AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUXQI:ATRIEME DITION TEXTE RVISE VERSION INTERNATIONALE

AvEc. Lis Conrs CI1M-10 Coordination gnrale de la traduction franaise Julien Daniel GUELFI et Marc-Antoine CROCQ Directeurs de l'quipe de la traduction franaise P. BOYER,J.-D . GUELFI , C.-B. PULL, M.-C. PULL quipe de la traduction franaise du DSM-IV S. BENOIT-IAMY , 1.-C. BISSERBE , M. BOUVARD , G. CHAILLET , M.-A. CROCQ , J.-F. DREYFIJS , M. DUGAS , M. FLAMENT , V. GAILLAC , B. GRANGER , B. HANIN , P. KOWAL, M. LEBOYER , Y. LECRUBIER , J.-P. LEPINE , M.-L. PAILLERE-MARTINOT , G. PARMENTIER , J. PELLET, L. STANER , V. VIOT-BIANC , L. WAINTRAUB quipe de traduction franaise du texte rvis du DSM-IV S. ARBAB7ADEH , G. CHAILLET , M.A. CROCQ , M. FLAMENT, B. GRANGER , J.-D . GUELFI , B. HANIN , T. HERGUETA , M.L . PAILLRE-MARTINOT , A. PELISSOLO , C.B. PULL, M.C . PULL, L. STANER , L. WAINTRAUB Conseiller la traduction N. SARTORIUS Coordination gnrale des traductions franaise, italienne et espagnole Pierre PICHOT

Ancien Prsident de l'Association mondiale de psychiatrie Membre de l'Acadmie de mdecine

Hl MASSON

Directeurs de l'quipe de la traduction franaise du DSM-IV P. BOYFR, Professeur de Neurosciences, ancien CCA , charg de recherches, INSERM, Paris j.-D . GUELFI , professeur de psychiatrie Paris V, chef de service, clinique des maladies mentales et rie l'encphale, hpital Sainte-Anne, Paris C.-B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M.-C. PI ILL , docteur en psychologie, Luxembourg

quipe de la traduction franaise du DSM-IV S. BENOIT-LAMY , ancien interne des hpitaux, Paris J.-C. BISSERBE , charg de recherches, INSERM, Paris M. BOUVARD , praticien hospitalier, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach J.-F . DREYFUS , ancien interne des hpitaux, Paris M. DUGAS , professeur de psychiatrie, Paris M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada V. GAILLAC , praticien hospitalier, Paris B. GRANGER , professeur de psychiatrie. Paris B. HANIN , psychanalyste, Paris P. KOWAL , ancien interne des hpitaux, Paris M. LEBOYER , praticien hospitalo-universitaire, Paris Y. LECRUBIER , directeur de recherches, INSERM, Paris J.-P . LEPINE , professeur de psychiatrie, Paris M.-L . PAILLERE-MARTINOT , praticien hospitalier, Paris G. PARMENTIER , praticien hospitalier, Albi J. PELLET, professeur de psychiatrie, Saint-tienne

L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg V. VIOT-BLANC , ancien interne des hpitaux, Paris I.. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris

quipe de la traduction franaise du texte rvis du DSM-IV Coordination gnrale : J.-D. Guelfi et M.-A. Crocq S. ARBABZADEH , ancien chef de clinique, assistant des hpitaux, Paris G. CHAILLET , praticien hospitalier, Luxembourg M.-A. CROCQ , praticien hospitalier, Rouffach M. FLAMENT , professeur de psychiatrie, Toronto, Canada B. GRANGER , professeur de psychiatrie, Paris J. D. GUELFI , professeur de psychiatrie, Paris V, hpital Sainte-Anne B. HANIN , psychanalyste, Paris T. HERGUETA , psychologue, hpital Salptrire, Paris M. L. PAILLRE MARTINOT , praticien hospitalier, Paris A. PELISSOLO . praticien hospitalo - universitaire, Paris C. B. PULL, professeur de psychiatrie, Luxembourg M. C. PULL, psychologue, Luxembourg L. STANER , praticien hospitalier, Luxembourg L. WAINTRAUB , praticien hospitalier, Paris-

To Melvin Sabshin, a man for all seasons

Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV

L'quipe de traduction du DSM-N en franais a observ les mmes rgles gnrales que celles qu'elle avait adoptes lors de la traduction du DSM-III publi aux tats-Unis en 1980 puis du DSM-III rvis (1987). Nous avons dlibrment choisi de rester le plus proche possible du texte amricain, jugeant qu'il tait plus hasardeux d'adapter que de traduire. Nous avons aussi tenu le plus grand compte clans notre travail de la dixime rvision de la classification internationale des maladies (1992), traduite en franais en 1993. La tche du lecteur dsirant comparer les deux systmes, DSM et CIM , est facilite d'une part grce aux codes indiqus selon les deux systmes de rfrence, d'autre part, grce aux paragraphes du DSM-IV donnant des prcisions sur les procdures d'enregistrement et sur les relations qui existent entre les cieux sries de critres diagnostiques. Aucun des principes gnraux retenus dans le DSM-III : approche clinique purement descriptive, modle mdical de type catgoriel, diagnostics reposant sur des listes de critres et valuations multi-axiales , n'a t abandonn dans le DSM-IV. Nanmoins cette quatrime dition du manuel contient de nombreuses innovations. L'ventualit selon laquelle de nouvelles recherches autoriseront des descriptions cliniques dimensionnelles est clairement mentionne. Une description tridimensionnelle de la schizophrnie avec les ples psychotique , ngatif et de dsorganisation est d'ailleurs propose, en annexe pour l'instant. Sur le plan conceptuel, le DSM-IV mentionne la volont de se librer du dualisme corps-esprit et de r-envisager sous un jour nouveau les relations entre troubles mentaux et troubles physiques. Ainsi, est-il affirm qu'il n'y a pas de distinction fondamentale tablir entre troubles mentaux et affections mdicales gnrales . Le DSM-1V ne reprsente plus seulement le consensus d'experts qu'tait fondamentalement le DSM-III . Il est le rsultat du regroupement d'un nombre considrable de donnes empiriques : revues de la littrature, r-analyses de donnes cliniques, rsultats d'tudes sur le terrain centres sur des points litigieux de la classification. L'apport de donnes nouvelles est particulirement sensible dans le domaine de l'pidmiologie. Une autre innovation du DSM-IV concerne, ct des critres diagnostiques proprement dits, des critres de spcification permettant de dlimiter de nombreuses formes cliniques, chaque fois qu'un nombre suffisant d'arguments justifie ces distinctions. Le plus souvent, ceux-ci sont d'ordre pronostique ou ressortissent d'une ractivit thrapeutique diffrentielle.

X Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV

Par ailleurs, si le principe mme des critres diagnostiques n'est pas remis en cause, la primaut du jugement clinique est maintes fois raffirme. Les signes et symptmes ne peuvent accder au rang de critres que s'ils sont, certes suffisamment simples et cliniquement non ambigus, mais aussi responsables d'une souffrance de significative et d'une altration , ou d'une dficience du fonctionnement dans plusieurs domaines importants comme le domaine social ou professionnel. Enfin, le DSM-IV propose en annexe deux rubriques importantes dont l'intrt parat primordial pour la recherche clinique. La premire concerne les syndromes spcifiques (le certaines cultures, la seconde comprend 23 diagnostics exprimentaux avec descriptions cliniques et critres de recherche ainsi que des propositions d'valuation de nouveaux axes qui ncessitent avant d'tre dfinitivement adopts des tudes complmentaires. Il en est ainsi des mcanismes de dfense, de l'chelle d'valuation globale du fonctionnement relationnel et de l'chelle du fonctionnement social et professionnel. Le travail ralis par nos collgues amricains est immense. Les passions qu'avait dchanes le DSM-III s'apaisent. L'effort considrable de clarification reprsent par cc manuel avait comme objectif premier d'amliorer la fidlit inter-juges des diagnostics et de favoriser la communication entre divers spcialistes de la sant mentale. Le DSMIV , tout comme le est avant tout un outil de travail qui ne doit tre ni difi ni cliabolis . Son utilisation, couple la dcouverte de cls nouvelles dpassant la seule clinique, sera la source des prochains progrs dans la connaissance et aboutira alors une vritable nosographie psychiatrique.

J.-D . GUELFI , P. BOYER, C.-B. PULL ET M.-C. PULL

Table des matires

Avant-propos de la traduction franaise du DSM-IV ................................................................ IX Task Force du DSM-IV ................................................................................................................... XIII Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV ................................................... XVII Remerciements pour le DSM-IV ................................................................................................. )0(1 Remerciements pour le DSM-IV, Rvision du texte .......................................................... XXIII Prface la version internationale du DSM-IV ..................................................................... XXV Introduction .................................................................................................................................. )(XVII Avertissement ..................................................................................................................................... XII Utilisation du manuel .......................................................................................................................... 1 La classification du DSM-IV-TR (avec les codes de la CIM-10 et de la CIM-9-MC ) ..... 15 valuation multiaxiale ....................................................................................................................... 33 Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescence ............................................................................... 45 Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs ........................... 157 Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale ............................................... 209 Troubles lis une substance ..................................................................................................... 221 Schizophrnie et Autres Troubles psychotiques .................................................................. 343 Troubles de l'humeur .................................................................................................................... 399 Troubles anxieux ............................................................................................................................. 493 Troubles somatoformes ................................................................................................................ 561 Troubles factices .............................................................................................................................. 593 Troubles dissociatifs ....................................................................................................................... 599 Troubles sexuels et Troubles de l'identit sexuelle ............................................................ 617 Troubles des conduites alimentaires ........................................................................................ 675 Troubles du sommeil ..................................................................................................................... 691 Troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs ............................................... 765 Troubles de l'adaptation .............................................................................................................. 783 Troubles de la personnalit ......................................................................................................... 789 Autres situations qui peuvent faire l'objet d'un examen clinique ................................. 841 Codes additionnels ......................................................................................................................... 855

XII Table des matires

Annexes Annexe A Annexe B Annexe C Annexe D Annexe E Annexe F Annexe G Annexe H Annexe I AnnexeJ Annexe K Arbres de dcision pour le diagnostic diffrentiel ............................. 859 Critres et axes proposs pour des tudes supplmentaires ............. 873 Glossaire des termes techniques ...................................................... 943 Listes des modifications figurant dans le texte rvis du DSM-IV ....... 953 Liste alphabtique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR (Codes de la CIM-10 et codes du DSM-1V-TR) .................................. 969 Liste numrique des diagnostics et des codes du DSM-IV-TR avec les codes de la CIM-10 ................................................................................... 983 Codes CIM-9-MC pour une slection d'affections mdicales gnrales et de Troubles induits par un mdicament ...................................... 997 La classification du DSM-IV avec les codes CIM-10 .......................... 1013 Esquisse d'une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres une culture donne ............. 1015 Collaborateurs du DSM-1V .............................................................. 1023 Conseillers pour la rvision du texte du DSM-IV ............................. 1047

Index ................................................................................................................ 1053

Task Force du DSM-IVALLEN FRANCES , M.D .

ChairpersonHAROLD ALAN PINCUS , M.D .

Vice-ChairpersonMICHAEL B. FIRST, M.D .

Editor, Text and Criteria

Nancy Coover Andreasen. M.D .. Ph.D . David H. Barlow, Ph.D . Magda Campbell, M.D . Dennis R Cantwell , M.D . Ellen Frank, Ph.D . Judith H. Gold , M.D . John Gunderson , M.D . Robert E. Hales, M.D . Kenneth S. Kendler, M.D . David J. Kupfer, M.D . Michael R. Liebowitz , M.D . Juan Enrique Mezzich , M.D., Ph.D . Peter E. Nathan, Ph.D . Roger Peele , M.D . Dan-el A. Regier, M.D ., M.P.H .

