1

Plan National Alzheimer

mesure 4 : les MAIA

DU gestionnaire de cas 31 janvier 2013

C Perisset, équipe projet nationale

……quelques questions récurrentes

� Une MAIA c’est quoi ?� Mon territoire est particulier, pourquoi un seul modèle ?� Les porteurs sont différents donc les MAIA sont toutes

différentes ?� Pourquoi une équipe projet nationale ?� La gestion de cas et « la » MAIA ?� Malades d’Alzheimer ou personnes âgées ?� MAIA et les coordinations existantes ?� Les critères de complexité, le cadre juridique, le GEVAA,

le label, le SI où en sommes-nous….…?

2

RECHERCHER POUR GUERIR, PRENDRE SOIN ET AMELIORER L A QUALITE DE VIE

Parcours personnalisé Alzheimer 2012

Médecin Généraliste

Médecin Spécialiste

Consultation Mémoire

Neurologue

Centre Jeune

MAIA

A domicile

Hors domicile : structures adaptées

Réhabilitation à domicile

Accompagnement et répit

Hôpital

Maison de retraite

Orienter

Simplifier

Evaluer

PRENDRE EN CHARGEDIAGNOSTIQUER

Annonce

Accompagnement

Fondamentale Clinique Sciences Humaines et SocialesThérapeutique Épidémiologique

Changer le regard sur la maladie - Respecter chacun et l’enjeu sociétal - Un enjeu européen

9

10

14

15

41 11à13

1918

8

54

Formation professionnels et aidants 220

16

17

6

1

7 21à34 43

36 38 à40 42 à44

MaladeAidant

3

35

37

3

4

Pourquoi les MAIA

dans le Plan National Alzheimer ?

« L’enjeu est de mettre fin au désarroi des

familles qui ne savent à qui s’adresser et qui

sont perdues dans de nombreux dispositifs

mal articulés et cloisonnés. »

5

2009-2011 : expérimentations

� Objectif : rendre la généralisation adaptée aux besoins locaux

� 17 territoires contrastés (puis 15 après novembre 2010)

� Des A/R continus entre équipe projet nationale (EPN), pilotes des sites et l’ensemble de leurs partenaires.

� Des projets collaboratifs en appui sur l’existant

� Un méthodologie commune

� Une EPN garante du déploiement d’un même processus adapté à chacun des territoires

� Experts chercheurs : évaluation de la démarche d’intégration et des facteurs d’influence

6

RECHERCHER POUR GUERIR, PRENDRE SOIN ET AMELIORER L A QUALITE DE VIE

Plan national Alzheimer 2008-2012

Parcours personnalisé

Médecin Généraliste

Médecin Spécialiste

Neurologue

Consultation Mémoire

Centre Jeune

MAIA

A domicile

Hors domicile : structures adaptées

Réhabilitation à domicile

Accompagnement et répit

Hôpital

Maison de retraite

Malade

Orienter

Simplifier

Evaluer

PRENDRE EN CHARGEDIAGNOSTIQUER

Annonce

Accompagnement

Aidant

7POPULATION

PRESTATAIRESAmbulanciers, prothésistes, services de soins infirmières à domicile (SSIAD), Associations de services à domicile…

Services sociauxCCAS, AS

Milieux hospitaliers

Médecine de ville

Ressources médicales et paramédicales

Pharmacie, SSIAD, HAD, secteur psy, AS

Services Aide à domicile

Services des CGCLIC, EMS, MDPH

Habitat, tutelles

DGS, DGOS, DSS,DGCS, SG, CNSA….

CNAM, CNAV, MSA, RSI, ARS, Conseil général, CCAS…

Réseaux CLIC

8

intercommunalitéTerritoires

des libéraux

Les schémas; les planificateurs SROSM, PRS, Filières gériatrique, schémas gérontologique

communes

cantons

départementMAIA

nation

inter-région

région

Territoire de l’HAD

Territoire des EMS APA,

Des services sociaux

Territoire des CLIC(s),

Territoire de santé

Territoire des réseaux de santé

La fragmentation des territoires et des schémas met à l’épreuve le processus MAIA

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� MAIA initiée dans le Plan national Alzheimer en 2009 : une maladie qui touche toutes les dimensions de la « santé »(OMS) où les réponses fragmentées sont sensibles

� L’impact de la maladie comme modèle pour une ambitieuse réorganisation des services

� Une forte impulsion (plan présidentiel) et EPN (lettre de mission interministérielle) en appui au déploiement

� En 2011, généralisation des MAIA, inscription dans la Loi, cahier des charges validé par décret

� Extension de la population cible : personnes âgées en perte d’autonomie

MAIA et perte d’autonomie

Déploiement actuel

� Fin 2012� 148 MAIA � les porteurs les plus représentés sont CLIC,

Réseau gérontologique, Conseil général

� Fin 2013� 200 MAIA

� Toutes les régions en sont dotées

10

www.plan-alzheimer.gouv.fr

11

12

L’intégration,

une politique publique,

des enjeux populationnels,

des contraintes organisationnelles,

politiques et budgétaires……………

un levier puissant : un constat partagé

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MAIA : enjeux et objectifs

� Faciliter l’accès aux services d’aides et de soins

� Permettre d’avoir une réponse complète quelque soit le lieu où l’on s’adresse

� Rendre le système lisible

� Identifier et articuler les ressources

� Prendre en compte la fragmentation

� Organiser la coresponsabilité des acteurs

14

� Organisation intégrée des services de soins et d’aides ;

