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DÉTERMINATION PRÉNATALE DU RHÉSUS FŒTAL D À PARTIR DU SANG MATERNEL

CADRAGE

Novembre 2009

Service Évaluation des actes professionnels

Détermination prénatale du rhésus D fœtal à partir du sang maternel - Note de cadrage

Haute Autorité de Santé / Service évaluation des actes professionnels / novembre 2009 - 2 -

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Haute Autorité de Santé Service communication

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L’ÉQUIPE

Ce document a été réalisé par Mme le Dr Michèle MORIN-SURROCA, docteur en médecine, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille CECCHIN, documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie LASCOLS. L’organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. _________________________________

Pour tout contact au sujet de ce document :

Tél. : 01 55 93 71 12

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Service évaluation des actes professionnels

Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN

Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences

Service Documentation et information des publics

Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences

Adjoint au chef de service, Mme Christine DEVAUD



TABLE DES MATIÈRES

LA DEMANDE......................................... ................................................................................5 I. N° DE LA DEMANDE ................................... ..................................................................5 II. TITRE INITIAL DES DEMANDES......................... ..........................................................5 III. LE DEMANDEUR ....................................... ....................................................................5 IV. DATE DE LA DEMANDE................................. ...............................................................5 V. PRINCIPALES ATTENTES DES DEMANDEURS................ ..........................................5 VI. PRINCIPAUX ARGUMENTS DES DEMANDEURS................ ........................................5 ANALYSE DE LA DEMANDE .............................. ...................................................................6 I. TECHNIQUE À ÉVALUER................................ ..............................................................6 II. LE SYSTÈME RHÉSUS D ..............................................................................................6 III. L'ANÉMIE FŒTALE PAR ALLO–IMMUNISATION MATERNELLE ERYTHROCYTAIRE ANTI-RHÉSUS D ....................... ............................................................7 IV. LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE ACTUELLE ............... ...........................................8 V. PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE ............ .......................................8 VI. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE....................... ...................................................8 VII. CONCLUSION DES RÉUNIONS DE CADRAGE ................. ...............................8 VIII. CHANGEMENTS ATTENDUS SUITE À L’ÉVALUATION .......... ........................9 IX. QUESTIONS SOULEVÉES PAR L’ÉVALUATION – PROBLÉMATIQU ES – ENJEUX – DIFFICULTÉS.......................................................................................................................9 RÉALISATION PROPOSEE............................... ...................................................................10 I. TITRE RETENU POUR L’ÉVALUATION..................... .................................................10 II. OBJECTIFS (QUESTIONS À RÉPONDRE) ................... ..............................................10 III. CHAMP DE L’ÉVALUATION.............................. ..........................................................10 IV. MÉTHODE DE TRAVAIL ................................. .............................................................10 V. PROFESSIONNELS CONCERNÉS..............................................................................11 VI. PATIENTS CONCERNÉS PAR LA TECHNIQUE................ .........................................11 VII. DOCUMENTS À PRODUIRE ............................................................................11 VIII. CALENDRIER PRÉVISIONNEL............................ ............................................11 ANNEXES .............................................................................................................................12 I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE................ ........................................12 II. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE .......................... ...................................................12 III. COMPTES-RENDUS DES RÉUNIONS DE CADRAGE............. ...................................18 RÉFÉRENCES ......................................................................................................................23



LA DEMANDE

I. N° DE LA DEMANDE 07_D_020 08_D_002

II. TITRE INITIAL DES DEMANDES Génotypage fœtal de groupe sanguin

Génotypage rhésus D fœtal sur sang maternel

III. LE DEMANDEUR - Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatal (CNRHP) – Hôpital Saint

Antoine : Dr Yves Brossard et Dr A Mailloux

Le Dr Jean Marc Costa du Laboratoire Pasteur Cerba a également effectué une demande d'évaluation.

IV. DATE DE LA DEMANDE Décembre 2007

V. PRINCIPALES ATTENTES DES DEMANDEURS Inscription du test à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale.

VI. PRINCIPAUX ARGUMENTS DES DEMANDEURS Dans le cas de mère Rhésus D négative et de père Rhésus D positif hétérozygote, la connaissance du statut génotypique rhésus D du fœtus permettrait :

1) chez les mères déjà immunisées, d'identifier les grossesses devant faire l'objet d'un suivi spécifique spécialisé lourd (c’est-à-dire lorsque le fœtus est Rhésus D positif) en raison du risque d'anémie fœtale ; dans le cas contraire (fœtus Rhésus D négatif), la grossesse suit le protocole de surveillance habituel ;

2) chez les mères non immunisées, d’identifier les grossesses devant faire l'objet d'une prophylaxie par immunoglobulines anti D, produits dérivés du sang dont la disponibilité est limitée.



ANALYSE DE LA DEMANDE

I. TECHNIQUE À ÉVALUER L'identification d’ADN fœtal circulant dans le sang maternel et le clonage et séquençage des gènes Rhésus ont permis d'envisager la détermination du génotypage fœtal rhésus D à partir du sang maternel. La première étape de la technique consiste à extraire l’ADN fœtal libre circulant, puis à amplifier par PCR (Polymerase Chain Reaction) les séquences du gène rhésus D. Un kit « Free DNA fetal kit rhesus D » (marquage CE) est disponible depuis juillet 2007. Un autre test, ne bénéficiant pas du marquage CE, est également disponible depuis 2002. Ces techniques sont déjà utilisées en France avec une progression du nombre de tests réalisés. L'Agence de la Biomédecine recensait dans son dernier rapport d'activité (année 2007), une multiplication par 3 de la détermination du rhésus fœtal : 384 déterminations en 2005, 799 en 2006 pour atteindre 2 962 en 2007. L'Agence indique que cette progression est liée à la fois à l'augmentation du nombre de techniques réalisées et du nombre de sites qui les réalisent.