A. John Rush, M.D . Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Schuckit , M.D . David Shaffer, M.D . Robert L. Spitzer, M.D ., Special Adviser Gary J. Tucker, M.D. B. Timothy Walsh, M.D . Thomas A. Widiger, Ph.D ., Research Coordinator Janet B. W. Williams, D.S.W. John C. Urbaitis , M.D ., Assembly Liaison James J. Hudziak , M.D ., Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales , M.D . Resident Fellow (1988-1990)

Ruth Ross, M.A., Nancy E. Vettorello , M.U.P., Wendy Wakefield Davis, Ed.M ., Cindy D. Jones, Nancy Sydnor-Greenberg , M.A., Myriam Kline, M.S ., James W. Thompson , M.D ., M.P.H .,

Science Editor Administrative Coordinator Editorial Coordinator Administrative Assistant Administrative Consultant Focused Field-Trial Coordinator Videotape Field-Trial Coordinator

Les groupes de travail pour la rvision du texte du LLSM-IV figurent p. XVII XX .

XIV Groupe de travail du DSM-IV

Troubles anxieuxMichael R. Liebowitz , M.D ., Chairperson David H. Barlow, Ph.D ., Vice-Chairperson James C. Ballenger M.D . Jonathan Davidson , M.D . Edna Foa, Ph.D . Abby Fyer, M.D .

Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifsGary J. Tucker, M.D ., Chairperson Michael Popkin , M.D ., Vice-Chairperson Eric Douglas Caine , M.D . Marshall Folstein , M.D . Gary Lloyd Gottlieb , M.D . Igor Grant. M.D . Benjamin Liptzin , M.D.

Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescenceDavid Shaffer, M.D ., Co-Chairperson Magda Campbell, M.D ., Co-Chairperson Susan J. Bradley, M.D . Dennis P. Cantwell , M.D . Gabrielle A. Carlson, M.D . Donald Jay Cohen, M.D . Barry Garfinkel , M.D . Rachel Klein, Ph.D . Benjamin Lahey, Ph.D . Rolf Loeber, Ph.D . Jeffrey Newcorn , M.D . Rhea Paul, Ph.D . Judith H. L. Rapoport , M.D . Sir Michael Rutter, M.D . Fred Volkmar, M.D . John S. Werry, M.D .

Troubles des conduites alimentairesB. Timothy Walsh, M.D ., Chairperson Paul Garfinkel , M.D. Katherine A. Halmi , M.D . James Mitchell, M.D . G. Terence Wilson, Ph.D .

Troubles de l'humeurA. John Rush, M.D ., Chairperson Martin B. Keller, M.D ., Vice-Chairperson Mark S. Bauer, M.D . David Dunner, M.D . Ellen Frank, Ph.D . Donald F. Klein, M.D .

Groupe de travail du DSM-IV XV

valuation multiaxialeJanet B. W. Williams, D.S.W., Chairperson Howard H. Goldman, M.D., Ph.D., Vice-Chairperson Alan M. Gruenberg, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edward Skodol II. M.D.

Troubles de la personnalitJohn Gunderson, M.D., Chairperson Robert M. A. Hirschfeld, M.D., Vice-Chairperson Roger Blashfield, Ph. D. Susan Jean Fiester, M.D. Theodore Millon, Ph.D. Bruce Kohl, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Larry Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Trouble dysphorique prmenstruelJudith H. Gold, M.D., Chairperson Jean Endicott, Ph.D. Barbara Parry, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D., Consultant

Psychiatric Systems Interface Disorders (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale)Robert E. Hales, M.D. Chairperson C. Robert Cloninger, M.D., Vice-Chairperson Jonathan F. Bonis, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strain, M.D. Michael G. Wise, M.D.

XVI Groupe de travail du DSM-IV

Schizophrnie et autres Troubles psychotiquesNancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Chairperson John M. Kane, M.D., Vice-Chairperson Samuel Keith, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Thomas McGlashan, M.D.

Troubles sexuelsChester W. Schmidt, M.D., Chairperson Raul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D. Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.

Troubles du sommeilDavid J. Kupfer, M.D., Chairperson Charles F. Reynolds III, M.D., Vice-Chairperson Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D.

Troubles lis une substanceMarc Alan Schuckit, M.D., Chairperson John E. Helzer, M.D., Vice-Chairperson Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D.

Commission sur l'valuation et le diagnos tic psychiatriqueLayton Mc Curdy, M.D., Chairperson (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1994) Susan Jane Blumenthal, M.D. (1990-1993) Leah Joan Dickstein, M.D. (1988-1991) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (deceused) (1988-1991) Stuart C. Yudofsky. M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Anne Phillips, M.D., Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D., Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992) Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994)

Groupe de travail du DSM-IV XVII

Commission conjointe du Conseil d'Administration et de l'Assemble des District Branches sur des questions concernant le DSM-IVRonald A. Shellow, M.D., Chairperson Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.

Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM4VMICHAEL B. FIRST, M.D.

Co-Chairperson and EditorHAROLD ALAN PINCUS, M.D.

Co-ChairpersonLaurie E. McQueen, M.S.S.W. DSM Project Manager Yoshie Satake, B.A. DSM Program Coordinator

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles anxieuxMurray B. Stein, M.D. Chairperson Jonathan Abramowitz, Ph.D. Gordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D., Psy.D. Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D. Thomas Maman, M.D. Ron Norton, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Richard Zinbar54, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur Delirium, Dmence, Trouble amnsique et autres Troubles cognitifs et Troubles mentaux lis une affection mdicaleEric Douglas Caine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H.

