Dupuytren Moermans EMC

8/9/2019 Dupuytren Moermans EMC

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Maladie de Dupuytren

Dupuytren’s contracture

J.-P. Moermans (Professeur)

Centre de chirurgie de la main, clinique du Parc Léopold, rue Froissart, 38, 1040 Bruxelles, Belgique

MOTS CLÉSMaladie deDupuytren ;Brides ;Nodules fibreux

KEYWORDSDupuytren’scontracture;Cords;Nodules

Résumé La maladie de Dupuytren est caractérisée par une prolifération de tissu fibreuxrétractile dans la paume et à la face palmaire des doigts. Son origine, son évolution et lesmécanismes physiopathologiques impliqués dans son développement demeurent obscurs.Les choix thérapeutiques restent donc incertains comme en témoigne la multiplicité destechniques chirurgicales et des traitements conservateurs qui ont été proposés. Nousdéveloppons succinctement les aspects étiologiques, épidémiologiques et physiopatholo-giques qui interviennent dans le choix du traitement le plus approprié ou qui ont unevaleur pronostique. Nous étudions plus en détail l’anatomie et la microanatomie desbrides et nodules fibreux qui caractérisent la maladie et ont une grande importance dansla technique chirurgicale. Nous analysons les options thérapeutiques et les critères dechoix de la solution la plus appropriée en fonction du stade évolutif de la maladie etd’éventuelles pathologies associées.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Dupuytren’s contracture is characterized by the proliferation of retractilefibrous tissue on the volar aspect of the hand and of the fingers. Its origin, its evolutionand the patho-physiological mechanisms involved in its development remain obscure. Thetherapeutic options are still uncertain as attested by the multiplicity of surgical techni-ques and palliative treatments that have been proposed. We succinctly develop theetiological, epidemiological and patho-physiological aspects of the disease that play arole in the choice of the most appropriate treatment or that have a prognostic value. Wemake a more detailed description of the anatomy and microanatomy of the cords andnodules that characterize the disease and play a very important role in the surgicaltechnique. We analyze the therapeutic options and the criteria of choice of the mostappropriate solution depending of the state of the pathological process and the presence

of associated pathologies.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Depuis sa description détaillée par le baron G.Dupuytren en 1831,13 la rétraction de l’aponévrosepalmaire fait l’objet de nombreuses discussions.

Son origine et les processus physiopathologiquesimpliqués dans son développement demeurent obs-curs. Sans une bonne compréhension des facteurscausaux, les choix thérapeutiques restent d’autantplus incertains que la maladie fait preuve d’uneextrême variabilité d’un patient à l’autre et proba-blement aussi selon les aires géographiques, ce qui

rend illusoire la simple transposition des résultatspubliés.29 Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Moermans).

EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 163–187

www.elsevier.com/locate/emcrho

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/S1762-4207(04)00011-0



Évolution des techniques chirurgicales

Les premières interventions pour maladie de Du-puytren étaient de simples fasciotomies. Sans anes-

thésie, à une époque où l’infection était un risquemajeur, les candidats pour une chirurgie électiven’étaient certainement pas nombreux alors quel’affection est indolore. Ces interventions limitéesétaient suivies de nombreuses récidives. Avec lesprogrès de l’anesthésie, les interventions devinrentplus agressives, les fasciectomies plus étendues.L’objectif de réduction du nombre de récidive nefut que partiellement atteint au prix d’une aug-mentation du risque de complications et de pertesfonctionnelles inacceptables comme les raideursavec perte de flexion des doigts. Ainsi, les fasciec-tomies radicales53 qui furent à une époque recom-mandées ont depuis été condamnées.8 Des fasciec-tomies plus limitées ont donc été proposées, lesbrides étant abordées soit par des incisions palmai-res en zigzag soit par des incisions longitudinalessecondairement converties en plasties en Z. Desétudes comparatives portant sur l’incidence descomplications18 ont cependant confirmé des tra-vaux antérieurs23,80 et démontré un taux de né-crose des lambeaux d’environ 10 % que seule latechnique de la paume ouverte popularisée parMcCash40 permettait de réduire. Cette dernièretechnique n’est cependant pas dépourvue d’incon-

vénients puisqu’elle ne permet pas de résoudre ledifficile problème des envahissements digitaux etqu’elle impose des pansements pendant 4 à 6 se-maines.

La revue multicentrique de 990 interventionspubliée par McFarlane42 illustre bien le risque decomplications après fasciectomie limitée : 19 % decomplications toutes formes confondues et pertede flexion et algoneurodystrophie survenant en-semble ou séparément dans 10 % des cas.

Conceptions actuelles du traitement

chirurgical

Le nombre élevé de complications, la relation quasidirecte entre l’étendue de la chirurgie et la morbi-dité postopératoire19,82,83 et la fréquence des réci-dives quel que soit le type de fasciectomie78 posentclairement les problèmes liés à la chirurgie de lamaladie de Dupuytren :

• bien que les récidives soient fréquentes, lamaladie de Dupuytren n’est pas un cancer ;

• la plupart des patients sont opérés pour unerétraction des doigts qui ne provoque que peude déficit fonctionnel ce qui rend les complica-tions et les risques de raideur qu’elles entraî-nent d’autant moins acceptables ;

• les fasciotomies simples9,10 sans résection del’aponévrose, telles qu’elles furent proposéesinitialement par Dupuytren, n’entraînent quepeu de complications mais ne permettent gé-

néralement pas une correction complète de larétraction et sont habituellement suivies derécidives précoces.

Ces constatations expliquent le développementplus récent de techniques chirurgicales moinsagressives qui visent à réduire le nombre de com-plications sans augmenter le risque de récidive :

• la fasciectomie segmentaire ;62,66

• la fasciotomie à l’aiguille, simple actualisationdes fasciotomies anciennes ;5,34

• la fasciotomie chimique proposée beaucoupplus récemment.

Ces techniques sont largement développées dansla suite de ce chapitre.

Rappels anatomiques

Le tissu conjonctif de la main forme un fasciacontinu, une sorte de squelette fibreux dont on nepeut dissocier les différents éléments constituantsque pour les besoins de la description.

Aponévrose palmaire superficielleElle se compose de trois parties : une partiemoyenne ou aponévrose palmaire moyenne et deuxlatérales qui recouvrent les éminences thénar ethypothénar. La zone centrale est, sur le plan patho-logique, la plus importante. C’est une lame fi-breuse triangulaire à sommet proximal qui recouvreles tendons fléchisseurs et les pédicules vasculo-nerveux des doigts. Elle est constituée de fibreslongitudinales, transversales et sagittales qui pré-sentent certaines zones de condensation.

Fibres longitudinales

Globalement

Elles sont disposées en éventail. Quatre épaississe-ments, un pour chaque rayon, sont identifiables etforment les fibres prétendineuses comme le montrela Figure 1. Elles semblent souvent en continuitéanatomique avec le tendon du petit palmaire (pal-maris longus) au-dessus du ligament annulaire anté-rieur du carpe (Fig. 2) mais ont une origine embryo-logique différente et se colorent différemmentcomme l’ont montré les travaux de Caughell et al.7

Elles subsistent d’ailleurs en l’absence de ce ten-don.

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Au-delà des fibres transversalesLes fibres prétendineuses se divisent en trois ni-veaux qui ont des insertions distales différentes52

(Fig. 3).Les fibres les plus superficielles ont une insertion

dans le derme à mi-chemin entre le pli palmairedistal et le pli cutané de la base du doigt(Fig. 4).51,52 Cette insertion est importante dans lamaladie de Dupuytren puisque, attirée en directiondu pli palmaire distal, une ombilication peut seformer accompagnée d’un renflement de la peauintermédiaire. Cette bride prétendineuse peut se-condairement envahir le ligament natatoire. Sicette rétraction est isolée, il n’y a pas de déplace-ment du pédicule neurovasculaire.

Les fibres de ce niveau passent en dessous duligament natatoire puis sous le pédicule neurovas-culaire en direction du doigt. Normalement ellesforment un réseau lâche dans la commissure mais,dans la maladie de Dupuytren, elles peuvents’orienter et devenir parallèles. Cette transforma-

tion a été bien décrite par Gosset20,21

et McFar-lane.41 Quand une telle bride se développe, elledéplace le pédicule vasculonerveux de la base dudoigt et augmente le risque de lésion chirurgicale.

Les fibres les plus profondes passent sur les côtésdes gaines des tendons fléchisseurs, perforent leligament intermétacarpien, passent autour de l’ar-ticulation métacarpophalangienne et rejoignent lesexpansions des tendons extenseurs.71 Il ne faut pasles confondre avec les septa de Legueu et Juvara.Les fibres profondes sont en continuité avec lesfibres prétendineuses et elles plongent en profon-deur distalement par rapport aux fibres transversa-les de l’aponévrose (Fig. 5). Les septa de Legueu etJuvara sont situés sous les fibres transversales.

Figure 1 Aponévrose palmaire superficielle. FL : fibres longitu-dinales ; FPT : fibres prétendineuses ; FT : fibres transversales ;Th : éminence thénar ; HTh : éminence hypothénar.

Figure 2 Connexions entre l’aponévrose palmaire superficielleet le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibresprétendineuses.

Figure 3 Insertion distale des fibres prétendineuses. 1 : plidigital proximal ; 2 : vers le doigt ; 3. gaine du tendon ; 4. plipalmaire distal ; 5. fibres verticales ; 6. fibres transversales.

Figure 4 Insertion dermique des fibres superficielles. FL : fibreslongitudinales prétendineuses ; FS : fibres superficielles.