II. LE SYSTÈME RHÉSUS D Le système rhésus est complexe et présente un polymorphisme important. Le phénotype rhésus courant comprend l'antigène majeur RH1 (D) codé par le gène RHD, et les antigènes RH2 (C), RH 3 (E), RH4 (c), RH5 (e) codés par le gène RHCE. Les gènes RHD et RHCE localisés sur le chromosome 1 ont une orientation « tête –bêche » et comportent 10 exons présentant une grande homologie. L'organisation très particulière de ces 2 gènes facilite les réarrangements de matériel génique. L'origine ethnique de la population influence le type et la fréquence des variants. Dans la population caucasienne, la proportion de sujets rhésus D négatifs est de 15 %. Ce phénotype D négatif correspond dans la très grande majorité des cas, à une absence totale du gène D. Dans la population africaine, la proportion de sujets rhésus D négatifs est de 5 %, toutefois ce phénotype D négatif correspond à plusieurs génotypes :

- délétion du gène D (environ 18 % des cas) {Daniels 2009 808} ; - l'existence d'un gène particulier : D ψ appelé « pseudogène » car il n'est pas à

l'origine d'antigène D à la surface des cellules (environ 66 % des cas) {Daniels 2009 808} ;

- l'existence de variants géniques, liés à des échanges d'exons entre le gène D et le gène RHCE, à l'origine de gènes D hybrides (par exemple le gène hybride Rh D – CE – Ds environ 15 %) {Daniels 2009 808}. Cet hybride est caractérisé par l'absence d'antigène D.

Dans la population asiatique, la proportion de sujets rhésus D négatifs est très rare (< :0,1 %) et liée le plus souvent à une délétion partielle (exon 9) du gène D ou à la présence d’une mutation sur ce gène. Ces génotypes sont à l'origine d'un faible niveau d'expression de l'antigène D {Westhoff 2004 14227}.



Ces différentes particularités génétiques et notamment l'homologie des deux gènes RH D et RHCE constituent une difficulté pour la mise au point de la procédure diagnostique. Il est important de disposer de sondes qui permettent l'identification des éléments spécifiques du gène D.

III. L'ANÉMIE FŒTALE PAR ALLO–IMMUNISATION MATERNEL LE ERYTHROCYTAIRE ANTI-RHÉSUS D

L'allo-immunisation fœto-maternelle érythrocytaire se définit par la production d'anticorps maternels dirigés contre les globules rouges fœtaux. Le facteur étiologique essentiel, en dehors d'une erreur transfusionnelle, est le passage de sang fœtal dans la circulation maternelle générant une stimulation antigénique. Il faut noter que ce passage de sang fœtal peut également survenir lors d’avortements ou de fausse-couches. Le système rhésus sanguin est à l'origine des allo-immunisations fœto-maternelles. L'allo immunisation anti-rhésus D (RhD) peut être responsable d’hémolyses et d'anémies fœtales et néonatales sévères ainsi que d'ictères néonataux graves. Deux situations cliniques sont concernées :

- 1) Prévention de l'allo-immunisation : La mère ne présente pas d'anticorps anti D (recherchés par RAI, obligatoire en début de grossesse) et le père présumé du fœtus est en situation d'hétérozygotie probable pour le rhésus D. La prise en charge repose sur l'injection d’immunoglobulines anti D d'origine humaines pour prévenir le risque d'allo immunisation en éliminant les hématies fœtales circulantes. La prévention est soit ciblée : injection d'immunoglobulines lors de situations cliniques à risque d’allo-immunisation1, soit systématique à 28 SA (recommandations du CNGOF de 2005) {CNGOF 2005 7166}. En dépit d'une large utilisation d'immunoglobulines anti D à titre prophylactique chez les mères rhésus négatives, des cas d'allo immunisation sont encore constatés2.

- 2) La mère rhésus D négative s'est immunisée lors d'une précédente grossesse et le père de l'enfant est en situation d'hétérozygotie probable pour le rhésus D. Le risque d'hémolyse existe lorsque le fœtus est rhésus positif, une surveillance spécifique de la grossesse est réalisée.

1 Selon le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) Au premier trimestre : fausses couches spontanées ou menace de fausses couches spontanées, interruption de grossesse, grossesse molaire, grossesses extra utérine, métrorragies, choriocentèse, amniocentèse, réduction embryonnaire, traumatisme abdominal. Au 2e et 3e trimestre : Risque important : interruption médicale de grossesse, fausse couche spontanée tardive, mort fœtal in utero, version par manœuvre externe, traumatisme abdominal ou pelvien, intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne, prélèvement ovulaire, accouchement Risque modéré : métrorragies, cerclage du col utérin, menace d'accouchement prématuré, nécessitant un traitement (à discuter au cas par cas) 2 La prévalence des incompatibilités Rh D résiduelles serait de 0,9 pour mille, 730 à 750 femmes seraient concernées en France par an {CNGOF 2005 7166}



IV. LA PRISE EN CHARGE MÉDICALE ACTUELLE - Les femmes rhésus D négatives non immunisées bénéficient d'une

prophylaxie de l'allo immunisation ciblée en cas de situations à risque et systématique à 28 SA, selon les recommandations du CNGOF {CNGOF 2005 7166} (voir ci-dessus). L'injection d'immunoglobulines anti D est réalisée dans les 72 heures après la survenue de la situation à risque.

- Un suivi obstétrical spécifique avec un protocole de surveillance particulier très lourd (bilan hebdomadaire) des grossesses chez les femmes RhD négatives immunisées est mis en œuvre.

Il est possible de réaliser un groupage de sang fœtal prélevé à partir du cordon in utero, ou un génotypage sur liquide amniotique, lors de l'établissement d'un caryotype par exemple ; toutefois, ces gestes invasifs sont susceptibles de provoquer ou d'aggraver une immunisation maternelle en favorisant les hémorragies fœto-maternelles.

V. PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE Aucun acte de diagnostic du rhésus fœtal, sur amniocytes ou sang maternel, n'est inscrit à la NABM.

VI. BASE DOCUMENTAIRE DISPONIBLE - Protocole d’un STIC (Soutien aux techniques innovantes et coûteuses) en

cours sur l’intérêt de typer le Rhésus D des fœtus chez toutes les femmes Rh D négatif.

- Rapport en janvier 2006 du groupe de travail européen {University of Warwick 2006 784}

- Nombreuses revues sur la technique d'amplification d'ADN fœtal à partir du sang maternel

- Publications de l'expérience de nombreuses équipes : validation analytique de leurs tests et résultats obtenus sur leurs séries.

VII. CONCLUSION DES RÉUNIONS DE CADRAGE Les deux demandeurs ont été rencontrés (voir comptes-rendus des deux réunions en annexe 3). Le génotypage fœtal rhésus D sur sang maternel est pratiqué depuis de nombreuses années. Les demandeurs considèrent que la validité analytique et diagnostique de leur procédure est établie. Ils ont néanmoins admis qu'il était, en premier lieu, nécessaire de procéder à l'établissement de la performance diagnostique du génotypage rhésus D sur sang maternel, en vue de son inscription à la nomenclature. Le Centre national de référence en hémobiologie coordonne un projet STIC dont objectif est d'étudier l'impact médico-économique d'une diffusion de la technique de génotypage fœtal RhD sur plasma maternel et de l'indication de son application systématique chez toutes les femmes enceintes RhD-négatives. Le STIC a débuté en janvier 2009, les premiers résultats ne sont pas attendus avant juillet 2010. En raison du déroulement de cette étude, le Centre National d'Hémobiologie Périnatale souhaitait que le champ de l'évaluation n'intègre pas l'indication : prophylaxie systématique.



Les demandeurs ont considéré que la dimension économique était importante à apprécier pour la détermination de la stratégie de prise en charge.

VIII. CHANGEMENTS ATTENDUS SUITE À L’ÉVALUATION Si l’évaluation conclut à la validité du test, selon les indications retenues, les modifications pourraient être :

- chez les femmes déjà immunisées : arrêt de la surveillance spécifique si le fœtus est Rh D négatif ;

- pour les femmes non immunisées : ciblage des femmes RhD négatives devant bénéficier d’Immunoglobulines anti-D ;

L’introduction de test diminuerait donc le nombre de surveillances spécifiques et d’injections d’immunoglobulines anti-D.

IX. QUESTIONS SOULEVÉES PAR L’ÉVALUATION – PROBLÉMA TIQUES – ENJEUX – DIFFICULTÉS

Les points à noter sont les suivants :

- L’évaluation a lieu alors que la détermination du génotypage fœtal RhD sur sang maternel est déjà pratiquée (voir les chiffres de l’Agence de la biomédecine ci-dessus).

- Le système rhésus est très complexe avec une importante diversité de variants du gène rhésus D. Leur fréquence est variable selon l'origine ethnique des populations. La performance des tests devra être analysée en prenant en compte l'origine des populations. Cette validation constitue une première étape d'évaluation.

- La place du test dans la prise en charge de la pathologie est intriquée à la stratégie de prise en charge de l'allo-immunisation fœto-maternelle. Si la pratique du génotypage rhésus D dans le sang maternel est validée, une actualisation des recommandations relatives à l'allo-immunisation fœto-maternelle et notamment à la stratégie de recours aux immunoglobulines anti D pourrait alors être réalisée. Les recommandations en vigueur en France, sont celles du Collège national des gynécologues obstétriciens français qui datent de 2005 {2005 7166}.



RÉALISATION PROPOSEE

I. TITRE RETENU POUR L’ÉVALUATION Détermination prénatale du rhésus D fœtal à partir du sang maternel

II. OBJECTIFS (QUESTIONS À RÉPONDRE) Démontrer la validité analytique et clinique de la détermination prénatale du génotypage rhésus D fœtal dans le sang maternel.

III. CHAMP DE L’ÉVALUATION L'évaluation portera sur :

- l'établissement des performances diagnostiques de la détermination du rhésus D fœtal à partir du sang maternel par une technique de PCR ; cette évaluation devra tenir compte des spécificités géniques du système rhésus D ;

- la définition des indications cliniques du test : � prévention de l’allo immunisation, � Identification des grossesses devant bénéficier d'un suivi spécifique

spécialisé pour les femmes rhésus D négatif immunisées, - l'établissement de la population cible

En fonction des résultats de cette première évaluation, d’autres travaux pourront ultérieurement être menés :

- une recommandation de pratique professionnelle sur la prise en charge des femmes enceintes rhésus D négatif

- une évaluation médico-économique quant au dépistage du rhésus D fœtal chez toutes les femmes rhésus D négatif ;

Champs exclus L'évaluation ne portera pas sur le génotypage rhésus Kell sur sang maternel, technique en cours de développement, ni sur les autres antigènes érythrocytaires pouvant provoquer une allo-immunisation. Ne sera également pas traité dans ce rapport, le génotypage en début de grossesse, des femmes présentant un phénotype D faible.

IV. MÉTHODE DE TRAVAIL L'évaluation de ce test sera externalisée et conduite sous la coordination d'un chef de projet HAS. Les étapes habituelles seront suivies :

- Analyse critique de la littérature - Groupe de travail multidisciplinaire

Le service d'évaluation économique et santé publique suivra cette évaluation pour anticiper une deuxième évaluation. Collaboration avec :

- AFSSAPS : département des dispositifs in vitro - Agence de la biomédecine



- Institut National de la Transfusion Sanguine : Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins

V. PROFESSIONNELS CONCERNÉS Organismes professionnels à contacter pour le GT3 :

- Collège national des enseignants et praticiens de Génétique Médicale, - Société française de génétique humaine, - Association nationale des praticiens de génétique humaine, - Société française de médecine périnatale, - Collège national des gynécologues et des obstétriciens, - Société française de transfusion sanguine.

