Ebola, réponse à l’alerte Retour mission du Mali – Mission GOARN

Sophie IoosInstitut de Veille Sanitaire, Département Coordination des Alertes et des Régions, unité VICAR,

St Maurice, France

30è Journée Scientifique EPITER – Rennes – Vendredi 17 avril 2015

L’alerte à Kayes

• Le 19 octobre 2014, une jeune fille de 2 ans en provenance de

Guékédou en Guinée, passe la frontière à Kourémalé en

direction de Kayes

– Hospitalisée à Kayes, le 23 oct., symptomatique +++

– PCR Ebola positive – Diagnostic : maladie à virus Ebola (MVE)

– Décès de la jeune fille à l’hôpital le 24 oct.

• Premier cas identifié sur le sol malien

• Mission du Goarn (Global Outbreak Alert and Response Network –

Réseau Mondial d’Alerte et d’Action en Cas d’Epidémie)

– Appui à la réponse : riposte immédiate = gouvernement malien + appui

des partenaires dont l’OMS

– Départ le 27 octobre : mission d’appui au Mali confiée à 2

épidémiologistes seniors de l’InVS, sous bannière GOARN

Itinéraire

du voyage du cas n°1

Organisation de la réponse

– Appui à la coordination de la surveillance épidémiologique

Investigations épidémiologiques

Historique patient (trajets, dates, expositions…)

Identifier personnes contacts + assurer suivi

– Anticiper l’apparition de nouveaux cas

• Système d’alerte précoce : Plateforme de signalement , Algorithme

décisionnel

• Prise en charge : Centre de traitement Ebola (CTE)

• Equipes d’intervention : Equipe de transfert + Inhumation

• Tri des patients dans les structures de santé

• La communication : Mobilisation sociale / information / prévention

Actions prioritaires à mettre en place -

plan de réponse d’urgence

A Kayes :

• « Quarantaine » à l’hôpital

durant 21 jours

- Suivi bi-quotidien

- Nourris, logés

Identifications des

contacts (n=141)

Triage dans

centres de santé• Objectifs

– Identifier toute

personne fébrile (fièvre

≥ 38°C)

– Eviter qu’une personne

atteinte de MVE pénètre

dans une structure

sanitaire

L’alerte à Bamako

• Le 10 novembre 2014, l’OMS Guinée informe l’OMS Mali

qu’un patient guinéen (chef religieux) est décédé à Bamako +

rapatrié à la frontière guinéenne inhumé

• Hypothèses : cet imam pourrait avoir été infecté par le virus

Ebola

– Son fils qui a ramené le corps est malade

– Une femme et sa fille seraient décédées d’Ebola en Guinée

• Fréquenté différents établissements de santé au Mali

Kouremalé

Cas index – Cas secondaires

• Homme de 70 ans

‾ Hospitalisé à la clinique Fidel Castro - Guinée

‾ Passe la frontière à Kourémalé accompagné de son fils

‾ Hospitalisé dans une autre clinique à Kourémalé - Mali

• Arrivée à Bamako

‾ Hospitalisation à la clinique Pasteur

‾ Décès à la clinique

‾ Cérémonie à Bamako / mosquée

• Retour du corps à la frontière accompagné de son fils

(Kourémalé-Guinée)

‾ Enterrement non sécurisé

• Cas secondaires et chaines de transmission

‾ Nosocomiale

‾ Communautaire

Cas n°2 : O. K., Homme 70 ans.DDS le 17 oct. Consultation le 25 oct à la clinique Mali à Kourémalé (frontière avec la Guinée puis arrivé à Bamako, le 25 octobre où il est hospitalisé à la clinique Pasteur. DCD le 27 octobre. Non confirmé

Cas n°2 : O. K., Homme 70 ans.DDS le 17 oct. Consultation le 25 oct à la clinique Mali à Kourémalé (frontière avec la Guinée puis arrivé à Bamako, le 25 octobre où il est hospitalisé à la clinique Pasteur. DCD le 27 octobre. Non confirmé

Clinique Pasteur

Co-voiturage, visite Clinique Pasteur

Bilan Bamako: 14 decCas confirmés : 6dont décès : 4Cas probable : 1dont décès : 1

Bilan Kayes: 14 decCas confirmés : 1dont décès : 1

Visite Clinique Pasteur Funéraille

HospitalisationFils

Fils de la co-épouse

Cas probable

Cas ConfirméCas non comptabilisé au Mali

Transmission probable

Transmission incertaine

Document de travail évolutif

Visite Clinique Pasteur

Cas n°3 : I. K. Homme 43 ans, DDS 5 nov (diarrhée et vomissement). DCD le 10 nov lors du transfert vers Gabriel Toure. Non confirmé. Enterrement non sécurisé.

Cas n°6 : M. K. Femme 57 ans. DDS le 3 nov. Hospitalisée à la clinique El Razi (11 au 12 nov). Arrivée en taxi le 12 nov à l’hôpital Gabriel Touré. DCD le 12 nov. Enterrement sécurisé.