165Maladie de Dupuytren



gitales. L’équivalent du ligament natatoire dans lapremière commissure est aussi appelé ligamentcommissural distal.79

Doigt

Fibres verticales

Le terme vertical, bien qu’anatomiquement impré-cis, signifie perpendiculaire à la peau palmaire. Cesfibres sont nombreuses sur les éminences thénar ethypothénar de même que dans la paume centraleoù elles sont concentrées de part et d’autre des plispalmaires. Elles sont séparées par de petits lobulesgraisseux qui contribuent à l’effet amortisseur de lapaume.

Notre compréhension de l’anatomie des fasciadigitaux doit beaucoup aux travaux de Gosset,20,21

Landsmeer,32 Stack71 et Thomine.72,73

Base des doigts

Comme nous l’avons vu précédemment, les fibresles plus superficielles des bandes prétendineusesde l’aponévrose palmaire ont une insertion dans lederme distalement par rapport au pli palmaire dis-tal. Les fibres intermédiaires passent sous les pédi-cules neurovasculaires de part et d’autre des arti-culations pour rejoindre les côtés des doigts et

éventuellement former les brides spirales. Aumême niveau, le ligament natatoire est constituéde fibres qui croisent la paume distale mais aussi defibres qui s’entrecroisent au sommet de la commis-sure pour rejoindre le versant latéral du doigt, semélanger aux fibres spirales et finalement formerle fascia latéral digital (Fig. 8). Une structure tridi-mensionnelle à travers laquelle passent nerfs etvaisseaux est donc créée.

Fascia digital

En surface, il est plus ou moins cylindrique, grais-

seux dans ses parties dorsale et palmaire mais plusdense sur les côtés. Plus profondément, on observedes condensations fibreuses, les ligaments de Cle-land et Grayson (Fig. 9). Seules certaines de cesstructures peuvent être envahies par la maladie deDupuytren.

Ligaments de Cleland

Ce sont des structures fibreuses assez épaisses quis’étendent des bords des phalanges jusqu’à la peauen regard des articulations interphalangiennes(Fig. 10). Les pédicules vasculonerveux sont anté-rieurs par rapport aux ligaments de Cleland qui nesont jamais entrepris par la maladie de Dupuy-tren.43

Ligaments de Grayson

Ils sont plus fins que les précédents. Ils s’étendentde la gaine des tendons fléchisseurs à la peaulatérale du doigt en passant en avant des pédiculesneurovasculaires (Fig. 11). Ils se trouvent dans lemême plan que les ligaments natatoires, ils ont lamême origine embryologique et tout comme euxpeuvent être envahis par la maladie de Dupuytren.

Bord radial de la main

Seuls quelques auteurs se sont intéressés à cetterégion et les descriptions qu’ils donnent de l’ana-tomie des aponévroses de la première commissuresont un peu confuses, sans doute parce que lesstructures sont mal définies.12,22,79 Il y a trois struc-tures aponévrotiques.

Figure 9 Fascias digitaux65 1. Peau ; 2. phalange ; 3. tendonfléchisseur ; 4. ligament de Cleland ; 5. pédicule neurovascu-laire ; 6. fascia digital latéral ; 7. ligament de Grayson.

Figure 10 Ligament de Cleland. PNV : pédicule neurovascu-laire ; LC : ligament de Cleland ; LP : ligament palmant.




Fibres prétendineusesSeules quelques fibres, souvent indistinctes, se diri-

gent vers la base du pouce. Elles correspondent auxfibres longitudinales les plus externes du fasciapalmaire superficiel. Les unes, profondes, vonts’attacher des deux côtés de la gaine fibreuse dulong fléchisseur du pouce. Les autres, plus superfi-cielles, s’attachent au derme.

La bande prétendineuse destinée à l’index estplus dense, s’étend sur le bord radial de la main enenvoyant de très nombreuses fibres cutanées surtout son trajet. Elles forment les plis cutanés de labase de l’éminence thénar.

Fibres transversales de l’aponévrose palmaireElles se dirigent, en formant un arc régulier, ducôté radial de l’index pour s’insérer sur le pli cu-tané à la base du pouce. Elles forment le ligamentcommissural proximal.

Ligament natatoireCertaines fibres se prolongent au-delà de l’index,croisent la commissure en suivant le pli cutané etrejoignent le pouce. Elles forment ce que Tubianaet Defrenne12,77 ont appelé le ligament commissu-ral distal (cf. Fig. 13).

Bord cubital de la main

C’est certainement une région anatomique trèsimportante parce que souvent envahie par la mala-die de Dupuytren. Les récidives y sont fréquentes etprobablement liées à des atteintes méconnues cen-trées sur l’aponévrose des muscles hypothéna-riens.6 L’extrémité tendineuse de l’abducteur du 5e

doigt est le point de rencontre de fibres aponévro-tiques qui irradient dans toutes les directions :

• proximalement, les fibres tendineuses se mê-lent à des fibres provenant de l’aponévrose desmuscles hypothénariens ;

• du côté radial, le tendon de l’abducteur estattaché à la plaque palmaire de l’articulation

métacarpophalangienne qui se prolonge vers leligament transverse profond ;

• du côté cubital, de fines fibres se dirigent versla face profonde de la peau et sont à l’origine

de nombreux nodules qui se forment à ce ni-veau ;• dorsalement, des fibres rejoignent l’expansion

de l’extenseur ;• du côté palmaire, des fibres bien développées

rejoignent le ligament palmant et le ligamentde Grayson en passant en avant du pédiculeneurovasculaire.

Anatomie de l’aponévrose pathologique

La maladie de Dupuytren provoque la formation denodules, d’ombilications cutanées, de déforma-tions des plis palmaires et de brides responsablesde rétractions et de perte d’extension des doigts.Malgré les multiples associations et permutationsdes lésions qui peuvent être observées, leur distri-bution ne se fait pas au hasard mais peut aucontraire s’expliquer sur la base d’un raccourcisse-ment pathologique de structures aponévrotiquesnormalement présentes.41,43,45,51,52 Toutes lesstructures aponévrotiques ne sont pas atteintesavec la même fréquence, certaines ne le sont ja-mais.

Aponévrose palmaire

Elle est presque toujours atteinte. Les fibres pré-tendineuses superficielles qui s’insèrent dans lederme profond sont responsables de la formationde nodules, d’ombilications cutanées et surtout dudéficit d’extension des articulations métacarpo-phalangiennes. Comme nous l’avons vu précédem-ment, la bande prétendineuse pour le pouce esthabituellement mal individualisée et celle de l’in-dex s’insère essentiellement sur le bord radial de la

paume. Ceci explique pourquoi le déficit d’exten-sion métacarpophalangienne dans ces deux rayonsest inhabituel et généralement peu important. Pourle chirurgien, quelques considérations dérivées del’anatomie sont importantes :

• les nodules palmaires sont fréquents et leurdisposition est constante, soit proximalementpar rapport aux fibres transversales soit dista-lement par rapport au pli palmaire distal dansla zone d’insertion dermique des fibres préten-dineuses superficielles (Fig. 12) ;

• le nodule distal est donc très adhérent à lapeau, sa dissection est difficile et le risque dedévascularisation des petits lambeaux cutanéslevés à ce niveau est grand ;

Figure 11 Ligament de Grayson (LG). LP : ligament palmant.

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• le nodule proximal n’est pas adhérent et sa

dissection est aisée ;• la dissection des bandes prétendineuses est

aisée puisque leur rétraction ne déplace pas lespédicules neurovasculaires ;

• le pronostic des corrections des rétractionsmétacarpophalangiennes est donc bon.

Fibres transversalesComme Skoog70 l’a montré, ces fibres ne sont ja-mais envahies et doivent donc être préservées lorsdes corrections chirurgicales. L’extension de cesfibres vers la première commissure est parfois pa-

thologique et peut imposer une correction chirurgi-cale.

Ligaments natatoiresIls sont fréquemment atteints. Leur rétraction en-traîne la fermeture des commissures et limitel’écartement des doigts. Leurs fibres participent àla formation du fascia digital latéral. L’atteinte deces ligaments peut donc mener à une rétraction desarticulations interphalangiennes proximales (IPP).

L’extension radiale du ligament natatoire vers lepouce et la première commissure (ligament com-missural distal) peut aussi être notée (Fig. 13). La

bride qui se développe alors rejoint fréquemmentle fascia digital du côté radial de l’index.

L’interaction complexe entre les fibres cubitalesdu ligament natatoire, l’aponévrose hypothéna-rienne et l’abducteur du 5e doigt a été décriteprécédemment. Leur point de rencontre est sou-vent le siège d’un volumineux nodule (Fig. 14).

Localisations digitales

Quatre brides jouent un rôle, seules ou en associa-tion, dans le déficit d’extension de l’articulationIPP. Chacune se développe dans du tissu aponévro-tique normalement présent.43,45

Les lésions peuvent donc être symétriques mais

habituellement elles prédominent nettement surun versant du doigt, ce qui est un argument de plusen faveur du rôle des contraintes biomécaniquesdans la progression de la maladie.

Les brides rétractées déplacent les pédiculesneurovasculaires et une bonne compréhension del’anatomie des lésions est donc indispensable pouréviter les complications chirurgicales.

Bride centraleLa discontinuité anatomique observée dans la mainnormale entre les fibres longitudinales du fasciasuperficiel et le fascia digital n’est qu’apparente,

le relais étant assuré par les attaches cutanées àhauteur du bourrelet digitopalmaire.

La bride centrale est donc une extension directede la bride prétendineuse palmaire qui reste sous-cutanée sur la longueur de la phalange proximale.Elle court entre les pédicules neurovasculaires etest intimement fixée à la peau en amont de l’IPP oùun nodule est presque toujours observé de mêmed’ailleurs qu’à la base du doigt. Plus distalement,sur la deuxième phalange, elle s’attache à la gainetendineuse et au périoste mais n’a plus de contactavec la peau (Fig. 15).

