentes

    - 10% des motifs dadmission dans les SAU (1) - 10 15 % des motifs dhospitalisation (1)

    1) Ducass et al. Epidmiologie des urgences. Urgences mdico-chirurgicales de ladulte. Paris : Arne=e; 2004

    Des urgences mdico-chirurgicales

    - Pritonite, occlusion, - Fissuration dun AAA, - Rupture de grossesse extra-utrine,

    Dmarche diagnos1que rapide et performante

  • 1) Le Livre blanc de la SNFGE : Epidmiologie des urgences digesIves.

    Tableau 1 Douleurs abdomino-pelviennes aigues :

    les 7 principaux groupes daffections urgentes responsables des syndromes douloureux abdomino-

    pelviens (selon la SNFGE) (1) - Appendicite aigu, - Affections pancrato-biliaires : cholcystite, angiocholite, colique hpatique, pancratite aigu (lithiasique), - Occlusions (grle et clon) : volvulus colique, invagination, hernie , - Colique nphrtique et pylonphrite, - Pathologie gyncologique aigu (kyste ovarien, rupture folliculaire, torsion d'annexe, salpingite grossesse extra-utrine), - Perforation d'organe creux (ulcre gastro-duodnal, diverticule), - Sigmodite diverticulaire

  • Tableau 2 : Frquence respective des principales tiologies des

    syndromes douloureux abdominaux pelviens rapporte dans la littrature (1-4)

    Etiologie Frquence Appendicite aigue 7,5 26% Cholcystite 6 10% Occlusion intestinale aigue 3 12% Colique nphrtique 3 11% Ulcre perfor 3 4% Pancratite aigue 2 4% Diverticulite 1,5 4% Pathologie gyncologique 3 7% Autres diagnostics 1 9% Pas de diagnostic retrouv 22 53%

    1) De Dombal . Acute abdominal pain : an OMGE survey. Scand J Gastroenterol 1979 2) AURC, ARC. Les syndromes abdominaux douloureux de labdomen. Nouv Presse Med 1981 3) Bouillot JL, Bresler L. Abdomens aigus : prise en charge diagnosIque. Rapport du 106 Congrs de lAFC. 4) Wilson DH et al. Diagnosis of abdominal pain in the accident and emergency department. Br J Surg 1977

  • Dmarche diagnostique

    Repose sur un trpied : Clinique Biologique Radiologique

  • Quel(s) examen(s) de radiologie raliser ?

    Examens de Radiologie disposition : - Scanner - Echographie - IRM - Radiographie de labdomen (ASP) - Lavements opaques - Urographie intra-veineuse - Artriographie

    Revient souvent la ques1on : scanner ou chographie

  • Les trois piliers de la stratgie dimagerie

    Les lments cliniques et biologiques Les performances diagnostiques des

    techniques dimagerie disponibles Le respect de la dmarche ALARA

    Echographie ou scanner

  • La dmarche ALARA (1)

    As Low As Reasonably Achievable - Objectif = prvention des risques lis aux expositions

    aux rayonnements ionisants (RI) - Code de sant publique (transcription de la directive

    europenne euratom 97/43) - ne dbuter une stratgie dimagerie par un

    examen rayonnements ionisants que si celui-ci nest pas substituable par un examen non irradiant apportant les mmes informations

    1) Conseil des communauts europennes. Directive Euratom 97-43 du 30 juin 1997 relative la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors des expositions des fins mdicales.

  • Daprs J.Leyral, Y.Geffroy, C.Barberis et P.Taourel.

    In : Imagerie et urgences. SFMU 2012

  • Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale

    Tableau clinique: Douleur abdominale ou dorso-lombaire, brutale, +/- diffuse, +/-

    associe des signes pritonaux. Hypotension nest pas constante.

    Diagnostic clinique Diagnostic voqu de principe chez tous les sujets > 65 ans

    admis aux urgences pour une douleur abdominale (prvalence AAA = 5% dans la population gnrale )

    Dans 90% des cas concerne un homme g, fumeur et hypertendu (1).

    1) American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Clinical Condition: Pu lsa t i le Abdomina l Mass, Suspected Abdomina l Aor t ic Aneurysm. http://www.acr.org/guidelines

  • Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale (AAA)

    Stratgie dimagerie Scanner: examen de premire intention (1).

    Diagnostic positif danvrysme fissur (aorte > 5cm + perte de paralllisme) et dun hmatome rtro-pritonal,

    Permet les diagnostics diffrentiels (pritonite)

    Lchographie: pas indique dans cette situation Excellent examen pour le diagnostic dun AAA non fissur

    (examen de 1re intention dans cette situation (1,2). Si fissuration ou rupture voques : manque de sensibilit

    pour le diagnostic dhmatome rtropritonal (Se 30%) Faible performance pour les diagnostics alternatifs (1,3).