XVIII Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles habituellement diagnostiqus pendant la premire enfance, la deuxime enfance ou l'adolescenceDavid Shaffer, M.D.Chairperson

Donald J. Cohen, M.D. Stephen Hinshaw, Ph.D. Rachel G. Klein, Ph.D.

Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine, M.D. Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles des conduites alimentairesKatharine L. Loeb, Ph.D. B. Timothy Walsh, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles du mouvement induits par un mdicamentGerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D. Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Jeste, M.D. Peter Weiden, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de l'humeurMark S. Bauer, M.D. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur l'valuation multiaxialeAlan M. Gruenberg, M.D.

Groupe de travail du DSM-IV

XIX

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles de la personnalitBruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur le Trouble dysphorique prmenstruelSally Severino, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Psychiatrie Systems Interface Disorders (Troubles de l'adaptation, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles du contrle des impulsions, Troubles somatoformes et facteurs psychologiques influenant une affection mdicale)Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips., M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strain, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.

(deceased)

Groupe de travail pour la rvision du texte sur Schizophrnie et Autres Troubles psychotiquesMichael Flaum, M.D.Chairperson

Xavier Amador, Ph.D.

XX Groupes de travail pour la rvision du texte du DSM-IV

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles sexuels et les Troubles de l'identit sexuelleChester W. Schmidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Thomas Nathan Wise. M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles du sommeilDaniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D.

Groupe de travail pour la rvision du texte sur les Troubles lis une substanceMarc Alan Schuckit, M.D.

Association amricaine de psychiatrie Commission sur l'valuation et le diagnostic psychiatriqueDavid J. Kupfer, M.D. Chair James Leckman, M.D. Member Katharine Anne Phillips, M.D. Member A. John Rush, M.D. Member Daniel Winstead, M.D. Member Bonnie Zima, M.D., Ph.D. Member Barbara Kennedy, M.D., Ph.D. Consultant Janet B.W. Williams, D.S.W. Consultant Louis Alan Moench, M.D. Assemble Liaison Jack Barchas, M.D. Corresponding Member Herbert W. Harris, M.D., Ph.D. Corresponding Member Charles Kaelber, M.D. Corresponding Member Jorge A. Costa e Silva, M.D. Corresponding Member T. Berdirhan Ustun, M.D. Corresponding Member Yeshuschandra Dhaibar, M.D. APA/Glaxo-Wellcome Fellow

Remerciements pour le DSM-IV

e DSM-IV a t un travail d'quipe. Plus de 1 000 personnes (et de nombreuses organisations professionnelles) nous ont aids dans la prparation de ce document. Les noms des membres de la Task Force du DSM-IV et de l'quipe du DSM-IV sont repris en page XIII, les noms des membres des groupes de travail du DSM-IV sont repris pages XIV XVI et une liste d'autres participants est incluse dans l'Annexe J. La responsabilit principale du contenu du DSM-IV incombe la Task Force du DSM-IV et aux membres des groupes de travail du DSM-IV. Ils ont travaill (souvent plus que ce quoi ils attendaient) avec un dvouement et une bonne humeur qui nous ont inspirs. Nous remercions spcialement Bob Spitzer pour ses efforts infatigables et son point de vue irremplaable. Norman Sartorius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin, et Chuck Kaelber ont t l'origine d'changes mutuellement productifs entre l'Association amricaine de psychiatrie et l'Organisation mondiale de la Sant, changes qui ont amlior la fois le DSM-IV et la CIM-10 et ont augment leur compatibilit. Nous sommes reconnaissants Robert Israel, Sue Meads et Amy Blum du Centre national des statistiques de la sant, et Andrea Albaum-Feinstein de l'Association amricaine pour le traitement des informations de Sant pour leurs suggestions concernant le systme de codification du DSM-1V. Denis Prager, Peter Wathan et David Kupfer nous ont aids dvelopper une stratgie originale de ranalyse des donnes grce aux subsides de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur. De nombreuses personnes au sein de l'Association amricaine de psychiatrie ont droit notre reconnaissance. Mel Sabshin dont la sagesse toute particulire et l'lgance ont rendu mme les tches les plus pnibles, plus faciles raliser. Le Comit de l'Association amricaine de psychiatrie charg de l'valuation et des diagnostics psychiatriques (prsid par Layton Mc Curdy) nous a fourni des indications et des conseils judicieux. Nous voudrions aussi remercier les prsidents de l'Association amricaine de psychiatrie (Drs Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, English et Mc Intyre) et les personnes ayant prsid les assembles gnrales (Drs Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler et Shellow) qui nous ont aids organiser notre travail. Carolvn Robinowitz et Jack White et leurs quipes respectivement au Bureau du directeur mdical de l'Association amricaine de psychiatrie et au Bureau de l'Administration des Affaires nous ont apport une aide prcieuse dans la ralisation de ce projet. Nous sommes galement redevables plusieurs autres personnes. Wencv Davis, Nancy Vettorello et Nancy Sydnor-Greenberg ont dvelopp et mis en oeuvre une structure d'organisation qui a permis de mener son terme ce projet complexe. Nous avons

L

XXII Remerciements pour le DSM-IV

galement t touchs par une quipe administrative particulirement capable, parmi laquelle nous relevons Elisabeth Fitzhugh, Villa Hall, Kelly Mc Kiney, Gloria Miele, Helen Stavna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joanne Mas, et tout spcialement, Cincly Joncs. Ruth Ross, notre infatigable secrtaire scientifique est l'origine de l'amlioration de la clart de l'expression et de l'organisation du DSM-IV. Myriam Kline (coordinateur de recherche pour les tudes DSM-IV sur le terrain finance par l'Institut National de la Sant), Jim Thompson (coordinateur de recherche pour les essais dans le domaine des enregistrements vido de la fondation Mc Arthur) et Sandy Ferris (Directeur assistant du bureau de recherche) ont grandement contribu ce projet. Nous voudrions galement remercier toutes les autres personnes de l'quipe de l'Association amricaine de psychiatrie qui nous ont aids. Ron Mc Millen, Claire Reinburg, Pam Harley et Jane Davenport de l'American Psychiatrie Press nous ont apport leur assistance exprimente. Allen Frances, M.D.Prsident de la Tank Force du DSM-IV