Quelques fibres du ligament de Grayson sontsouvent atteintes, ce qui attire le pédicule neuro-vasculaire en position plus centrale.

Figure 12 Brides prétendineuses et nodules palmaires. Le no-dule proximal est profond et la peau est peu envahie. Lesnodules distaux sont superficiels et fort adhérents au derme.

Figure 13 Ligament commissural distal.

Figure 14 Base de l’auriculaire : point de rencontre entre lesfibres du ligament natatoire, les fibres de l’aponévrose hypothé-narienne et le tendon de l’abducteur du 5e doigt.




C’est une cause fréquente de rétraction de l’IPP.La correction chirurgicale est de bon pronostic l’ar-ticulation n’étant pas fixée en flexion, ce queconfirme la possibilité de réextension un fois que labride est détendue par la flexion de la métacarpo-phalangienne (Fig. 16).

Bride spiraleElle se développe au départ soit de la couchemoyenne des fibres prétendineuses du fascia pal-maire soit du tendon de l’abducteur du 5e doigt.Dans les deux cas, elle court en arrière du pédicule

neurovasculaire juste en aval de l’articulation mé-tacarpophalangienne et rejoint le fascia digital la-téral. De là, elle s’étend en avant du pédicule et sefixe sur la gaine des fléchisseurs à hauteur de ladeuxième phalange par l’intermédiaire du ligamentde Grayson. Elle s’enroule donc autour du pédiculed’où son nom.

Bride latéraleElle provient de l’envahissement du fascia latéraldigital par la maladie. Elle est presque toujours

associée à des lésions du ligament natatoire. Elle apeu d’impact sur la position du pédicule neurovas-culaire et ne provoque que peu de rétraction.

Bride rétrovasculaireCette bride a été décrite par Thomine.72,73 Sonexistence, distincte du ligament de Cleland, n’estpas certaine. C’est une condensation de fibres lon-gitudinales en arrière du pédicule neurovasculairequi pourrait être responsable d’une rétraction in-terphalangienne distale.

Caractéristiques spécifiques de chaquedoigt

Le pouce, l’index et l’auriculaire présentent quel-

ques particularités.PouceL’atteinte du pouce et de la première commissureest fréquente. Elle ne devient que rarement trèsinvalidante.

Habituellement, le premier signe en est l’appa-rition d’un nodule dans le pli de flexion proximal dela base du pouce. Ce nodule peut être connecté àtoutes les bandes aponévrotiques décrites précé-demment : fibres prétendineuses, ligaments com-missuraux proximal et distal.41

L’atteinte prétendineuse ne provoque que rare-

ment un déficit d’extension de l’articulation méta-carpophalangienne mais elle peut limiter l’exten-sion et l’abduction du doigt.

Les brides pathologiques restent toujours super-ficielles par rapport aux pédicules vasculonerveuxqui ne sont donc pas déplacés.

L’envahissement de la première commissure pro-voque sa rétraction mais aussi, parfois, un déficitd’extension de l’IPP de l’index.

IndexIl n’est pas souvent atteint. La rétraction métacar-

pophalangienne est rare puisque la bride prétendi-neuse est faible et s’insère plutôt sur le bord radialde la paume comme nous l’avons vu (Fig. 17). Larétraction de l’IPP est habituellement peu impor-tante et est rarement due à une bride centrale. Leplus fréquemment, la bride se développe en conti-nuité avec le ligament commissural distal qui re-joint le fascia digital du côté radial (Fig. 18).

AuriculaireLes variations y sont les plus fréquentes. C’estsurtout sur ce doigt que l’on rencontre des lésionsdigitales isolées, sans continuité avec l’aponévrosepalmaire car si la rétraction métacarpophalan-gienne est souvent uniquement due aux fibres pré-

Figure 15 Bride digitale centrale. En tension maximale, onobserve un léger déficit d’extension métacarpophalangienne etun déficit plus important de l’interphalangienne proximale. Ondevine une extension de la bride sur le versant cubital de lapremière phalange.

Figure 16 Bride digitale centrale. En flexion métacarpophalan-

gienne, ce qui détend la bride, l’interphalangienne proximalepeut être étendue complètement. On observe aisément le grosnodule dans la partie distale de la première phalange.

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tendineuses, toutes les autres brides peuvent êtreresponsables d’une rétraction de l’IPP (Fig. 14).Ceci explique sans doute pourquoi la correction desdéformations est moins satisfaisante à ce ni-veau.62,65 C’est aussi sur le 5e doigt que l’on ob-serve les rétractions les plus importantes dépassantparfois 90o sur l’IPP.

L’hyperextension de la phalange distale se voitsurtout sur le 5e doigt associée à une rétraction

sévère de l’IPP. Elle peut cependant se développeren l’absence de rétraction métacarpophalan-gienne. La déformation est le plus souvent fixéemais parfois elle se corrige spontanément lorsquele patient fléchit le doigt. L’hyperextension per-siste souvent après la correction de la rétractionIPP. Deux mécanismes sont responsables de sonapparition. Le plus rare a été décrit par Huesto :28

une plaque fibreuse indurée au dos de la 2e pha-lange limite l’excursion du tendon extenseur. Lemécanisme le plus fréquemment invoqué est celuid’une fixation des bandelettes latérales du tendonextenseur par le tissu fibreux palmaire. Comme l’amontré Thomine,72,73 les brides latérales et rétro-vasculaires sont en contact étroit avec ces structu-

res tendineuses. L’aggravation de la rétraction IPP

est responsable d’un relâchement de l’appareil ex-tenseur au dos de l’IPP, dû à la distension de soninsertion centrale sur la base de la 2e phalange. Leslésions ressemblent alors beaucoup à celles obser-vées dans les déformations en boutonnière trauma-tiques ou rhumatismales et ne correspondent doncpas à un envahissement des structures dorsales dudoigt par du tissu pathologique.44

Localisations dorsales et coussinetsdes phalanges (knuckle pads des auteursanglo-saxons)

Des épaississements cutanés au dos des articula-tions sont souvent observés (Fig. 19). Leur présencea été associée à une évolution plus agressive de lamaladie et à un risque plus élevé de récidive29 maisil n’y a pas unanimité sur le sujet.58,65

Ces épaississements peuvent être observés dansdes doigts non rétractés et précèdent parfois deplusieurs années l’apparition des symptômes carac-téristiques de la maladie de Dupuytren. Ils peuventaussi rester isolés. Ceci semble confirmer que lamaladie est une affection plus générale du tissuconjonctif que ne le laisserait prévoir le seul exa-

men de la paume de la main.

Histopathologie du tissu conjonctif

Certaines caractéristiques histopathologiques de lamaladie de Dupuytren ont des conséquences prati-ques importantes pour le choix du traitement leplus approprié et pour la compréhension de l’évo-lution de la maladie, notamment celle des récidi-ves. Nous les résumons brièvement.

Histopathologie

La maladie de Dupuytren n’est pas seulement unemaladie de l’aponévrose palmaire mais elle entre-

Figure 17 Bride prétendineuse pour l’index : elle s’insère prin-cipalement sur le bord radial de la paume.

Figure 18 Bride digitale de l’index : elle se développe presquetoujours sur le bord radial du doigt en continuité avec le liga-ment commissural distal (cf. Figure 13).

Figure 19 Coussinets des phalanges : ces épaississements cuta-nés dorsaux peuvent précéder l’apparition des premiers signesde maladie de Dupuytren.




prend toutes les structures, de la peau à la gainetendineuse.57 La caractéristique essentielle de lamaladie est la prolifération de fibroblastes dans desnodules se formant dans l’aponévrose qui se ré-

tracte. Il n’y a pas de démarcation nette entre cesnodules et le fascia qui les entoure. Contrairementà ce que l’on observe dans les tumeurs desmoïdes,il n’y a jamais d’invasion du tissu musculaire.1 Lacellularité des nodules est indicatrice de l’activitédes changements dans le tissu conjonctif ce qui apermis à Luck36 de définir trois stades évolutifs :

• prolifératif : à ce stade, les fibroblastes semultiplient sans organisation claire et ne sontpas alignés avec les lignes de tension ;

• involution : les fibroblastes s’orientent selonles lignes de tension qui traversent le nodule.Les brides qui apparaissent alors dans l’aponé-vrose peuvent d’ailleurs être considéréescomme représentant une hypertrophie réac-tionnelle en réponse aux tensions répétées surla main ;

• résiduel : les nodules disparaissent laissantseulement une zone d’adhérences serrées et labride proximale réactionnelle qui à ce stadeest quasi acellulaire et ressemble à un tendon.

Ces stades peuvent coexister dans le même fas-cia67 et différentes populations cellulaires prédo-minent dans chacune des trois phases :

• prolifératif : nombreux fibroblastes, quelques

myofibroblastes, quelques fibrilles de colla-gène ;

• involution : prédominance de myofibroblastesentourés de faisceaux de matériel fibrillaire(fibronectine) ;74

• résiduel : le tissu est composé de fibrilles decollagène et de quelques fibroblastes.

De manière générale, la cellularité des nodulesest grande alors que les brides, constituées defibres de collagène disposées en faisceaux denses,sont presque acellulaires.

Myofibroblaste

Le rôle des fibroblastes paraît donc essentiel dansla genèse des lésions. Les observations publiées parGabbiani et Majno en 197217 montrant la présencede myofibroblastes dans la maladie de Dupuytren,semblables à ceux observés dans le tissu de granu-lation où ils sont considérés comme responsables dela contraction des plaies, ont donné une explicationplausible à la rétraction de l’aponévrose. Le termede myofibroblaste s’applique à un type particulierde fibroblastes mis en évidence en microscopieélectronique.

La contraction in vitro de tissus contenant desmyofibroblastes en réponse à des substances

connues pour provoquer la contraction de muscleslisses suggère fortement qu’ils sont responsables dela rétraction des plaies et de l’aponévrose dans lamaladie de Dupuytren.

