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Dysphasies de développementDiagnostic et rééducation

Catherine Pech - Georgel Phoniatre

CERTA – Timone

Dysphasies développementalesDéfinition

Troubles spécifiques, primaires, structurels etdurables du développement du langage oral

Spécifiques : touchent précisément etisolément le domaine langagierConservation ou supériorité significative parrapport au langage des fonctions motrices,sensorielles (auditives) et cognitives (nonlangagières)

Dysphasies développementales

Primaires : non attribuables à- une malformation des organes phonatoires,- un déficit intellectuel,- une carence psychoaffective ou linguistique,- un trouble envahissant du développement

Troubles spécifiques et primaires diagnostic négatif par élimination


Structurels:Symptômes langagiers spécifiques, déviancesPathognomoniques d’un trouble structurel,non retrouvés dans l’évolution normale dulangageSecondaires à un trouble du traitementcérébral de l’information langagière

Durables

Diagnostic Positif

Diagnostic différentiel :Dysphasies « non pures »

Dysphasie relative :

Dysphasie au sein d’une déficienceintellectuelle

Déficit langagier beaucoup plus sévère quecelui attendu du seul fait de la déficience

Age langagier très inférieur à l’âge mental

Diagnostic différentiel :Dysphasies « non pures »

Dysphasies associées :

Dysphasie + IMC

Dysphasie + Surdité: dissociation entre leniveau langagier et les performanceattendues selon le degré de surdité

Dysphasie + troubles du comportement


Structurels:Symptômes langagiers spécifiques, déviancesPathognomoniques d’un trouble structurel,non retrouvés dans l’évolution normale dulangageSecondaires à un trouble du traitementcérébral de l’information langagière

Durables

Diagnostic Positif

Bilan phoniatriqueou orthophonique

sévérité spécificité durabilité

trouble auditif malformation bucco -pharyngéeretard de langage

Diagnostic différentiel

Retard simplede langage

Dysphasies

trouble fonctionnel développement du langage retardé évolution favorable

trouble structurel développement qualitativement différent , déviant persistance des troubles

Anamnèse

Développement langagier

Troubles d’alimentation

Difficultés de motricité fine

Antécédents familiaux

maladresse gestuelle troubles du graphisme

troubles de succionfausses routes, bavage

babil retardé et réduit retard des 1° mots courbe irrégulière

retard de langage troubles d’apprentissage

Marqueurs de déviance

Hypospontanéité : manque d’incitationverbale, fluence réduite, pauvreté etréduction des productions verbales

Trouble d’évocation lexicale: non accèsau signifiant d’un objet ou concept, manquedu mot, lenteur d’évocation alors que le motappartient au lexique réceptif de l’enfant paraphasies phonémiques, sémantiquesverbales, périphrases; amélioré parl’ébauche orale ou l’aide contextuelle


Trouble d’encodage syntaxique:AgrammatismeDyssyntaxie: non respect de l’ordresyntaxique, incompétence à manier lesflexions morphosyntaxiques ( flexionsadjectivales, verbales..), omissions des motsoutils, sur utilisation des mots pleins…

- Troubles d’informativité verbale:incapacité à donner des informationssuffisantes par le seul biais du canal verbal,mais bonne motivation à la communication utilisation d’autres canaux: gestuel,mimes, mimiques..


Dissociation automatico verbale:impossibilité de produire volontairement dansles domaines phonologiques ou praxiquesdes mouvements qui sont possibles enspontané.

Troubles de compréhension verbale:altérations des capacités de compréhensionet représentation mentale à partir d’uneentrée auditive; agnosie auditive et auditivoverbale (dysphasies réceptives surtout )Trouble de compréhension syntaxique

Nécessité d’au moins 3 de ces marqueurspour faire un diagnostic positif de dysphasie

Autres signes évocateurs- Troubles phonologiques massifs : jargon

avec formes déviantes, mal systématisées,non reproductibles, n’obéissant pas auprincipe de simplification

- Apraxie ou dyspraxie bucco - faciale

Classificationdes dysphasies

Modèle de Crosson

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique

Contrôle d’erreur

Contrôlesémantique

décodage

Centres antérieurs CentresSous-corticaux

Centres postérieurs

Centres corticaux antérieurs

Programmation de l’encodage :