Harold Alan Pincus, M.D.Vice-Prsident de la Task Force du DSM-IV

Michael B. First, M.D.Editeur des Textes et Critres du DSM-IV

Thomas A. Widiger, Ph.D.Coordinateur de Recherche

Remerciements de l'quipe de la traduction franaise

Au nom de l'ensemble de l'quipe de la traduction franaise du DSM-IV, je remercie tous ceux qui nous ont aids au cours de notre tche, notamment les Professeurs Pierre Pichot et Norman Sartorius pour leurs conseils, Mesdames Marie-Hlne Ccile et Danile Lambert pour leur bonne humeur et la qualit de leur travail, Mesdames Laurence Bertinet, Marie Chevreux et Claire Guilabert enfin pour le travail effectu sur le texte rvis. J.-D. GUELFI

Remerciements pour le DSM-IV Rvision du texte

e travail de rvision du texte du DSM-IV a galement t un travail d'quipe. Nous sommes particulirement reconnaissants pour les efforts constants fournis par les Groupes de Travail de la Rvision du Texte du DSM-IV (cits p. XVII XX), qui ont fait l'essentiel du travail dans la prparation de cette rvision. Nous voudrions galement exprimer notre reconnaissance pour la contribution des nombreux conseillers des Groupes de travail (voir l'Annexe K, p. 1047) qui ont donn leur avis sur les changements proposs. Enfin, nous remercions la commission sur l'valuation et le Diagnostic Psychiatrique de l'Association Amricaine de Psychiatrie (cite p. )0(), qui a trs utilement guid et supervis les travaux, et qui approuv le document final. Nous remercions tout spcialement les membres du comit Katharine A. Phillips et Janet B. Williams, pour leur relecture mticuleuse et attentive de la rvision du texte. Bien entendu, ce travail n'aurait pas pu tre ralis sans l'assistance indispensable fournie sur les plans de l'organisation et de l'administration par le personnel du DSM-IV, Laurie McQueen et Yoshie Satake, et l'assistance fournie sur le plan de la production par Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, Claire Reinburg, et Ron McMillen de l'American Psychiatrie Press. MICHAEL B. FIRST, M.D.Co-Chairperson et Editeur

L

HAROI,D ALAN PINCUS, M.D.Co-Chairperson

Prface la version internationale du DSM-IV

e contenu de la Version internationale du DSM-IV est identique celui du DSMIV standard l'exception du remplacement des codes diagnostiques de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies, version Modifications cliniques (CIM-9-MC) par ceux de la dixime rvision de la Classification internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-10). La CIM-9- MC a t dveloppe aux tats-Unis la fin des annes soixante-dix partir de modifications cliniques de la neuvime rvision de la Classification internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-9). Elle est superposable la CIM- 9 mais apporte une plus grande spcificit principalement par l'adjonction de codes cinq chiffres. La Version internationale du DSM-IV a t publie afin de faciliter l'utilisation du manuel dans les pays ayant adopt la CIM-10 comme systme officiel d'encodage et d'enregistrement des maladies. Deux annexes supplmentaires figurent dans la Version internationale. Pour les pays utilisant encore la CIM-9 comme systme officiel d'encodage, l'Annexe G reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9 correspondants. Pour les pays utilisant encore la CIM-9-MC comme systme officiel d'encodage, l'Annexe H reprend la classification du DSM-IV avec les codes CIM-9-MC correspondants. La version standard du DSM-IV publie aux tats-Unis contient actuellement les diagnostics CIM-9-MC, en attendant une notification des instances gouvernementales en faveur du remplacement de la CIM-9-MC par la CIM-10, notification prvue aprs l'an 2000. Les chercheurs intresss par les diffrences entre les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV trouveront dans le texte une description des correspondances avec les Critres diagnostiques pour la recherche de la CIM-10.

L

Introduction

V

crdibilit du DSM-IV ncessitent qu'il se focalise sur la clinique, la recherche et l'enseignement, et qu'il repose sur des bases empiriques solides. Notre principale priorit a t de fournir un guide utile aux cliniciens. Nous esprons avoir rendu le DSM-IV pratique et utile en portant notre attention sur l'tablissement de critres brefs, un langage limpide, et l'nonc clair des critres diagnostiques. Un autre but tait de faciliter la recherche, et d'amliorer la communication entre chercheurs et cliniciens. Nous n'avons pas oubli que le DSM-1V doit tre utile pour la collecte d'informations cliniques et comme outil ducatif dans l'enseignement de la psychopathologie. Une nomenclature officielle doit pouvoir tre applique clans une vaste diversit de contextes. Le DSM-IV est utilis par des cliniciens et des chercheurs ayant des orientations diffrentes (p. ex., biologique, psychodynamique, cognitive, comportementale, interpersonnelle, systmique/familiale). Il est utilis par des psychiatres, d'autres mdecins, des psychologues, des travailleurs sociaux, des infirmires, des thrapeutes occupationnels et de rhabilitation, des conseillers et d'autres professionnels de la sant et de la sant mentale. Le DSM-IV doit pouvoir tre utilis dans toutes les situations : patients hospitaliss ou ambulatoires, patients partiellement hospitaliss, consultations de liaison, dispensaires, pratique prive et soins primaires, ainsi que clans la communaut. C'est aussi un outil ncessaire pour collecter et communiquer des statistiques de sant qui soient prcises. Heureusement, ces diffrents usages sont compatibles entre eux. Le DSM-IV est le fruit de 13 groupes de travail (voir Annexe J), chacun d'entre eux ayant eu la responsabilit d'une section du manuel. Cette organisation a t tablie pour augmenter la participation d'experts dans chaque domaine particulier. Nous avons pris un certain nombre de prcautions pour nous assurer que les recommandations des groupes de travail se concrtisaient par des avis refltant une connaissance la plus extensive possible, et ne se limitaient pas simplement l'opinion personnelle de chaque membre. Aprs de nombreuses consultations avec des experts et des cliniciens dans chaque domaine, nous avons slectionn les membres du groupe de travail afin qu'ils reprsentent un large chantillon de perspectives et d'expriences. Nous avons recommand aux membres des groupes de travail de se comporter comme des experts de consensus et non comme des partisans inconditionnels d'une ide prconue. De plus, les groupes de travail avaient respecter une procdure de travail reposant sur un systme formel d'arguments dterminants. Les groupes de travail rapportaient la Task Force du DSM-IV (voir p. XIII) qui se composait de 27 membres, la plupart (l'entre eux tant galement directeur d'un groupe de travail. Chacun des 13 groupes rie travail tait compos de 5 personnes (ou

