Troubles de l’humeur 1

DU de Psychiatrie Clinique et Thérapeutique

Lille II Dr Maron

Historique

• Identifiés depuis l’antiquité• Le roi Saül, Ajax• Mania et melancholia (Hippocrate, 400

av JC)• Bile noire (Celsius, 350 av JC)• Arateus de Cappadoce (120-180 ap JC)• Définitions du trouble bipolaire

• Une des bases de la médecine antique• Santé fonction de l’équilibre des quatre

humeurs dans le corps : le sang, le phlegme [lymphe], la bile jaune et la bile noire [atrabile]

• Humeurs correspondent aux quatre éléments: le feu, l'air, la terre et l'eau

Théorie des humeurs

• Quatre tempéraments fondamentaux : le bilieux (chaud et sec), l'atrabilaire (froid et sec), le flegmatique (froid et humide) et le sanguin (chaud et humide)

• Déséquilibre: une humeur l'emporte sur tous les autres, apparition des alors maladies physiques et psychiques.

Théorie des humeurs

Humeur: définition

Résultante de l’ensemble des contenus affectifs d’un individu à un moment donné

« Disposition affective de base qui donne àchacun de nos états d’âme une tonalité

agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la

douleur »(J. Delay, 1946)

Classification classique

Hyperthymie: excès, exaltation:EuphorieTristesse

Dépression= versant triste de l’humeur

Hypothymie: émoussement affectifIndifférence affective

L’humeur perturbée

• Versant triste de l’humeur: Dépression, maladie dépressive, épisode dépressif

• Versant euphorique de l’humeur: Manie

Humeur normale et pathologique

Manie et hypomanie : Élévation pathologique de l’humeur

Dépression : Abaissement pathologique de l’humeur

Zone de fluctuations normales

Epigenèse et trouble de l’humeur:interaction gènes-environnement

Génome

Expression phénotypique

Environnement postnatal

Environnement in utero

Vulnérabilité

Prédisposition génétique

Modèle de régulation et d’expression de l’humeur

Expression de l’humeur

Émotions

Environnement

Systèmes d’intégration

Pression sociale

Système limbique

Facteurs de protection ?

Susceptibilitégénétique

Hippocampe

Facteurs de stress, événements de vie

Systèmes d’intégration frontal

Capacités de résilience

Troubles dépressif/dépression unipolaire

• Trouble dépressif majeur• Trouble dysthymique• Trouble dépressif non spécifié

Troubles bipolaires

• Trouble bipolaire de type I • Trouble bipolaire de type II • Trouble cyclothymique• Trouble bipolaire non spécifié

Autres troubles de l’humeur

• Trouble de l’humeur en lien avec une affection médicale générale

• Trouble de l’humeur induit par une substance

• Trouble de l’humeur non spécifié

Épisode dépressif majeur

Épidémiologie• 100 millions de dépressifs dans le monde

• 3ème rang des troubles mentaux après les troubles anxieux et l’alcoolisme

• Pour 100 malades:– 69 % vont consulter

– 41 % se voient prescrire un traitement

– 18 % sous antidépresseurs

• Prévalence vie entière:– EDM: Femmes: 2 à 25 %, Hommes: 5 à 12 %– Trouble dysthymiques: 3-5 %

– Risque de récurrence important: génie évolutif de la maladie ?

Épidémiologie

• Épisodes dépressifs majeurs : en France, la prévalence est de 9,1 % sur 6 mois

• 50 à 85 % des épisodes dépressifs majeurs sont récidivants

• 20 % des dépressions évoluent vers la chronicité. 10 à 15 % sont en fait bipolaires.

• Rajeunissement de l’âge de début

• 4ème cause de morbidité/mortalité1) ANAES mai 2003

(2)

17

18

Épidémiologie

• Femmes surreprésentées 2 pour 1• Sujet jeunes et adultes d’âge moyen

(18-44 ans). Plus âgé pour la dysthymie• Statut marital: Non Mariés, sauf si veufs

ou séparés• 15 % de suicides• 30 à 50 % des suicides

20

Pré

vale

nce

de l’

ED

M (

%)

25

20

15-24

Kessler RC et al. J Affect Disord. 1993;39:85-96

15

10

5

0

Femmes

Hommes

25-34 35-44 45-55 Total

Age (années)