    1) American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Clinical Condition: Pulsatile Abdominal Mass, Suspected Abdominal Aortic

    Aneurysm. 2) Echographie abdominale (pelvis exclu) en premire intention : indications. Recommandations ANAES 1998. 3) Danse E. Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques Douleur abdominale diffuse. In Schouman-Claeys E, Taourel P,eds :

    Imagerie TDM et IRM des urgences non traumatiques 56mes journes franaises de radiologie 2008. Paris : SFR ; 2008.

  • Rupture/fissuration dun anvrysme de laorte abdominale (AAA)

    Cas particulier

    Rupture dun AAA + tableau de choc et patient intransportable (ou pas de scanner disponible)

    Echographie avant bloc direct (?)

  • Anvrisme aorte abdominale Echographie

  • AAA rompu Rfrence = Scanner

  • AAA synthse

    Echographie et fissuration dAAA

    Niveau dindication

    Non indique

    Alternative Scanner (premire intention)

    Cas particulier

    Patient intransportable: chographie ?

    Oprateur Radiologue, mdecin urgentiste EAU

    Dlais dimagerie

    Immdiat

  • Suspicion de pritonite

    Tableau clinique : - Douleur abdominale intense, dapparition brutale. - Abdomen spontanment douloureux, avec dfense, localise ou gnralise, ou contracture (ventre de bois )

    Causes :

    - Perforation dun viscre (appendice caecal, vsicule biliaire, tube digestif) - Perforation dune collection suppure intra-abdominale (diverticulite, appendicite ).

  • Suspicion de pritonite

    Trouver lorigine de la pritonite Guider le chirurgien dans sa technique

    Scanner inject = la rfrence Permet de confirmer le diagnostic de pritonite (paississement et

    hyperhmie du pritoine, +/- collections extra-digestives liquidiennes ou fcales)

    En rechercher la cause. Avec de trs bonnes performances:

    Sensibilit trs leve pour le diagnostic dun pneumopritoine mme minime

    Site prcis de la perforation plus difficile mettre en vidence.

  • Suspicion de pritonite

    Echographie = Alternative thorique (1,2).

    Rsultats beaucoup moins performants : Pour le diagnostic positif de pritonite Pour ltiologique de la pritonite Signes chographiques Pneumopritoine: artfacts hyperchognes adjacents la paroi

    intestinale, en avant du lobe gauche du foie ou au niveau du hile. Origine de la pritonite : cholcystite , appendicite ou abcs tubo-

    ovarien.

    Diagnostic chographique difficile, seulement envisageable par un oprateur expriment.

  • Pritonite = scanner

    Scanner dune pritonite appendiculaire

  • Pritonite synthse Echographie et pritonite

    Niveau dindication

    Deuxime intention / non indique

    Alternative Scanner (premire intention)

    Cas particulier

    - Suspicion de pritonite biliaire: cho possible

    Oprateur Radiologue expriment

    Dlais dimagerie

    Immdiat

  • Ischmie msentrique aigu

    Tableau clinique : syndrome douloureux abdominal intense, +/- irritation pritonale.

    Epidmiologie : Sujets risque : porteurs dathrosclrose et/ou dune fibrillation

    auriculaire, bas dbit

    Diagnostic diffrentiel : pritonite Frquence des ischmies < < pritonites

  • Occlusion artrielle msentrique aigu (infarctus msentrique).

    Pas de place pour lchographie Stratgie dimagerie = Scanner avec

    injection temps artriel

    - Montre des signes d ischmie de la paroi plus ou moins associe des signes docclusion artrielle - Fait le diagnostic diffrentiel avec les autres causes dabdomen chirurgical : pritonite, occlusion, pancratite

  • Ischmie msentrique: synthse Echographie et ischmie msentrique

    Niveau dindication

    Non indique

    Alternative Scanner (premire intention)

    Cas particulier

    Aucun

    Oprateur Radiologue

    Dlais dimagerie

    Immdiat

  • Une occlusion digestive est suspecte

    10% des syndromes douloureux abdominaux aux urgences. Dfinition :

    Arrt complet du transit digestif (matires et gaz) Origine fonctionnelle ou mcanique. Localisation: grlique 75% des cas, colique 25%

    Tableau clinique Douleurs abdominales, Vomissements, Arrt des matires et des gaz Mtorisme abdominal.

  • Une occlusion digestive est suspecte

    Le scanner inject : examen de premire intention

    Se > 95%, Sp > 95% pour le diagnostic positif de locclusion Critres radiologiques Occlusion du grle (dilatation > 2,5cm dune anse grle), occlusion

    colique = dilatation > 8cm, Associe la prsence de niveaux hydroariques (1). Prcise le site et le mcanisme de locclusion : Zone de transition anses saines / dilates: origine mcanique, Cause de locclusion mise en vidence dans 72% des cas ce

    niveau (bride, tumeur). Recherche de signe de gravit abs.