� Vise à créer un partenariat co-responsable de la réponse aux besoins de la population sur un territoire donné ;

� Contribue au développement de parcours coordonnés et simplifiés ;

� Transforme en profondeur l’organisation des ressources du territoire par la mise en en place :

� de mécanismes de régulation de la fragmentation

� d’outils partagés ;

� Un processus qui permet d’acquérir le label MAIA (label àpostériori)

14

Les MAIA

15

Hôpital aigu

SSR

Inf Libéraux

Med Libéraux

Accueil de Jour

Services sociaux CLICs

SSIAD HAD

Ressources Alz

Mairies

Bénévoles

Association malades

Aides à dom

Prof de santélibéraux

MDPH

Réseaux

M.

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M.

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I.A.

Label MAIA

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� 3 mécanismes :

1. la concertation: ensemble des décideurs et ensemble des responsables de service pour mise en cohérence des réponses d’aides et de soins

2. un guichet intégré : à tout endroit du territoire, la demande de soin et d’aide d’une personne ou de son aidant est prise en compte dans toutes ses dimensions quelque soit la porte d’entrée dans le système d’aides et de soins

3. Les gestionnaires de cas : professionnels du territoire entièrement dédiés à la coordination pour les personnes dont la complexité de la situation met en jeu la fluidité du parcours. Ils repèrent les difficultés du système et en informent le pilote

16

L’intégration des services d’aides et de soins en France :

Un modèle organisationnel national en 6 axes qui prend en compte les diversités locales

17

L’intégration des services d’aides et de soins en France :

Un modèle organisationnel national en 6 axes qui prend en compte les diversités locales

� 3 Outils :

4. Un outil standardisé multidimensionnel

1. Le guichet intégré : un formulaire d’analyse des situations

2. Les gestionnaires de cas : un outil d’évaluation multidimensionnelle standardisé des situations complexes (GEVAA en cours de finalisation)

5. Un plan de services individualisé (PSI), outil de planification des interventions pour les gestionnaires de cas reconnu par l’ensemble des acteurs

4. Un système d’informations partageables par tous les partenaires

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Concertation :

au-delà de la coordination la co responsabilité

� «concertation stratégique» : une politique partagée sur un territoire pertinent

� Décideurs et financeurs : ARS, CG, caisses de retraite, UDCCAS, URPS, représentants des usagers etc.

� «concertation tactique» connaissance partagée des besoins et du service rendu

� Responsables et directeurs des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, professionnels libéraux

� niveau de représentation décisionnel

� un Pilote de projet fait le lien

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Guichet intégré

Constats de départ

� Plusieurs lieux d’accueil, d’information et d’orientation, plusieurs équipes de coordination sur un territoire

� La fragmentation entraine un défaut de régulation dans l’articulation de l’offre

� Pour chaque personne accueillie, l’analyse de la situation et l’orientation sont impactées par :

� les modalités d’analyse de la situation

� la connaissance des ressources du territoire

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Dans un guichet intégré

� Fluidité des parcours :

� langage commun

� Concerne l’ensemble des services sociaux, médicosociaux et sanitaires participant à l’orientation de la population sur le territoire

� Quels outils partagés

� l’orientation prend en compte l’ensemble des ressources du territoire : annuaire partagé

� les services sont articulés sur le territoire : qui fait quoi ?

� l’analyse de la situation est multidimensionnelle : formulaire commun

� les données sont partagées : identification des besoins non couverts, doublons, ruptures de continuité…

� Chacun des services s’inscrit dans un continuum de réponses aux besoins des personnes

2111

Accueil, information

Ex : CLIC..CCAS..MDPH etc

Services privés

Associations

Médecins Professionnels

libéraux

Services hospitaliers

Réseau géronto

Gestionnaire de cas

Service social de coordination

Équipe APA

Équipe hospitalière

ServicesSociaux et

MédicosociauxExpertise/Coordination

MAIA / cahier des charges et guichet intégré

Services publics

SSIADPlateforme

de répit

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Les personnes suivies en gestion de cas

� Les situations complexes qui mêlent plusieurs problématiques parmi santé, familiale, sociale, économique, environnementale…

� Avec plusieurs professionnels qui interviennent

� et des interventions à articuler

� ….. ou pas d’intervention possible

� et/ou des ruptures de parcours

� Il est nécessaire de prendre le temps et du temps

� Environ 5% de la population

Le gestionnaire de cas s’assure de la continuité du parcours des personnes suivies et fait le lien avec le pilote