Cas n°9 : Y K. Homme 27 ans. DDS le 19 nov. Prise en charge et prélevé le 24 nov au CTE. Guéri

Cas n°7 : O K. Homme, 36 ans. DDS 2 nov A consulté le 2 nov à la clinique El Razi (Hoquet) puis le 5 à la clinique Keneyaton. DCD le 14 nov à domicile. Enterrement sécurisé.

Cas n°4 : Infirmier 25 ans, prise en charge du cas n°2 : DDS le 2 nov, hospitalisé le 8 nov, susp 10 nov, prel 11 nov. DCD le 11 nov. Enterrement sécurisé.

Cas n°5 : Médecin 41 ans. DDS le 5 nov : A traité cas n°2, hospitalisé le 7 nov et transféré le 11 au Centre de prise en charge. DCD le 20 nov. Enterrement sécurisé.

Cas n°8 : Fiancée du cas n°4 : Femme, 23 ans. DDS le 19 nov, hospitalisée au centre de prise en charge le 20 nov. Guérie

Demi-frère

Chaine de transmission des cas de MVE à Bamako au Mali

14 décembre 2014

Premiers éléments de la riposte

• Investigations par des équipes dédiées / méthodes

– Investigations

Identifications personnes contacts

Recherche active de cas

Historique des patients

Former des investigateurs

– Suivi des contacts : équipes aux domiciles /prise température

– Cas suspect : Investigateurs sur place / questionnaire et investigation

basée davantage sur le dialogue

• Un travail de terrain

– Priorité aux maliens

– Attention à la perception de la population locale

Rôle +++ de l’approche anthropologique

Identification et suivi des contacts6 cas / 428 contacts

• Identifier les périodes de suivi des contacts pour

chacun des cas

– Monitorage

– Identification des périodes à risque (7éme au 10éme jour)

Centre de traitement – Ebola- Bamako

• Composante épidémiologique

– Situation épidémiologique : identification et suivi des contacts +

gestion données + coordination et rédaction bulletins épidémiologique

– Commission surveillance : procédures, circuit de l’alerte, biologie

• Composante formation/appui des équipes (situation post crise)

– Equipes d’investigation - Bamako

– Equipes d’intervention rapide

– Equipes d’appui

• Composante terrain

– Tri aéroport

– Cordon sanitaire - frontière

– Implémentation en région /Struct. de santé

– Rassemblement de population

Organisation de la mission : activités

CREATION DU CENTRE OPÉRATIONNEL D’URGENCE : COU

• Sous commission « Surveillance et situation épidémiologique »

• Sous commission « Gestion des données »

• Sous commission « Labo »…

Composante épidémiologique/coordination

Commission surveillance

Composante épidémiologiqueCapacités de laboratoire : RT-PCR /BAMAKO seul

Labo mobile - Bamako– coopération allemande et française-

Composante épidémio/coordinationAlgorithme d’alerte, circuit, procédures, directives

21

Etude sur la variabilité des mesures de

température –Thermomètres Thermoflash®

Evaluation « quick and dirty » visant à décrire cette variabilité à travers

plusieurs mesures effectuées sur chaque individu volontaire. Au total 164

personnes ont participé à cette évaluation avec 8 mesures par individu : 3

mesures frontales, 3 temporales et 2 axillaires.

Corrélation entre les moyennes individuelles des températures

frontales et les moyennes individuelles des températures

temporales

Corrélation entre les moyennes individuelles des températures axillaires

et les moyennes individuelles des températures frontales

Distribution des mesures individuelles de températures quelle

que soit la méthode utilisée

Composante coordination / formation

• Equipe d’intervention

rapide : multidisciplinaire

épidémiologiste, médecin clinicien,

biologistes-préleveurs , hygiéniste

• Equipe d’investigation : épidémiologiste - recherche active

de cas, suivi des contacts

• Equipe d’appui : équipe

d’investigation forme équipes

hospitalières et des dispensaires

en région

Formation en cascade

Modules de formation : théoriques et pratiques

• Epidémiologie

• Virologie

• Hygiène et protection contre l’infection

- L’équipement ne résout pas tout Sentiment de fausse sécurité

- Organisation des ambulances + équipes

enterrements protégés Recommandations OMS pour l’inhumation

Une équipe de 7 personnes

• Communication

Composante coordination / formation

La communication

La mobilisation sociale

• Population = au cœur de la lutte

• Information / discussion / explication

• «Les Maliens parlent aux Maliens»

• Approche anthropologique– Gestion de la peur au sein de la population / personnel médical

– Prise de contact

– Comportements

– Réintégration dans la communauté des survivants

Information• Communication médias

• Relai de l’information : réseau sociaux, prof. de santé

• Evènements, « porte à porte », actions

Prévention• Agent de sante communautaire

• Campagne de prévention : kits de protection, kits de protection des foyers

Attention aux rumeurs

Attention aux rumeurs

- Au Mali et en Guinée, le prix de

l'oignon = rumeur affirmant que

le bulbe protégeait du virus.

