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ELECTROCARDIOGRAMME - ECG ECG = enregistrement de l’activité électrique du coeur effectué en divers points du revêtement cutané. ECG 12 dérivations : - 6 dérivations des membres : D1 D2 D3 aVR aVL aVF - 6 dérivations précordiales : V1 V2 V3 V4 V5 V6

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ELECTROCARDIOGRAMME - ECG

� ECG = enregistrement de l’activité électrique du cœur effectué en divers points du revêtement cutané.

� ECG 12 dérivations :- 6 dérivations des membres : D1 D2 D3 aVR aVL

aVF

- 6 dérivations précordiales : V1 V2 V3 V4 V5 V6

INTÉRÊT CLINIQUE DE L’ECG

• troubles du rythme• maladie coronarienne :

- infarctus du myocarde• - ischémie myocardique• hypertrophie auriculaire ou ventriculaire• péricardite• effets des médicaments cardiaques• troubles électrolytiques• maladies générales affectant le cœur• . . .

Très nombreuses situations :

GENESE DE L’ACTIVITE ELECTRIQUEAU NIVEAU DU CŒUR

� Nœud sino -auriculaire ( = n. de Keith & Flack

= n. sinusal) dans l’OD

� Nœud auriculo -ventriculaire ( = n. d’Aschoff et Tawara) au pied de la cloison inter auriculaire

� Faisceau de His qui se divise :- Branche gauche : courte, épaisse, se

bifurquant � hémibranches : antérieure et postérieure

- Branche droite : fine, longue

� Réseau Purkinje (sous endocardique)

SYSTEME CARDIONECTEUR - TISSU NODAL

PROPAGATION DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE

AU NIVEAU DU CŒUR

POTENTIELS D’ACTION

Cellule myocardique Cellule pacemaker

PR = potentiel de repos PS = potentiel seuil

PROPAGATION DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE AU NIVEAU DU CŒUR

-excitation spontanée des cellules du n. S-A

-dépolarisation du myocarde auriculaire(1 m/s) P

-conduction de l’influx au nœud A-V

-retard physio. au niveau du n. A- V (0,2 m/s) PR

- conduction rapide dans le faisceau de Hiset ses branches (4m/s) jusqu’au réseau sousendocardique de Purkinje(Dépolarisation Ventriculaire) QRS

ENREGISTREMENT DE L’ ECG - SCHEMA

PEU DE CELLULESPETIT VECTEUR

NOMBREUSES CELLULESGRAND VECTEUR

ECG principes fondamentaux

L’amplitude des ondes du tracé ECGdépend de la masse myocardiqueet de la rapidité des phénomènes électriques

ECG - 6 DERIVATIONS DES MEMBRESEXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE DANS LE PLAN FRONTA L

3 Bipolaires : D1 : - BD + BGD2 : - BD + JGD3 : - BG + JG

3 Unipolaires :aVR : + BDaVL : + BGaVF : + JG

B = bras J = jambe D = droit G = gauche + = électrode exploratrice

= axe de dérivation

Activation ventriculaire (QRS) vue dans les dérivat ions précordiales

V1V2

V3

V4

V5

V6

ECG - DERIVATIONS PRECORDIALESEXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE

DANS LE PLAN HORIZONONTAL

Les dérivations précordiales

SIGNAL ENREGISTRE PAR L'ELECTRODE

1. Onde positive , le signal allant vers l'électrode.

2. Tracé isoélectrique : pas de déplacement de dépolarisation

3. Onde positive , le signal allant vers l'électrode.

4. Onde négative , le signal s'éloignant de l'électrode.

5. Tracé isoélectrique : myocarde au repos (tout repolarisé)

ECG - TRACE NORMAL : P Q R S T

� onde P : dépolarisation des oreillettes� espace PQ ou PR : temps de conduction A-V� complexe QRS : dépolarisation des ventricules� segment ST et onde T : repolarisation ventriculaire

ECG - TRACE NORMAL : onde P

- auriculogramme- dépolarisation des oreillettes - forme arrondie- petite amplitude- précédant le complexe QRS

- durée 0,08 - 0,10 s (< 11 s)+ : D1 D2 aVF V3 - V6- : aVR

- amplitude < 2,5 mm

P

ECG - TRACE NORMAL : espace PR (ou PQ)

- temps conduction A-V - début P --> début QRS- durée : 0,12 - 0,20 s- isoélectrique