Composition GT (Spécialité/nombre)

- Gynécologues obstétriciens : 5, - Généticiens moléculaires ou biochimistes ou biologistes moléculaires : 4, - Spécialistes en transfusion sanguine : 2.

Des professionnels participant au STIC seront conviés.

VI. PATIENTS CONCERNÉS PAR LA TECHNIQUE Femmes enceintes rhésus D négatif, immunisées ou non immunisées. Environ 15 % de la population française est de groupe RhD négatif. Sur la base d'un nombre de grossesse conçue chaque année de l'ordre de 1 100 000 à 1 00 000, le nombre de femmes RhD négatif enceintes chaque année peut être estimé entre 160 000 et 180 000. La fréquence du gène RhD étant de 0,6 dans la population française, le nombre annuel des femmes RhD négatif enceintes de fœtus RhD positif serait d'environ : 99 000 à 108 000.

VII. DOCUMENTS À PRODUIRE Rapport d’évaluation Texte court Document d’avis Texte court en anglais Brief INAHTA

VIII. CALENDRIER PRÉVISIONNEL GT : janvier 2010 CEAP : mars 2010 Validation CEAP : avril 2010 Collège : avril 2010 Mise en ligne : mai 2010.

3 Initialement les dossiers sexe fœtal et génotypage rhésus sur sang maternel devaient être traités simultanément, les sociétés savantes avaient donc été contactées sur ces 2 dossiers.



ANNEXES

I. PHASE DE CADRAGE ET NOTE DE CADRAGE Cette note de cadrage est le document élaboré à l’issue de la phase de cadrage, première phase du processus d’évaluation d’une technologie de santé. Elle fait suite à la phase de faisabilité / priorisation qui détermine si la demande d’évaluation est acceptée par la HAS. Elle a pour principaux buts de :

- définir le contexte dans ces différentes dimensions (médical, organisationnel, les enjeux, les difficultés, …) ;

- formuler les questions auxquelles répondre (i.e., le champ de l’évaluation) ; - définir la méthode de l’évaluation.

Elle prépare l’évaluation à proprement parler. La méthode utilisée lors de cette phase de cadrage s’appuie sur :

- la recherche d’information par tous les moyens possibles ; - une recherche bibliographique systématique permettant d’avoir i) la littérature

synthétique (rapports d’évaluation, recommandations de bonne pratique, …) sur le sujet, ii) une estimation macroscopique et quantitative des publications par type d’étude dans les bases de données ;

- la tenue, en tant que de besoin, de réunion de cadrage avec les différentes parties prenantes (demandeur, institutionnels, professionnels de santé, …).

II. RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE La stratégie de recherche documentaire est présentée ci-après dans un tableau comportant les étapes et mots clefs utilisés, ainsi que le résultat quantitatif (nombre de références par type d’étude). Les sites internet consultés pour cette recherche sont également présentés ci-après.



Type d'étude / Sujet Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de références

GENOTYPAGE GROUPE SANGUIN FOETAL

Recommandations / Conférences de consensus

Janv. 95 – Juil. 09 3 Etape 1 (blood group* OU rhesus)/titre,resume OU (Rh OU RhC OU RhD

OU RhE)/titre OU (kidd OU kell OU KEL1 OU KEL2 OU duffy)/titre,resume OU (isoimmun* OU iso-immun* OU alloimmun* OU allo-immun* OU isoantibody OU isoantibodies OU iso-antibody OU iso-antibodies OU alloantibody OU alloantibodies OU allo-antibody OU allo-antibodies OU isoantigen OU isoantigens OU iso-antigen OU iso-antigens OU alloantigen OU alloantigens OU allo-antigen OU allo-antigens)/titre,resume OU (haemoly* OU hemoly* OU erythroblastosis)/titre,resume OU (blood group antigens OU blood group incompatibility OU isoantibodies OU isoantigens OU hemolysis)/descripteur

ET Etape 2 (pregnan* OU mother* OU maternal OU fetomaternal OU feto

maternal OU maternofetal OU materno fetal OU foetomaternal OU foeto maternal OU maternofoetal OU materno foetal OU embryo* OU fetus* OU fetal OU foetal OU newborn* OU in utero OU antenatal OU prenatal)/titre,resume OU (pregnancy OU mothers OU pregnant women OU pregnancy complications OU maternal welfare OU maternal exposure OU embryo OU fetus OU infant, newborn OU embryonic and fetal development OU fetal diseases OU fetal distress OU fetal blood OU prenatal diagnosis OU prenatal care OU obstetrics OU gynecology OU neonatology OU perinatology)/descripteur

OU Etape 3 (fetal erythroblastosis OU hemolytic disease of the newborn OU

haemolytic disease of the newborn OU fetal anemia OU fetal anaemia OU foetal anemia OU foetal anaemia OU neonatal anemia OU neonatal anaemia)/titre,resume OU (erythroblastosis, fetal OU anemia, neonatal OU Rh isoimmunization)/descripteur

ET Etape 4 (fetal DNA OU foetal DNA OU fetal RNA OU foetal RNA OU fetal

nucleic acid* OU foetal nucleic acid* OU fetus DNA OU foetus DNA OU fetuses DNA OU foetuses DNA OU fetus RNA OU foetus RNA OU fetuses RNA OU foetuses RNA OU fetus nucleic acid* OU foetus nucleic acid* OU fetuses nucleic acid* OU foetuses nucleic acid* OU fetal cell* OU foetal cell*)/titre,resume OU (DNA OU RNA OU gene OU genes)/titre OU (genotyp* OU DNA amplification OU RNA amplification OU nucleic acid amplification OU nucleic acids amplification)/titre,resume OU (DNA/blood OU DNA/analysis OU DNA/genetics OU RNA/blood OU RNA/analysis OU RNA/genetics)/descripteur OU (PCR OU polymerase chain reaction)/titre,resume OU (base sequence OU molecular sequence data OU genotype OU Polymerase Chain Reaction OU gene amplification OU nucleic acid probes OU nucleic acid amplification techniques OU sequence analysis OU genetic screening OU pregnancy/genetics OU pregnancy/blood)/descripteur OU mass spectromet*/titre,resume OU mass spectrometry/descripteur OU (blood group antigens/genetics OU blood group incompatibility/genetics OU isoantibodies/genetics OU isoantigens/genetics OU hemolysis/genetics OU erythroblastosis, fetal/genetics OU anemia, neonatal/genetics OU Rh isoimmunization/genetics)/descripteur