Myofibroblastes et maladie de Dupuytren

La présence et le rôle des myofibroblastes dans lamaladie de Dupuytren ont été étudiés indépendam-ment par de nombreux auteurs. Schürch et al.69 etGabbiani16 résument ainsi les nombreuses publica-tions sur le sujet :

• le type cellulaire principal trouvé dans les no-dules de Dupuytren est non seulement capablede se contracter mais est également capablede synthétiser du collagène de type III ; lesmêmes caractères sont présents dans les myo-fibroblastes retrouvés dans le tissu de granula-tion de plaies qui cicatrisent ;

• il est donc hautement probable que les myofi-broblastes des nodules soient responsables dela rétraction de l’aponévrose ;

• le même type de myofibroblastes est retrouvédans les cicatrices hypertrophiques et dansd’autres fibromatoses ;

• dans le nodule, les cellules qui expriment lesmarqueurs cytosquelettiques des muscles lis-ses sont plus nombreuses au centre, dans larégion proliférative, qu’en périphérie ;

• quand du tissu de granulation se résorbe aprèsfermeture d’une plaie, les myofibroblastes dis-paraissent et du collagène de type I est mis enévidence ; de même, dans la phase involutivede la maladie de Dupuytren, les myofibroblas-tes sont remplacés par des fibrocytes qui n’ex-priment plus les caractéristiques des muscleslisses et le collagène de type III est remplacépar du collagène de type I.

Il faut cependant noter que des myofibroblastessont normalement présents dans l’aponévrose pal-maire en dehors de l’existence d’une maladie de

Dupuytren68

mais leur nombre augmente très forte-ment en cas de maladie.On a également pu montrer que la prolifération

myofibroblastique dans la maladie de Dupuytrendépasse largement les limites du fascia pour attein-dre le derme et même l’épiderme.38 Ceci expliquesans doute le nombre important de récidives aprèsfasciectomie simple.

Facteurs d’initiation et de propagationde la maladie de Dupuytren

L’hypoxie locale a été évoquée comme facteurdéclenchant de la différenciation des myofibroblas-tes et donc comme facteur favorisant dans l’appa-

172 J.-P. Moermans



rition de la maladie de Dupuytren. D’autres étu-des3,33 ont montré le rôle joué par plusieursfacteurs de croissance.

Lappi et al.33 ont développé un modèle qui asso-

cie des microhémorragies liées à une maladie vas-culaire ischémique, à une pathologie hépatique ouà des traumatismes locaux, tous facteurs connuspour augmenter l’incidence de la maladie de Du-puytren, et la production de facteurs de croissance.Ce schéma incorpore tout ce qui est connu au pointde vue de l’étiologie, de l’histologie et de la bio-chimie de la maladie et ouvre de nouvelles perspec-tives pour un traitement médical plutôt que chirur-gical de l’affection.

Implications pour le traitement

Les différents éléments qui viennent d’être déve-loppés ont de nombreuses implications pratiques :

• il est impensable de pouvoir réséquer chirurgi-calement tout le tissu pathologique ;

• puisque l’activité de la maladie est concentréedans les nodules, c’est sur eux, essentielle-ment, que doit porter le traitement ;

• la bride, qui est réactionnelle, ne fait que fixerla rétraction et ne joue aucun rôle dans l’évo-lution de la maladie ;

• grâce à une meilleure compréhension des mé-

canismes cellulaires impliqués, il sera peut-être un jour possible d’interférer dans la pro-duction de collagène ou de bloquer soit laproduction de facteurs de croissance soit cellede leurs récepteurs ;

• le traitement définitif de la maladie de Dupuy-tren sera donc probablement médical maispour le moment l’approche ne peut être quesymptomatique, visant essentiellement à cor-riger les rétractions.

Épidémiologie, facteurs pronostiqueset diathèse

Pour pouvoir conseiller efficacement les patientsdans le choix du traitement le plus adapté, il estimportant d’avoir une idée assez précise des résul-tats que l’on peut espérer. En dehors de la qualitéde la chirurgie, certaines caractéristiques propresau patient jouent manifestement un rôle.

Diathèse

Hueston27,29 a cru pouvoir mettre en évidence cer-taines caractéristiques de la maladie de Dupuytrenqui entraînent une évolution plus agressive de la

rétraction ainsi qu’une plus grande propension àdévelopper des récidives après intervention. Il aregroupé ces caractéristiques sous le terme de dia-thèse. En dehors de la race, il isole quatre facteurs

importants : le jeune âge du patient, la bilatéralitéde l’atteinte, un histoire familiale positive et l’at-teinte d’autres localisations.

RaceÀ de très rares exceptions près, la maladie n’estobservée que chez les Européens et leurs descen-dants émigrés dans le monde. Le climat, la tempé-rature, l’humidité ne semblent donc pas jouer derôle. Même en Europe, la distribution n’est pashomogène puisque la maladie est beaucoup plusfréquente dans le nord que dans le sud. Un gène

répandu par les Celtes ou, selon des études plusrécentes, par les Vikings a été invoqué mais n’a,jusqu’à présent, jamais été identifié.

Atteinte bilatérale et autres localisationsLes épaississements cutanés au dos des articula-tions (coussinets phalangiens ou knuckle pads), lafibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) etla fibromatose pénienne (maladie de La Peyronie)sont souvent, isolément ou non, associés à la mala-die de Dupuytren. Ces dépôts ectopiques de tissufibroblastique sont interprétés par Hueston commedes signes aggravants mais il n’a publié aucune

donnée chiffrée pour confirmer cette affirmation.Il en est de même pour l’atteinte bilatérale.

Début précoce des symptômesDéterminer l’âge de début d’une maladie habituel-lement lentement progressive n’est pas aisé. Undébut avant 45 ans est cependant interprété parHueston comme de mauvais pronostic.

Antécédents familiauxDe nombreux auteurs ont noté la présence d’unemaladie de Dupuytren chez plusieurs membres de

la même famille mais la nature exacte de cetterelation familiale reste incertaine. L’analyse la plusdétaillée du sujet a été réalisée par Ling35 qui aexaminé 832 membres de la famille de 50 patients.Alors que par simple interrogatoire, seulement 16 %des patients connaissaient des membres de la fa-mille atteints par la maladie, l’étude a montré quece pourcentage passait à 68 % après examen systé-matique démontrant ainsi le peu de fiabilité del’information recueillie auprès du patient. Cetteétude n’est cependant pas dépourvue de biais sta-tistiques dans la mesure où l’auteur a dû introduiredes facteurs de correction pour tenir compte du faitque certains membres des familles examinées pou-vaient être soit trop jeunes pour avoir déjà la




maladie soit être décédés sans que l’on sache s’ilsétaient atteints ou non.

La présence d’antécédents familiaux de la mala-die est souvent interprétée comme un signe aggra-

vant. Il s’agit cependant d’un signe douteux car,comme l’a mis en évidence l’étude de Ling, on nepeut tirer aucune conclusion de l’absence d’infor-mation sur une maladie non létale apparaissantgénéralement à un âge avancé et pour laquellebeaucoup de patients ne cherchent pas à être trai-tés.

Facteurs pronostiques

Le terme de diathèse ou prédisposition est difficileà définir et baser un index de sévérité de la maladie

sur des critères aussi peu fiables que l’histoirefamiliale ou l’âge d’apparition des symptômes neclarifie pas la situation. Des études statistiques plusfouillées ont permis de définir de manière plusobjective les relations significatives entre plusieursvariables supposées avoir une valeur pronosti-que.47,60,65 Nous ne pouvons en présenter ici que lesconclusions. Bien que ces trois études aient étéfaites sur des populations différentes, leurs conclu-sions sont convergentes, ce qui confirme la valeurde leurs observations.

Les Tableaux 1 et 2 résument nos observationspersonnelles sur 538 patients.65

De l’analyse de ces tableaux, de nos chiffrespersonnels et de ceux publiés par les autresauteurs, nous pouvons tirer quelques conclusionsconcernant les prédispositions à la maladie de Du-

puytren :• les femmes représentent entre 20 et 25 % despatients ;

• les hommes ont un déficit d’extension plusimportant, plus de rayons atteints, plus d’at-teintes des rayons radiaux (pouce, index) et undébut de la maladie plus précoce même entenant compte de l’incertitude de cette me-sure ; même si le sexe n’est pas lié aux autresvariables, il est clairement lié à l’agressivité dela maladie ;

• la présence d’antécédents familiaux, variabledont le manque de fiabilité a déjà été discuté,

n’est liée à aucune autre variable exceptél’âge d’apparition des premiers symptômes(pas très fiable non plus) et la présence delésions ectopiques de la maladie ; en se basantsur ces données, l’histoire familiale n’est cer-tainement pas un bon indicateur de la sévéritéde la maladie ;

• la présence de sites ectopiques est positive-ment liée à un déficit d’extension plus impor-tant, plus de rayons atteints, plus d’atteintesdes rayons radiaux, plus d’atteintes des deuxmains ; c’est certainement un bon indicateurde la sévérité de la maladie ;

Tableau 1 Relations entre variables individuelles (0 dénote l’absence de relation statistique significative, + une corrélationpositive, - une corrélation négative).

Sexe masculin Age début Histoirefamiliale

Lésionsectopiques

Lésions bilatérales

Age début -Activité manuelle 0Histoire familiale 0 -Lésions ectopiques 0 0 +Lésions bilatérales 0 0 0 +Traumatisme local 0 + 0 0 -Alcoolisme 0 0 0 0 +Diabète 0 0 0 0 0Épilepsie 0 0 0 0 0

Tableau 2 Relations avec l’atteinte des mains (0 dénote l’absence de relation statistique significative, + une corrélation positive,- une corrélation négative).