- La noix de cola et l'huile de coco =

souvent citées comme des aliments

permettant d'éviter toute

contamination, détaille Metronews.

- Des texto électrisent les population

(Les Observateurs de France 24)

- De même, les forums internet +++

Le tri à l’aéroport

Le tri dans les établissements de santé

Objectifs:

– Identifier personne fébrile (fièvre ≥38°C) + mettre en œuvre

les mesures pour réduire le risque d’exposition au virus Ebola

– Eviter qu’une personne atteinte de MVE pénètre dans une

structure sanitaire : structure d’isolement

- Donner l’alerte : système d’alerte précoce pour détection

rapide du virus + activer plans d’urgence en temps opportun

Protection des patients + personnel de santé

Mise en place en région + évaluation du tri à

l’entrée des établissements sanitaires

Surveillance de la frontière avec la Guinée

Postes frontières + Cordons sanitaires sur les pistes

(OMI +OMS)

Grands rassemblements de population :

Pèlerinage Maouloud

CAN 2015 (football)

Pèlerinage Maouloud: 4 – 11 janvier 2015 – Bamako + gdes villes

Mali + Guinée Conakry = qualifiés

CAN 2015 : 24 janvier 2015 – 8 février 2015

Les enseignements (1)

• Communication

• Protection

• Surveillance épidémiologique

– Surveillance active

• Système de détection précoce opérationnel +++

• Information de TOUS les professionnels de santé

• Recherche active des cas et le suivi des sujets contacts =

essentiels pour stopper une épidémie

– Identification des contacts et assurer leur suivi

Tous les cas étaient des contacts

Tous les contacts ne seront pas des cas

• Développement des connaissance sur Ebola– Remise en question / concept

• Formation

– Formation du personnel soignant• Formations répétées

– Identifier des équipes: travail spécifique pour chacun

Les enseignements (2)

Dysfonctionnements (1)

• Coordination

– Réunions quotidiennes trop longues (3h et +)

– Planification précise des tâches

• Logistique

– Afflux de capitaux et matériel non adapté

– Manque crucial de matériel dans centre de santé +++/ Dispatch ad hoc

• Surveillance communautaire

- Supervision approximative et irrégulière

- Suivi des contacts : perdus de vue (faire prendre conscience de l’importance)

• Alerte- Centre d’appel : 24h/24 - 3 médecins régulateurs - 3000 et 9000 appels/jour

- Pb circuit alerte et acheminement des patients

Attention traçabilité personnes contacts ++++

Dysfonctionnements (2)

• Enterrements sécurisés– Tenue de cosmonaute + Parfois effectués « au pas de charge »

– Digne

• Prise en charge des cas probables (zone de transfert)– Unité d’observation = éloignée centre de traitement (6h de route)

– Centre non habilité (prélèvements sanguins + gestes invasifs)

– Difficile d’avoir 1 équipe dédiée

– Capacité d’accueil limitée

• Transport des cas possiblesEquipes d’intervention à Bamako : 1 puis 2 ambulances pour tout le pays -

couvrir zone rurales et urbaines, dont certaines à plus de 300 km

Perte de chance pour les patients !!!

Dysfonctionnements (3)

• Sensibilisation – Communication

– Messages inadaptés / début des interventions

– Refus catégorique d’amener les malades au CTE =

« mouroir »

– Déni lors des premiers cas avec éventuellement opposition

aux interventions puis peur après plusieurs décès au sein

d’une ou plusieurs familles

– Eclatement des valeurs socioculturelles : stigmatisation,

racisme par rapport à l’étranger (Guinéens …), « no touch

policy »

– Tradipraticiens +++ dans la boucle

Contexte international particulier et une expérience

d’épidémiologie de terrain

- Epidémie « hors norme », « sans précèdent »: Nombre de cas / Durée /

Extension / zones urbaines et frontalières / structures sanitaires locales

fragiles / ONG spécialisées dépassées

- Réponse = en deçà des besoins et des objectifs avec de nombreux

disfonctionnements

- Importance de la surveillance / casser chaine de transmission

- Anthropologues/psychologues/sociologues +++: messages adaptés,

Interprétations et comportements populaires

Intérêt pour la France

- Organisme ou institut français (InVS) = « savoir faire » – expertise

- Intérêt zone Mali-Guinée = besoin épidémiologistes francophones

- Réel soutien pour équipes épuisées et pas toujours bien formées

Conclusion

Un seul nouveau cas suffit pour relancer une épidémie

…

Nous devons rester vigilants jusqu’à ce que toutes les

personnes qui sont entrées en contact avec le virus

Ebola soient identifiées

Nous avons gagné une bataille mais

pas encore la guerre

Depuis le 18 janvier 2015, fin de l’épidémie au Mali

Remerciements

• Ministère de la santé malien

• L’ensemble des investigateurs + acteurs luttant contre la

MVE au Mali

• OMS Genève – GOARN

• OMS Mali

• OMS Afro

• InVS

• Epiter