Prévalence de la dépression selon le sexe

Fréquence du trouble bipolaire

• Taux de prévalence dépend des critères utilisés• Classiquement 1% de la population. Correspond au trouble

bipolaire I (ECA, NCS)*• Problème du défaut d’identification

• Formes classiques bipolaire I et II: >1,5%– Si spectre bipolaire: jusqu’à 6,5%– Si spectre bipolaire et formes atténuées: > 10%

• Hischfeld, 2003: 3,7% de bipolaires dépistés en population générale (N=127 800) en utilisant le Mood Disorder Questionnaire

* Epidemiological Catchment Area Study, National Comorbidity Study

Les Dix principales causes de handicap dans le monde (15-44 ans)

(Global Burden of Disease, OMS, 2002)

Type de handicapHIV / SIDA

Dépression Unipolaire

Accidents de la voie publique

Tuberculose

Violence

Alcool

Blessures auto infligées

Schizophrénie

Maladie maniaco-dépressive

Coût en DALYs (X1000)

60 87346 46222 95520 81817 20816 97215 33414 01813186

Colom et al.,2000; Hirschfeld et al., 2005; GBD, OMS, 2002

Han

dica

p123456789

Coût économique: USD 45 Milliards en 1991- Coût direct: Soins: 17%- Coût indirect: 83%

Coût de la non-observance thérapeutique (jusqu’à 64% des patients): cause majeure de rechute et de réhospitalisation

Les Dix principales causes de handicap en Europe (15-44 ans) (Global Burden of Disease, OMS, 2002)

Type de handicapDépression Unipolaire

Alcool

Accidents de la voie publique

Blessures auto infligées

Violence

Cardiopathies ischémiques

Maladie maniaco-dépressive

Schizophrénie

Usage de drogues

HIV / SIDA

Coût en DALYs (X1000)

6 1153 7532 6032 2721 7421 5451 4751 3211 2711 138

GBD, OMS, 2002

Han

dica

p

123456789

10

� Héritage familialLes études familiales montrent l'existence d’un hérit age familial de la dépression (consensus)�Héritabilité: 31 à 42 % des cas (études de jumeaux)

�Héritabilité plus importante dans les dépressions ré cidivantes

�Héritabilité moins importante que dans les troubles bipolaires etla schizophrénie (70 % des cas)

� Influences environnementales�Etiologiquement importantes�Spécifiques d’un individu�Peu spécifique du milieu familial (mode de vie des parents, statut économique…) : < 5 %

in F.Vorspan & Ph.Fossati (2003)

temps6 mois

seuil

Consolidation Entretien

4 à 6 mois

Rémission

Épisode

Traitement Aigu

6 à 8 semaines

Prévention Maintien

Plusieurs années

intensité des symptômes

Épisode, Rechute, Récidive et Traitement

Guérison

Rechute Récidive

26D’après Kupfer, 1975

Évolutions de la dépression

• Récurrence• Guérison• Chronicité• Séquelles dépressives

• Notion même d’épisodes et de maladie dépressive

Définitions : Réponse au traitement

• Réduction ≥ 50 % de la note initiale àl’échelle HAM-D ou MADRS• La réponse thérapeutique correspond àl’amélioration de l’état du patient• Début de la rémission partielle

Définitions: Rémission partielle

• Période au cours de laquelle le patient présente une réduction du nombre et de l’intensité des symptômes d’un niveau tel qu’il ne répond plus aux critères définissant le syndrome dépressif. Mais le patient reste symptomatique et présente des symptômes résiduels. Maladie toujours active.

• Conséquences– Persistance de la gêne fonctionnelle

– Accroissement possible du risque suicidaire

– Augmentation du risque de rechute– Augmentation du risque de récidive

Définitions : Rémission complète

• Amélioration suffisante pour que le patient puisse être considéré comme asymptomatique. Spontanée ou secondaire au traitement

(Rémission complète : HAM-D17 ≤ 7)

Beck < 8

MADRS < 12

CGI = 1 ou 2

Définitions: Rechute (même épisode)

• Réactivation symptomatique de l’épisode dépressif, avant guérison de l’épisode

(= même épisode)

• Le patient répond de nouveau aux critères définissant le syndrome dépressif

Définitions : Guérison

• Rémission complète et stable pendant 4 à 6 mois. (ne peut être affirmée qu ’en l’absence de rechute)