Déficit d’extension Nombre de rayons atteints Rayons radiauxSexe masculin + + +Histoire familiale 0 0 0Age 0 0 0Durée de l’évolution + + +Atteinte bilatérale + + 0Sites ectopiques + + +

Traumatisme local - - 0Alcoolisme + + 0

174 J.-P. Moermans



• l’atteinte des deux mains, observée chez troisquarts des patients, est liée à un plus granddéficit d’extension et à un plus grand nombrede rayons atteints mais pas à une atteinte des

rayons radiaux ; comme elle est fréquente, cen’est pas un bon indicateur ;• les patients qui lient l’apparition de leurs

symptômes à un traumatisme local ont unemaladie qui débute plus tard, moins d’atteintedes deux mains, un déficit d’extension moinsimportant et moins de rayons atteints ; à partirdes données disponibles, il est impossible desavoir si le traumatisme local joue seulementle rôle de déclencheur d’une maladie préexis-tante ou si nous sommes face à une autre formede maladie ; les données de la littérature sontd’ailleurs très contradictoires (cf. les travaux

de Mikkelsen,59,60 Fisk,14 de la Caffinière,11McFarlane,48 Meagher ;54)

• le diabète est habituellement associé dans lalittérature à une forme plus douce de la mala-die, l’épilepsie à une forme plus agressive ; nosobservations ne confirment pas ces opinions ;

• la forte consommation d’alcool, certainementsous-estimée dans notre étude, est associéeavec plus d’atteintes des deux mains, plus dedéficit d’extension et plus de rayons atteints ;c’est certainement un facteur aggravant im-portant ;

•

l’atteinte des rayons radiaux, vue plus souventchez les hommes et en présence de lésionsectopiques, pourrait être un indicateur d’unemaladie plus sévère.

Traitements : principes généraux

Il n’existe pas de traitement curatif de la maladiede Dupuytren, son origine restant inconnue. Letraitement symptomatique local vise donc unique-ment à corriger les rétractions ou au minimum àlimiter leur progression. Il ne peut pas empêcher laprogression de la maladie qui peut se manifestersous forme de récidives ou d’extensions, ces deuxtermes devant être définis.

Récidives : c’est la réapparition de manifesta-tions de la maladie, brides ou nodules, dans unezone déjà traitée. La réapparition d’un déficitd’extension ne signifie pas nécessairement qu’il y a

récidive. Elle peut n’être, simplement, qu’un indi-cateur de la formation de tissu cicatriciel, facilitéepar la dissection, surtout sur la face palmaire del’IPP. La récidive de la rétraction à ce niveau n’estpas spécifique de la maladie de Dupuytren (elle sevoit après de simples entorses) et est facilitée parles caractéristiques anatomiques :

• la capsule articulaire est en tension maximaleen extension du doigt ;

• le tendon fléchisseur superficiel est beaucoupplus puissant que l’extenseur ;

• la bandelette centrale de l’extenseur peut êtreaffaiblie par la flexion prolongée de l’IPP.

Le diagnostic de récidive doit donc se baser sur laprésence de nodules et de brides, le déficit d’ex-tension n’étant pas pathognomonique.

Extensions : c’est bien sûr l’apparition de mani-festations de la maladie dans une zone non traitée.

Traitements non sanglants

Le concept de traitement non chirurgical de lamaladie de Dupuytren, qui est séduisant, a ététesté sans grand succès.

Les infiltrations de corticoïdes peuvent avoir uneffet favorable sur l’irritation douloureuse provo-quée par certains nodules en formation. Nous enréalisons exceptionnellement après avoir prévenule patient de l’absence d’effets à long terme.

Les produits administrés par voie générale, telsque certaines vitamines, n’ont pas d’effet démon-tré à long terme. Les patients s’inquiètent souventdu rôle possible de l’alimentation dans le dévelop-pement de la maladie. Aucune étude sérieuse n’amis en évidence une telle influence en dehors del’effet délétère de l’alcool.

La radiothérapie locale a depuis longtemps étéabandonnée.

Des fasciotomies dites enzymatiques visant àrompre les brides en utilisant un mélange de tryp-sine, de hyaluronidase et de lidocaïne ont été ten-tées dans le passé.25,39 Les résultats, très satisfai-sants au début, ont montré 75 % de récidives dansles 2 à 3 ans après l’injection. Des travaux plusrécents explorent les possibilités des fasciotomiesenzymatiques en utilisant une collagénase.2,4 Lesrésultats publiés sont très encourageants mais sontencore au stade expérimental.

Les lacérations des brides à l’aide d’aiguilles,souvent présentées comme des traitements nonsanglants sont en fait une forme particulière defasciotomie. Elles seront traitées dans la discussiondes traitements chirurgicaux.

En résumé : deux facteurs sont clairementliés à la sévérité de la maladie de Dupuytren, àsavoir le sexe et la présence de lésions ectopi-ques. Trois sont peut-être liés, l’atteinte desrayons radiaux, l’alcoolisme et des antécédentsde traumatismes locaux. Le début précoce de lamaladie, l’atteinte bilatérale et des antécé-

dents familiaux connus, que Hueston considèrecomme des signes d’une forte diathèse, ne noussemblent au contraire pas être de bons indica-teurs de la sévérité de la maladie.




Traitements chirurgicaux

Il existe de très nombreuses manières d’opérer unemaladie de Dupuytren et tellement de variations

individuelles quant à l’étendue de la résection,l’hémostase, les programmes de soins postopéra-toires, que probablement il n’y a pas deux chirur-giens qui adoptent le même plan de traitement.

La multiplication des techniques chirurgicalesindique qu’aucune n’est satisfaisante dans tous lescas et qu’au-delà des préférences du chirurgien, ilfaut adapter le choix des gestes à entreprendre àchaque cas. Le choix doit tenir compte du patient,de la physiologie de la main et de la distribution desrétractions.

En ce qui concerne le moment le plus approprié

pour entreprendre une correction chirurgicale, uncertain consensus existe. La correction des déficitsmétacarpophalangiens est généralement aisée etcomplète quel que soit le déficit d’extension. Aucontraire, l’évolution de la rétraction IPP est moinsprévisible, généralement moins favorable et dé-pendante du déficit d’extension préopératoire.46,65

Il est donc habituellement recommandé d’interve-nir lorsque le déficit d’extension atteint 30o.

Pour tenter de résumer les différentes approcheschirurgicales, nous séparerons les gestes sur lapeau, l’aponévrose et les articulations IPP.

Temps cutanésLes très nombreux types d’incisions qui ont étédécrits peuvent être associés aux différents degrésde décollement souhaités et le choix entre desincisions continues ou discontinues dépend de larésection aponévrotique prévue.

Incisions longitudinalesLa règle principale à observer est d’éviter les inci-sions linéaires qui croisent les plis de flexion per-pendiculairement de manière à éviter les rétrac-tions secondaires. Les incisions sur les faces

latérales des doigts doivent aussi être évitées carelles impliquent trop de décollement et donc derisques de souffrance cutanée.

Les incisions en zigzag encore appelées de Bru-ner (Fig. 20) offrent un bon accès aux brides tout enévitant les rétractions secondaires des cicatrices.Elles ne permettent cependant que très peu d’al-longement cutané ce qui est souvent jugé néces-saire par les chirurgiens.

Pour permettre cet allongement, de multiplesvariantes de plasties en Z ont été proposées(Fig. 21). Il est préférable de commencer par uneincision linéaire et de dessiner les Z lorsque lafasciectomie est réalisée pour tenir compte aumieux des zones cutanées fragilisées ou des petites

perforations de la peau qui ne sont pas exception-nelles car il n’existe pas de plan de clivage entre lederme et le tissu pathologique.

Un désavantage des incisions en zigzag et desplasties en Z est le risque de nécrose des petitslambeaux triangulaires dû au décollement cutané

Figure 20 Incisions en zigzag.

Figure 21 Plasties en Z.

176 J.-P. Moermans



obligatoirement réalisé au ras du derme. Cettesouffrance cutanée, même si elle ne mène pas à lanécrose, a tendance à provoquer une rétractioncicatricielle indésirable.

Lorsque plusieurs rayons adjacents sont atteints,il est souvent préférable de combiner une incisiontransversale palmaire complétée par des plastiesen Z sur les doigts comme l’a proposé Skoog70

(Fig. 22).

Incisions transversalesElles ont été proposées pour des résections limitéesou au contraire fort étendues. Plus la résection dufascia est large, plus le décollement est étendu.Des incisions transversales étagées ont été propo-sées dans les doigts mais elles ne donnent forcé-

ment qu’une vue limitée en particulier sur les pédi-cules neurovasculaires.McCash40 a proposé une technique appelée « de

la paume ouverte » basée sur des incisions transver-sales. Après avoir constaté que les greffes cutanéesposaient de nombreuses difficultés notamment àcause du risque d’hématome et de l’immobilisationqu’elles imposaient, il a suggéré une approche dif-férente permettant une mobilisation immédiate :

• incisions transversales dans les plis cutanés ;• avancement des ponts cutanés soulevés proxi-

malement et distalement de telle sorte quetout le déficit cutané se retrouve à hauteur dupli palmaire distal qui est laissé largementouvert ;

• il n’y a donc pas de nécessité de plasties cuta-nées d’allongement et la plaie palmaireouverte permet d’éviter la formation d’héma-tomes ;

•

la mobilisation spontanée par le patient estcommencée après quelques jours ;• les pansements sont renouvelés toutes les se-

maines jusqu’à guérison complète après 4 à6 semaines.

Les études comparatives de Gelberman et al18

ont montré une réduction du nombre de complica-tions en utilisant cette technique plutôt que desplasties d’allongement.

