ECG en Mdecine du Travail

Introduction Indications urgentes Indications systmatiques Conclusion

Introduction

ECG : appendice de l'examen clinique Intrt diagnostique immdiat et rtrospectif Peu d'intrt prospectif (sauf cas particulier) Utilit d'un trac de rfrence Aptitude

Situations d'urgence Intrt diagnostique

50% des situations d'urgence en milieu professionnel sont des urgences cardiologiques

ECGper-critique vise diagnostique En cas d'oppression thoracique la recherche

d'une cause : syndrome de menace, IDM, syndrome du Tako Tsubo, embolie pulmonaire, dissection aortique.. autres causes : spasme oesophagien, anxit...

En cas de choc, collapsus, malaise avec ou sans perte de connaissance.

Situations d'urgence Intrt diagnostique

En cas de dyspne aigu : Embolie pulmonaire, OAP, autres causes broncho pulmonaires

En cas de troubles du rythme : extra systoles, AC/FA, tachycardie, bradycardie

En cas de syndrome digestif : nauses, vomissements (IDM masque digestif)

En cas d'intoxication aigu : CO, CO2, toxiques industriels (solvants chlors) ou agricoles

Indications systmatiques

L'ge > 40 ans Le risque cardiovasculaire global Les antcdents cardiovasculaires Les donnes de l'examen clinique L'exposition un risque professionnel connu Les problmatiques inhrentes l'aptitude

Age > 40 ans

L'incidence des IDM avec l'ge Les IDM asymptomatiques : 30 % des cas

Les symptmes peuvent tre ngligs ou trompeurs : (localisations infrieure ou basale; signes digestifs) le pronostic pjoratif : risque de dcs > aux formes symptomatiques diagnostiques prcocement.

Intrt de disposer d'un trac ECG systmatique de rfrence

Reprise d'une activit physique ou affectation professionnelle nouvelle sur un poste pnibilit physique accrue.

Risque cardiovasculaire Tabac >20 PA ou un hypertabagisme (spasme) LDL cholestrol > 1.5g/l en prvention primaire PAS >140mmHg PAD > 90mmHg Diabte : glycmie jeun >1.26g/l (1g15) Age > 40 ans Antcdents familiaux cardio ou neurovasculaires Syndrome mtabolique Sdentarit, Obsit, SAS, BPCO Facteurs psychologiques : stress, type A

Syndrome mtabolique

Obsit abdominale : primtre abdominal > 102 cm (Homme), > 88 cm (Femme)

Triglycrides > 1.5 g/l HDL cholestrol < 0.4 g/l (H), < 0.5 g/l(F) P.A > 130/85 mm Hg Glycmie jeun > 1.10 g/l Syndrome mtabolique : 3 critres sur 5

Antcdents cardiovasculaires

Mise disposition des comptes rendus d'hospitalisation (service de radaptation) et des lettres du cardiologue.

La notion d'une insuffisance coronaire La notion d'une artriopathie priphrique La notion d'un trouble du rythme cardiaque

Antcdents cardiovasculaires

Les traitements cardiologiques suivis Mdicaments : btabloquants, statines, IEC, anti

aggrgants, antiarythmiques ... Dispositifs implants: PM, DAI, stents, valves Pontages chirurgicaux

PM et DAI 10000 DAI sont implants annuellement en France chez

des patients encore jeunes, en activit. (ge moyen : 54 ans)

20000 personnes environ, en activit professionnelle, sont porteuses d'un PM.

Ces chiffres sont en augmentation permanente et rapide. Le risque d'interfrences lectromagntiques dans

l'environnement professionnel doit tre valu. (cf dossier INRS).

Examen clinique Signes fonctionnels de la srie cardiologique : angor,

dyspne, syncope, blockpne d'effort, fatigue gnrale, difficult rcente d'accomplissement d'une tche pourtant habituelle. Attention la minimisation des symptmes par le salari!

Anomalie auscultatoire (souffle, galop, frottement...) Trouble du rythme (ES, AC/FA) Grosse thyrode Souffle vasculaire Abolition d'un pouls distal

Examen clinique Ectasie aortique : palpation et auscultation abdominale HTA ; asymtrie tensionnelle Signes cliniques de dyslipidmie (xanthomes,

xanthlasma, arc cornen) Syndrome d'apne du sommeil BPCO clinique ou confirme par les EFR Insuffisance veineuse, varices, troubles trophiques Surdit (QT court ou long congnitaux)

Le Diabtiqueun monde part

Prvalence du diabte : 6 % dans les pays dvelopps

L' atteinte coronaire : cause n1 de dcs chez le diabtique

Un diabtique non coronarien connu a le mme risque de mortalit coronaire qu'un coronarien connu non diabtique.

