ECG systématique avant signature d’une licence sportive ?

F i C éFrançois CarréHôpital Pontchaillou - Université Rennes 1

Cœurs du ForezCœurs du Forez 2007

Saint-Just-RambertSaint Just Rambert Mise à jour 20-07-2008

La pratique sportive a desLa pratique sportive a des effets bénéfiques qindéniables sur la santé mais ….

lors de sa pratique intenselors de sa pratique intense le risque cardiovasculairele risque cardiovasculaire est transitoirement accruest transitoirement accru

Activité physique = activité à risque ?

Risque de mort subite

Risque d’accident cardiaquesubite

3

cardiaqueSédentaire

RR = 2,51.8-3.4 p<0.001

100

2

12,3 Entraîné

S tif N tif

1

0,9

12 35 R

1

Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

Sportif Non sportif 12-35 ans

Siskovic N Engl J Med 1984

Repos Exercice intense

Mort subite chez sportif : combien ?13-24 ans < 1/100 000 USA

12 35 ans 3/ 100 000 Italie 11121314 joggers

marathoniens

J étit12-35 ans 3/ 100 000 Italie

>35 ans 89

1011 Jeunes compétiteurs

35 a s1/15 000 joggers1/50 000 marathoniens

5678

2345

40 % DC avant 18 ans

012

33% avant 16 ans

1 f 9 10 h200 000 participants

1 femme pour 9-10 hommes

Sport à risque ?Sport à risque ?

Attitude à risque ++

Bilan de dépistage CV nécessaire ?p g

OUI ou NON

La loi FrançaiseS f fSportif de haut niveau de performance

« Amateurs » Arrêté ministériel Professionnels Règlement spécifique

Examen cliniqueECG 12 DEchocardiogramme de reposÉpreuve d ‘effort

Autres sportifs de compétitionp pVisite de non contre-indicationMédecinMédecinContenu ?????

La compétition ?

Entraînement régulier et spécifique et participation à des compétitions avec autres sportifs et désir d’améliorationautres sportifs et désir d amélioration de performance

Contraintes de la compétitionI t itéIntensitéRègles de pratiqueFacteur psychologique

Risques de la pratique sportive intenseRisque CV absolu reconnuRisque individuel ?Risque individuel ?Aggravation pathologieDéclenchement arythmie P. Fages Thèse rennes 1984

But du dépistage:p gDétection d’insuffisances ou de pathologies pouvant représenter des contrereprésenter des contre-indications temporaires ouindications temporaires ou définitives à la pratique d’un p qsport en compétition

Examens efficacesExamens efficaces

Le responsable !!!

Italie (1981), ESC (2005), CIO 2006,…..Italie (1981), ESC (2005), CIO 2006,…..

USA, Danemark, Irlande

Bilan de non contre-indication à la compétition sportive

Compétiteurs

entre 12 et 35 ans

InterrogatoireExamen physique

ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 2 ans

Normal Anormal

Pas de contre-indication Examens complémentaires ciblés Cœur « sain »à la compétition

Cœur « sain »

Pathologie cardiovasculaire

Attitude adaptée aux recommandationsCorrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

Un bilan oui, mais quels examens ?

Vrais/ faux positifs Coût/efficacité

Toutes maladies CV

Interrogatoire

p

Interrogatoire Examen Physique

ECG 12-DEchocardiogramme g

Epreuve d‘effortImplications légalesFaisabilité

Taille de la population

Un bilan oui, mais quels examens ?

Vrais/ faux positifs Coût/efficacité

Toutes maladies CV

Interrogatoire

p

Interrogatoire Examen Physique

ECG 12-DECG 12 D

Implications légalesFaisabilité

Taille de la population

Histoire médicale

Questionnaire AHA 2007InterrogatoireHistoire médicale

ATCD personnelsGêne et/ou douleur thoracique liée à effort

Interrogatoire88 % états avec 9 items35 % états non médecinsValidation??

Syncope ou équivalent mineur inexpliquée (à priori non vagal)Dyspnée et/ou fatigue majeur non expliquée par l’intensité de l’effort

a da o

Examen physique ???Souffle obstructif

Connaissance d’un souffle cardiaquePression artérielle élevée

ATCD familiauxMort prématurée (subite et inattendue)

HTACoarctation aortiqueMarfan ?p ( )

CV avant 50 ans chez un parent Maladie CV connue chez parent proche (premier degré)Maladie CV familiale :CMD CMH

Équipes pro 92 % ECG !