oici la quatrime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM-IV, de l'Association amricaine de psychiatrie. L'utilit et la

XXVIII

Introduction

plus) et leurs comptes-rendus taient rviss par 50 100 conseillers, slectionns en fonction de leur expertise dans la clinique ou la recherche et reprsentant diffrentes disciplines, formations et modes de prise en charge clinique. La participation de nombreux experts internationaux a assur la mise disposition du plus grand pool d'information qui pourrait tre applicable toutes les cultures. Confrences et ateliers ont eu lieu pour fournir un guide conceptuel et mthodologique pour la ralisation du DSM-IV. Cela comportait un certain nombre de consultations entre les auteurs du DSMIV et ceux de la CIM-1 0, afin d'amliorer la compatibilit entre les deux systmes. De plus, des confrences sur la mthodologie ont t consacres aux facteurs culturels dans le diagnostic des troubles mentaux, aux diagnostics griatriques, et aux diagnostics psychiatriques en soins primaires. Pour maintenir une communication la plus large possible, la Task Force du DSM-IV a tabli une liaison avec de nombreux membres de l'Association amricaine de psychiatrie et avec plus de 60 organisations et associations intresses par le dveloppement du DSM-IV (p. ex., l'Association amricaine pour le traitement des informations (le Sant, l'Association amricaine des infirmires, l'Association amricaine de thrapie occupationnelle, l'Association amricaine de psychanalyse, l'Association amricaine de psychologie, la Socit amricaine de psychologie, la Coalition pour la famille, le Groupe pour l'avancement en psychiatrie, l'Association nationale des travailleurs sociaux, le Centre national des statistiques de sant, l'Organisation mondiale de la Sant). Nous avons essay d'exposer les rsultats et les donnes empiriques trs tt dans le processus pour identifier des problmes ventuels et des diffrences d'interprtation. Des changes d'informations ont galement t possibles grce la distribution d'un bulletin semestriel (le DSM-1V Update), la publication rgulire d'une colonne sur le DSM-IV dans Hospital and Community Psvehiatry, des prsentations frquentes dans les confrences nationales et internationales et de nombreux articles de journaux. Deux ans avant la publication du DSM-IV, la Task Force a publi et distribu largement le DS711-/V Options Book. Ce livre prsentait un rsum dtaill des suggestions qui taient proposes pour figurer dans le futur DSM-IV et esprait ainsi solliciter l'apport d'opinions et de donnes supplmentaires pour nos dlibrations. Nous avons reu un courrier abondant de personnes intresses qui nous informaient, par de nouvelles donnes et recommandations, de l'impact que d'ventuels changements dans le DSM-IV pourraient avoir sur leur pratique clinique, l'enseignement, la recherche et le travail administratif. Ce large dbat nous a aid anticiper les problmes et rechercher la meilleure solution parmi diffrentes options. Un an avant la publication du DSM-IV, un projet quasi final (le l'ensemble des critres proposs a t distribu et a t soumis une dernire fois la critique. Arrivant aux dcisions finales du DSM-IV, les groupes de travail et la Task Force ont revu tous les arguments empiriques et toute la correspondance qui avaient t collects. Il nous est apparu que l'innovation majeure du DSM-IV reposait, non pas sur certains changements spcifiques de contenu, mais plutt sur le ct systmatique et explicite du procd selon lequel il a t construit et document. Plus que toute autre nomenclature concernant les troubles mentaux, le DSM-IV est fond sur des arguments empiriques.

