Dossier d'inscription

Du fait des circonstances sanitaires exceptionnelles, nous sommes contraints de modifier nos protocoles

habituels. Nous vous prions de bien vouloir nous en excuser.

DOSSIER À NOUS FAIRE PARVENIR LE 4 JUILLET 2020 AU PLUS TARD

Afin de nous faire parvenir le dossier d'inscription complété et les pièces justificatives associées, trois solutions s'offrent à vous : 1) La voie postale - à l'adresse suivante : Lycée Delamare-Deboutteville 5, Rue André Bertrand 76440 FORGES-LES-EAUX ou 2) La voie éléctronique - à l'adresse mail suivante : 0762600n@ac-rouen.fr ou 3) Le dépot physique du dossier au lycée.

Documents à nous transmettre impérativement :

Pour TOUS :

Fiche de renseignement SIECLE

Les secondes générales et technologiques peuvent choisir 1 option générale facultative parmi: Musique, Arts Plastiques, Russe LV3, Latin et/ou 1 option technologiqe facultative entre Management-Gestion et Sciences de l'ingénieur.

2 photographies d'identité

Fiche d’urgence

Fiche "Demande de dossier médical"

Fiche Infirmerie "Renseignement confidentiel"

Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal

Fiche Vie Scolaire

_________________________

Selon les cas :

Adhésion facultative à la MDL (Maison des Lycéens, ancien FSE) : chèque de 10 euros par enfant (6€ à partir du deuxième enfant) à l’ordre de la "MDL du lycée Delamare Deboutteville)" avec nom et future classe inscrits au verso.

En cas de demande d’inscription à l’internat, possibilité de joindre une lettre circonstanciée (en cas de situation personnelle particulière, ou autre).

Pour les classes d’examens : une attestion de recensement (à demander à la mairie du domicile dès vos 16 ans) ou le certificat individuel de participation à la Journée Défense et Citoyenneté.

Pour les nouveaux élèves : une attestation de demande de bourses nationales si celle-ci a été faite dans l’établissement d’origine.

Informations complémentaires

Transports scolaires

Pour utiliser le réseau de transport scolaire, les jeunes demeurant dans le département de Seine-Maritime sont invités à procéder à leur inscription par le biais d'Internet en se connectant sur https://transports.normandie.fr/ . Les élèves n’ayant jamais été inscrits aux transports scolaires devront cliquer sur « nouvel inscrit » et remplir les écrans qui se présentent. Les élèves déjà inscrits aux transports scolaires mais ne disposant pas de leurs identifiants pourront utiliser la procédure « nouvel inscrit ». Après avoir complété les renseignements demandés sur l’application, cette dernière reconnaitra la personne et proposera de lui envoyer ses identifiants par courrier postal.

L’inscription sur le réseau SNCF se fera uniquement en ligne, sur le site : https://transports.normandie.fr/ pour les renouvellements comme pour les nouveaux inscrits.

Carte "Atouts Normandie"

Le dispositif "ATOUTS NORMANDIE" accessible à tous les jeunes de 15 à 25 ans, quelque soit leur statut (lycéens, apprentis, étudiants, salariés, demandeurs d'emploi...). Il comporte deux volets d’avantages distincts : - Le volet « formation » gratuit, pour les lycéens et les apprentis - Le volet « loisirs » sur adhésion de 10 € pour tous les 15-25 ans Concernant l'aide pour les livres scolaires, en 2019-2020, elle était de 120 € pour les lycéens en formation générale et technologique et de 40 € pour ceux de la formation professionnelle, ces derniers continuant de bénéficier de l'aide "équipement professionnel" de 100 € (pour les filières nécessitant des achats importants la 1ère année). Vous trouverez des informations sur le site http://atouts.normandie.fr/. COVID-19 : La date de validité des avantages "livres scolaires" et "équipement professionnel" est repoussée au 30/06/2020. Attention lors de la saisie, selon votre affectation, il faut distinguer le "Lycée Delamare Deboutteville" pour le lycée général et la "SEP du lycée Delamare Deboutteville" pour la section professionnelle.

Attestation d’assurance

Dans le cadre des sorties scolaires, une attestation d’assurance (responsabilité civile et individuelle accident) pourra vous être demandée.

FICHE VIE SCOLAIRE

Chaque élève a pour obligation : de suivre tous les cours inscrits à l’emploi du temps, du premier au dernier jour de l’année scolaire; de participer à toutes les activités organisées et prises en charge par l’établissement sur temps

scolaire. Toute absence doit être signalée le jour même par téléphone au 02.35.90.54.36. ou par courriel : vie-scolaire1.0762600N@ac-rouen.fr En cas d’absence constatée et non signalée, les responsables légaux en sont informés dans les plus brefs délais et sont invités à prendre contact avec l’établissement pour en communiquer le motif. Pour ce faire, merci de renseigner les informations ci-dessous : ELEVE

Nom : ................................................