ET



Etape 5 (guideline* OU recommendation* OU recommandation* OU guide* OU standard*)/titre OU (guideline OU practice guideline OU consensus development conference, NIH OU consensus development conference)/type_publication OU (consensus conference* OU consensus statement*)/titre,resume OU consensus/titre

Méta-analyses / Revues systématiques Janv. 95 – Juil. 09 5

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 4 ET Etape 6 (metaanalys* OU meta analys*)/titre OU (meta-analysis OU

metaanalysis/descripteur OU meta-analysis/type_publication OU systematic* review*/titre,resume OU systematic review/descripteur

Autres revues de la littérature Janv. 95 – Juil. 09 213

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 4 ET Etape 7 review/type_publication

Essais cliniques Janv. 95 – Juil. 09 212

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 4 ET Etape 8 (controlled clinical trials as topic OU controlled therapeutic trial OU

randomized controlled trial OU randomized controlled trials as topic OU single-blind method OU single blind procedure OU double-blind method OU double blind procedure OU double blind study)/descripteur OU (randomized controlled trial OU controlled clinical trial)/type_publication OU (random allocation OU randomization)/descripteur OU random*/titre OU (cross-over studies OU crossover procedure OU crossover study OU clinical trial OU clinical trials as topic)/descripteur OU clinical trial/type_publication OU (case-control stud* OU retrospective stud* OU comparative study)/descripteur OU comparative study/type_publication OU (versus OU compar*)/titre

Etudes de cohortes Janv. 95 – Juil. 09 51

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 4 ET Etape 9 cohort stud*/descripteur OU cohort stud*/titre OU (cohort analysis

OU longitudinal stud* OU follow-up studies OU follow up OU follow up study OU prospective stud*)/descripteur

Performances des tests Janv. 95 – Juil. 09 166

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 4 ET Etape 10 (specific* OU sensitiv* OU efficiency OU efficacy OU

usefulness)/titre OU sensitivity and specificity/descripteur OU predictive value*/titre,resume OU (false positive reactions OU false negative reactions)/descripteur OU (false positive OU false negative)/titre,resume OU reproducibility of results/descripteur OU (reproducibility OU reliability OU reliable)/titre,resume OU (predictive value of tests OU reference standards OU observer variation)/descripteur

ALLOIMMUNISATION FOETO MATERNELLE

Recommandations / Conférences de consensus

Janv. 95 – Juil. 09 62 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 5 Programmes de santé publique

Janv. 95 – Juil. 09 36



((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 11 (program* OU campaign*)/titre OU (program evaluation OU public

health OU health priorities OU health planning OU health planning guidelines OU health services research)/descripteur

Méta-analyses / Revues systématiques Janv. 95 – Juil. 09 60

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 6 Dépistage - Autres revues de la littérature

Janv. 95 – Juil. 09 40 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 (screen* OR predict* OR detect*)/titre OR (prenatal test* OR

antenatal test* OR prenatal exam* OR antenatal exam*)/titre,resume OR mass screening/descripteur

ET Etape 7 Dépistage - Essais cliniques

Janv. 95 – Juil. 09 127 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 ET Etape 8 Dépistage - Cohortes

Janv. 95 – Juil. 09 32 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 ET Etape 9 Dépistage - Performances des tests

Janv. 95 – Juil. 09 72 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 ET Etape 10 Dépistage - Risques

Janv. 95 – Juil. 09 25 ((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 ET Etape 13 (secur* OU safe* OU adverse effect* OU adverse event* OU

iatrogen*)/titre,resume OU (risk assessment OU risk management OU safety management OU adverse effects OU iatrogenic disease OU medical errors)/descripteur

Dépistage - Acceptabilité Janv. 95 – Juil. 09 17

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 12 ET Etape 14 (acceptability OU acceptance OU participation OU preference* OU

choice* OU attitude* OU adhesion OU complian* OU cooper*)/titre,resume OU view/titre OU (patient participation OU consumer satisfaction OU patient acceptance of health care OU attitude to health OU refusal to participate OU mandatory programs OU voluntary programs OU informed consent OU emotions OU choice behaviour)/descripteur

Prévention Janv. 95 – Juil. 09 237

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 15 prevention/titre OU (preventive medicine OU primary prevention OU

Rh isoimmunization/prevention and control)/descripteur

Information des patientes Janv. 95 – Juil. 09 38

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET



Etape 16 inform*/titre OU (counsel* OU communicat*)/titre,resume OU (communication OU comprehension OU physician-patient relations OU attitude of health personnel OU physician's role OU counseling OU professional-family relations OU professional-patient relations)/descripteur

Epidémiologie Janv. 95 – Juil. 09 50

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 17 (epidemiol* OU incidence OU prevalence OU seroprevalence)/titre

OU (Rh isoimmunization/epidemiology OU Rh isoimmunization/mortality)/descripteur

Etudes économiques Janv. 95 – Juil. 09 123

((Etape 1 ET Etape 2) OU Etape 3) ET Etape 18 (cost* OU costs OU economic* OU cost* of illness OU burden* of

the disease OU cost* effectivness OU cost* effectiveness)/titre,resume OU (budgets OU costs and cost analysis OU economics, medical OU financing, government OU health care sector OU insurance, health OU social security OU pregnancy complications/economics OU obstetrics/economics OU gynecology/economics OU neonatology/economics OU gynecology/economics OU perinatology/economics OU Rh isoimmunization/economics)/descripteur

