MINISTÈRE DE LA SANTE

RÉGION LORRAINE

INSTITUT LORRAIN DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE

DE NANCY

MISE EN PLACE

D’UN ATELIER D’EDUCATION THERAPEUTIQUE

AU SEIN D’UN CENTRE DE REHABILITATION RESPIRATOIRE :

LE DRAINAGE BRONCHIQUE AUTONOME.

Mémoire présenté par Lise DEMANGE

étudiante en 3ème année de masso-kinésithérapie

en vue de l'obtention du Diplôme d'État

de Masseur-Kinésithérapeute

2012-2013

SOMMAIRE

RESUME

1. INTRODUCTION .................................................................................................................... 1

2. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ................................................................... 2

3. LA BRONCHO PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE ............................................... 3

3.1. Définition ...................................................................................................................... 3

3.2. Epidémiologie ............................................................................................................... 4

3.3. Les facteurs de risque .................................................................................................. 4

3.4. Physiopathologie .......................................................................................................... 4

3.4.1. Sémiologie ..................................................................................................... 8

3.4.1.1. La dyspnée…………………………………………………………………………………….8

3.4.1.2. La toux…………………………………………………………………………………………..8

3.4.1.3. L'expectoration…………………………………………………………………………..…8

3.4.2. L’index de BODE ............................................................................................ 8

3.5. La prise en charge des patients en réhabilitation respiratoire .................................... 9

4. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ET SON CADRE THEORIQUE ........................................... 10

4.1. Définition .................................................................................................................... 10

4.2. Les finalités ................................................................................................................. 10

4.3. Distinction entre ETP et informations ........................................................................ 11

4.4. Populations bénéficiaires de l’ETP ............................................................................. 12

4.5. Les intervenants de l’ETP ........................................................................................... 12

4.6. L’organisation de l’Education Thérapeutique du Patient .......................................... 13

4.6.1. Intégration de l’ETP à la stratégie thérapeutique ....................................... 13

4.6.2. Planification d’un programme personnalisé ............................................... 13

4.6.2.1. Etape 1 : le diagnostic éducatif : comment mieux connaître le

patient……………………………………………………………………………………………………..13

4.6.2.2. Etape 2 : le programme personnalisé d'ETP…………………………………14

4.6.2.3. Etape 3 : mise en œuvre des séances d'ETP…………………………………14

4.6.2.4. Etape 4 : l'évaluation de l'ETP du patient…………………………………….15

4.6.3. La coordination des intervenants et conditions de mise en œuvre............ 15

5. ELABORATION D’UN ATELIER D’ETP DU PATIENT BPCO AU DRAINAGE BRONCHIQUE

AUTONOME .............................................................................................................................. 16

5.1. Présentation ............................................................................................................... 16

5.2. Identifications des besoins ......................................................................................... 17

5.3. Préparation et déroulement des séances (théorique et pratique) ........................... 17

5.3.1. Elaboration de la fiche pédagogique ........................................................... 17

5.3.2. Séance théorique ......................................................................................... 19

5.3.3. Evaluation .................................................................................................... 21

5.3.4. Séance pratique ........................................................................................... 22

5.3.4.1. Désencombrement des voies aériennes supérieures…………………..22

5.3.4.2. Désencombrement des voies aériennes inférieures…………………….22

5.3.5. Evaluation .................................................................................................... 26

5.4. Bilan des compétences à la sortie .............................................................................. 26

6. RESULTATS ......................................................................................................................... 26

7. DISCUSSION ....................................................................................................................... 27

8. CONCLUSION ..................................................................................................................... 30

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

RESUME

Aujourd’hui, l’éducation thérapeutique du patient prend une place de plus en plus

importante dans la prise en charge de patients atteints de maladie chronique telle que la

broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ses objectifs principaux sont de

rendre le patient acteur de sa prise en charge par une meilleure connaissance de sa patholo-

gie ainsi que d’améliorer sa qualité de vie.

C’est à travers ce travail écrit que nous proposons et décrivons la mise en place d’un

atelier d’éducation thérapeutique sur le drainage bronchique autonome, pour huit patients

BPCO réalisé au cours d’un stage au Centre de Pneumologie et de Réhabilitation Respiratoire

à Nans-les-Pins. Dans une première partie, nous exposons quelques rappels concernant la

BPCO et l’éducation thérapeutique. Puis dans une seconde partie, nous expliquons

l’élaboration et le déroulement de cet atelier. Nous avons choisi de réaliser une séance

théorique et une séance pratique consacrée aux gestes et techniques.

Les résultats obtenus sont certes qualitatifs, mais les huit patients sont satisfaits des

nouvelles connaissances qu’ils ont acquises au cours du programme mis en place. Nous au-

rions préféré obtenir des résultats quantitatifs avec une étude statistique, mais notre popu-

lation était trop faible pour en réaliser une. Par la suite, il serait intéressant de veiller au

maintien des connaissances et à une bonne pratique des techniques sur du long terme.

Mots clés : éducation thérapeutique, BPCO, drainage bronchique autonome, réhabilitation

respiratoire.

Keys words : patient education, COPD, independent bronchial drainage, rehabilitation res-

piratory.

1

1. INTRODUCTION

Le Centre de Pneumologie et de Réhabilitation Respiratoire Korian Sainte Baume est

implanté dans la campagne varoise. L’étude a été réalisée lors d’un stage de deux mois, au

sein même de cette clinique de soins de suite et de réadaptation (SSR).

Cet établissement accueille des patients atteints de pathologies respiratoires (insuffi-

sance respiratoire et bronchopathie) entraînant un handicap ; la moyenne d’âge y est

d’environ 68 ans. La mission du Centre consiste à la prise en charge des suites d’infections

respiratoires, de traumatologie thoracique et de chirurgie thoracique. Elle s’étend égale-

ment aux patients porteurs d’une affection évolutive ou évoluée, entrainant une altération

de leur autonomie.

Classiquement les objectifs en réadaptation respiratoire sont d’améliorer la qualité

de vie du patient en rendant la déficience plus tolérable ainsi qu’en atténuant et/ou suppri-

mant le handicap. A Korian Sainte Baume, l’accent est particulièrement mis sur l’éducation

du patient.

En ce sens, l’éducation thérapeutique est devenue un élément important du traite-

ment kinésithérapique et fait maintenant partie intégrante de la prise en charge du patient.

Un programme d’atelier d’éducation thérapeutique y est mis en place depuis 2011. Selon

l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), l’éducation thérapeutique du patient (ETP)

« vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer

au mieux leur vie avec une maladie chronique(…)» [1]. Une place centrale est donc accor-

dée au patient pour lui permettre de devenir pleinement acteur de sa vie, dans le but

d’améliorer son autonomie et sa qualité de vie.

Etant donné le déficit d’éducation thérapeutique fréquent chez les BPCO, la question

a été de savoir ce que nous pouvions faire en dehors des techniques réalisées lors des

séances de kinésithérapies habituelles afin d’aider les patients à mieux vivre avec leur mala-

2

die et à améliorer leur qualité de vie. Nous proposons alors la mise en place d’un atelier

d’éducation thérapeutique abordant le drainage bronchique et l’auto drainage.

Dans un premier temps, nous allons définir la BPCO. Puis, dans un second temps dé-

crire l’éducation thérapeutique et son cadre théorique. Pour finir, nous présenterons le dé-

roulement de la séance effectuée.

2. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

Notre recherche bibliographique a été réalisée en interrogeant plusieurs bases de

données :

- Bases de données de recommandations de bonne pratique : HAS (Haute Autorité de

Santé), PeDro, PubMed.

- Bases de données spécifiques : Reedoc, ScienceDirect.

- Autres bases de données : SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française),

Googlescholar.

- Moteurs de recherche des revues : EM consulte (Elsevier-Masson, Kinésithérapie la

revue), Cochrane, Revue de Maladie Respiratoire, KINEDOC, Kinésithérapie Scientifique.

- Autres : à partir de bibliographies disponibles dans les mémoires de l’Institut de For-

mation en Masso-Kinésithérapie de Nancy.

Notre recherche bibliographique s’est limitée aux publications en langues françaises et

anglaises. La recherche est divisée en 2 parties : la BPCO et l’éducation thérapeutique du

patient.