23

Le pilote

� En France, la complexité du système a nécessité la mise en place d’un Pilote

� Fait le lien avec l’ensemble des acteurs du territoire

� Réalise un diagnostic précis des ressources du territoire

� Vient en appui à la concertation stratégique

� Réunit et anime la concertation tactique

� Impulse les travaux du guichet intégré

� En lien direct avec les gestionnaires de cas

� Il est légitimé par les acteurs stratégiques et tactiques

� Il pilote un projet collaboratif de territoire

23

24

Les enseignements de l’expérimentation

� Un territoire infra départemental pour répondre à la proximité

� Importance d’un partenariat fort sanitaire et médicosocial

� Nécessité d’un engagement politique et institutionnel

� A terme, le mode expérimental impacte négativement l’engagement des partenaires

� Le lien étroit entre les structures de coordination existantes renforce légitimité et efficacité de chacune

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Premiers éléments d’impact� Simplification de parcours

� Indice de simplification de parcours qui baisse en moyenne de 3,24 à 1,3

Amélioration de l’accessibilité des personnes aux services qu’elles requièrent

� Réduction des redondances� Dans 13/17 sites précurseurs, des passerelles sont crées en GC et

équipes APA pour éviter les doublons d’évaluation

� Pertinence des prises en chargeDes éléments encourageants pour les personnes suivies en gestion de cas

� sur le taux d’hospitalisation

� sur la baisse du taux de neuroleptiques en particulier pour les personnes Alzheimer.

� La gestion de cas nouvelle pratique professionnelle � identifiée par les personnes suivies en gestion de cas (PRISMA)

� Amélioration de la dynamique locale (études INPES)

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La généralisation des MAIA

� Cadre légal : article L.113-3 CASF (LFSS décembre 2010)

� Réglementaire : � Décret n°2011-1210 du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des

charges des MAIA

� Cahier des charges national publié au BO n°2011/10 du 15 novembre 2011

� Arrêté du 16 novembre 2012 fixant le référentiel d’activité et de compétences des gestionnaires de cas

� 150 sites en 2012 d’autres en 2013…

� EPN : appui et référence

� ARS : responsabilité du déploiement

2727

Parallèlement à la généralisation, les

travaux encore en cours

� EPN en appui des ARS et des Pilotes

� Standardisation de l’outil GEVA-A

� Système d’information partagé

� Label MAIA

� Renforcement du cadre juridique soutenant les échanges d’informations

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En conclusion

� MAIA parties du PNA mais s’enclenche un mouvement plus large de réponse à la population âgée

� La continuité est l’affaire de tous : changement structurant du système de santé

� Comment mettre en place des process, des outils, des pratiques partagés ?� Rôle majeur de la gouvernance :

� ARS et concertation stratégique� Co-responsabilité tactique � Un comité de pilotage national (DGCS, DGS, DGOS, DSS, CNAMTS, CNSA,

SG) qui devra prendre sa place� Vision politique cohérente et maintien de l’impulsion dans la durée au niveau

national

� EPN en impulsion, appui et suivi� Rôle central du pilote et des gestionnaires de cas : diagnostic, impulsion

et mise en lien des acteurs du territoire aux niveau tactique et clinique

Des questions, des réactions…

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Merci pour votre attention

catherine.perisset@cnsa.fr

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Candidats

%Classem

entPorteurs retenus

%Classem

entRetenus/candidats

Classement

Conseil général 17 13,4% 3 12 30,0% 1 70,6% 2

Clic 24 18,9% 2 8 20,0% 2 33,3% 6

Réseau de santé PA 27 21,3% 1 4 10,0% 3 14,8% 10

CG ou Clic + réseau PA 6 4,7% 5 3 7,5% 4 50,0% 4

Établissement de santé 13 10,2% 4 3 7,5% 4 23,1% 7

Association d'usagers 2 1,6% 8 2 5,0% 5 100,0% 1

GCSMS 5 3,9% 6 2 5,0% 5 40,0% 5

GCS 3 2,4% 7 2 5,0% 5 66,7% 3

Ehpad 5 3,9% 6 1 2,5% 6 20,0% 8

Organisme gestionnaire de services à domicile 16 12,6% 3 2 5,0% 5 12,5% 11

CCAS-CIAS 3 2,4% 7 0 0,0% 0,0%

Autres 6 4,7% 5 1 2,5% 6 16,7% 9

TOTAL 127 100,0% 40 100,0% 31,5%

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Les modalités de déploiement

4. Le calendrier prévisionnel� Début février : lancement des AAC� Mi-mars : date limite de dépôt des dossiers� Mi-mars à mi-avril : instruction des dossiers� Mi-avril à fin avril : réunion de la commission consultative de

sélection� Fin avril : décision finale du DG ARS� Mai – juin – juillet : prise de poste des pilotes et début du travail

d’intégration� Septembre : travail sur le guichet intégré� Octobre : recrutement des gestionnaires de cas et formation� Novembre : mise en œuvre de la gestion de cas

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2. Cadre juridique des dispositifs MAIA

� Base légale : dans la LFSS pour 2011 n°2010-1594 du 20 décembre 2010

� Base réglementaire : décret n°2011-1210 du 29 septembre 2011 approuvant le cahier des charges des MAIA

� Un cahier des charges national diffusé fin janvier 2011 aux ARS et publié au BO Santé-PS-Social n°2011-10 du 15 novembre 2011.