PQ

PR > 200 ms = BAV I°degréPR < 120 ms = pré excitation

ligne

isoélectrique

INTERPRETATION DE L’ECG

Mesure de FC : réglette ECG

R R R

FC 74/min

INTERPRETATION DE L’ECG

Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal

D1

D2

aVF

INTERPRETATION DE L’ECG

Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal

Onde P :1. présente (bien visible sur le tracé)2. précède le QRS,3. positive en D1 D2 aVF

Bradycardie : rythme < 50 b/minTachycardie : rythme > 100 b/min

INTERPRETATION DE L’ECG

D1

D2

aVF

Rythme cardiaque - auriculaire bas :onde P négatives D2 D3 aVF, PR court

D3

aVR

aVL

INTERPRETATION DE L’ECG

Dysfonction sinusale : pause sinusale

Pause sinusale = 3,195 s, PR long. Enregistrement Holter

INTERPRETATION DE L’ECG

Rythme cardiaque anormal - Flutter auriculaire :absence d’ondes P, ondes F

D1

D2

aVF

V1

Flutter

INTERPRETATION DE L’ECG

Rythme cardiaque anormal - Fibrillation auriculaire (FA) :absence d’ondes P, ondes f, rythme irrégulier

D1

D2

aVF

V1

Fibrillation auriculaire

INTERPRETATION DE L’ECG

BAV I°: PR long = 0,36 s

PR

D1

D2

D3

BAV I

INTERPRETATION DE L’ECG

Une onde P sur 2 est bloquée = BAV II° 2/1 ; PR normal

D1

D2

D3

Certaines ondes P bloquées = BAV II°

BAV conduction 2/1

Rythme régulier

QRS normal

Onde P de morphologie normale

Une onde P non suivie de QRS, une autre suivie de QRS

INTERPRETATION DE L’ECG

Allongement progressif de PR jusqu’au blocage de P

BAV II°type Mobitz 1 = périodes de Lucciani-Wenckeba ch

V1

V2

Certaines ondes P bloquées = BAV II°

INTERPRETATION DE L’ECG

Toutes les ondes P sont bloquées (ne sont pas suivies de QRS).Les QRS proviennent d’un foyer d’échappement jontio nnel (QRS fins).

BAV III°= complet : dissociation entre P et QRS

V1

V2

BAV III

Onde P sinusale à une fréquence 40 -45/min

QRS fin à une fréquence de 30- 35 /min

BAV résumé

• BAV I : PR allongé mais constant • BAV II Mobitz type I (Wenckebach):

Allongement progressif du PR à chaque battement jusqu’à ce que l’onde P n’arrive plus à donner un complexe QRSMobitz type II : L’intervalle PR est fixe, mais de temps en temps une onde P n’est pas suivie d’un QRS

• BAV 2 sur 1 • Alternativement une onde P conduit et produit un QRS alors que la suivante n’est pas suiv ie d’un QRS

• BAV III : il n’y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS

ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS (1)

- dépolarisation VR- ventriculogramme- complexe rapide- grande amplitude

QRS

Q : déflexion négative précédant RR : 1ère déflexion positiveS : 1ère déflexion négative suivant R

ondes : r R s S

ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS (2)

- QRS durée < 0,10 s (0,06-0,08 s)

- Onde Q physiologique :durée < 0,04 s

QRS

- Axe du QRS (AQRS) : 0°à + 90°- Indice de Sokolow :• SV1 + RV5 < 35mm• SV2 + RV6 < 35 mm

Le QRS est il fin ou élargi?• QRS Normal :– < 0.12 s (< 3 petits carreaux )– origines au dessus de la bifurcation du faisceau de His

Le QRS est il fin ou élargi?

QRS élargi

Rythme ventriculaire

Tachycardie ventriculaire à 150/min

BBG

INTERPRETATION DE L’ECG

QRS large - Bloc de branche droit (BBD)

QRS = 0,15 s

HVG

INTERPRETATION DE L’ECG

Axe électrique du cœur - AQRS

AQRS = position dans le plan frontal du vecteur moyen de la dépolarisation ventriculaire

VD

VG

1-10 vecteurs instantanés

INTERPRETATION DE L’ECG

Axe électrique du cœur - AQRS

AQRS exprime un « équilibre » électrique entre le VD et le VG

AQRS normal chez l’adulte est compris entre 0°et + 9 0°

AQRS > + 90°= déviation axiale droite (HVD, HBPG)

AQRS < 0°= déviation axiale gauche, < - 30°pathologi que (HVG, HBAG)

INTERPRETATION DE L’ECG

Axe électrique du cœur - AQRS

Calcul de l’AQRS (2)