• Guérison de l’épisode, pas de la maladie dépressive

• Critères variables : symptomatiques, vécu subjectif, qualité de l’insertion, opinion de l’entourage…

Définitions : Récidive (nouvel épisode)

• Survenue d’un nouvel épisode dépressif, après guérison de l’épisode index. Ne peut survenir qu ’après la guérison, soit après une période de 6 mois asymptomatique

• Le patient répond de nouveau aux critères définissant le syndrome dépressif

Importance du risque de récidive en fonction du nombre d’épisodes

• 50 % après 1 épisode• 70 % après 2 épisodes• 90 % après 3 épisodes

• Accélération des récurrences• 50 % des dépressions unipolaires rechutent dans les 2

ans• Taux de rechute plus élevé dans les 8 semaines qui

suivent l’arrêt du traitement

Qui rechute ?

• Femme seule, malade depuis plus de 5 ans• Bon niveau socio-économique• Événements de vie• Supports défaillants• Personnalité pathologique• Antécédents psychiatriques

Récidives dépressives• Présence d’1 ou 2 épisodes dépressifs, avec au

moins 2 des éléments suivants:. Début précoce de la première dépression (notamment dans

l’adolescence). Histoire familiale de dépression. ≥ 120 jours (4 mois) passés en dépression pendant la vie entièr e. Résistance au traitement antidépresseur ou r echute rapide suite à

l’arrêt du traitement. Symptômes psychotiques au sein de la dépression.. Tentative de suicide ou idées suicidaires persistantes au cours

de l’épisode. Sévérité de l’épisode actuel (score HAD ≥≥≥≥ 24). Trouble somatique ou psychiatrique associé, ou circ onstance

de vie favorisant une récidive dépressive

. Persistance de symptômes résiduels

. Arrêt de traitement prématuré

Vulnérabilité aux événements de vie:

La dépression est une pathologie récurrente

Hypothèse du Kindling

Plus le nombre d’épisodes dépressifs augmente, plus le poids des événements de vie stressants dans le

déclenchement d’un nouvel épisode diminue.

L'intensité de l'événement de vie déclencheur d'une dépression est de plus en plus faible au fur et à mesure que le nombre d'épiso des augmente.

D’après Corruble E et al. Eur Psychiatry 2006 ; 21 : 364-6.

Vulnérabilité acquise et phénomène de kindling

Il existe une vulnérabilité acquise à la dépression

La dépression : une maladie évolutive

Maletic V et al. Int J Clin Pract 2007; 61 : 2030-40.

Plus le nombre d'épisodes augmente, plus le facteur prédictif d'un épisode à venir est le nombre d'épisodes antérieurs, plutôt que la survenue d'événements de vie

stressants ("emballement" de la maladie)

Vulnérabilité acquise et phénomène de kindling

Nombre d'épisodes dépressifs précédents

Ris

que

(Odd

s R

atio

)

Probabilité qu'un événement stressant déclenche une dépressionRisque (OR) de survenue de dépression par moisSujets féminins seulement. n = 2395

Hypothèse du Kindling

Temps

Épisodes dépressifs

Événements de vie

Clinique: EDM

• Des symptômes psychiquesHumeur dépressive, anxiété, troubles cognitifs

• Des symptômes psychomoteursRalentissement psychomoteur

• Des symptômes somato-instinctuelspoids, sommeil, libido, anxiété somatique

Épisode Dépressif Majeur (DSM IV)

Au moins 5 des symptômes suivants, pendant 2 semaines:Humeur dépressiveDiminution marquée de l'intérêt ou du plaisirPerte ou gain de poidsInsomnie ou hypersomnieAgitation ou ralentissementFatigue ou perte d'énergieSentiment de dévalorisation ou culpabilitéDiminution de l'aptitude à penser ou à se concentrerPensées de mort récurrentes

Épisode Dépressif Majeur (DSM IV)

Souffrance, altération du fonctionnement social,du fonctionnement professionnel ou autre

Non organique

Symptômes pas mieux expliqués par un deuil

Sous-types de dépression

• Mélancolique• Atypique• Catatonique• Postpartum• Saisonnière• Avec symptômes psychotiques