PUBLICATIONS FRANCAISES

Etape 19 (anemie* fetale* OU anemie* foetale* OU anemie* neonatale* OU

maladie hemolytique nouveau ne* OU agglutinine* irreguliere*)/titre,resume

Janv. 95 – Juil. 09 139

OU Etape 20 (groupe* sanguin* OU rhesus)/titre,resume OU (Rh OU RhC OU

RhD OU RhE)/titre OU (kidd OU kell OU kel1 OU kel2)/titre,resume OU (isoimmunis* OU iso immunis* OU alloimmunis* OU allo immunis* OU alloanticorps OU allo anticorps OU isoanticorps OU iso anticorps OU alloantigen* OU allo antigen* OU isoantigen* OU iso antigen* OU sensibilisation OU incompatibilite)/titre,resume

ET Etape 21 (grossesse* OU enceinte* OU mere* OU maternel* OU

foetomaternel* OU foeto maternel* OU fetomaternel* OU feto maternel* OU materno fetal* OU maternofetal* OU materno foetal* OU maternofoetal* OU fetomaternel* OU feto maternel* OU materno fetal* OU maternofetal* OU embryon* OU foetus OU foetal OU nouveau ne OU nouveaux nes OU in utero OU antenatal OU prenatal)/titre,resume

ET Etape 22 Français* OU France



Bases (ou portails) de recommandations et de revues systématiques : - Bibliothèque médicale Lemanissier - Catalogue et index des sites médicaux francophones - CISMeF - Centre for Reviews and Dissemination databases - CMA Infobase - Cochrane Library - GP Guidance Database - Guidelines Advisory Committee - GAC - Guidelines International Network - GIN - National Guideline Clearinghouse - NGC - Tripdatabase

Organismes nationaux : - Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé – AFSSAPS - Banque de données en santé publique - BDSP - Collège national des gynécologues et obstétriciens français - CNGOF - Comité d’Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques – CEDIT - Institut de veille sanitaire - INVS - Institut national de prévention et d’éducation pour la santé - INPES - Ministère de la santé - Société française de médecine périnatale - SFMP - Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France - SYNGOF

Organismes internationaux : - Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé -

AETMIS - Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ - American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG - Blue Cross Blue Shield Association - BCBS - Technology Evaluation Center - British Committee for Standards in Haematology - BCSH - Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – CADTH - Canadian Task Force on Preventive Health Care - CTFPHC - Centers for Disease Control and Prevention - CDC - Centre fédéral d'expertise des soins de santé – KCE - Clinical Knowledge Summaries – CKS - Guidelines and Protocols Advisory Committee- GPAC - Institute for Clinical Systems Improvement - ICSI - Medical Services Advisory Committee - MSAC - National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE - National Library for Health – NLH - National Institutes of Health - NIH - New Zealand Guidelines Group - NZGG - New Zealand Health Technology Assessment - NZHTA - Santé Publique Canada - Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN - Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada - SOGC - Singapore Ministry of Health - US Preventive Services Task Force - USPTF



III. COMPTES-RENDUS DES RÉUNIONS DE CADRAGE

Génotypage fœtal rhésus D - Compte rendu de la réun ion avec M. Costa de Cerba le 20 aout 2009

Etaient présents :

- M. COSTA, laboratoire CERBA, - M. DAVID, Adjoint du Service d'Evaluation des Actes Professionnels (SEAP), - Mme MORIN-SURROCA, chef de projet Service d'Evaluation des Actes

Professionnels (SEAP), - Mme RUMEAU-PICHON, chef de du Service d'Evaluation Economique et Santé

Publique (SEESP). L'objectif de la réunion était de préciser la demande d'évaluation adressée par le laboratoire Cerba. L'intitulé de la demande était : évaluation de la technique de génotypage rhésus D sur sang maternel en vue de son inscription à la Nomenclature des actes de biologie. L'indication revendiquée est : femmes enceintes de groupe rhésus négatif non immunisée devant recevoir une injection d'immunoglobulines anti-D. La seconde indication non décrite dans le formulaire, mais confirmée par le demandeur lors de la réunion était : femmes enceintes de groupe rhésus D négatif déjà immunisées. Le laboratoire Cerba réalise ce test en pratique courante depuis 2001-2002. La procédure repose sur le même principe que pour la détermination du sexe fœtal. La détermination peut être réalisée à partir de 10 SA, date à laquelle, la quantité d'ADN fœtal circulant est suffisante.

- La procédure s'effectue sur sérum maternel avec une amplification par PCR en temps réel, d'une séquence génique : exon 10 du gène rhésus D.

- 2 PCR sont réalisées en parallèle avec une analyse dupliquée à chaque fois. - La procédure intègre des témoins négatifs et positifs. - Il n'existe pas, actuellement, de moyens validés permettant de vérifier si le

prélèvement contenait de l'ADN fœtal. Un ADN de souris est intégré au prélèvement pour attester du bon déroulement de la procédure d'extraction et d'amplification.

En cas d'absence d'amplification, M. Costa ne recommande pas la réalisation d'un nouveau contrôle dans les semaines suivantes. En revanche, en cas de test non concluant ou d'incident de procédure, une seconde détermination doit être réalisée. Enfin à l'instar de ce qui est réalisé pour les recherche des anticorps érythrocytaires (RAI), M. Costa considère qu'une double détermination en ayant recours à une technique différente de la sienne pourrait être envisagée. Le test n'a pas fait l'objet d'un marquage CE. Dans le cadre du test, l'existence de faux négatifs ne peut être admise, particulièrement dans le cas du diagnostic chez une femme déjà immunisée. La sensibilité du test doit donc être excellente.