Mots clés : éducation thérapeutique, BPCO, drainage bronchique autonome, réhabilita-

tion respiratoire.

Keys words : patient education, COPD, independent bronchial drainage, rehabilitation

respiratory.

3

3. LA BRONCHO PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

3.1. Définition

La BPCO se définit comme « une maladie respiratoire chronique caractérisée par

une diminution progressive, non complétement réversible, des débits aériens, avant tout

expiratoires. La cause la plus fréquente est le tabac » [2]. La BPCO regroupe principalement

la bronchite chronique et l’emphysème.

La bronchite chronique se définit par une toux et une expectoration chronique (au

minimum 3 mois par an et pendant 2 années consécutives). Mais l’absence de bronchite

chronique n’exclut pas la BPCO.

L’emphysème est caractérisé par une dilatation permanente des espaces aériens si-

tuée au-delà des bronchioles terminales, associée à la destruction des parois alvéolaires

(fig.1). Il existe deux types d’emphysèmes souvent associés : l’emphysème centro-lobulaire

et l’emphysème pan-lobulaire. Dans le premier type, la vascularisation alvéolaire est conser-

vée tandis que dans l’emphysème pan-lobulaire, elle est abolie. Une BPCO dont la sympto-

matologie est majorée par la dyspnée limitant l’activité doit faire rechercher un emphysème.

En particulier chez le sujet de moins de 65 ans [2 ; 3 ; 4].

Figure 1 : représentation de deux types d’alvéoles.

1. Alvéole saine

2. Alvéole emphysémateuse [18].

4

L’évolution de la BPCO est marquée par un déclin de la fonction respiratoire, avec des

épisodes dits « d’exacerbations » pouvant mettre en jeu le pronostic vital, nous parlons alors

de décompensations. Puis elle entraine un possible handicap, notamment liée à la dyspnée.

Le cours évolutif peut aller jusqu’au stade de l’insuffisance respiratoire chronique nécessi-

tant alors la mise en place d’une oxygénothérapie dans les cas les plus avancés [2].

3.2. Epidémiologie

En France, cette maladie touche plus de 3,5 millions de personnes mais seulement 2/3

sont diagnostiquées. Le terme BPCO est méconnu du grand public et est sous diagnostiqué.

Tous les ans, elle tue 16 000 Français, et sera en 2020, la troisième cause de mortalité dans

le monde. La prévalence augmente avec l’âge et le tabagisme. Son incidence est restée

stable chez les hommes mais a augmenté chez les femmes. Cette maladie prédomine dans

les régions du Nord, de l’Est et en Bretagne en raison de leurs expositions professionnelles

dans les secteurs miniers, textiles et agricoles (élevage porcs, silos à grains, productions lai-

tières) [5 ; 6 ; 7].

3.3. Les facteurs de risque

Ce sont essentiellement des facteurs environnementaux. Le tabac reste en première

place. Il est responsable de 90 % des BPCO. Ensuite vient l’exposition à des polluants profes-

sionnels, domestiques et urbains (gaz toxiques, solvants, poussières, automobiles).

De plus, les facteurs intrinsèques relèvent d’une infection broncho-pulmonaire de la

petite enfance, ou plus rare d’une maladie génétique caractérisée par un déficit en alpha 1

antitrypsine qui entraine un risque accru de développer un emphysème pan-lobulaire [7].

3.4. Physiopathologie

Les mécanismes pathologiques de cette maladie sont causés par l’association de 3

phénomènes principaux :

5

- Dans la muqueuse de l’arbre bronchique, nous possédons des cils qui, grâce à

leurs battements et l’association de mucus, ont pour rôle de remonter vers la bouche

des particules inhalées de tailles trop importantes pour être absorbées (2 à 5 µm).

C’est ce qu’on appelle la clairance muco-ciliaire. Dans cette pathologie, un phéno-

mène nommé métaplasie change les propriétés de ces cils qui peuvent aller jusqu’à

disparaître. Ils ne permettent donc pas une bonne évacuation du mucus et des parti-

cules vers les voies aériennes supérieures, cela entraine une obstruction bronchique.

- Suite à l’inhalation de toxique (tabac, polluants…), il y a une inflammation des

bronches qui provoque une diminution de leur calibre.

- L’agression de la muqueuse bronchique produit une hypersécrétion du mu-

cus. De plus, l’apparition d’une augmentation de sécrétion due aux phénomènes ci-

tés précédemment, entraine un encombrement permanent et progressif. Les cils

étant moins efficaces et la paroi bronchique inflammée (donc de calibre diminuée)

provoque une stase de mucus. Une inflammation peut encore se créer à l’aide d’un

agent opportuniste (tabac…) entretenant par conséquent ce phénomène inflamma-

toire. Le calibre des bronches diminue encore. Nous sommes donc dans un phéno-

mène sans fin de « boucle d’auto entretien » (fig. 2) [3 ; 4].

6

Figure 2 : schéma récapitulatif de l’obstruction bronchique [3].

De plus, l’air dans les poumons entre facilement mais ne sort pas complétement à

cause du calibre bronchique diminué. C’est l’effet sténose. Les bronchioles les plus distales

sont les plus touchées et ont du mal à se vider. A long terme, le patient a une respiration

s’effectuant principalement dans son Volume de Réserve Inspiratoire (VRI). Ce qui provoque

un effet de distension des poumons, appelé distension dynamique.

Le but de la kinésithérapie respiratoire généralement quotidienne est :

- d’améliorer la ventilation, la clairance muco-ciliaire et les échanges gazeux ;

- de casser ce « cercle d’auto entretien » ;

- de diminuer l’obstruction bronchique ;

- de favoriser l’autonomie du sujet [3 ; 4].

7

Le diagnostic est fondé sur l’exploration fonctionnelle respiratoire. Elle détermine le

stade d’évolution de la maladie par une exploration du souffle qui mesure le niveau

d’obstruction des bronches et les volumes pulmonaires. Cet outil évalue entre autre, le vo-

lume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF).

Dans la BPCO, le VEMS est < 80% et le rapport VEMS/CVF, appelé coefficient de Tiffeneau est

< 70 % après administration d’un bronchodilatateur. Sa sévérité est classée en quatre stades

par la classification de GOLD (fig. 3) évaluée sur ces données spirométriques [2 ; 3 ; 4 ; 5].

Stades Obstruction bronchique EFR

0 à risque EFR normale symptômes chroniques

(toux, expectoration)

Obstruction VEMS/CVF < 70 %

I légère VEMS 80 %

avec/sans symptômes chroniques

(toux, expectoration)

II modérée 50 % VEMS < 80 %

avec/sans symptômes chroniques

(toux, expectoration, dyspnée)

III sévère 30 % VEMS < 50 %

avec/sans symptômes chroniques

(toux, expectoration, dyspnée)

IV très sévère VEMS < 30 % ou

VEMS 50 % plus

insuffisance respiratoire

(PaO2 < 60mmHg avec/sans PaCO2 >

50mmHg) ou

insuffisance cardiaque droite clinique

Figure 3 : classification de GOLD [4].

Puis, la mesure des gaz du sang artériel permet de définir les taux d’O2 et de CO2

dans le sang. Chez un BPCO, elle peut parfois mettre en évidence une hypoxémie (PaO2 < 60

mmHg) ou une hypercapnie (PaCO2 > 40 mmHg).

Enfin, le test de marche de six minutes spécifie le retentissement de la BPCO sur les

capacités physiques [5].

8

3.4.1. Sémiologie

Les principaux signes cliniques de la BPCO sont la dyspnée, la toux et l’expectoration.

3.4.1.1. La dyspnée

Elle s’exprime par une sensation déplaisante et inconfortable d’une ventilation labo-

rieuse. Les patients l’évoquent sous forme d’essoufflement, de difficulté à respirer, etc. Dif-

férentes échelles permettent de la quantifier, notamment l’échelle modifiée du Médical

Research Council (MMRC) dite aussi de SADOUL ou l’échelle de Borg Modifiée [Annexe I] [2].

3.4.1.2. La toux

C’est un phénomène physiologique volontaire ou réflexe et correspondant à une ex-

piration forcée explosive, intervenant dans la défense de l’arbre trachéo-bronchique. En pra-

tique, il faut distinguer la toux sèche (non productive et irritative) à inhiber et la toux grasse

productive, à éduquer. Dans la BPCO, elle est souvent productive et associée à des expecto-

rations. La toux reste un facteur protecteur physiologique contre l’encombrement bron-

chique [3 ; 8].