- Choix du contenu sémantique et syntaxique(adapté au projet cognitif et au contexte) quipréside à l’acte langagier:Rôle du centre Formulateur

- Définition de la séquence des opérationsnécessaires à l’actualisation du contenu:Rôle du centre Programmateur

Centres corticaux postérieurs:Décodeurs, attribuent un sens à chaqueunité de langage

Centres sous corticaux: Contrôlent la cohérence des centres

précédents tant au moment de la programmation que de la réalisation del’acte langagier

Inter relations entre ces centres:2 systèmes de contrôle

- Un système de contrôle sémantique parblocage du centre formulateur par les centressous corticaux si une erreur est détectée parles centres décodeurs

- Un système de contrôle phonologique parl’action des centres décodeurs sur la jonctionformulation / programmation

Syndrome phonologique syntaxique

Dysphasie kinesthésique

afférente

Dysphasie réceptive

Dysphasie Mnésique(D.Lexico syntaxique)

D.SémantiquePragmatique Cocktail Party

Syndrome

Dyspraxie verbale

Trouble de production phonologique

Syndrome phonologique syntaxique

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique



décodage



Déficit de la jonction programmation formulation

Syndrome phonologiquesyntaxique

Forme la plus fréquenteDifficultés de programmation ( défaillance de lajonction formulation programmation)

Réduction verbale, hypospontanéité, phrasesminimales

Troubles de la morphosyntaxe : agrammatismeou dyssyntaxie , style télegraphique

Troubles phonologiques massifs malsystématisés mais améliorés par la répétition

Syndrome phonologiquesyntaxique

Appétence conservée (gestes, mimiques…)Stock lexical plus ou moins restreintCompréhension > à l’expressionmais troubles de la compréhension fine etmorphosyntaxique

Troubles praxiques associés :apraxie bucco faciale, bavage,troubles psychomoteurs et graphiques partroubles de programmation du geste.

Grands axes de la rééducation

• Rééducation palliative tentant decompenser les déficits structurels

• Projet individualisé avec priorités d’actionsen favorisant la communication

• Adapter régulièrement les principesd’action et les objectifs (apprentissagesde base et intégration scolaire)

RééducationDysphasie phonologique syntaxique

• Réduction ++ priorité à la communication,• Troubles praxiques• Troubles phonologiques conscience

phonologique,exercices de rythmes, aiderl’enfant à visualiser les gestes bucco-phonatoires ( utilisation méthode Borel )…

• Lexique réduit enrichissement lexical• Construction syntaxique

Priorité à la communication

• Mimogestualité , à partir des scènes de lavie quotidienne, de photos, d’actionssimples…

• Favoriser la communication de l’enfantdysphasique avec sa famille réinvestissement de la relationparents / enfant

Rééducation :praxies bucco - faciales

• Exercices quotidiens

• Partir de gestes isolés et très simples( sortir la langue ) puis complexifier

• Aides visuelles ( miroir, dessins, schémas ),kinesthésiques ( perception de la position etdes mouvements ), tactiles ( reconnaissancepar le toucher ), verbales ( verbalisation desgestes moteurs )

Rééducation : articulation

• Ordre de présentation / résultats du bilan eten respectant ordre normal d’apparition(occlusives puis constrictives, sourdes puissonores correspondantes)

• Travail en // perception auditive

• Production de phonèmes en isolé puis dansles syllabes, mots, phrases

Rééducation : articulation

Les aides :

• Auditives

• Visuelles

• Kinesthésique

• Gestuelles

Rééducation : le lexique

Le vocabulaire sera présenté sous toutesses formes (réel, objet, photo, dessin,picto…), association oralisation / gestepossiblePartir de mots connus et étendre le stock /

centres d’intérêts de l’enfantCatégories puis sous – catégoriesPartir d’un tout ( voiture roues,

volant, portières…)Classements d’objets, images


SynonymesAntonymes :- Nécessitant un traitement syntaxique

uniquement : petit/grand, lourd/léger,ouvrir/fermer…

- Nécessitant un traitement morphosyntaxique:facile/difficile, habiller/déshabiller…

Les contraires « lexicaux » faisant appel à unsubstantif différent sont plus faciles à trouverque les contraires construits par préfixation

(application de règles)