Le test mis au point par le laboratoire Cerba, n'amplifie qu'une seule région du gène, d'autres tests amplifient deux voire 3 exons. M. Costa considère que son test est plus sensible que les autres tests et peut être réalisé en début de grossesse. La PCR quantitative en temps réel permettrait de suspecter l'existence d'un variant chez la mère (exon 10 présent chez la mère) par l'apparition d'une courbe plus précoce témoignant de l'existence d'un matériel génétique en grande quantité donc d'origine maternelle. Par ailleurs, l'utilisation de plusieurs exons peut être à l'origine de discordances dont l'analyse est difficile et ne permet pas de conclure systématiquement. Dans toutes ces situations, il est préférable de considérer le fœtus comme rhésus positif. La spécificité du test est limitée par l'existence de gènes RH D silencieux qui sont plus fréquents dans la population africaine (80 %) que dans la population caucasienne (1 %). Il est toutefois rappelé que la proportion de rhésus négatif chez les populations présentant une fréquence notable de variants est de l'ordre de 3-5 % dans la population africaine et exceptionnelle dans la population asiatique. Les tests plus complexes seraient plus spécifiques donc plus adaptés pour une utilisation plus tardive avant l'injection de la 28ème semaine. En effet, à ce stade de la gestation (début du 3ème trimestre), l’ADN fœtal est largement présent dans le sang maternel (plus qu’au 1er trimestre), le seuil de positivité du test peut donc être plus élevé. Selon M. Costa, dans l'optique d'une prise en charge, l'évaluation ne peut éviter d'aborder la stratégie de recours à ce test qui est étroitement liée aux modalités de prévention de l'allo immunisation foeto maternelle. Les recommandations du CNGOF préconisant la réalisation d'une injection systématique d'immunoglobulines anti D ne semblent pas faire consensus au sein des gynécologues obstétriciens. Deux stratégies possibles d'utilisation du test dans le cadre de la prophylaxie :

- soit réalisation précoce (fin du 1er trimestre). L'intérêt est de planifier l’ensemble des modalités de suivi de la grossesse ;

- soit réalisation avant la 28ème SA uniquement pour déterminer les patientes devant recevoir une injection d'immunoglobulines anti D.

En fait les tests sont à valider dans les différentes stratégies de prise en charge. Il convient d'identifier la stratégie la plus efficiente. Le kit actuellement utilisé en France et marqué CE est une trousse, avec les sondes et réactifs, M. Costa rappelle que le processus de PCR est à réaliser et à standardiser dans chaque laboratoire. Le test sur liquide amniotique est très peu réalisé ; seulement lorsque le test sur sang maternel avant une amniocentèse n’a pas pu être réalisé. Le test sur sang maternel est préférable car le résultat est connu au moment de l’amniocentèse et l’injection d’anti-D se fait immédiatement après dans la même séance par le même médecin.



Génotypage fœtal rhésus D - compte rendu de la réun ion du 1 er septembre 2009 avec le centre national de référence d'hémobiologie périnatale

Etaient présents :

- Mme MAILLOUX, responsable de l’unité fonctionnelle de biologie du Centre National de référence d'hémobiologie périnatale,

- M. DAVID, Adjoint du Service d'Evaluation des Actes Professionnels (SEAP), - Mme MORIN-SURROCA, chef de projet Service d'Evaluation des Actes

Professionnels (SEAP), - M. SCEMAMA : adjoint du Service d'Evaluation Economique et Santé Publique

(SEESP). L'objectif de la réunion était de préciser la demande d'évaluation adressée par le laboratoire de référence. L'intitulé de la demande était : évaluation de la technique de génotypage rhésus D sur sang maternel en vue de son inscription à la Nomenclature des actes de biologie. Les indications à évaluer sont :

- femmes enceintes de groupe rhésus D négatif déjà immunisées ; - femmes enceintes de groupe rhésus D négatif non immunisées, candidates à

recevoir des immunoglobulines humaines anti-D après amniocentèse. L’indication exclue de la demande :

- Génotypage fœtal rhésus D systématique chez toutes les femmes RH négatif non immunisées anti-D enceintes. Cette indication fait l'objet actuellement d'une étude médico économique multicentrique STIC qui devait être conduite en 2008-2009. Il s’agit de l’indication contenue dans les Recommandations du CNGOF de 2005.

En fait, la demande porte sur la validation des deux indications « historiques » de la détermination du rhésus D sur sang maternel. Un bref historique des modalités de développement du test a été fait, permettant de comprendre les raisons de l'exclusion de la prophylaxie systématique de la demande.

- La mise en évidence d'ADN fœtal libre circulant dans le plasma des femmes enceintes a permis d'envisager la détermination non invasive du génotype RHD fœtal à partir du sang de femmes enceintes RHD négatif sous réserve qu’elles ne possèdent pas dans leur génome des séquences non exprimées du gène RHD venant interférer avec le test.

- Le CNRHP a développé une technique de génotypage non invasif (validé sur 851 femmes enceintes, 2004) afin de porter le diagnostic d’incompatibilité fœto-maternelle RHD chez la femme RHD négatif avec immunisation anti-D permettant de contourner les risques liés aux méthodes invasives. De plus, chez la femme RH négatif non immunisée contre l’antigène D candidate à une amniocentèse ou à une ponction de trophoblaste la réalisation de ce test permet d’éviter l’injection d’immunoglobulines anti-D si le génotype RHD fœtal est négatif.

