Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l’artémisinine (DA) : loin de nous, mais très inquiétant !

• Les DA comme l’artésunate ont grandement participé au net recul du paludisme dans les zones d’endémie depuis 2000

– 278 millions d’accès simples traités dans le monde en 2011– Pour les accès graves, les DA ont démontré une meilleure efficacité que la

quinine et permettraient d’éviter 200 000 morts par an en Afrique sub-saharienne

• Une diminution de la clairance parasitaire observée sous DA (par simplification on parle de résistance) a été décrite chez certains patients au Cambodge fin 2008

• Alertée par ces premières résistances, l’OMS a mis en place des groupes de travail pour

– Évaluer l’étendue du problème – Explorer les mécanismes de cette résistance – Proposer des solutions

ECCMID 2013 – F. Nosten. Communication orale S328, actualisée

Résistance aux DA : situation actuelleCambodge, Vietnam, Thaïlande, Birmanie

D’après communication Ashley, et al (12 décembre 2012, ASTMH)

Pas de résistance

Études en cours

Résistance fréquente

Résistance intermédiaire

ECCMID 2013 – F. Nosten. Communication orale S328, actualisée

Résistance aux DA : que de questions Ce que l’on sait• Cette résistance est stable

génétiquement et s’exprime phénotypiquement par une susceptibilité réduite des formes jeunes à l’artésunate

• Il en résulte une clairance parasitaire plus lente et une « parasiticidie » réduite

• Cette résistance peut être identifiée in vivo par un test de susceptibilité des formes jeunes

• Les DA falsifiés et/ou de médiocre qualité ont pu participer à l’apparition de la résistance (?)

Ce que l’on ne sait pas• Que se passe t’il au niveau

moléculaire : combien de gènessont impliqués ?

• L’émergence de la résistance résulte de la dissémination des souches ou apparait-elle de novo ?

• L’intensité de la résistance peut-elle encore augmenter (clairance encore plus lente) ?

• Quel traitement optimal pour ces patients ?

• Comment contrôler/éliminer ce phénomène ?

ECCMID 2013 – F. Nosten. Communication orale S328, actualisée

Résistance aux DA : que faire ? • Etre très agressif dans les zones d’endémie concernées

– Traiter les accès simple par combinaisons à base d’artémisine de bonne qualité, notamment la dihydroartémisinine/pipéraquine qui semble actuellement la plus efficace. Augmenter les posologies et les durées (?)

– Traiter les accès graves par artésunate + quinine– Dépister les cas de paludisme par PCR pour traiter le maximum de patients

infectés et rompre ainsi la transmission– Projet « Mass Drug Administration » de l’OMS– Améliorer la coordination entre les pays concernés, notamment la Birmanie

• Pour éviter l’extension de cette résistance, en considérant que si elle

s’étend à l’Inde, sa progression à l’Afrique deviendrait inéluctable

• D’autant plus que les alternatives sont limitées (ozonide, spiroindolone)

• Dans les zones non endémiques – Combinaisons à base d’artémisine pour les accès simples– Artésunate pour les accès graves (+ quinine si retour Sud Est Asiatique)

ECCMID 2013 – F. Nosten. Communication orale S328, actualisée