Mélancolie

• Anhédonie extrême • Manque de réactivité de l’humeur• Appétit et sommeil fortement perturbés:

symptômes “endogènes”• Modifications nycthémérales• Réveils précoces• Culpabilité et délire congruent non

constant

Formes de mélancolie

• Anxieuse ou agitée• Confuse ou pseudo-démentielle• Stuporeuse• Délirante (Ex: Syndrome de Cotard)

Formes cliniques

• Liées à l’âge• Liées au sexe• Liées à la culture• Associées à des maladies

psychiatriques• Secondaires:

Maladies organiques, médicaments

Dépression atypique

• Réactivité de l’humeur• Appétit et sommeil augmentés• Sensibilité au rejet • Sexe féminin

BIOLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE SOCIAL

Expression du symptôme

Expériences passées Contexte de vie

Fragilité Vulnérabilité liée au développement

Facteurs évé nementiels de vie

Génétique Résilience Environnement

Approche BioApproche Bio --PsychoPsycho --sociale des sociale des troubles de ltroubles de l ’’humeurhumeur

Étiologie de la dépression: biologie

• Anomalies dans la neurotransmission: Norépinephrine, dopamine, sérotonine, peut-être acétylcholine

• Génétique/hérédité: Risque augmentéchez les apparentés de premier degré

• Immunologique

Étiologie de la dépression: psychologie

• Pertes signifiantes, traumas, abus, maltraitance, négligences pendant le développement

• Perte d’un parent avant l’adolescence• Faibles stratégies d’adaptation, avec

peut-être des liens avec troubles de la personnalité

• Psychodynamique• Théories cognitives

Life Events Inventory

Life Events Inventory

1. Décès du conjoint 94

Life Events Inventory

15. Augmentation du nombre de conflits conjugaux 61

Life Events Inventory 10. Maladie ou accident avec hospitalisation 73

Life Events Inventory

21. Mariage 50

22. Grossesse 49

Life Events Inventory

4. Chômage du patient ou chef de famille 81

Étiologie de la dépression: Social

• Événements de vie récent stressants: prédicteur puissant de la dépression

• L’épisode dépressif princeps a souvent un événement précipitant

Étiologie de la dépression: Troubles de la personnalité dépressive

Dysthymie

• Renvoie aux formes atténuées de dépression• « Anxiodépression »,

anxiété + dépression subsyndromiques• « Névrose dépressive »• « Dépression névrotique »• Sentiment d’incomplétude, d’imperfection, de

culpabilité, inactivité, perte de productivité• Double dépression possible

Trouble dysthymique

• Dépression chronique d’intensitémodérée

• Deux années ou plus de dépression d’intensité modérée

• Patient se sent déprimé plus souvent que non sans période supérieure à 2 mois sans symptômes

Symptômes dysthymiques

• Modification de l’appétit• Modification du sommeil• Baisse de l’énergie• Autodépréciation• Faible concentration• Désespoir

Épidémiologie de la dysthymie

• 3-5%• Femmes: Hommes ratio 3:1• Début insidieux fréquent dans l’adolescence• Comorbidité possible avec des troubles de

la personnalité

Cyclothymie

• Trouble chronique• Durée supérieure à 2 ans• Nombreux épisodes hypomaniaques et

dépressifs mineurs• Quelques périodes d’euthymie (sans

symptômes pendant 2 mois)

Maladies neurologiques et dépression

• Maladie de Parkinson • Maladie de Huntington • AVC• Tumeurs• Infections SNC• Maladies auto-immunes (Lupus…)• Démences• Dépression hormones et femme

Affection médicale générales:exemples:

• Infections systémiques– SIDA, Epstein Bar Virus

• Troubles Endocriniens– Thyroïde, Surrénale (Cushing)

• Maladies Cardiovasculaires• Certains Carcinomes

– Pancréas

Dépression induites

• Nombreuses substances psychoactives• Sédatifs / Hypnotiques

– BZD, Alcool chronique

• Stéroïdes et Hormones– Contraceptives oraux et stéroïdes

(dépression et manie)

• Médicaments Cardiovasculaires– Anti HTA, Digitaline, Bêta-

Dépression induite

• Stimulants– Amphétamines, cocaïne peut provoquer

une déplétion en neurotransmetteurs

• Antipsychotiques– Dépression akinétique ?

• Analgésiques– Centraux