3.4.1.3. L’expectoration

Elle correspond à la quantité des sécrétions bronchiques sous forme de crachats,

sous 24 heures. Il faut connaitre sa fréquence et évaluer son aspect, notamment la couleur,

l’odeur et la viscosité. Des sécrétions mucopurulentes (de couleur jaune) ou purulentes (de

couleur verte) signifient une infection plus ou moins importante. Tandis qu’une hémoptysie

(expectoration contenant du sang rouge) alerte la vigilance du thérapeute [3].

3.4.2. L’index de BODE

Le score de BODE est considéré comme le meilleur indicateur du pronostic de survie.

Ce score prend en compte :

- l’Indice de Masse Corporelle (IMC),

9

- la sévérité de l’obstruction mesurée par le VEMS,

- la dyspnée évaluée par l’échelle modifiée du MRC (dite de SADOUL),

- la distance parcourue lors du test de marche de six minutes (fig. 4) [2].

Figure 4 : l’index de BODE [2].

3.5. La prise en charge des patients en réhabilitation respiratoire

La définition de l’European respiratory society nous parait complète : « La réhabilitation

respiratoire est un programme multidisciplinaire dont l’objet est d’optimiser au quotidien les

possibilités fonctionnelles et la qualité de vie des patients présentant un handicap en relation

avec une maladie respiratoire chronique dans le but d’atteindre et de maintenir un niveau

optimal d’indépendance et d’insertion dans la société. Pour ce faire, elle utilise des bases

scientifiques permettant le diagnostic, la prise en charge individualisée et l’évaluation de ces

patients » [9].

Elle est basée sur le réentrainement à l’effort individualisé, l’éducation thérapeutique

répondant aux besoins éducatifs du patient, la kinésithérapie respiratoire, la gymnastique

collective, le sevrage tabagique ainsi que des prises en charges nutritionnelle et psycho-

sociale adaptées à chacun.

Une réhabilitation respiratoire doit être proposée à tout patient atteint d’une BPCO et

présentant une incapacité respiratoire ou une intolérance ou une gêne à l’effort (ou au re-

pos) [9 ; 10].

10

4. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE ET SON CADRE THEORIQUE [1 ; 11 ; 12]

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un concept récent et évolutif regroupant

différents domaines scientifiques. Cette démarche thérapeutique prend de plus en plus une

place décisive dans la prise en charge des maladies chroniques. Elle est intégrée aux soins.

4.1. Définition

Le rapport de l’OMS-Europe, publié en 1996, définit l’éducation thérapeutique du pa-

tient comme : « elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont

ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie inté-

grante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités

organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients

et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et

des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que

leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, de collaborer ensemble et

d’assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, et de les aider à maintenir

et améliorer leur qualité de vie » [1].

4.2. Les finalités

D’une part, l’ETP vise à l’acquisition et au maintien de compétences d’auto soins par

le patient. Ces derniers sont en rapport avec ses besoins et ses attentes. Ils renvoient des

décisions qu’il prend avec l’intention de modifier l’effet de la maladie sur sa santé. Parmi

celles-ci, existent des compétences dites de sécurité, considérées comme indispensables et

prioritaires à acquérir par le patient et ses proches :

- soulager les symptômes, prendre en compte les résultats d’une auto surveil-

lance, d’une auto mesure ;

- adapter des doses de médicaments, initier un auto traitement ;

- réaliser des gestes techniques et des soins ;

11

- mettre en œuvre des modifications de mode de vie (équilibre diététique, pro-

gramme d’activité physique,…)

- prévenir des complications évitables ;

- faire face aux problèmes occasionnés par la maladie ;

- et impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et

des répercussions qui en découlent.

D’autre part, l’ETP a pour finalité l’acquisition de compétences d’adaptation (psy-

chosociales). Elles sont basées sur le vécu et l’expérience antérieure du patient et reposent

sur le développement et l’autodétermination, ainsi que sur la capacité d’agir du patient :

- se connaître soi-même, avoir confiance en soi ;

- savoir gérer ses émotions et maîtriser son stress ;

- développer un raisonnement créatif et une réflexion critique ;

- développer des compétences en matière de communication et de relation in-

terpersonnelles ;

- prendre des décisions et résoudre un problème ;

- se fixer des buts à atteindre et faire des choix ;

- s’observer, s’évaluer et se renforcer.

Ces acquisitions ne peuvent se dissocier et se développent au cours du temps [1].

4.3. Distinction entre ETP et informations

La simple information ne résume pas l’ETP. Ce qui les distingue est « la nature et le

sens des connaissances que le patient s’approprient » [13]. Puis, l’ETP est un protocole avec

une équipe pluridisciplinaire formée. En résumé, le patient devient un véritable acteur de

ses soins. Il va assimiler des savoir-faire spécifiques.

12

4.4. Populations bénéficiaires de l’ETP

L’ETP peut être soumise « à toute personne, enfants et ses parents, adolescent,

adulte ayant une maladie chronique, quels que soient son âge, le type, le stade et l’évolution

de sa maladie. » Il décide de s’inscrire ou non à une ETP. S’il participe, le sujet peut discuter

des buts et des modalités. Elle peut être aussi proposée à l’entourage du patient s’il le sou-

haite.

4.5. Les intervenants de l’ETP

Les professionnels de santé (médecin, tabacologue, diététicien, psychologue, kinési-

thérapeute, pédagogue de la santé, etc.) sont les premiers concernés. Différents niveaux

d’intervention sont possibles dans cette démarche et implique une réelle organisation entre

eux. Ils doivent informer et proposer l’ETP au patient.

La réalisation d’une ETP dans le champ de la maladie chronique s’adresse souvent,

voire dès le départ, à une équipe pluridisciplinaire. La constitution de cette équipe dépend

« du public-cible, en particulier de son âge, du type, du stade et de l’évolution de la maladie,

de la nature des compétences à acquérir par le patient ».

Ces professionnels de santé doivent être formés « à la démarche d’ETP, aux tech-

niques de communication et aux techniques pédagogiques qui permettent d’aider le patient

à acquérir des compétences d’auto soins et d’adaptation, au travail en équipe et pour la

coordination des actions » [Annexe II].

Les associations de patients peuvent intervenir et être complémentaires à l’ETP pour

un rôle social (partager leurs expériences et échanger des conseils).

13

4.6. L’organisation de l’Education Thérapeutique du Patient

4.6.1. Intégration de l’ETP à la stratégie thérapeutique

Les recommandations internationales et nationales dans le champ de la maladie

chronique notent l’importance d’associer l’ETP à une prise en charge thérapeutique si elle

est « réellement complémentaire et indissociable des traitements et des soins » [Annexe III].

4.6.2. Planification d’un programme personnalisé

Le programme personnalisé d’un patient est construit à partir d’un programme struc-

turé d’ETP, et d’une planification par quatre étapes (fig. 5).

Figure 5 : cycle de l’ETP.

4.6.2.1. Etape 1 : Le diagnostic éducatif : comment mieux connaître le

patient

Cette première étape consiste à connaître le patient dans toutes ses dimensions

(« est, fait, a, sait, voudrait ») et à identifier les besoins du patient en fonction de sa maladie

chronique et de son projet de vie.

Le modèle proposé par D’IVERNOIS et GAGNAYRE construit ce diagnostic éducatif en

cinq composantes : biomédicales (stade de la maladie, traitements, complications, handi-

Diagnostic éducatif

Objectifs

pédagogiques

Programme personnalisé

Evaluation

Reprise

14

cap) ; socio-professionnelles (qu’est-ce qu’il fait ?) ; cognitives (connaissances sur sa patho-

logie, pratique de gestes techniques, compétences à développer) ; psychosociales (réac-

tions, attentes, préoccupations, soutien moral, facteurs de vulnérabilité) ; et les projets du

patient [11 ; 12]. Ce recueil d’informations va permettre de mettre en place le programme

d’ETP.