L’inconvénient majeur de la technique estqu’elle impose des pansements réguliers et doncune incapacité fonctionnelle prolongée. Les pa-

tients peuvent aussi être très inquiets de cetteplaie largement ouverte.

Greffes cutanéesIl s’agit obligatoirement de greffes de peau totale,les greffes de peau fine ayant tendance à se rétrac-ter.

Elles ont été proposées pour trois indications :• pour compenser un déficit cutané, soit peropé-

ratoire soit après nécrose d’un ou plusieurslambeaux ;

• pour créer une sorte de coupe-feu séparant dessegments de fascia rétracté comme l’a proposé

entre autres McGregor ;50• après excision cutanée élective étendue afin

de limiter le nombre de récidives.24,26

C’est l’observation empirique que la maladie deDupuytren ne récidive pas sous une greffe cutanéequi a conduit Hueston à proposer une excision élec-tive de la peau envahie par la maladie en supposantque le derme joue un rôle dans le contrôle duprocessus évolutif. L’idée a depuis été adoptée pard’autres auteurs.30,31,75,76

L’intervention telle que proposée par Huestonconsiste à réaliser l’ablation en un bloc du tissu

pathologique de la maladie de Dupuytren et de lapeau sus-jacente ce qui expose les pédicules et lagaine des fléchisseurs (Fig. 23). Initialement, l’in-tervention a été proposée comme premier gesteopératoire pour certains patients à hauts risques derécidives, les réinterventions étant toujours nette-ment plus difficiles. En effet, les récidives de mala-die de Dupuytren se développent au départ du tissufibroadipeux restant et s’étendent pour envahirnon plus des structures aponévrotiques préexistan-tes comme dans la maladie initiale mais l’épinèvredes nerfs collatéraux, les vaisseaux, la gaine destendons fléchisseurs et les capsules articulaires. Ilest donc techniquement beaucoup plus difficile depréserver ces structures anatomiques essentielles

Figure 22 Incisions proposées par Skoog.




lors d’une intervention pour récidive que lors d’unepremière correction.

Il est depuis établi que la maladie peut récidiversous une greffe cutanée mais cela reste rare et lesobservations empiriques de Hueston ont globale-ment été largement vérifiées.

Quelques difficultés techniques liées aux greffesempêchent d’utiliser les dermofasciectomies demanière systématique malgré leur effet protecteurdémontré :

• l’exposition large et la dissection extensive

augmentent le risque de complications posto-pératoires, notamment d’hématome et d’algo-neurodystrophie ;

• la prise de la greffe n’est pas assurée et, enfait, la plupart des complications sont secon-daires à une nécrose partielle de la greffe ;quelques précautions techniques permettentcependant de limiter ce risque ;

• les pansements et l’immobilisation indispensa-ble rendent les soins postopératoires plus dif-ficiles ;

• les greffes cutanées offrent une moins bonnerésistance mécanique que la peau normale ce

qui peut poser problème chez certains tra-vailleurs manuels.

Lambeaux cutanésQuelques lambeaux ont été proposés : latérodigi-taux de rotation ou en cross-finger. Ils imposent desdissections supplémentaires dans des doigts dont lavascularisation est déjà précaire et doivent à notreavis, sauf situation exceptionnelle, être évités.

Temps aponévrotiques

FasciotomiesLa place des fasciotomies a beaucoup évolué avecle temps. C’était l’intervention proposée par Du-

puytren à une époque où une chirurgie rapide étaitindispensable mais des critiques sont rapidementapparues, dénonçant le nombre important de réci-dives. Pourtant, plusieurs cas de correction durable

de la rétraction après rupture traumatique de bri-des ont été rapportés, démontrant que la fascioto-mie pouvait avoir une place dans l’arsenal théra-peutique.

Les fasciotomies ont entre autres été défenduespar Colville9,10 pour des situations bien sélection-nées :

• le type de bride : il faut que les fibres longitu-dinales du fascia palmaire soient seules entre-prises ce dont on peut s’assurer par la présenced’un effet de corde d’arc à la mise sous tensionde l’aponévrose ;

• la peau : il faut que la peau soit peu adhérente

à la bride puisque pour que la fasciotomie soitefficace il faut que la bride puisse glisser parrapport aux autres tissus.

Ces deux exigences peuvent être rencontréeschez des patients habituellement âgés dont la ma-ladie de Dupuytren n’évolue plus, ce que confirmel’absence de nodule. Au contraire, un envahisse-ment cutané important associé à des brides diffusesconstitue une contre-indication à la fasciotomie.

Plus récemment, les fasciotomies ont bénéficiéd’un regain d’intérêt.5,34 Ces fasciotomies dites àl’aiguille ont suscité un certain enthousiasme sur-tout en France, peu ailleurs, lié certainement àl’apparente facilité d’exécution au cabinet et nonen salle d’opération. Elles soulèvent cependantquelques difficultés :

• que la fasciotomie soit réalisée à l’aiguille ouau bistouri par voie percutanée comme l’ontfait Colville et d’autres ne change rien, ni aurisque de récidive ni aux difficultés techniquesrencontrées ;

• les limites des indications devraient donc êtreles mêmes ;

• les risques pour les pédicules neurovasculairesliés à des fasciotomies à l’aveugle dans les

doigts sont loin d’être négligeables ;• aucune publication récente n’établit de façon

claire le risque de récidive alors que c’estl’importance de ce risque qui avait fait aban-donner la technique précédemment.

Il paraît donc prudent, jusqu’à la publication derésultats qui confirmeraient le bien-fondé de latechnique à long terme, de la limiter aux indica-tions habituelles des fasciotomies : patients âgés,maladie de Dupuytren peu évolutive, peau soupleet peu adhérente.

Fasciectomies radicalesElles consistent en l’exérèse complète du fasciapalmaire même de ses parties saines dans l’espoir

Figure 23 Dermofasciectomie : la résection large met en évi-dence les pédicules neurovasculaires et la gaine des fléchis-

seurs.

178 J.-P. Moermans



de prévenir une extension de la maladie à leurniveau.53 Elle ne s’étend pas aux doigts et uneaponévrectomie totale n’est jamais réalisée.L’exérèse des formations fibreuses digitales est

toujours élective.Cette extension de la résection aux parties appa-remment saines du fascia palmaire a fait la preuvede son inefficacité prophylactique et des risquesélevés de complications qu’elle faisait courir. Elleest actuellement abandonnée par la majorité deschirurgiens.

Fasciectomies limitées

Elles consistent en l’exérèse élective des tissusconjonctifs macroscopiquement pathologiquesdans la paume et les doigts. Les variantes de ces

aponévrectomies (avec ou sans paume ouverte)sont les interventions les plus populaires depuisenviron 40 ans.

L’étendue de la résection aponévrotique à réali-ser pour trouver le meilleur équilibre entre lesrisques de récidive et les risques de complicationschirurgicales est diversement appréciée par lesauteurs.

Fasciectomies segmentaires

La revue multicentrique de 990 interventions pu-bliée par McFarlane42 illustre bien le risque decomplication après fasciectomie limitée : 19 % de

complications, toutes formes confondues, et pertede flexion et algoneurodystrophie survenant en-semble ou séparément dans 10 % des cas. Les ris-ques de récidive ont eux été diversement appréciéspar les auteurs mais dans la seule étude à très longterme, Tubiana et Leclercq78 trouvent un taux derécidive de 66 %.

Ces chiffres plaident en faveur d’interventionspeu agressives. C’est dans ce contexte que nousavons développé le concept de fasciectomie seg-mentaire dont le principe est d’interrompre l’apo-névrose rétractée en excisant de courts segments.

L’intervention est donc située à mi-chemin entreune simple fasciotomie et une fasciectomie élec-tive.

Le postulat de base qui sous-tend l’interventionest que si nous pouvons interrompre le fascia ré-tracté par une excision limitée, sans dissectionétendue et sans décollement sous-cutané, la bridedont la tension a été éliminée disparaît ou tout aumoins cesse d’agir.61,62,66 Cette régression du tissucicatriciel a été largement démontrée dans lescicatrices hypertrophiques après réduction de latension15,49 et l’idée a été étendue à la maladie deDupuytren.19,50,81

Nous avons pu démontrer une diminution impor-tante du nombre de complications qui passe de 19 %

dans l’étude de McFarlane à 4,9 %.65 Nous avonsaussi pu montrer que le taux de récidives restaitcomparable à celui décrit par Tubiana,63,64,65 nousassurant ainsi que le bénéfice postopératoire im-

médiat n’était pas perdu à plus long terme.

Articulations interphalangiennes proximalesCurieusement, l’essentiel de la littérature chirurgi-cale consacrée à la maladie de Dupuytren est cen-tré sur la paume alors que les difficultés les plusgrandes concernent la correction des IPP et lemaintien de cette correction.

Dans les cas les plus graves de rétraction, aprèsde multiples récidives et presque toujours sur le 5e

doigt, une amputation peut être nécessaire. Dans laplupart des cas, il est cependant possible de l’évi-

ter.Trois possibilités peuvent être envisagées selonla qualité des tissus mous.

• La ténoarthrolyse totale antérieure : elleconsiste à faire avancer tous les tissus anté-rieurs du doigt, en un bloc, grâce à un largedécollement sous-périosté et à une désinser-tion de la plaque palmaire. Dans un doigt mul-tiopéré aux vaisseaux fragilisés pris dans dutissu cicatriciel dense, cette technique n’estpas sans danger.

• L’élongation continue : cette technique propo-sée par Messina55,56 consiste à appliquer une

traction continue sur le tissu conjonctif ré-tracté au moyen d’un fixateur externe. C’estun geste préparatoire avant la chirurgie decorrection. Comme la ténoarthrolyse totaleantérieure, elle suppose un doigt dont la viabi-lité n’est pas compromise et des tissus mous dequalité suffisante.