Prénom : ................................................

Numéro de téléphone : .... . .... . .... . .... . ....

Adresse Mail : ...................................................@........................................

RESPONSABLE 1

Nom : ................................................

Prénom : ................................................

Numéro de téléphone : .... . .... . .... . .... . ....

Adresse Mail : ...................................................@........................................

RESPONSABLE 2

Nom : ................................................

Prénom : ................................................

Numéro de téléphone : .... . .... . .... . .... . ....

Adresse Mail : ...................................................@........................................

FICHE D’URGENCE

A L’INTENTION DES PARENTS

Année scolaire: ..................

Nom: ......................................................Prénom: ...............................................

Classe: ...................................date de naissance: ..................................

Nom et adresse des parents ou du représentant légal:

...................................................................................................................................................................

...........................................................................................

N° de sécurité sociale auquel est affilié l'élève :

...................................................................................................................................................................

.........................................................................................................

N° et adresse de l’assurance scolaire:

...................................................................................................................................................................

.............................................................................................................

En cas d'urgence, le lycée s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Un élève

accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le

mieux adapté. Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa famille.

N° de téléphone du domicile : ...................................................

N° du travail du père :................................:............................................

3 N° du travail de la mère: ..........................................................

4. Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement:

...................................................................................................................................................................

....

Date du dernier rappel de vaccin antitétanique:

..................................................................................................

(pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’école (allergies,

traitements en cours, précautions particulières à prendre...):

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire. Si

vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe

fermée à l’intention du médecin ou de l’infirmière de l’école.

Nom……………………………………. Prénom :…………………………………..

Date de naissance ……………………….Classe : …………………………………

N° portable de l’élève ……………………..

Nom et adresse des parents ou du (des) représentant(s)légal (aux)

Nom…………………………….. Prénom…………………………….

Adresse……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

E-mail …………………@……………………

Téléphone : …………….. ………………

Nom…………………………….. Prénom…………………………….

Adresse……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

E-mail …………………@……………………

Téléphone : …………….. ………………

En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.

Veuillez faciliter notre tâche, en nous donnant au moins un numéro de téléphone.

Tél d’une personne pouvant vous prévenir : ………………………

Renseignements médicaux : L’enfant a-t-il :

- Un traitement médicamenteux à suivre (joindre l’ordonnance) □OUI □ NON

- Un problème de vue ? □OUI □ NON

- Port de lunettes ou de lentilles ? □OUI □ NON

- Un problème d’audition ? □OUI □ NON

Précisez lequel : ………………………………………………………………………………………

Selon le règlement intérieur de l’établissement, il est interdit qu’un élève conserve des médicaments

sur lui au sein de l’établissement. Pour une question de sécurité, les médicaments doivent être déposés

à l’infirmerie avec la photocopie de l’ordonnance. En l’absence de l’infirmière, une personne de la vie

scolaire pourra ainsi lui administrer.

Votre enfant est- il atteint d’une maladie particulière ? □OUI □ NON

Précisez : ………………………………………………………………………………………

RENSEIGNEMENT CONFIDENTIEL

DESTINE A L’INFIRMERIE

(À remettre sous pli cacheté si vous le souhaitez)

Année scolaire 2020/2021

Votre enfant a-t- il des allergies ? □OUI □ NON

Précisez : ………………………………………………………………………………………

Votre enfant a-t-il un suivi psychologique et/ou psychiatrique ?

□OUI Lieu des soins :…..…………………………………………………………………………

□ NON

Nom du médecin traitant : …………………..Ville d’exercice :……………….TEL :………………..

Nom du médecin spécialisé : …………………Spécialité :…………………..…TEL :………………..

Vaccination : Date du dernier rappel ou de la dernière injection antitétanique :…………………….

N’oubliez pas de joindre des photocopies des différentes vaccinations lors de la 1ère

inscription

dans l’établissement

Votre enfant a-t-il un handicap ? □OUI □ NON

Si oui, précisez : ………………………………………………………………………………….………

Votre enfant est il suivi par la MDPH ? ........................ date d’adhésion à la MDPH ?.............................

Ou date de la demande………………………..

L’année dernière votre enfant bénéficiait-il d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI) ?

□OUI, pour quel motif ?.............................................................................................................................

Si vous souhaitez un renouvellement, merci de contacter l’infirmière à la rentrée.

□ NON

Votre enfant présente-t-il des troubles spécifiques de l’apprentissage qui nécessitent un

aménagement de la scolarité (Plan d’Accompagnement Personnalisé) ?