ÉMaladie CV familiale :CMD, CMHQT long ou autre canalopathie, Marfan , arythmies cardiaques

Études ECG > Ex. clinique Variabilité inter médecins ++

Examen physiqueSouffle cardiaque Asymétrie des pouls fémorauxSignes évocateurs de Marfan

3% de sujets à risqueFAUX NEGATIFS +++Signes évocateurs de Marfan

Pression artérielle

Efficacité de l’ECG, expérience italienne

3.6/100000

0 4/1000000.4/100000

Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601

Expérience italienne

MARON 2003 n=387 CORRADO 2003 n=55MARON 2003 n=387 CORRADO 2003 n=55

Âge moyen : 13-20 ans

•CMH : 26%

Âge moyen : 12-35 ans

•CMH : 0,2%CMH : 26%

•Commotio c : 20%

CMH : 0,2%

•Commotio c. : 0%

•Malf.cor. : 14%

•Athér. Cor. : 3%

•Malf. Cor. : 12%

•Athér. Cor. : 20%

•DVDA : 3%

R t t 3%

•DVDA : 24%

R t t 0 2%•Ruptures aort. : 3% •Ruptures aort. : 0,2%

ECG intérêts et limitesToutes maladies CV

NONECG 12-D

NON

Cardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène ventricule droit

Syndrome de Wolff-Parkinson-White= 60% des causes de MS

Syndrome de Brugada

Syndrome du QT long congénital

Syndrome du QT court

Anormal > 90 % des cas

Syndrome du QT court

Maladie de Lenègre

ECG intérêts et limitesVrais/ faux positifs Risque exclure pour rien des gens sains

Italie 31864 ECGECG 12-D

Italie 31864 ECG <12 % ECG « anormaux »59 % repolarisation précoce

ECG athlète > 10h/semaine25 % ECG « bizarres »

% CG ?14 % ECG pathologie ?

Italie 42 386 screening

9 % bilan complémentaire

2% exclus dont 7 % faux + (n=62)

ECG intérêts et limitesECG 12-D

FaisabilitéInterprétation ECG

Taille de la population

Faux – NON

F 10 25% l l tAccessibilité

Faux + 10-25% selon lecteur

ECG AthlèteBradycardie sinusale ou

CentresTempsECG > Ruffier Dickson +++Bradycardie sinusale ou

échappement < 60 bpm Arythmie respiratoire sinusaleBAV degré 1 ou 2 (LW)

ECG > Ruffier-Dickson +++

BBD incompletRepolarisation précoceOndes T positives ou Négatives (1 dérivation)

Pays en voie de développement ?Négatives (1 dérivation)

FORMATION

ECG intérêts et limitesCoût/efficacité COUT

France 34 euros (+13€)ECG 12-D

France 34 euros ( 13€)USA > 75 $ (+50$)

EFFICACITE

Vrais positifsVrais positifsRisque individuel ? Mais … VITAL Arrêt du sport effectif ?Taille de la population

USA 2 billion $/an1800 sujets à risque de décès3 4 millions $/MS « éventuelle »3,4 millions $/MS « éventuelle »

A la charge de qui ?100 €

A la charge de qui ?50 €100 €

ECG intérêts et limitesECG 12-D

++++

Implications légales Légal

La « folie » procédurière

R d tiRecommandations

Isolement du médecinIsolement du médecin

Choix éclairé du sportifp

Participation

Quelques pistes de réflexion

Médecine fondée sur les preuves

Nécessité d’études complémentairesp

Validité des bilans actuels

Grande population

ÉÉtudes multicentriques

Rythme des ECG ?Rythme des ECG ?

Conclusions

Un sportif qui décède lors de son sport = un cardiaque ignoré q g

PREVENTIONPREVENTIONMédecins : formation et examens adaptés dont ECG

Sportifs : éducation

p

Sportifs : éducation « Cœur et Sport absolument pas n’importe comment »

Organisateurs :surveillance et équipement

Conclusions

Si bilan cardiovasculaire de non contre indication

à l ti ti j tifiéà la pratique sportive justifié

UN ECG SINON RIEN !UN ECG SINON RIEN !