4.6.2.2. Etape 2 : Le programme personnalisé d’ETP

Lors de cette étape, nous formulons avec le patient les compétences à acquérir, à

mobiliser ou à maintenir en fonction de son projet. Elle détermine également les priorités et

la stratégie d’apprentissage qui sont discutées avec le patient afin d’organiser un pro-

gramme d’ETP [Annexe IV] [11].

4.6.2.3. Etape 3 : Mise en œuvre des séances d’ETP

Cette troisième étape consiste à planifier les séances. Elles peuvent se dérouler dans

divers lieux et contextes. Dans une structure dédiée aux soins (établissement de soins, cabi-

net libéral médical et paramédical, centre de santé, établissement thermal…) ; à domicile,

dans ce cas les professionnels vont à la rencontre de leurs patients dans leur lieu de vie ; puis

dans les services des urgences.

Cette phase sélectionne ainsi les contenus, les méthodes et techniques

d’apprentissages (exposé interactif, étude de cas, table-ronde, atelier, simulations de gestes

et de techniques, témoignages…), à l’aide d’outils pédagogiques (des supports

d’information : des brochures, des affiches… ; ou des supports d’animation : une bande au-

dio ou vidéo, cédérom, représentations d’objets de la vie courante, jeux…).

Ces séances sont proposées sous forme collectives (huit à dix pour les adultes) ; indi-

viduelles (un face-à-face avec un patient ou éventuellement avec son entourage) ; ou en

alternance, pour l’acquisition des compétences. La durée proposée est de 45 minutes.

15

4.6.2.4. Etape 4 : L’évaluation de l’ETP du patient

L’évaluation est individuelle. Elle permet de mettre en avant les changements inter-

venus chez le patient et son entourage. Nous évaluons les compétences acquises du patient

(d’adaptation, d’auto soins, de changement dans la vie quotidienne). Puis, du déroulement

et de la pertinence du programme.

Elle est proposée à la fin de chaque offre d’ETP au minimum ou à tout moment de la

prise en charge (dès le début : initiale ; de suivi régulier ou de renforcement ; de suivi appro-

fondi ou de reprise).

L’évaluation nous permet donc de savoir ce que le patient « sait, ce qu’il a compris, ce

qu’il sait faire et appliquer, ce qu’il lui reste éventuellement à acquérir et la manière dont il

s’adapte à ce qui lui arrive ».

4.6.3. La coordination des intervenants et conditions de mise en œuvre

Cette étape doit être mise en œuvre pour une cohérence des interventions de soins

et des activités d’ETP. C’est un processus d’analyse de la situation et de prise de décisions

grâce à la mise en commun des informations dont disposent le patient et les professionnels

de santé, la planification des activités, l’évaluation du patient et du déroulement du pro-

gramme et la communication entre tous les acteurs de la prise en charge de la maladie

chronique. Cette organisation des différents acteurs impliqués dans cette prise en charge est

nécessaire dès :

- que la proposition d’une démarche d’ETP a été acceptée par le patient (on va

fonder le contrat éducatif) ;

- après l’élaboration du diagnostic éducatif et la mise en place d’un programme

personnalisé ;

- après l’évaluation individuelle des compétences acquises par le patient et

l’évaluation du déroulement du programme pour proposer une continuation de l’ETP.

16

Une synthèse des données concernant le patient est faite à chaque étape de la mise en

œuvre, et comporte une trace écrite dans son dossier. Chaque professionnel de santé impli-

qué dans l’ETP doit pouvoir prendre connaissance de ces renseignements et les enrichir afin

de favoriser la continuité des soins [1].

5. ELABORATION D’UN ATELIER D’ETP DU PATIENT BPCO AU DRAINAGE BRONCHIQUE

AUTONOME

5.1. Présentation

Au Centre de Réhabilitation Respiratoire de Nans-les-Pins, le programme d’éducation

thérapeutique est axé sur « L’Education Thérapeutique chez des patients atteints de patho-

logies respiratoires dont principalement la BPCO et le sevrage tabagique ».

L’activité de l’établissement est strictement orientée vers la prise en charge des in-

suffisants respiratoires et des bronchopathies dont principalement la BPCO de stade deux à

quatre selon la classification de GOLD. Nous ajoutons que le sujet a été défini comme une

priorité de santé publique et des recommandations HAS ont été publiées en 2007 [1].

L’équipe est pluridisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, tabacologue, diététi-

cienne...), accréditée, et propose donc plusieurs ateliers d’ETP dont :

- « qu’est-ce que la BPCO », « éducation à la Ventilation Non Invasive (VNI) »,

« éducation à l’oxygénothérapie », « les signes d’exacerbations de l’Insuffisant Respi-

ratoire (IR) » réalisés par des médecins pneumologues ;

- « éducation aux sprays », « éducation aux aérosols », « anatomie de l’appareil

thoraco-pulmonaire » pratiqués par des kinésithérapeutes;

- « éducation au sevrage tabagique » fait par un tabacologue.

Nous choisissons d’animer et de développer ici l’atelier du drainage bronchique

autonome. Les prérequis sont l’atelier « qu’est-ce que la BPCO » ? puis, l’atelier

« anatomie de l’appareil thoraco-pulmonaire ».

17

A l’entrée et à la sortie de l’établissement, le patient remplit le questionnaire de qua-

lité de vie VQ11 qui évalue trois critères (fonctionnel, psychologique et relationnel) [Annexe

V]. Il permet de renseigner sur ces trois statuts, d’individualiser un programme de soins et

d’évaluer l’effet d’une thérapeutique.

5.2. Identifications des besoins

A l’entrée du sujet, nous établissons une grille d’entretien avec le patient pour établir

le diagnostic éducatif. Puis, le patient choisit et signe le contrat éducatif s’il souhaite partici-

per à un ou plusieurs ateliers proposés [Annexe VI].

5.3. Préparation et déroulement des séances (théorique et pratique)

Cet atelier et ces techniques sont complémentaires aux prises en charge individuelles

dont le patient bénéficie tout au long de son séjour. N’étant pas habilitée à gérer un groupe

d’éducation thérapeutique, je suis accompagnée d’une kinésithérapeute et je me suis docu-

mentée sur les méthodes pédagogiques d’animation de groupes [14].

5.3.1. Elaboration de la fiche pédagogique

Nous construisons une fiche pédagogique dans le but de préparer la séance. Cette

fiche entre dans la coordination entre professionnels de santé impliqués dans l’ETP. Avant la

séance, nous définissons un thème et des objectifs. Puis, nous préparons une liste de ques-

tions guidant l’exposé.

18

Tableau 1 : fiche pédagogique.

Thème : le drainage bronchique autonome.

Objectifs :

- que les patients sachent exprimer leurs connaissances théoriques du drainage bron-

chique

- qu’ils prennent conscience des gestes techniques

- qu’ils réalisent parfaitement et individuellement le drainage bronchique.

Méthode pédagogique : se présente sous forme d’exposé interactif : le brainstorming. Elle

favorise la créativité d’idée, en laissant la place aux associations d’idées.

Durée : 1h*2.

Nombre de patients : un groupe de 5 à 10 patients BPCO de stade 3 autour d’une table.

Prérequis : aucun ou 2 ateliers « qu’est-ce que la BPCO ? » et « anatomie de l’appareil tho-

raco-pulmonaire ».

Outils : paperboard, marqueurs, photos représentant la vie quotidienne.

Animateurs : 1 ou 2 kinésithérapeutes: 1 recueillant les réponses du patient, le 2nd autour

de la table avec les patients.

Déroulement :

Présentation des intervenants et de la séance.

Présentation des participants.

Selon les prérequis des patients, l’atelier est ciblé sur la définition et les buts du drainage

bronchique ainsi que sur leur savoir.

Les principes de l’apprentissage sont de maintenir le « processus individuel », préser-

ver la motivation, explorer les connaissances antérieures de l’apprenant, proposer des situa-

tions concrètes, varier les situations d’application, favoriser la métacognition du patient,

aider le patient à appliquer dans son quotidien ses connaissances, puis faire des liens entre

les apprentissages en cours et les projets du patient.