Rééducation : le lexiqueL’évocation lexicale:Dénomination rapideFluence sémantique, phonétiqueCompléter phrases ( le chien court dans

le…)Trouver mot à partir d’une définition (elle

coule du robinet, pour ouvrir une porte)

Si trouble d’évocation: aides par ébaucheorale, indiçage, synonymie, gestes, contexte…


• Ebauche orale : ébaucher lemouvement articulatoire du 1er phonèmedu mot et/ou le sonoriser.Parfois ébauche paraphasies

• Contexte, complétion de phrase : pourcouper la viande ou le pain je prendsun…

Éviter les périphrases

Rééducation : la syntaxe

Si agrammatisme pictos et / ou gestes pour:• Rétablir intéraction famille / enfant• Favoriser la communication, socialisation• Prendre conscience des éléments qui

structurent les phrases (manipulationconcrète de la syntaxe avec les pictos)

• Faciliter la mémorisation en ajoutant (à lamodalité auditive) une trace visuelle etkinesthésique (gestes) des énoncés


Au niveau expressif :• Structure minimale de la phrase• Situation encodage syntaxique• Opposition grammaticales (notions spatiales,

temporelles …)• Production d’énoncés à partir de supports

En // informativité du discours (définitions,restitution d’une histoire, film, livre, stratégiede « canevas » pour la chronologie…)

Construction syntaxique

De qui parles -tu ?De quoi

Que fait - il ?Que fait - elle ?

On ajoute :Où ? Quand ?Comment ?…le reste dumessage


Utilisation des comptines :• Elles peuvent être gestualisées

+ transcrites en pictogrammes

• Utilisation des pictogrammes : donnésen désordre, l’enfant les remet dansl’ordre puis donne la phrase à l’oral…

Les pictogrammes

- Construction de phrases simples : sujet +verbe ( le garçon monte, le garçon lit, legarçon pleure…)

- Les pictogrammes peuvent avoir unecouleur différente selon la nature ( verbe,nom, adjectif …) et les prépositions,compléments sont introduits au fur et àmesure


Nécessité de la prise de conscience de laperte d’information et de l’ambiguïtésémantique qui résultent de la dyssyntaxieMise en place d’un travail explicite de la

syntaxe :Manipulation de phrases où seule changeune marque syntaxique ( F/M, S/P,prépositions…) mise en évidence desdifférences de sens (importance desaspects expérimentaux et pragmatiques)

Rééducation :

Initiation précoce au langage écrit avecméthode analytique de préférence

Apprentissage systématique descorrespondances graphèmes / phonèmes,de leur succession ordonnée, soutenu parles gestes Borel

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique



décodage



Déficit du contrôle phonologique

Trouble de productionphonologique


Défaillance dans le contrôle de la mise enchaîne phonologique, dans l’enchaînementséquentiel des phonèmes

Jargon riche et fluent

Dissociation automatico-volontaireTroubles praxiques associés ( ABF, bavage..)


Troubles phonologiques massifs:- paraphasies phonémiques,- déformations non reproductibles,- complexifications,- troubles aggravés par la répétition

Troubles d’encodage syntaxique

Rééducation

• Fluent ++ régulation de la production

• Jargon,troubles phonologiques(aggravés par la répétition, dissociationautomatico-volontaire ) situationsd’automatisme ( rébus ),enchaînements avec les gestes Borel.

Rééducation : phonologie

Praxies / articulation / phonologie sont trèssouvent interdépendants

• Parfois le déficit phonologique pourra êtresuppléé par le contrôle sémantique ( rébus )

Développer un stock de mots mono-syllabiques ( syllabes sémantisées ) puisprincipe de rébus :

Marine : mât / riz / nœudEn // travail de rythme et segmentationsyllabique

Rébus

Rééducation : évocation lexicale• Ebauche orale, définition du mot…

moyens facilitateurs

• Catégorisation,sous-catégories, mots enchaînes (sémantiques et

phonologiques), synonymes, devinettes,contraires, jeux : Taboo, Vocabulon…

• Donner les traits caractéristiques d’unobjet, animal… amener l’interlocuteur àle dénommer

• )

Dysphasie kinesthésique afférente

Trouble de l’organisation motrice de la paroleDyspraxie verbale par défaillance du contrôlephonologique

Mauvaise sélectivité des traits articulatoiresTâtonnement, recherches articulatoires,pseudo bégaiement, nombreusessubstitutions phonémiques, assimilations

Hypospontanéité, fluence effondrée,expression réduite++Compréhension subnormale

Rééducation• Mauvaise sélectivité des traits articulatoires praxies bucco - faciales

support visuel et kinesthésique (gestesBorel ) imitation , miroir ébauche orale

• Hypospontanéité favoriser l’échangeverbal (jeux de rôle, situations decommunication ..)