La question d’une application systématique du génotype RHD fœtal chez toutes les femmes RHD négatif s'est particulièrement posée depuis que les recommandations de pratique clinique élaborées en France en 2005, proposent l’administration systématique



d’immunoglobulines anti-D à 6 mois de grossesse chez toutes les femmes RH négatif. Avant d'élargir les indications à une prophylaxie systématique, le CNRHP a jugé indispensable, la réalisation d'une étude médico économique pour valider l'efficience de la démarche, considérant par ailleurs que la validité analytique du test était démontrée. Cette évaluation médico-économique de l’application systématique du génotypage fœtal RH D dans le suivi de la femme enceinte RH négatif est conduite depuis le mois de janvier 2009 (durée de l’étude 18 mois) dans le cadre d’un projet multicentrique DHOS de soutien aux techniques innovantes coûteuses (projet STIC) avec plusieurs objectifs : intérêt médical du test (compliance à l’immunoprophylaxie RH prénatale, proportion de patientes non exposée aux Ig RH..), aspect économique (prix de revient du test, coûts induits et évités…) sans oublier l’étude des conditions cliniques et biologiques de faisabilité optimale du test en pratique systématique.

Préalablement à cette étude, et pour rendre accessible ce test à de nombreux laboratoires, une coopération Industrie-Inserm-INTS-CNRHP s’est mise en place pour élaborer une trousse de réactifs. La trousse « Free DNA Fetal Kit RHD », produite par l’Institut de Biotechnologies J. Boy a obtenu son marquage CE en juin 2007, condition indispensable pour la réalisation du STIC et à son utilisation par les laboratoires. Les modalités de réalisation du test sont :

- à partir du plasma sanguin, extraction de l’ADN puis amplification par PCR en temps réel de 2 séquences spécifiques du gène RHD : l’exon 7 (plus spécifique mais absent chez certains sujets D partiels) et l’exon 10 (le mieux conservé). Les deux amplifications distinctes sont utilisées afin d’augmenter la sensibilité du test et détecter un maximum de variants du système RH.

- Un ADN traceur, témoin du bon déroulement de la procédure d'extraction et d'amplification (ADN de maïs), est ajouté au prélèvement.

L'existence de nombreux variants de ce gène, explique que le génotype fœtal RHD n'est pas l'exact reflet du phénotype fœtal RHD (c’est à dire la présence ou l’absence de l’antigène RHD sur le globule rouge). Ce polymorphisme rend l'interprétation des résultats délicate. Dans la mesure où, la détection du gène RHD est fondée seulement sur la présence d'une ou deux régions quasi-constantes du gène, la spécificité du test en tant que prédicateur phénotypique n’est pas parfaite et un taux inévitable de faux-positifs est observé. Ainsi un génotype RHD fœtal positif peut se rencontrer chez environ 1 % des fœtus RHD négatif d’origine caucasienne et dans une proportion plus élevée de fœtus RHD négatif d’Afrique noire. L’utilisation de l’exon 7 et 10 augmentent la spécificité du test mais ne permettent pas le diagnostic chez les patientes porteuses d’un gène RHD silencieux (type Dpsi) dont la fréquence atteint 60 % dans la population africaine (elle est de 1 % chez les caucasiens). C’est pourquoi une troisième PCR exon 5 a été développée au CNRHP permettant l’application de ce test chez les patientes africaines. Cette troisième PCR a été incluse dans le STIC, mais dans un bras qui sera traité à part. Le risque de faux négatif est très faible à condition de respecter rigoureusement les exigences pré-analytiques (type d’anticoagulant, délai et température de transport de l’échantillon), d’appliquer le test au delà de 10-12 S.A. et d’inclure dans l’échantillon un ADN traceur. Ce risque de faux-négatif peut être totalement écarté si on assure la confirmation du résultat sur un second échantillon de sang maternel prélevé à distance puisque la concentration d’ADN fœtal augmente avec l’âge gestationnel.



Dans le cadre du STIC, tout résultat ininterprétable ou faisant suspecter l'existence d'un variant est adressé au CNRHP, une analyse de second niveau est alors réalisée : analyse du génotype complet maternel et reprise d'une analyse du génotype fœtal. Cette situation de second niveau reste exceptionnelle (moins de 1% des cas). Le calendrier du STIC prévoit l'obtention des premiers résultats autour de juin 2010, tous les centres sauf un, ont commencé à inclure depuis le mois de janvier 2009. Le centre réalise actuellement 3 séries par semaine, la technique permet une identification en 48 heures du génotype, mais du fait de l'analyse en série, le délai de rendu d'examen est de 8 jours. Depuis les recommandations du CNGOF, les demandes sont en constante augmentation avec 60 prélèvements par semaine environ. Le typage sur liquide amniotique a des indications très restreintes il est néanmoins techniquement plus facile. Personnes / labo réalisant / connaissant bien le test (sur sang maternel) :

- Bruno CARBONNE (maternité de St-Antoine) ; - Yves COLIN (INTS, labo INSERM) ; - Marseille, Nantes, Lille, Poissy, EFS Montpellier : kit J BOYE ; - Lyon : test avec 3 exons (dont le 4) ; - Marseille : autre test ; - Cerba, Marseille, Lille : test sur liquide amniotique.



RÉFÉRENCES

Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Prévention de l'allo-immunisation rhésus-D foeto-maternelle. Recommandations pour la pratique clinique (texte court) 2005. <http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/rpc_rhesus2005.pdf> [consulté le 30-8-2007]. Ref ID: 7166

Daniels G, Finning K, Martin P, Massey E. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal blood group phenotypes: current practice and future prospects. Prenat Diagn 2009;29(2):101-7. Ref ID : 808

The University of Warwick. A review of evidence on non-invasive prenatal diagnosis (NIPD): tests for fetal RHD genotype. Initial report on NIPD evidence base: prepared by socio-economic group, University of Warwick for Workpackage 6, SAFE Network of Excellence 2006. <http://wrap.warwick.ac.uk/129/1/WRAP_Szczepura_RhDreportfinalversion_website_1.pdf> [consulté le 7-8-2009]. Ref ID: 784

Westhoff CM. The Rh blood group system in review: a new face for the next decade. Transfusion 2004;44(11):1663-73. Ref ID : 1422

DÉTERMINATION PRÉNATALE DU RHÉSUS FŒTAL D À … · D et RHCE constituent une difficulté pour...

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