19

5.3.2. Séance théorique

Pour débuter la séance, nous partons de ce que les patients connaissent. Puis, pen-

dant, nous allons éviter la transmission directe de l’information. Nous validons, complétons

et/ou corrigeons les connaissances et nous structurons les réponses. Nous débutons par

cette question : « qu’est-ce que vous évoque le drainage bronchique ? »

Nous invitons chaque membre du groupe à exprimer ses idées. Il y a trois règles à

respecter : dire tout ce qui passe par la tête en lien avec le sujet, ne pas juger ni critiquer les

idées des autres participants et rebondir sur les idées et/ou en amenant des idées nouvelles

[14].

Réponses données de chaque participant : « évacuer » ; « glaires » ; « dégager » ;

« sécrétions » ; « bronche » ; « technique ». Pour une visualisation de ces mots, nous les or-

donnons sur un tableau. D’un côté ce qui est organique et de l’autre la méthode.

Puis nous continuons : - « qu’est-ce que l’auto-drainage ? ».

- « soi-même » ; « automatique ».

Nous mettons alors en commun les réponses de chacun et nous aboutissons à une

définition du drainage bronchique autonome : « acquisition par le patient d’une capacité à

se désencombrer seul, efficacement et au moindre coût énergétique » [12].

Ceci par la maîtrise d’une technique, la modulation de l’augmentation du flux expiratoire.

Puis, nous poursuivons : « A qui est-il plutôt adressé ? »

Réponses attendues après le tour de chaque participant : il est utile pour plusieurs patholo-

gies respiratoires : BPCO, emphysème, bronchite chronique, dilatation des bronches, les at-

teintes respiratoires de la mucoviscidose, les bronchectasies, l’asthme.

20

- « Quels sont les bénéfices du drainage dans la vie quotidienne? »

A ce moment, nous exposons au centre de la table des photos représentants la vie

courante (fig. 6) afin de les orienter dans leur réponse et qu’ils se reconnaissent à travers ces

images. Nous demandons aux participants d’en choisir une ou plusieurs. Pour rappel, nous

avons un groupe de patients BPCO de stade trois (classification de GOLD) où les patients

présentent le plus souvent une dyspnée avec une diminution de la capacité d’exercice, une

fatigue, parfois associées à des épisodes d’exacerbations répétés, cela ayant un impact sur

leur qualité de vie à l’origine d’un handicap important [2].

Figure 6 : groupe participant à l’atelier.

Réponses attendues : Ses avantages sont d’aider à mieux respirer, la possibilité de

faire plus d’efforts, de mieux gérer sa respiration, de diminuer sa dyspnée, d’améliorer sa

qualité de vie…

Pour terminer : « quand et comment le pratiquez-vous ? »

Réponses attendues : Il est pratiqué au minimum trois fois par jour (matin, midi, et soir) et

plus si besoin. Il est conseillé de réaliser avant :

21

1) Un aérosol de bronchodilatateur à effectuer avant le drainage bronchique (il va per-

mettre de dilater les bronches et de favoriser une meilleure circulation du mucus)

Puis, lorsque des antibiotiques sont prescrits, ce dernier est fait après le drainage

pour qu’il soit efficace. Enfin, cette pratique est réalisée avant une activité physique

afin d’améliorer ses capacités.

2) L’hydratation, si nécessaire. Elle humidifie les sécrétions et favorise leur transport.

3) Le désencombrement des voies aériennes supérieures :

- Le mouchage et s’il ne suffit pas, nous procédons à un lavage de nez à l’aide de

sérum physiologique. La tête est sur le côté devant un lavabo et on l’injecte dans

la narine supérieure pour que cette solution coule et s’évacue par la narine infé-

rieure. Il faut que la pipette soit projetée en direction de notre tragus de l’oreille

afin de bien cibler nos fosses nasales en arrière. Une narine est faite puis l’autre.

Une fois que nous avons libérés les voies aériennes supérieures, nous réalisons le drainage.

4) Le désencombrement des voies aériennes inférieures :

- La Ventilation Dirigée Abdomino-Diaphragmatique (VDAD).

- L’augmentation du flux expiratoire (AFE) lente et rapide.

5.3.3. Evaluation

Nous donnons à chaque participant un questionnaire (vrai-faux avec degré de certi-

tude), qu’il doit remplir à la fin de la séance. Puis, la correction est collective. Ce question-

naire a été construit et complété par la suite par des questions supplémentaires, à l’aide de

Madame Papadopoulos, ma référente et cadre de santé de ce centre [Annexe VII].

22

5.3.4. Séance pratique

Cette deuxième heure de séance est réalisée trois à cinq jours plus tard et est entiè-

rement dédiée à la pratique. Les objectifs de cette séance d’ETP sont l’acquisition des gestes

d’apprentissage du drainage bronchique.

Les principes d’apprentissage du geste sont de répondre à un consensus sur la façon

d’exécuter la technique, de proposer davantage de temps à la réalisation par le patient qu’à

la démonstration. Il doit ensuite avoir l’occasion de s’exercer plusieurs fois et de recevoir la

rétro-information. L’apprentissage du geste s’apprend par l’un ou l’autre de ces moyens : la

démonstration ou la découverte : « souhaitez-vous que nous vous montrons la technique/le

geste ? » Ou « souhaitez-vous essayer de découvrir par vous-même la technique/le

geste ? ». Pour cela, la démonstration peut se réaliser en deux temps : le soignant démontre

le geste par étapes ou dans sa totalité, puis c’est au tour du patient ou c’est ce dernier qui

choisit de l’effectuer avant. De la sorte, nous démontrons ici les différentes étapes suivantes

dans sa totalité devant le groupe.

5.3.4.1. Désencombrement des voies aériennes supérieures

Pour cela, nous accueillons les mêmes participants qu’à la séance précédente. Nous

rappelons ensemble les conseils à effectuer avant (mouchage, lavage de nez, hydratation…).

5.3.4.2. Désencombrement des voies aériennes inférieures

- La ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique :

Nous commençons, d’une part, par effectuer la VDAD. C’est dans les années 1970

que M. Gimenez fut le premier à montrer son efficacité. Ce mode de ventilation a pour but

d’améliorer les échanges gazeux alvéolaires en optimisant la mobilité du diaphragme [15].

23

Réalisation de la technique : Nous sommes demi-assis (45°), à la recherche d’une po-

sition de confort et facilitatrice. Une main est posée sur notre paroi abdominale. Elle est inci-

tative au départ puis met en évidence la détente de la sangle abdominale en fin

d’inspiration, le ventre reste souple. Une deuxième main sur notre thorax s’assure de

l’absence de respiration paradoxale. Une respiration dite paradoxale signifie que les élé-

ments de l’appareil respiratoire ne travaillent pas de façon synchrone. Le thorax est bombé

et le ventre est rentré à l’inspiration ou même position lors de l’expiration (kinésithérapie

mal comprise). Puis, inversement à l’expiration, le thorax est abaissé et l’abdomen est bom-

bé.

Nous expirons par la bouche doucement, en rentrant notre ventre (contraction du

muscle transverse, muscle principal de l’expiration forcée) et/ou contraction de la sangle

abdominale (fig. 7). Puis nous inspirons par le nez (ce dernier filtre, réchauffe et humidifie

l’air) en « bombant » notre abdomen (fig. 8). Cette ventilation est ample mais jamais maxi-

male.

Figure 7 : phase expiratoire, le patient

souffle par la bouche en rentrant le ventre.

Figure 8 : phase inspiratoire, le patient

inspire par le nez en gonflant le ventre.

24

Cet exercice doit rester confortable pour le patient. Les mouvements augmentent

progressivement en fonction de ses capacités, entraînant une diminution progressive de la

fréquence respiratoire et une augmentation du volume courant. La durée est variable, envi-

ron 15 à 20 minutes. Le patient peut marquer des pauses [3 ; 15].

Cependant, notre patient peut parfois présenter un collapsus bronchique. Ce dernier

est une diminution de la lumière bronchique, révélée par des sibilances à l’auscultation. Plu-

sieurs techniques permettent d’agir directement sur le maintien du calibre bronchique pour

conserver un flux expiratoire optimal, afin de drainer les sécrétions [3].

Nous privilégions aux patients l’apprentissage de l’expiration à lèvres pincées relati-

vement facile à appliquer. Cette dernière crée une pression expiratoire positive (PEP) conti-

nue grâce au frein labial.

Il existe par ailleurs des techniques instrumentales s’opposant à l’expiration du pa-

tient de manière continue ou discontinue. Par exemple, pour une PEP continue : le

Threshold… ou pour une PEP intermittente : le Flutter, l’Acappella… [3].