Dyspraxie verbaleAtteinte de l’organisation motrice de la paroleApraxie bucco – faciale, faible contrôle salivaire

Trouble majeur de la fluence verbale paroleabsente ou inintelligible (dysarthrie svt associée)Difficultés de répétition (qui augmentent aveclongueur)

Agrammatisme

Bonne motivation à la communicationGestuelle +++

Meilleure compréhension

Rééducation• Apraxie bucco – faciale, hypotonie ++praxies ( verbaliser la suite desmouvements à réaliser ) avec contrôle visuel( miroir), rééducation bavage …

• Mutisme ou fluence effondrée code decommunication (pictos + gestes LSF ouMakaton ..) à mettre en place précocement

• Agrammatisme construction syntaxiqueélémentaire puis expansions avec supportpictos

MAKATON

Programme de langage utilisant :

Les signes de la langue des signes dessourds( LSF ) utilisés sous forme de français signé

Les signes « clés » ( mots essentiels ) Les pictogrammes ( dessins simplifiés ) La posture corporelle, expression faciale

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique



décodage



Déficit du décodage

Dysphasie réceptiveDysphasie réceptive

Trouble de décodage: difficultés à segmenterla chaîne parlée en unités « mots » et àattribuer du sens aux unités linguistiquesatteinte majeure de la compréhension

Agnosie auditivo – verbale et auditive :incapacité à reconnaître les sons du langagemais aussi à identifier les bruits familiers


Difficultés à se représenter mentalement desinformations apportées en modalité auditive

Comportement d’enfant sourd

Dissociation nette entre une compréhensionverbale pure déficitaire et non verbalepréservée avec une bonne compréhensionen contexte, par prise d’indices extralinguistiques, imitation ou déduction


Expression : meilleure que la compréhensionmais réduite, sans langage propositionnel,peu informative, plaquée, par reproductiondes quelques mots et syntagmes compris

En situation dirigée: manque du mot,paraphasies phonémiques et verbales,dyssyntaxie

En répétition: substitutions phonémiques,néologismes

Rééducation• Trouble de l’identification des bruits discrimination auditive, lotos sonores,perception sons, repérage mots…

• Trouble compréhension sémantiquereprésentation sémantique des «motspleins» manipulations , désignation….compréhension des informationstransmises par les mots fonctions

Rééducation :perception auditive

Matériel non verbal :

• Repérer l’existence ou absence d’unstimulus sonore dans un ensemble

• Déterminer si 2 stimuli sont pareils ou siun stimulus cible est présent dans unesérie…

• Reproduire des séquences de rythmes• Reconnaître un bruit familier ( partir de

bruits très éloignés puis de + en +proches )

Rééducation :perception auditive

Matériel verbal :

• Segmentation orale («casser» la chaînesonore, en signant les mots «pleins» repérage des mots dans la chaînesonore)

• Jugement de paires de mots identiques ounon

• Repérer la présence ou non d’erreursphonétiques ( ex ; Prince de Motordu )


Au niveau réceptif :• Désignations• Manipulations ( consignes simples puis +

complexes )• Introduction progressive de nouveaux

concepts ( prépositions, compléments…)// conscience syntaxique avec repérage

d’erreurs syntaxiques, mots manquants ouen trop, phrases désordonnées à remettredans l’ordre…

Rééducation

• Manque du mot et trouble de l’encodagesyntaxique en situation dirigée ébauche orale, aide contextuelle,complétion de phrases, descriptiond’images, expansions syntaxiques, …

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique



décodage



Déficit de contrôle sémantique

Dysphasie mnésique

Dysphasie Mnésique(D.Lexico –Syntaxique)

Troubles mnésiques et d’évocation pardéfaillance du système de contrôle sémantique

Langage peut faire illusion en spontané mais lediscours est peu informatif, peu fluent avec desproductions réduites, émaillées de mots passepartout, de phrases avortées, de périphrases…Construction des récits déficitaireAbsence de troubles phonologiques