□OUI (si oui merci de contacter la secrétaire médicale à la rentrée) □ NON

Informations complémentaires :

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Autorisation :

Je soussigné(e) M. ou Mme …………………………………… autorise l’infirmière de l’établissement

à pratiquer tous les soins et examens nécessaires à l’état de santé de mon enfant :

………………………...

A : ………………………….. Le : ………………………..

Signature :

MINISTERE de l’EDUCATION NATIONALE

RECTORAT DE ROUEN

SERVICE de PROMOTION de la SANTE en FAVEUR des ELEVES

A l’attention des parents ou responsables légaux des élèves nouvellement inscrits dans l’école ou l’établissement secondaire

DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL

La loi n°2002-303 du 04 mars 2002 et le décret n° 2002-637 sur l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, stipulent que toute transmission de données médicales d’un médecin à un autre médecin doit faire l’objet d’une autorisation préalable du représentant de l’enfant. La transmission du dossier médical scolaire de votre enfant (qui le suivra durant tout son cursus scolaire) est soumise à ce principe Nous vous demandons donc de bien vouloir compléter et signer de document qui sera remis au médecin référent de l’établissement scolaire actuellement fréquenté afin qu’il puisse demander la transmission du dossier. Il convient d'observer que la transmission de ce dossier assure le suivi médical de votre enfant tout au long de sa scolarité. Je soussigné(e)

Nom: …………………………………………………………Prénom: …………………………………………………… Adresse:.…..……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………..…………………………………………………………………………………………...........…………………….. Parent / Responsable légal de l’élève: (barrer la mention inutile) Nom:…………………………………………………………Prénom: ………………………………………………………

Né(e) le ………………………………… ……………… .à………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………… Autorise la communication de son dossier médical au médecin scolaire de l’établissement actuel.

(1) noter les coordonnées de l’établissement (nom et adresse complète) merci Date Signature

Établissement où est inscrit l’élève NOM : ……………………………………………………….. N° ………… Rue : …………………………………………. Commune : …………………… Arrt : ……… Département : …………………Pays : ………………….. Classe : ……………………………………………………..

Établissement d’où vient l’élève NOM : ………………………………………………………. N° ………… Rue : …………………………………………. Commune : …………………..Arrt : ……….. Département : ……………… Pays : …………………….. Classe : ……………………………………………………..

Cadre réservé au service médico-scolaire

Dossier à retourner à : Docteur : ………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de la réponse: …………………………………………………………………..........................................................

Or

Téléphone :

02 -35-90-54-36

Mail : 0762600n@ac-rouen.fr

5, rue André Bertrand

76440 FORGES-LES-EAUX

MDL

MDL

Bulletin d'adhésion à la Maison Des Lycéens (MDL)

du Lycée Delamare Deboutteville

Année scolaire 2020/2021

Pourquoi faut-il vous inscrire à la MDL du lycée ?

1) Parce que la MDL permet de faire vivre quotidiennement un "espace cafétéria". Véritable espace dédié aux lycéens et à leur détente entre les cours. Il est également le support financier pour améliorer le cadre de vie des lycéens, via l'achat et l'entretien de matériels tels que : baby-foot, raquettes et tables de tennis de table, de jeux de société... 2) Parce que la MDL participe aux financements de voyages scolaires, de sorties pédagogiques, ainsi qu'aux différents clubs: opéra, théâtre, musique... 3) Parce que la MDL permet l'organisation et la réalisation de soirées pour les élèves internes.

4) Parce que la MDL ne peut fonctionner qu’avec votre soutien. C’est par votre participation financière à cette inscription, mais aussi par la participation lors d’autres actions éducatives qui sont organisées pendant l’année scolaire (Sidaction, Journée des Arts...), que l'association pourra continuer à vous faire profiter de tarifs plus avantageux.

La MDL fonctionne grâce à la bonne volonté des membres du bureau et à votre participation en début d’année.

ADHÉREZ !!!!

Et n'oubliez pas !!!

Venez intégrer le bureau de la MDL, tentez l'expérience associative !!

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Adhésion à la MDL - Année 2020/2021

Coupon à découper et à remettre obligatoirement au moment de l'inscription ou à la Vie Scolaire

Je, soussigné(e) M. Mme ______________________________, inscris à la MDL mon enfant (ou mes enfants) :

NOM : ________________________ Prénom : __________________ de la classe___________________

NOM : ________________________ Prénom : __________________ de la classe___________________

NOM : ________________________ Prénom : __________________ de la classe___________________

Cotisation pour 1 enfant = 10 € Paiement :

Majoration par enfant supplémentaire : +6€ par chèque à l’ordre de la MDL

en espèces

*