- L’augmentation du flux expiratoire :

D’autre part, nous apprenons comme technique de désencombrement l’AFE recom-

mandée par la conférence de consensus de Lyon 1994 (grade C) [8].

Description : « Elle regroupe des techniques de désencombrement basées sur la va-

riation du flux expiratoire qui visent à décoller les sécrétions au niveau des voies aériennes

proximales par un flux rapide ou distales par un flux lent. » [3 ; 8].

Réalisation de la technique : Il s'agit de mobiliser les sécrétions de la périphérie vers

la trachée en utilisant l'augmentation du flux expiratoire. Ces expirations sont actives, répé-

tées, à glotte ouverte (c’est-à-dire comme pour faire de la buée sur une vitre), lentes ou ra-

pides. Au préalable, nous veillons à ce que le patient aie un volume inspiratoire suffisam-

25

ment important pour pouvoir engendrer un débit expiratoire efficace pour la mobilisation

des sécrétions [3 ; 8].

Premièrement, nous montrons l’AFE lente : nous cherchons à mobiliser les sécrétions

distales. Afin d’optimiser son efficacité, nous inspirons par le nez au plus haut de son volume

de réserve et soufflons par la bouche lentement et profondément, la glotte ouverte, jusqu’à

atteindre le volume résiduel (c’est-à-dire qu’il faut vider les poumons de tout l’air qu’ils con-

tiennent) (fig. 9).

Figure 9 : phase expiratoire, glotte ouverte.

Cette technique lente est réalisée sous forme de trois séries de huit à dix répétitions

en moyennant des pauses entre. Cependant, la progression des sécrétions est audible à la

bouche sous forme de « crépitants ». Puis en présence d’un kinésithérapeute, l’auscultation

permet de vérifier la localisation et l’apparition d’éventuels collapsus bronchiques [3].

Deuxièmement, une fois que nous estimons que les sécrétions sont « remontées »,

nous passons à l’AFE rapide. Le but recherché est la mobilisation des sécrétions proximales

et/ou leur évacuation. C’est une expiration forcée et intense, à glotte ouverte. La consigne

26

est d’inspirer lentement par le nez puis d’expirer puissamment par la bouche, grande ou-

verte. Ces manœuvres se réalisent en position semi-assise, ou ½ couchée. L'AFE débouche

parfois sur une éducation du patient qui s'applique des pressions manuelles pendant le

temps expiratoire [3 ; 8].

5.3.5. Evaluation

Après nos explications et nos démonstrations, c’est au tour de chaque participant de

réaliser ces différentes techniques devant nous (thérapeutes) et les autres patients. Puis, un

deuxième questionnaire (vrai-faux) est distribué à la fin de la séance et corrigé collective-

ment [Annexe VIII].

Nous rappelons que l’apprentissage de ces techniques est complété tout au long du

séjour par les séances individuelles avec le kinésithérapeute.

5.4. Bilan des compétences à la sortie

Le patient est revu individuellement une semaine avant son départ et une à deux se-

maines après sa participation à l’atelier, pour réévaluer ce qu’il subsiste des connaissances

et de l’apprentissage de la toilette bronchique lors de son séjour au centre de réhabilitation

[Annexe IX].

6. RESULTATS

Notre premier questionnaire comporte huit questions. Seulement les six premières

ont été exploitées, car les deux suivantes ont été ajoutées par la suite. Nous avons privilé-

gié les questions à choix multiples pour cadrer les réponses et éviter des éventuels hors su-

jets. Notre interprétation du questionnaire ne comportera pas d’analyse statistique car nous

n’avons pas eu assez de participants pour que ce soit représentatif. Nous avons donc les ré-

sultats de huit patients BPCO qui ont participé à cet atelier sur la période de septembre et

octobre 2012 dans un tableau récapitulatif [Annexe X].

27

Premièrement, nous obtenons une moyenne de 4,6 sur 6. Un patient a fait un sans-

faute, trois patients ont obtenu 5/6, deux ont eu 4/6 et le dernier a juste la moyenne à 3/6.

L’effectif est de sept car un patient s’étant inscrit, a été alité ce jour-là. Nous remarquons

que l’erreur récurrente est la question n°3 : pour un drainage efficace, il faut tousser le plus

vite possible pour faire remonter les glaires. Cependant, le degré de certitude reste mitigé

entre être sûr, et moyennement sûr des réponses.

Deuxièmement, seulement cinq questions sur huit sont interprétées pour le deu-

xième questionnaire. Les trois suivantes ont été ajoutées après. Globalement tous les pa-

tients ont bien répondu aux questions. Néanmoins, la question n°2 a posé problème à

quelques patients qui n’ont pas su répondre : l’AFE lente fait remonter les glaires des grosses

bronches vers les petites bronches. Puis, les gestes et technique de l’AFE sont parfaitement

réalisés par chaque participant. Toutefois, l’effectif est incomplet, seulement 5/8. Les motifs

d’absence sont la fatigue principalement et un rendez-vous avec le pneumologue.

Troisièmement, les smileys portent un avis sur les deux ateliers. Tout le monde est

satisfait.

Pour finir, tous les participants ont acquis les gestes et techniques lors de leur bilan

de compétences quelques jours avant leur sortie. Par contre, la question n°6 : citez diffé-

rentes aides techniques, est souvent incomplète.

7. DISCUSSION

Cet atelier a été réalisé pour permettre au patient de devenir acteur de sa maladie,

par l’acquisition de compétences d’auto-soins et d’adaptation, dans le but d’améliorer son

autonomie dans sa prise en charge ainsi que sa qualité de vie. Cette mise en place d’atelier

d’éducation thérapeutique sur le drainage bronchique autonome est complémentaire à une

prise en charge individuelle. Travailler en groupe a des avantages : partager des idées, des

expériences et grâce à l’émulation que le groupe crée, nous constatons un effet de motiva-

28

tion (« nous donnons le meilleur de soi pour les autres »). Cependant, il comporte des incon-

vénients tels que des efforts de communication chez certains patients, gérer le temps en

fonction des autres, être patient et ne pas juger, ni se sentir critiquer par les autres partici-

pants.

Concernant nos résultats, ils sont difficilement interprétables du fait du faible effectif

et les données recueillies des questionnaires sont uniquement subjectives. Nous n’avons eu

que cinq inscrits sur huit qui ont participé aux deux ateliers. Les trois manquants n’ont assis-

té qu’à un des deux pour des raisons de fatigue ou de rendez-vous. Toutefois, ces trois per-

sonnes ont été réévaluées avant leur sortie et le résultat est correct grâce à leur prise en

charge individuelle durant le séjour. Par ailleurs, le bilan des deux questionnaires a été fait

respectivement sur les six et cinq premières questions. Du fait qu’une erreur récurrente est

apparue à la question numéro 3 du premier questionnaire, nous remettons en question sa

formulation. La question existante est « pour un drainage efficace, il faut tousser le plus vite

possible pour faire remonter les glaires ». Nous proposons alors : « il faut tousser efficace-

ment après un drainage » en souhaitant à présent que les patients n’hésitent plus. De plus,

nous avons apporté respectivement deux et trois questions supplémentaires qui nous sem-

blaient complémentaires. Mais par manque de temps, elles n’ont été rajoutées qu’après le

stage. Dans un cadre où l’éducation thérapeutique est proposée depuis 2011, l’atelier est

poursuivi. Nous pouvons intégrer à l’avenir l’évaluation de ces cinq interrogations auprès des

patients afin d’apporter des données supplémentaires.