Dysphasie MnésiqueEn situation dirigée où dès que la longueur desénoncés augmente:- Manque du mot majeur peu amélioré parl’ébauche orale (qui peut des paraphasiesphonémiques) ou par l’aide contextuelle- Dyssyntaxie- Compréhension diminuée

Troubles d’apprentissage massifs et précoces,troubles importants au niveau du langage écrit

Enfant conscient de ses troubles

Rééducation

• Trouble d’évocation ++ lexique,catégorisation, mots en chaîne, ébaucheorale, aide contextuelle,jeux amorcés pardes questions …

• Difficultés mnésiques mémoireimmédiate,phrases à tiroir…

Rééducation

• Trouble encodage syntaxique ( dyssyntaxie ) structuration phrase ( sujet / verbe /complément )

• Trouble compréhension utilisation supportvisuel

• Difficultés d’informativité et de constructiond’un récit travail au niveau de lachronologie, sélection des informationspertinentes…

Rééducation : la mémoire

• Développer les capacités d’attention,concentration auditives et visuelles meilleure rétention de l’information

• Améliorer l’organisation des informations stockage des informations

• Graduer la difficulté de rappel ( indiçage, choixmultiples ) récupération de l’information

Rééducation : la mémoire

• Mémory• Jeu de Kim• Jeu « je vais au marché et j’achète… »,

« dans ma valise j’emporte… »• Mots en chaînes, phrases à tiroir• Reproduction de structures rythmiques

( support visuel au départ )• Restitution série de chiffres, mots, histoire…

Formulation

Programmation

Contrôlephonogique



décodage



Déficit de formulation

Dysphasie sémantique-pragmatique(Cocktail Party Syndrome )


Trouble pragmatique par atteinte de la fonctionde formulation du langage.

Langage fluent, faisant illusion, sans troublesphonologiques ou syntaxiquesMais discours plaqué, bizarre, non informatif…

Choix lexicaux inadéquats paraphasiesverbales, néologismes, persévérations..


Choix syntaxiques inadéquats discoursincohérent, passages du « coq à l’âne »,Trouble d’informativité

En situation conversationnelle: écholalie, nonrespect du tour de parole, déficit d’adaptationet d’interactivité / au contexte conversationnel


Non compréhension de l’implicite, des intentionsd’autrui, de l’humour, des proverbes, desmétaphores (pris au 1° degré)

Difficultés à comprendre et à s’adapter aux jeuxcollectifs, ne suit pas les règles difficultésd’interaction sociale, rejet par ses pairs

Diagnostic différentiel avec certaines psychosesinfantiles (peu conscients de leur trouble)

Rééducation

• Langage plaqué, bizarre, choix lexicauxinadéquats jeu du robot , « Qui est ce ? »,« demanderquelque chose », décrire verbalement un dessin,conversation …

• Compréhension plaquée, «au 1°degré»,diminuée hors contexte concret règles dejeux, compréhension de jeux de mots,calembours, proverbes, expressions imagées:« il a le feu au derrière »…

Rééducation

• En cas de persévérations :- Évocation sur des champs sémantiques très différents ( + les rapports sémantiques et catégoriels sont étroits + de persévérations )- Rompre l’enchaînement des persévérations en

interrompant l’enfant, en changeant desujet…(enfant souvent soulagé qu’on stoppeses persévérations, si non conscient expliciter qu’il s’est trompé = rôle inhibiteurde l’adulte, aide au contrôle)

En Conclusion

Rééducation des Dysphasies• Précoce préserver l’appétence à la

communication• Intensive : au moins 3 fois par semaine• Accompagnement thérapeutique de longue

durée• Prise en charge pluridisciplinaire• Partenariat avec la famille (guidance) et

l’école• Techniques spécifiques multi-modales avec

utilisation de codes augmentatifs …

Enfant dysphasique et l’école- Viser l’intégration scolaire de ces enfants- Mise en place PPS ( Projet Personnalisé de

Scolarisation …)- + ou – AVS ( Assistante de Vie Scolaire )- Action concertée entre les intervenants- Adaptation de l’enseignement à l’enfant- Aborder le langage écrit précocement- Dans les cas sévères ou dans les dysphasies

relatives ou associées orientations vers desétablissements spécialisés

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