Le Diabtique

ECG systmatique 1 FOIS par AN Bilan cardio priodique avec selon : preuve

d'effort, scintigraphie myocardique, cho de stress ou scanner coronaire.

L' atteinte rnale : protinurie > 30mg/24H accroissement du risque coronaire

Objectifs : dpister tt une ischmie myocardique silencieuse; ne pas mconnatre un IDM.

Diabte et Ischmie Myocardique Silencieuse (IMS)

Dfinition IMS : altration transitoire de la perfusion , de la fonction et de l'activit lectrique du myocarde en l'absence d'angor clinique.

IMS : Pronostic dfavorable IMS : intresse 15 30% des diabtiques et

multiplie par 3 le risque d'vnements cardiovasculaires graves dans les 3 ans.

Diabte et Infarctus

IDM : silencieux > 30% des cas Difficults diagnostiques lie aux formes

atypiques Une hypo ou hyperglycmie, des manifestations

digestives, l'apparition d'une dyspne, d'un AIT ou d'un syndrome confusionnel peuvent tre lies la survenue d' un IDM (en l'absence de notion d'angor).

Diabte et Infarctus

Le pronostic de l'IDM est mdiocre : . dcs 1 an : 16% (versus10% non D ) . dcs 10 ans : 60% du fait de squelles myocardiques tendues, de rcidives d'IDM, d'OAP, de diffusion des lsions artrielles coronaires et de difficults de revascularisation.

Indications lies un risque professionnel

Postes de scurit : contrleurs, chauffeurs PL, aptitude la conduite.

Travail de nuit, post ou isol Postes contrainte physique et pnibilit cardiaque

lourde : BTP, manutention , ambiances chaude ou froide, environnement appauvri en O2, ripeurs

Agriculture Postes forte responsabilit (charge mentale) Postes risque de violences externes

Indications lies un risque professionnel

Mtiers aidants : reprsentants du personnel, personnels sociaux, de sant, associatifs

Mtiers de prcision (y compris tertiaire) Situations temporairement stressantes :

restructuration , difficults relationnelles... Positionnement hirarchique dlicat avec insuffisance

d'autonomie, frustration ressentie (cadre intermdiaire...) Exposition au risque chimique

Risque chimique et Myocardiopathies

Milieu professionnel concern : les ouvriers du secteur industriel et agricole

Traabilit des expositions Curriculum laboris Fiche de poste Fiche d'exposition Attestation d'exposition

Risque chimique et Myocardiopathies Dfinition : maladie primitive du muscle cardiaque

(hors atteinte coronarienne, valvulaire, hypertensive) Pic de frquence : 20 45 ans. homme (75%)

Diagnostic : tableau clinique d' IVG non spcifique avec cardiomgalie

ECG : anormal dans tous les cas mais non spcifique HVG, HAG, BBG, ondes Q de pseudo-ncrose, troubles de repolarisation

Echocardiographie : dilatation VG et hypokinsie globale

Risque chimique et Myocardiopathies Mtaux lourds : Arsenic, cobalt, slnium Drivs organo-mercuriels : fongicides Drivs chlors des hydrocarbures : solvants

dcapants (trichlorthylne, dioxine) colles vernis, peintures, encres

Organo-phosphors( parathion ) et autres insecticides de synthse

Herbicides et protecteurs du bois (paraquat) ECG : troubles de repolarisation , QT long,

troubles du rythme , aspect d'IDM

Evaluation de l'aptitude Evaluation mdico-professionnelle en cardiologie :

.examen clinique et ECG

.lments principaux du dossier cardiologique : bilan rcent datant de moins de trois mois :

chocardiographie preuve d'effort

L'idal est de coordonner le suivi sant au travail au suivi cardiologique

Conclusion 1

L'ECG est utile en complment de l'examen clinique pour dclencher la prise en charge cardiologique diagnostique et thrapeutique en situation d'urgence ou de faon systmatique.

Il constitue parmi d'autres un lment de la dmarche d'valuation de l'aptitude certains postes ou mtiers.

Il participe une dmarche de prvention cible et de rduction des risques mdicaux et professionnels.

Conclusion 2

L'ECG trouve parfaitement place dans le cadre du 2axe du plan sant au travail pour une politique active de prvention des risques : . risques prioritaires: chimie, psychosociaux, TMS, nano . secteurs prioritaires: BTP, agriculture, secteurs accidentognes . publics particuliers: sniors, saisonniers, ouvriers agricoles, nouveaux embauchs.