• L’arthrodèse : elle doit être associée à unerésection large de la tête de la 1re phalange etde la base de la 2e pour permettre de redressersuffisamment le doigt sans apport cutané.L’absence d’abord palmaire en fait la techni-

que de choix sur un doigt déjà fortement abîméet cicatriciel.Pour les situations moins dramatiques, un geste

articulaire a été conseillé lorsque la résection dutissu aponévrotique et l’allongement cutané nepermettent pas d’obtenir la correction souhaitéede l’extension. Cette situation est souvent due àune rétraction de la plaque palmaire et des liga-ments palmaires accessoires (check-rein). Le décol-lement ou la section de ces ligaments permet habi-tuellement d’obtenir une réextension satisfaisantemais il est aussi source de gonflement articulaire etpar conséquent de raideur postopératoire. De plus,une bonne partie du gain de mobilité peropératoirese perd assez rapidement par fibrose cicatricielle




de la capsule. Il n’est donc pas certain qu’il y ait unbénéfice à réaliser cette libération.

Si l’extension passive de l’IPP est satisfaisantemais qu’activement elle est insuffisante, il faut

penser à l’atténuation de la bandelette centrale del’extenseur que nous avons déjà évoquée. Une pos-sibilité de correction est de réaliser, comme cela aété proposé pour la correction des boutonnières,une plastie de l’extenseur par retournement d’unebandelette d’extenseur prélevée sur la 1re pha-lange.

Techniques chirurgicales

Choix de l’intervention

Il est basé sur :• la condition générale du patient : âge, état

général, pathologies aggravantes associées,diabète ou alcoolisme par exemple, activitémanuelle... ;

• la situation locale : maladie évolutive ou non,atteinte métacarpophalangienne, IPP, enva-hissement cutané... ;

• l’existence de récidives : première interven-tion ou réintervention.

Maladie peu ou pas évolutive (peud’envahissement cutané et bride peu fixée enprofondeur)L’absence d’évolutivité est synonyme d’absence denodules. Le faible envahissement se traduit par unepeau peu adhérente à la bride sous-jacente quiprend la corde de l’arc lors de sa mise sous tension.

C’est l’indication claire d’une fasciotomie maispeu de patients consultent à ce stade de la mala-die.

Première intervention chez un patient de plus

de 45 ans avec une évolution habituelleL’évolution habituelle s’étend sur plusieurs années.C’est le domaine des fasciectomies limitées ou

des fasciectomies segmentaires qui, pour les rai-sons évoquées précédemment, ont notre préfé-rence.

Intervention secondaire ou évolution très rapidede la maladie ou patient de moins de 45 ansIl s’agit de situations nettement plus difficiles, soitparce que le risque de récidive est très fortementaugmenté, soit parce que les difficultés techniquesaugmentent fort.

C’est l’indication typique de la dermofasciecto-mie.

Généralités quel que soit le typed’intervention

Anesthésie et installation du patient

L’intervention est presque toujours réalisée en chi-rurgie ambulatoire, avec un séjour de quelquesheures en clinique de jour.

Anesthésie

L’intervention se fait sous anesthésie régionale soitpar voie intraveineuse (bloc de Bier) soit par blocaxillaire. Au-delà des querelles d’école et de l’ex-périence de l’anesthésiste dans la technique desblocs, le choix de la méthode repose sur plusieurséléments objectifs.

Durée d’interventionL’anesthésie intraveineuse n’est indiquée que pourdes interventions qui ne dépassent pas 1 heure, lesblocs assurent une anesthésie de plusieurs heuresce qui contribue à rendre la période postopératoireimmédiate plus confortable.

Importance de l’hémostaseDe nombreux chirurgiens trouvent indispensable delâcher le garrot avant la fin de l’intervention afinde pouvoir repérer et coaguler les petits points desaignement. Nous ne le faisons jamais pour plu-sieurs raisons :

• la vidange sanguine avant l’interventionn’étant jamais complète, les points de saigne-ment qui justifient une coagulation sont parfai-tement visibles lors d’une dissection soi-gneuse ;

• au lâcher du garrot, il y a toujours un saigne-ment diffus et abondant qui masque les pointsimportants mais qui est bien contrôlé par unelégère compression.

Le chirurgien expérimenté, sûr de sa techniqueet de la durée de son intervention, a donc le choix.Les habitudes personnelles jouent ici un grand rôle.

Le chirurgien plus débutant a toutes les raisonsd’opter pour un bloc axillaire.

DessinsIl est prudent de dessiner la voie d’abord qui doittenir compte des nécessités d’exposition et de fer-meture avant le gonflement du garrot. Ce dessindemande réflexion et prend du temps. Dans lesrétractions les plus sévères, il ne peut être com-plété avant la correction du déficit d’extensionmétacarpophalangien. Le dessin préopératoire selimite donc à prévoir les incisions palmaires. Aprèsréextension métacarpophalangienne et clarifica-tion de la situation, il peut être adapté pour per-mettre la correction du déficit interphalangien.

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GarrotLe garrot pneumatique est placé à la partie proxi-male du bras, le plus haut possible laissant libreaccès pour la prise éventuelle d’une greffe cutanée

sur sa face interne. Il est gonflé à une pression quin’est que légèrement supérieure à la pression san-guine de manière à limiter les risques liés à lacompression nerveuse. Il peut rester en place pen-dant 1 heure et demie au moins, ce qui donnelargement le temps de terminer une interventionmême difficile.

ChirurgieLes risques principaux liés à la chirurgie de lamaladie de Dupuytren sont la nécrose cutanée etles lésions des pédicules neurovasculaires.

PeauElle est toujours adhérente à la bride et il n’existepas de plan de clivage entre les deux. Le décolle-ment cutané doit donc presque toujours se faire aubistouri, le plus près possible du derme, en évitantles perforations qui malheureusement surviennentsurtout si les adhérences sont serrées. Une petiteperforation ne pose pas de problème et doit êtrelaissée ouverte. Elle sert de trou de drainage. Uneperforation plus large peut compromettre un lam-beau !

Dès que l’on a quitté les zones de forte adhé-

rence dermique, il faut poursuivre la dissection auxciseaux, en dissociant les fibres, plutôt qu’en lescoupant. De manière générale, il faut s’efforcer derespecter les tissus graisseux non envahis dans les-quels circulent les vaisseaux perforants.

Pédicules neurovasculairesUn grossissement optique facilite leur dissection etdiminue le risque de lésion surtout du pédiculevasculaire, nettement plus fragile que le pédiculenerveux, qui doit dans toute la mesure du possibleêtre préservé.

Lors d’une première intervention, les pédiculesneurovasculaires ne sont jamais envahis par le pro-cessus fibromateux. Dans les doigts, ils sont sou-vent déplacés par les brides. Une bonne connais-sance de l’anatomie normale et de la distributiontopographique des brides permet d’éviter des lé-sions qui à ce stade de la maladie sont inaccepta-bles. Quelques astuces facilitent le travail.

– Dissection.Elle est toujours faite aux ciseaux à bouts mous-

ses, en dissociant progressivement les attaches fi-breuses, jamais en les coupant. Dans la paume, lepédicule neurovasculaire est toujours profond parrapport aux fibres transversales qui constituentdonc un bon repère. Plus distalement, les pédicules

se repèrent assez facilement sur les muscles lom-bricaux. Il faut juste se rappeler que la divisionnerveuse est plus proximale que l’artérielle. Lespédicules passent ensuite sous les ligaments nata-toires mais comme ceux-ci peuvent être envahis, ilfaut se méfier d’un déplacement éventuel. Dans ledoigt il n’y a pas de repère fixe si ce n’est que toutà la base de la 2e phalange, latéralement, le liga-ment de Grayson fournit un point d’ancrage aupédicule qui à ce niveau a donc moins de chancesd’être déplacé. Attention, il ne s’agit que d’unpoint de repère et le pédicule qui est très superfi-ciel à ce niveau peut être facilement lésé lors de la

dissection du fascia digital latéral.– Section des brides.

Elle est très facilitée par la mise sous tension dela bride par traction sur le doigt. C’est le rôle del’assistant. La section doit toujours se faire aubistouri avec une nouvelle lame, de manière trèsprogressive ce qui permet de sentir le relâchementprogressif de la bride. Le nerf qui n’est pas adhé-rent dans une première intervention s’écarte de lalame et est donc beaucoup moins menacé qu’avecl’usage de ciseaux. Dans une réintervention cen’est pas le cas et il faut redoubler de prudence.

Soins postopératoiresIls ont une importance essentielle sur la qualité etla rapidité de la récupération fonctionnelle. En find’intervention, il est exceptionnel que nous met-tions un drain. La main est enveloppée dans unvolumineux pansement modérément compressif quiprend le poignet et laisse dépasser les extrémitésdigitales. Nous n’appliquons pas de plâtre ni d’at-telle rigide. En revanche, nous plaçons au dos dechaque doigt opéré une lame d’extension qui sefixe simplement sur le pansement avec une bandeadhésive et sur l’extrémité du doigt par un Velcro®

(Fig. 24). Ce montage offre plusieurs avantages : ilest léger, il maintient sans traction excessive l’ex-

Figure 24 Lame d’extension collée.




tension qui a été obtenue en cours d’interventionet il permet une mobilisation douce et régulière desdoigts en défaisant simplement le Velcro®. Le pa-tient peut gérer cela tout seul, sans l’aide d’un

kinésithérapeute.Le pansement est ouvert et la plaie contrôléedans les premières 48 heures, jamais au-delà, par lechirurgien qui a pratiqué l’intervention. Un panse-ment plus léger est appliqué et les lames d’exten-sion sont refixées.