A propos de l’atelier, lors de la séance théorique, le lavage de nez est décrit mais il

n’est pas réalisé lors de la deuxième séance dédiée à la pratique. Par la suite, un peu de

temps pourrait y être accordé. Une démonstration d’un patient par exemple, devant les

autres participants et nous, suffirait. De plus, les techniques ont été choisies afin de mettre

en place des gestes simples et ne nécessitant aucun appareil, pour respecter cette idée

d’autonomie. Nous évoquons l’utilisation d’instruments tels que ceux créant une pression

expiratoire positive (PEP) mais nous avons exclu leur démonstration dans la séance pratique

bien qu’elle constitue une aide intéressante à la toilette bronchique. Cependant, une mau-

29

vaise utilisation de ces derniers peut être parfois délétère chez certains patients. Pour cela,

le kinésithérapeute qui suit le patient durant le séjour, peut indiquer ces techniques aux pa-

tients s’ils en ont l’utilité. Bien que la technique de l’AFE soit la plus utilisée, nous pouvons

proposer d’autres positions comme le décubitus latéral ou d’autres techniques comme le

drainage autogène. Nous ajoutons que les gestes doivent être adaptés à chaque cas. Une

connaissance de chaque patient doit être rigoureuse afin de répondre à leurs propres diffi-

cultés et besoins. Prendre en charge ces patients de cette manière, m’a permis de prendre

conscience de certaines difficultés à s’adapter à la pathologie de chaque type de patients.

Bien que les résultats de satisfaction du programme des patients soient très favo-

rables, d’autres techniques pédagogiques et d’animation de groupe peuvent être em-

ployées. Par exemple, la démonstration des techniques peut être remplacée par des films

(vidéo mode d’emploi) durant la séance ou une fiche récapitulative remise aux patients pour

la conduite à tenir, à leur retour à domicile. De plus, le soutien de la famille est essentiel

dans la vie de patients BPCO. Il protège de la solitude dès que les signes d’exacerbations

s’installent. Certains patients regrettaient lors de l’atelier, l’absence de leur conjoint(e) pour

pouvoir leur rappeler certains détails par exemple. De la sorte, il faudrait certainement invi-

ter s’il le souhaite un des membres de l’entourage à participer à une séance du programme.

L’amélioration de la qualité de vie du patient reste l’objectif principal de la réhabilita-

tion respiratoire. Le patient va acquérir des compétences par un programme pris en charge

par une équipe multidisciplinaire. Cependant, combien de temps ces bénéfices vont-ils per-

durer une fois que le patient sera rentré chez lui? II a été démontré qu’à partir de douze à

dix-huit mois après le stage, les bénéfices concernant la tolérance à l’exercice, la dyspnée et

la qualité de vie s’amenuisent [16 ; 17]. Pour revenir à la coordination entre professionnels,

une lettre est rajoutée au dossier médical du patient et est adressée au médecin généraliste

pour transmettre un compte-rendu des compétences et des connaissances, notamment des

progrès et ou des points à revoir. De ce fait, il serait intéressant de poursuivre et de mainte-

nir ces acquis à long terme par différents moyens.

30

8. CONCLUSION

Depuis 2007, l’éducation thérapeutique des patients dans le champ des maladies

chroniques a été définie comme une priorité de santé publique. Elle prend de plus en plus

une place importante dans la démarche thérapeutique.

Notre attitude a pour objectif d’encourager, d’aider les patients atteints de BPCO et de

leur donner les moyens d’améliorer leur qualité de vie. Nous avons choisi de réaliser un ate-

lier d’éducation thérapeutique sur le drainage bronchique autonome chez ce type de pa-

tients. Cet atelier a donc montré un effet bénéfique bien que nous n’ayons eu la participa-

tion que de huit sujets. Ces derniers regagnent alors leur domicile en sachant réaliser les

gestes et techniques du drainage bronchique.

Nous nous sommes rendu compte de la complexité que représente l’organisation d’un

programme d’éducation thérapeutique au sein d’un centre, notamment pour informer et

intéresser les patients qui ne sont pas au meilleur de leur forme pour acquérir des compé-

tences d’auto soins et d’adaptation.

Aujourd’hui, le maintien des connaissances et des capacités physiques gagnés suite à

ce type de séjour est un réel problème. Il serait intéressant maintenant de se préoccuper des

acquis à long terme pour que les patients conservent toujours leur autonomie. Différentes

évaluations des acquis (appels téléphoniques, entretiens…) devraient être réalisées tous les

semestres. Les kinésithérapeutes libéraux intéressés par le projet pourraient suivre les pa-

tients tout au long de l’année et/ou nous pouvons les encourager à intégrer l’association des

insuffisants respiratoires de leur région.

BIBLIOGRAPHIE

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champ des maladies chroniques. Paris : HAS, juin 2007. 109p.

2. SPLF. - Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge de la BPCO.

Mise à jour 2009. Rev Mal Respi, 2010, Elsevier Masson; 27:522-548.

3. G. REYCHLER, J. ROESELER, P. DELGUSTE. Kinésithérapie respiratoire. 2e édition, 2007.

Elsevier Masson. 298p. ISBN : 978-2-84299-836-3.

4. SPLF. - Définitions, classification, facteurs pronostiques. Rev Mal Respi, 2010, Elsevier

Masson ; 27:S11-18.

5. J. DEVILLERS. - BPCO une maladie en constante progression. Kiné actu, 2011, n°1255,

p.18-21.

6. FUHRMAN C., DELMAS M-C, ET AL. – Mortalité liée à la BPCO en France métropoli-

taine, 1979-2003. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. InVS. 3 juillet 2007/n°27-28.

7. SPLF. - Epidémiologie descriptive de la BPCO en France. Rev Mal Respi, 2010, Elsevier

Masson ; 27:160-168.

8. CONFERENCE DE CONSENSUS : Recommandations de la 1ère conférence de consensus

en kinésithérapie respiratoire. Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n°1, pp. 49-3e de couver-

ture. 1995, Masson, Paris.

9. M. BEAUMONT, A. CHARTIER, P. DANIELLOU.- La kinésithérapie en réhabilitation respi-

ratoire. KinéScientifiques, 2007, n°483, p. 45-51.

10. SPLF. - Réhabilitation du patient atteint de BPCO. Rev Mal Respi, 2010, Elsevier Masson;

27:S36-69.

11. D’IVERNOIS J., GANAYRE R. - Apprendre à éduquer le patient. Paris, Maloine, 3e édi-

tion, 2008.

12. DELPLANQUE D.- L’éducation du patient bronchiteux chronique au drainage bron-

chique autonome. Kiné Scientifique, 2003, 433, p. 6-18.

13. D. SIMON, P.-Y. TRAYNARD, F. BOURDILLON, R. GAGNAYRE, A. GRIMALDI. Education

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ISBN : 978-2-294-70467-3.

14. DANSE C., FAULX D., LAERA L. - Elaboration groupale autour de l’animatique. Unité

d’Apprentissage et de Formation des Adultes (UAFA), Université de Liège. 2010.

http://orbi.ulg.ac.be/handle/2268/36759. Consultable par accord d’un des auteurs.

15. GOUILLY P., CONIL P., DUBREUIL C. - Modalités pratiques de la réalisation de la ventila-

tion dirigée abdomino-diaphragmatique en 2009 : propositions pour un consensus. Rev

Mal Respi 2009 ; 26 : 537-46.

16. BOURBEAU J. - Making pulmonary rehabilitation a success in COPD. Swiss Med Wkly,

2010, 140, p. 1-8.

17. DELPLANQUE D. Maintien des acquis d’un stage de réhabilitation respiratoire : un véri-

table enjeu. Kiné Scientifique, 2009, n°504, p. 64.

Pour en savoir plus :

18. http://www.poumon.ca/diseases-maladies/a-z/emphysema-emphyseme/index_f.php.

- http://www.splf.org.

- http://www.poumon.ca.

- http://www.bpco.org.

- http://IPCEM.org.

ANNEXES

ANNEXE I : Les différentes échelles de dyspnée. [2 ; 6]

L’échelle dite de SADOUL comprend 5 stades :

Stade 0 : Dyspnée pour des efforts soutenus (montée 2 étages) ;

Stade 1 : Dyspnée lors de la marche rapide ou en pente ;

Stade 2 : Dyspnée sur terrain plat ou suivant quelqu’un de son âge ;

Stade 3 : Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques

minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat ;

Stade 4 : Dyspnée au moindre effort.

L’échelle de BORG MODIFIEE:

ANNEXE II : Compétences nécessaires aux professionnels de santé [1].

Encadré 1. Liste non exhaustive des compétences nécessaires

aux professionnels de santé pour mettre en oeuvre l’éducation thérapeutique du patient de manière multidisciplinaire

Compétences relationnelles : Communiquer de manière empathique,

recourir à l’écoute active, choisir des mots adaptés, reconnaître les

ressources et les difficultés d’apprentissage, permettre au patient de prendre

une place plus active au niveau des décisions qui concernent sa santé, ses

soins personnels et ses apprentissages. Soutenir la motivation du patient,

tout au long de la prise en charge de la maladie chronique.