1°- on regarde les QRS dans les dérivations des memb res,

2°- on cherche la dérivation où le QRS est isodiphas ique ou nul => AQRS est perpendiculaire par rapport à l’axe de cet te dérivation

3°- on regarde la morphologie du QRS (+ ou -) dans l a dérivation perpendiculaire à celle avec QRS disodiphasique

D1

D3

D2

aVR

aVF

aVL

INTERPRETATION DE L’ECG

QRS – amplitude :

• fonction : âge, sexe, ethnie, corpulence, morphologiethoracique et position du coeur dans le thorax

• augmentation d’amplitude = hypertrophie ventriculaire HVG : - R > 26 mm en V4 V5 V6

- indice de Sokolow-Lyon > 35 mm (RV5 + SV1)

• diminution d’amplitude = cardiopathie, épanchementpéricardique, emphysème...

ECG - TRACE NORMAL : segment STST

SEGMENT ST :- partie initiale de la repolarisation ventriculaire- suivant le complexe QRS (entre point J et début de l’onde T)- isoélectrique

J

ligne

isoélectrique

ECG - TRACE NORMAL : onde T

T

ONDE T :- phase terminale de la repolarisation ventriculaire- forme arrondie- asymétrique :

+ en D1 D2 aVL V2 - V6variable en D3 aVF V1

- en aVR

J

TST

ligne

isoélectrique

INTERPRETATION DE L’ECG

Segment ST

Segment ST normal = isoélectrique

Sous décalage ST : ischémie sous endocardique

Sus décalage ST : lésion sus épicardique, s. de Brugada

V6 V2

ST isoélectrique Normal

ST sous décalé Ischémie

ST sus décalé Syndr. Brugada

D2

Sous décalage du ST

Un sous décalage du ST est généralement un signe de diminution de la perfusion dans le muscle cardiaque.

ECG de reposHomme de 45 ans, fumeur, ayant présenté la veille une douleur médiothoracique à l’effort

ECG d’effort

SURELEVATION DU SEGMENT ST

• A= ligne iso électrique

2 mm au dessus de la ligne isoélectrique

et 08 sec après le point J

B =

Phases de l’infarctus du myocardeLa chronologie de l’infarctus peut être estimée sur un tracé ECG

a) tracé normal

b) Phase aiguë : de quelques minutes à plusieurs heures: le commen cement = surélévation du STpas de modification du QRS à ce moment là

c) Phase subaiguë allant de quelques heures à plusieurs jours : la ta ille de R a diminué, et une onde Q pathologique est apparue. La surélévation du ST est moins import ante que précédemment.

d) Phase d’état : de quelques jours à quelques semaines : le St rev ient progressivement vers son niveau normal. L’onde R reste réduite et l’onde Q pathologique pe rsiste.

e) Cicatrice : plusieurs mois après l’infarctus, l’onde T redevi ent progressivement normale. Mais il persiste une onde R réduite et une onde Q pathologique.

TERRITOIRES DE L’ECG

• V1 – V4 = ANTERIEUR• D1, V5-V6 = LATERAL• D1, V1-V6 = ANTERO – LATERAL• V1- V3 = ANTERO - SEPTAL• D2, D3, AVF = INFERIEUR• D1, D2, D3, AVF et V5-V6 = INFERO-LATERAL

( théorique )

Infarctus Antero SeptoLateral

Infarctus postero basal

Onde Q pathologique

INTERPRETATION DE L’ECG

Segment ST

Sus décalage ST : angor spastique (S. de Prinzmetal)

Angor de Prinzmetal - enregistrement Holter

D2

V5

ECG - TRACE NORMAL : intervalle QT

QT

- entre le début du complexe QRS et la fin de l'onde T- englobe la dépolarisation et la repolarisation ven triculaires- durée variable en f°: FC, âge, sexe :

formule de Bazett : QTc = QT⁄√RRQTc normale : homme < 0,45 s, femme < 0,47 s

ligne

isoélectrique

INTERVALLE QT :

INTERPRETATION DE L’ECG

Intervalle QTMesure du QT : réglette ECGCalcul du QTc (formule de Bazett) : QTc = QT⁄ √RR

R R R

0,36’’

QT Normal = 0,36 s – FC 74/min

INTERPRETATION DE L’ECG

Intervalle QT

QT long : Syndrome QTL congénital, QTL acquis

QT long = 0,52 s – FC 75/min ���� torsade de pointe

0,52’’