Les fils sont enlevés après 9 à 10 jours. L’usagenormal de la main est encouragé à ce moment. Leport de l’attelle est stoppé.

Dans le cas d’une dermofasciectomie, les filssont gardés plus longtemps et la lame d’extensionest conservée pendant 2 à 3 semaines, même si lagreffe a parfaitement pris, pour éviter un décolle-ment secondaire par le cisaillement inévitable endébut de mobilisation.

Certains auteurs conseillent le port d’une attellenocturne pendant plusieurs mois. Nous n’en avonsjamais senti la nécessité.

La kinésithérapie est exceptionnellement néces-saire sauf si un geste articulaire a été réalisé pen-dant l’intervention. Elle sera très rapidement com-mencée devant des signes d’algodystrophiedébutante.

Après quelques semaines, il arrive dans la mala-die de Dupuytren avec extension digitale que la

première phalange soit le siège d’une réaction fi-breuse assez intense accompagnée d’une tendanceà la rétraction. Il ne s’agit pas là d’une récidiveprécoce mais d’une réaction cicatricielle qu’il fautcependant contrôler. Une attelle d’extension dedoigt de type Capener est alors indispensable. Elledoit être portée la nuit et la journée par périodesde 2 heures pour ne pas compromettre l’enroule-ment du doigt.

FasciotomiesL’usage du garrot n’est pas indispensable, l’inter-

vention étant très peu sanglante et se faisant plusau toucher qu’à la vue. Elle peut se faire sousanesthésie locale.

Le chirurgien est assis du côté cubital de la main.Le doigt est mis en extension pour tendre la bride.

Une bride adhérente à la peau proximalementpar rapport au point de division le plus proximal dela bride ne limite pas l’extension et ne constituedonc pas une limitation à l’emploi de la méthode.Plus distalement, la peau doit bien sûr permettre leglissement de la bride. Si ce n’est pas le cas, unefasciectomie serait plus indiquée.

La fasciotomie est réalisée soit avec une lame debistouri pointue soit avec le biseau d’une aiguille.Ceci ne peut être réalisé avec sécurité que dans la

paume. Dans le doigt où la disposition anatomiquedes pédicules est trop imprévisible, c’est certaine-ment contre-indiqué. La peau peut parfois se dé-chirer là où elle était encore adhérente ou dans le

pli palmaire distal où elle est assez fine. Cettedéchirure en forme de losange peut être suturéelongitudinalement10 ou laissée ouverte et couvertepar un pansement gras.

Les soins postopératoires suivent les principesgénéraux décrits précédemment mais sont généra-lement fort simples.

Fasciectomies limitéesNous pratiquons peu de fasciectomies limitées qui,dans notre activité, ont été remplacées par desfasciectomies segmentaires. Nous sommes cepen-

dant parfois obligés de joindre les incisions cuta-nées d’une approche segmentaire quand la dissec-tion s’avère trop difficile et fait courir des risques.Ceci transforme l’intervention en fasciectomie li-mitée.

Trois principes doivent gouverner l’interven-tion : une approche anatomique ; une dissectionminimale pour limiter le traumatisme chirurgical ;une résection minimale des brides.

Approche anatomiqueComme nous l’avons souligné précédemment, unebonne connaissance de la topographie des lésions

permet de limiter les risques de lésions des pédicu-les neurovasculaires. Elle permet aussi de concen-trer la dissection sur les zones importantes et delimiter la dévascularisation tissulaire.

Dissection minimaleIl n’y a aucune raison de disséquer proximalementdans la paume au-delà des fibres transversales quidoivent être préservées puisqu’elles ne sont jamaistouchées par la maladie. Les fibres prétendineusespeuvent aisément être repérées à ce niveau etlevées de proximal en distal en les libérant des

fibres transversales auxquelles elles ne sont quepeu fixées. Les expansions profondes résultant dela division des fibres prétendineuses doivent êtresectionnées. À ce moment, la rétraction métacar-pophalangienne est corrigée ce qui facilite grande-ment le reste de la dissection.

Il ne faut pas disséquer de manière extensive lespédicules. Un repérage à proximité des lombricauxsuffit puisqu’il ne faut pas craindre un changementbrutal de leur course. Le tissu graisseux non envahidoit être préservé.

Dans le doigt, la dissection est moins systémati-sable, mais là aussi, il faut se souvenir qu’il ne fautpas disséquer inutilement le pédicule. Un contrôlevisuel en quelques points est suffisant.

182 J.-P. Moermans



Résection minimale des bridesLa résection de la bride ne doit pas être complètepuisqu’il a été prouvé que cela ne modifiait pas lerisque de récidive.65 Une approche plus fonction-

nelle est indiquée où l’on excise le fascia pourpermettre une correction de la rétraction. Il n’estpas nécessaire, et il est même probablement dé-conseillé d’en faire plus.

Dans le même ordre d’idée, il ne faut pas fairepar principe des plasties cutanées qui augmententles risques de complications.

La réextension métacarpophalangienne est sim-ple, celle de l’IPP peut poser problème. Les avisdivergent sur les indications d’arthrolyse anté-rieure par libération des check-reins. Nous n’enfaisons jamais car il nous semble que le bénéfice de

mobilité obtenu en fin d’intervention est rapide-ment reperdu à cause de la fibrose cicatricielle quis’installe malgré la kinésithérapie et le port d’or-thèses. De plus, le risque de perdre par ce geste laflexion complète de l’IPP n’est pas négligeable ceque confirme la revue multicentrique de McFar-lane.46

Fasciectomies segmentaires

Elles ne s’appliquent qu’aux interventions primai-res.

Les principes en ont déjà été énoncés. Il n’y a pas

de différence fondamentale entre une fasciectomietrès limitée et une fasciectomie segmentaire. Lesincisions sont différentes mais permettent uneconversion facile vers la fasciectomie limitée. Plusfondamentalement, on ne cherche plus à réaliserl’excision en continuité de la bride palmaire et desbrides digitales.

De petites incisions courbes d’environ 1,5 cmsont étagées dans la paume et éventuellement ledoigt (Fig. 25). Elles sont placées à l’aplomb desnodules pour en permettre l’excision puisqu’ils

constituent la partie active de la maladie. Cetteexcision peut se faire avec un décollement cutanélimité. Centrés sur ces incisions, de courts seg-ments d’aponévrose de 1–1,5 cm sont réséqués en

commençant dans la paume (Fig. 26, 27, 28). Ladissection est minimale ce qui peut rendre la visua-lisation des pédicules difficile. Une bonne connais-sance de l’anatomie et le respect des règles dedissection énoncées plus haut sont indispensables :dissection prudente aux ciseaux, section des bridessous tension, petit à petit, au bistouri.

Figure 25 Fasciectomie segmentaire : incisions arciformes éta-gées.

Figure 26 Fasciectomie segmentaire : début de la dissectiondans la paume.

Figure 27 Fasciectomie segmentaire : résection de courts frag-ments d’aponévrose.

Figure 28 Fasciectomie segmentaire : suture directe sans ten-sion.




Dans le doigt, il faut parfois allonger la peau.Ceci est obtenu en réalisant un avancement en V-Ydu lambeau convexe résultant de l’incision (Fig. 29,30), sans autre dissection et donc avec moins derisques qu’avec une plastie en Z.

DermofasciectomiesElles n’ont de réelle indication que dans le doigt oùles récidives sont plus fréquentes. En outre, larésection en bloc de la peau, de la bride et du tissufibreux qui l’entoure crée dans la paume des dé-pressions qui, couvertes d’une greffe, restent très

handicapantes.Hueston recommande de réaliser une longue in-cision longitudinale qui s’étend du pli de flexionpalmaire distal jusqu’à la 2e phalange. Il lève en-suite la peau puis résèque le tissu fibromateuxpathologique. La peau est ensuite réséquée, aprèss’être assuré que la gaine digitale est intacte,jusqu’au niveau de la ligne médiodigitale latérale.La perte de substance est ensuite couverte par unegreffe de peau totale.

En fait une greffe de peau totale peut parfaite-ment prendre sur un tendon exposé à conditionbien sûr que la brèche dans la gaine soit petite. Ilest donc beaucoup plus facile de réséquer la peauet le fascia pathologique en un bloc (Fig. 31, 32).

On recommande habituellement de prendre lagreffe sur la face interne du bras ou de l’avant-bras. Ceci laisse habituellement des cicatrices as-sez visibles même si la fermeture cutanée primairedu site de prélèvement est faite avec soin. Nouspréférons prendre les greffes dans le pli de flexiondu coude où la cicatrice devient presque invisibledans la mesure où elle se confond avec les pliscutanés naturels. Compte tenu de la largeur degreffe à prélever (2,5–3 cm), la fermeture per pri-mam se fait sans difficulté. Un autre avantage duprélèvement à ce niveau est que la peau y est plus

fine ce qui facilite la prise de la greffe.Après un dégraissage soigné, la greffe est suturée

sur le doigt (Fig. 33). Il est important de maintenirune pression constante sur la greffe pour en assurerla prise. Nous la fixons donc par un bourdonnet quin’est enlevé qu’après 10 jours.

Le pansement en fin d’intervention est assezvolumineux. Il est complété par une attelle d’ex-tension, indispensable pendant au moins 2 semai-nes.

Remerciements

Les dissections des fascias de la main ont étéréalisées avec le professeur P. Willock, chef du

Figure 29 Fasciectomie segmentaire : plastie d’avancement enV-Y. L’incision prévue pour l’allongement est dessinée.

Figure 30 Fasciectomie segmentaire : plastie d’avancement enV-Y. L’avancement est possible sans autre décollement.

Figure 31 Dermofasciectomie : tracé de la résection en bloc.

Figure 32 Dermofasciectomie : la résection en bloc met en

évidence la gaine des fléchisseurs et les pédicules.

184 J.-P. Moermans



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