Compétences pédagogiques et d’animation : Choisir et utiliser de

manière adéquate des techniques et des outils pédagogiques qui facilitent et

soutiennent l’acquisition de compétences d’autosoins et

d’adaptation, prendre en compte les besoins et la diversité des patients lors

des séances d’ETP.

Compétences méthodologiques et organisationnelles : Planifier les

étapes de la démarche d’ETP (conception et organisation d’un programme

individuel d’ETP négocié avec le patient, mise en oeuvre et évaluation),

recourir à des modalités de coordination des actions entre les services et les

professionnels de santé, de manière continue et dans la durée.

Compétences biomédicales et de soins : Avoir une connaissance de la

maladie chronique et de la stratégie de prise en charge thérapeutique

concernées par le programme d’ETP, reconnaître les troubles psychiques,

les situations de vulnérabilité psychologique et sociale.

ANNEXE III : schéma de la démarche d’éducation thérapeutique [1].

Intégration de la démarche d’éducation thérapeutique du patient à la stratégie thérapeu-

tique et de soins dans le champ de la maladie chronique. Les étapes en orange sont spéci-

fiques à l’ETP.

ANNEXE IV : Compétences à acquérir [1].

ANNEXE V : Questionnaire de qualité de vie VQ11.

ANNEXE VI : Grille d’entretien éducatif + Contrat éducatif.

Diagnostic éducatif

Questions Réponses du patient Thérapeute

Domaine psychologique, la conception de sa maladie, la gestion de sa maladie, la rela-tion avec l’entourage

Que représente votre maladie pour vous ?

Comment vivez-vous votre maladie ? expliquez

Qu’est ce que votre maladie vous permet de faire ?

Qu’est ce qui vous motive ?

Qu’est ce qui vous semble diffi-cile à gérer au quotidien ?

Comment cela se passe-ti-il avec les personnes de votre entourage ?

Et comment ils vivent votre maladie ?

Qu’est ce qui a changé pour vous et votre entourage ?

Domaine cognitif :

connaissances : maladie, trai-tements

Que connaissez-vous de votre maladie ?

Savez-vous pourquoi vous êtes là ?

Connaissez-vous la cause de cette maladie ?

Comment est-elle apparue ?

Quel traitement avez-vous pour cette maladie ?

Connaissez-vous les effets des médicaments ?

A quoi servent-ils ?

Utilisez-vous du matériel ?

aérosol

spray

VNI

O2 / portable

Matériel d’aspiration (trachéo-tomie)

Capacités d’apprentissage

Quels sont les points que vous aimeriez approfondir ?

Qu’est-ce que vous souhaitez mettre en place pour améliorer votre situation ?

ANNEXE VII : Questionnaire évaluation théorique. Qu’est-ce que le drainage bron-

chique ?

Evaluation vrai – faux avec degré de certitude

Nom du patient : Date :

ENTOURER LA BONNE REPONSE ET ENTOURER LE DEGRES DE CERTITUDE

1- Vous êtes sûr de votre réponse

2- Vous êtes moyennement sûr de votre réponse

3- Vous n’êtes pas du tout sûr de votre réponse

1/ L’auto-drainage optimise la toilette bronchique.

Vrai faux 1 2 3

2/ Le drainage bronchique ne concerne que les patients atteints d’asthme.

Vrai faux 1 2 3

3/ Pour un drainage efficace, il faut tousser le plus vite possible pour faire remonter les

glaires.

Vrai faux 1 2 3

4/ Il faut faire votre aérosol de bronchodilatateurs après votre drainage.

Vrai faux 1 2 3

5/ Votre qualité de vie est améliorée lorsque vous vous nettoyez les bronches à chaque fois

que vous êtes encombrés.

Vrai faux 1 2 3

6/ Avaler ses crachats entretient l’infection des bronches.

Vrai faux 1 2 3

7/ L’expiration à lèvres pincées est contre indiquée au désencombrement.

Vrai faux 1 2 3

8/ Par temps froid, il est préférable de respirer par la bouche.

Vrai faux 1 2 3

Résultats des évaluations faites par les patients et critères d’efficacité :

Avis du patient sur les différents ateliers :

Solutions :

1/ Vrai.

2/ Faux. Il concerne aussi la BPCO, l’emphysème et la bronchite chronique, les bronchecta-

sies et la mucoviscidose.

3/Vrai. Seulement lorsque les sécrétions sont proximales.

4/ Faux. L’aérosol de bronchodilatateur s’effectue avant.

5/ Vrai.

6/ Faux. Si nous avalons nos sécrétions, l’estomac le digère mais cela comporte des inconvé-

nients comme la perte de l’appétit.

7/ Faux. Cette technique sert à lever le collapsus bronchique.

8/ Faux. Le nez réchauffe l’air.

ANNEXE VIII : Questionnaire évaluation gestes et techniques.

Apprentissage du drainage bronchique chez un patient atteint de BPCO

Nom du patient : Date :

1/ Boire humidifie les sécrétions.

Vrai Faux

2/ Augmentation du flux expiratoire (AFE) lente fait remonter les glaires des grosses.

bronches vers les petites bronches

Vrai Faux

3/ Il faut souffler que par le nez.

Vrai Faux

4/ Votre expiration, lors de la Ventilation Dirigée Abdomino-Diaphragmatique (VDAD) est

lente et profonde.

Vrai Faux

5/ Il est préférable de se coucher à plat pour effectuer son drainage.

Vrai Faux

6/ L’AFE rapide est plus fatigante que la toux.

Vrai Faux

7/ Des sécrétions teintées signent une surinfection ne nécessitant pas une information au

médecin.

Vrai Faux

8/ La VDAD ne permet pas une meilleure amplitude respiratoire.

Vrai Faux

Solutions :

1/ Vrai.

2/ Faux. L’AFE lente fait remonter les glaires des petites bronches vers les grosses bronches.

3/ Faux. Par la bouche.

4/ Vrai.

5/ Faux. Pour effectuer son drainage, il existe différentes positions facilitatrices : ½ assise,

décubitus latéral.

6/ Faux. C’est moins fatiguant.

7/ Faux. Il faut le signaler à votre médecin.

8/ Faux. Elle optimise la mobilisation du diaphragme.

ANNEXE IX : Tableau 2 : Evaluation des compétences.

CRITERE

INDICATEURS

ECHELLE DE MESURE

Connaissances sur le drainage bronchique

Gestes pratiques pour le

drainage

1/ Définit en quelques mots le drai-

nage bronchique

2/Cite au moins 3 indicateurs

d’apprentissage comme éléments de

motivation

3/ Cite la catégorie de population à

qui le drainage est adressé

4/Identifie les différents moments

pendant lesquels l’action du drai-

nage est utile

5/Cite les différentes phases que

comporte un drainage bronchique

1*Boire eau

2*Nettoyer nez

3* VDAD

4*AFE lente

5*AFE rapide

6/ Cite au moins différentes aides

techniques :

1*aérosol

2* flutter

1/ Est capable d’exécuter les diffé-

rentes phases que comporte un drai-

nage bronchique

Oui Non Partiellement

Oui Non

Oui Non En partie

Oui Non En partie

Oui Non Partiellement

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non En partie

ANNEXE X : Tableau 3 : récapitulatif des évaluations.

1 : Patient ayant participé ; ABS : Absent

Bilan des compétences : A = Acquis ; AR = A Revoir ; NA = Non Acquis

SUJETS Drainage Bronchique Théorie

Evaluation /6

Drainage Bronchique Gestes techniques

Evaluation /5

Bilan des Compétences avant sortie

1 1 6 ABS A

Eval/satisf

2 ABS 1 5 A

Eval/satisf

3 1 5 1 5 A

Eval/satisf

4 1 4 1 5 A

Eval/satisf

5 1 5 ABS A

Eval/satisf

6 1 3 1 5 A

Eval/satisf

7 1 5 ABS A

Eval/satisf

8 1 4 1 5 A

Eval/satisf

Patients pas du tout satis-faits

0

0

Patients moyennement satisfaits

0 0

Patients satisfaits

7 5