Historique

XXIX

HistoriqueLe besoin d'une classification des troubles mentaux s'est fait sentir tout au long de l'histoire de la mdecine, mais il y eut peu d'accords quant aux troubles qui auraient d tre inclus et quant la meilleure mthode pour leur classification. Les nombreuses nomenclatures qui ont t labores durant les deux derniers millnaires se sont diffrencies par l'importance relative qu'elles ont accord la phnomnologie, l'tiologie ou l'volution en tant qu'lments de dfinition des catgories. Certains systmes n'ont inclus qu'une poigne de catgories diagnostiques, d'autres, des milliers. De plus, les diffrents systmes de catgorisation des troubles mentaux ont diffr en fonction de l'utilisation principale laquelle ils taient destins : la clinique, la recherche ou l'tablissement de statistiques. L'histoire de la classification tant bien trop vaste pour tre rsume ici, nous nous attacherons seulement brivement ceux de ces aspects qui ont conduit directement au dveloppement du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) et aux sections Troubles mentaux dans les diverses ditions de la Classification internationale des maladies (CIM). Aux tats-Unis, l'impulsion initiale pour dvelopper une classification des troubles mentaux a t la ncessit de collecter des informations statistiques. On peut considrer que la premire tentative officielle de runir des informations sur les maladies mentales aux USA fut, lors du recensement de 1840, l'enregistrement de la frquence d'une catgorie unique ( idiotie/alination ). Lors du recensement de 1880, on distinguait sept catgories de maladies mentales : la manie, la mlancolie, la monomanie, la parsie, la dmence, la dipsomanie et l'pilepsie. En 1917, le Comit des Statistiques de l'Association amricaine de psychiatrie ( cette poque appele l'Association amricaine mdico-psychologique, le nom a t chang en 1921) conjointement avec la Commission nationale d'hygine mentale, a tabli un plan qui fut adopt par le Bureau du recensement pour runir des statistiques standardises dans les hpitaux psychiatriques. Bien que ce systme ait accord plus d'importance l'utilit clinique que ne le faisaient les anciens, il restait encore essentiellement une classification statistique. L'Association amricaine de psychiatrie a ensuite collabor avec l'Acadmie new-yorkaise de mdecine pour tablir une nomenclature psychiatrique acceptable sur le plan national, qui a t incorpore la premire dition de la Nomenclature classifie et standardise des maladies de l'Association mdicale amricaine. Cette nomenclature tait destine avant tout tablir le diagnostic des patients hospitaliss prsentant des troubles neurologiques et psychiatriques svres. Une nomenclature bien plus toffe a t dveloppe par l'arme amricaine (et modifie par l'Administration des Vtrans) afin d'intgrer de faon plus adquate les cas des soldats et vtrans de la seconde guerre mondiale consultant en ambulatoire (ex., troubles psychophysiologiques, troubles de la personnalit ou troubles aigus). Au mme moment, l'Organisation mondiale de la Sant (OMS) publiait la 6e dition de la CIM qui, pour la premire fois, comprenait une section consacre aux troubles mentaux. La CIM-6 fut fortement influence par la nomenclature de l'Administration des vtrans et comprenait dix catgories pour les psychoses, neuf pour les psychonvroses et sept pour les troubles de la personnalit, du comportement et de l'intelligence. Le Comit rie l'Association amricaine de psychiatrie pour la nomenclature et les statistiques dveloppa une variante de la CIM-6 qui fut publie en 1952 en tant que premire dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-I). Le DSM-I contenait un lexique avec les descriptions des catgories diagnostiques et

)00C Introduction

a t le premier manuel officiel des troubles mentaux se centrer sur l'utilit clinique. L'usage du terme raction tout au long du DSM-I refltait les opinions psychobiologiques d'Adolf Meyer qui pensait que les troubles mentaux reprsentaient les ractions de la personnalit des facteurs psychologiques, sociaux et biologiques. C'est en partie cause du faible succs de la taxonomie des troubles mentaux contenus dans la CIM-6 et la CIM-7, que l'OMS parraina une revue dtaille des problmes diagnostiques sous la direction du psychiatre britannique Stengel. On peut dire que son rapport est l'origine de nombreux progrs rcents en mthodologie diagnostique, en particulier, la ncessit de dfinitions prcises pour favoriser l'tablissement de diagnostics cliniques fiables. Toutefois, la rvision diagnostique suivante, qui devait aboutir au DSM-I1 et la CIM-8 n'a gure tenu compte des nomenclatures de Stengel. Le DSM-II tait semblable au DSM-I, avec le terme raction en moins. Comme ce fut le cas pour le DSM-1 et DSM-II, le dveloppement du DSM-III a t coordonn celui de la nouvelle version (la 9') de la CIM, publie en 1975 et mise en oeuvre en 1978. Les travaux sur le DSM-III ont commenc en 1974, avec publication en 1980. Le DSM-III a introduit un nombre important d'innovations mthodologiques, dont des critres diagnostiques explicites, un systme multiaxial, et une approche descriptive qui tentait d'tre neutre en ce qui concerne les thories tiologiques. Cet effort fut facilit par le considrable travail empirique alors en cours sur la construction et la validit de critres diagnostiques explicites et le dveloppement d'entretiens semistructurs. La CIM-9 n'incluait pas de critres diagnostiques ou de systme multiaxial, en grande partie parce que la fonction premire de ce systme international tait de dlimiter des catgories pour faciliter la collecte des statistiques de base sur la sant. Le DSM-III fut dvelopp quant lui avec un but supplmentaire : celui de fournir une nomenclature mdicale pour les cliniciens et les chercheurs. Au vu de l'insatisfaction gnrale en mdecine concernant le manque de spcificit de la CIM-9, il fut dcid de la modifier pour son utilisation aux tats-Unis, ce qui a conduit la CIM-9-MC (pour Modifications cliniques ). l'usage, le DSM-III rvla un bon nombre de contradictions dans le systme et d'exemples dans lesquels les critres n'taient pas tout fait clairs. C'est pour ces raisons que l'Association amricaine de psychiatrie dsigna un groupe de travail pour la rvision du DSM-III qui pratiqua les corrections et les rvisions conduisant la publication du DSM-III-R en 1987.

Le processus de rvision ; le DSM-IVLa troisime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III) a reprsent un trs grand progrs dans le diagnostic des troubles mentaux et a facilit grandement la recherche empirique. Le dveloppement du DSM-1V a bnfici de l'accroissement substantiel de la recherche sur le diagnostic suscit en partie par le DSM-IIl et le DSM-III-R. La plupart des diagnostics reposent dsormais sur une littrature empirique ou des donnes d'tudes concernant les dcisions prises dans la rvision du manuel diagnostique. I,a Task Force du DSM-IV et ses groupes de travail ont suivi une dmarche empirique trois niveaux : 1) des revues compltes et systmatiques de la littrature publie, 2) des ranalyses de donnes dj collectes et 3) de larges tudes sur le terrain centres sur des points de controverse.

Le processus de rvision ; le DSM-IV

XXXI

Revues de la littratureDeux confrences mthodologiques furent subsidies afin de dfinir pour tous les groupes de travail, une procdure systmatique de recherche, de dpouillement, de collecte et d'interprtation des donnes selon un mode objectif et complet. Les tches initiales de chaque groupe de travail du DSM-IV ont t d'identifier les questions les plus pertinentes concernant chaque diagnostic et de dterminer le type de donnes empiriques utiles pour les rsoudre. Un expert ou un membre d'un groupe de travail fut alors nomm pour diriger une revue systmatique et dtaille de la littrature concerne qui donnerait des informations pour rsoudre ces questions et pour documenter le texte du DSM4V. Les domaines concerns ont t l'utilit clinique, la fidlit interjuges, la validit descriptive, les performances psychomtriques de critres individuels, et un bon nombre de variables de validation. Chaque revue de la littrature a spcifi : I) les objectifs et les aspects du texte et les critres tudis, et l'intrt des objectifs par rapport au DSM-IV, 2) la mthode utilise dans la revue (sources d'identification des tudes concernes, nombre d'tudes pertinentes, critres d'inclusion et d'exclusion de la revue et variables catalogues dans chaque tude), 3) les conclusions de la revue (avec un rsum descriptif des tudes concernant la mthodologie, le protocole, les corrlats essentiels des rsultats, les rsultats pertinents et les analyses conduites sur ces rsultats) et 4) les diffrentes options pour rsoudre les questions poses, les avantages et les inconvnients de ces options, les recommandations et les suggestions pour des recherches complmentaires requises pour aboutir des solutions plus concluantes. Le but de ces revues de la littrature tait de fournir une information dtaille et non biaise et d'assurer que le DSM-IV reflterait la meilleure littrature clinique et de recherche disponible. Nous avons utilis pour ce faire des recherches systmatiques par ordinateur, et les revues critiques ont t ralises par de larges groupes d'experts pour tre certains que la couverture de la littrature serait adquate et l'interprtation des rsultats justifie. Nous avons spcialement sollicit la contribution de personnes susceptibles de critiquer les conclusions de la revue. Les revues de littrature ont t rvises plusieurs fois afin d'tre aussi quilibres et tendues que possible. Il faut noter que pour certaines controverses souleves par les groupes de travail du DSM-IV, et en particulier celles qui taient plutt d'ordre conceptuel, ou celles pour lesquelles les donnes taient insuffisantes, la revue de la littrature est de peu d'utilit. En dpit de cela, les revues ont t d'une grande aide en apportant le support rationnel et empirique ncessaire aux dcisions prises par les groupes de travail du DSM-IV.

Ranalyses des donnesQuand la littrature n'apportait pas de solution claire un problme, nous avons souvent fait appel d'autres moyens pour nous aider prendre une dcision finale, savoir des ranalyses des donnes et des tudes sur le terrain. L'analyse de certaines donnes non publies a t rendue possible grce une subvention de la Fondation John D. et Catherine T. Mc Arthur de l'Association amricaine de psychiatrie. La plupart des 40 ranalyses de donnes ralises pour le DSM-IV a ncessit la collaboration de plusieurs investigateurs diffrents endroits. Les chercheurs ont expos leurs donnes et rpondu aux questions des membres des groupes de travail concernant les critres inclus dans le DSM III R ou les critres envisags pour le DSM IV. Les ranalyses de-

=CH Introduction

donnes ont aussi permis aux groupes de travail de produire plusieurs ensembles de critres qui ont t tests par la suite dans les tudes sur le terrain du DSM-IV. Bien que, pour la plupart, les donnes utilises dans les ranalyses soient issues d'tudes pidmiologiques, d'tudes sur le traitement ou bien d'autres tudes cliniques, elles Ont t trs importantes galement pour rpondre aux questions nosologiques que s'taient poses les groupes de travail du DSM-IV.

tudes sur le terrainDouze tudes sur le terrain du DSM-IV ont t sponsorises par le National Institute of Mental Health (NIMH), en collaboration avec le National .Institute on Drug Abuse (NIDA) et le National Institute on Alcobol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Les tudes sur le terrain ont permis aux groupes de travail du DSM-IV de comparer diffrentes options et d'tudier l'impact possible des changements suggrs. Ces tudes sur le terrain ont compar les critres du DSM-III, du DSM-III-R, de la CIM-10 et ceux proposs par le DSM-IV, dans cinq dix centres diffrents par tude avec approximativement 100 sujets par centre. Ces centres, avec des groupes de sujets reprsentatifs sur le plan socioculturel et ethnique, ont t slectionns pour assurer la gnralisation des rsultats des tudes sur le terrain et pour tester certaines questions de diagnostic diffrentiel parmi les plus difficiles. Les 12 tudes sur le terrain ont inclus plus de 70 centres diffrents et ont valu plus de 6 000 sujets. Ces tudes sur le terrain ont rassembl des informations sur la fidlit interjuges et l'adquation de chaque groupe de critres, et sur celle de chacun des items spcifiques composant le groupe de critres. Les tudes sur le terrain ont galement aid tablir un lien entre la recherche clinique et la pratique clinique en dterminant comment les changements suggrs par les dcouvertes de la recherche clinique peuvent s'appliquer concrtement.

Critres de changementBien qu'il ait t impossible de dfinir des critres absolus et infaillibles pour dterminer quand un changement devait tre fait, certains principes ont guid nos efforts. Le seuil de rvision pour le DSM-IV a t plus lev que pour le DSM-III et le DSM-III-R. Les dcisions devaient tre motives par des exposs explicites de leur pertinence et par une revue systmatique des donnes empiriques pertinentes. Pour augmenter le ct pratique et l'utilit clinique du DSM-IV, les critres ont t simplifis et clarifis quand cela tait justifi par des donnes empiriques. Nous avons tent d'atteindre un quilibre optimal dans le DSM-IV qui respecte la tradition historique (reprsente dans le DSM-III et le DSM-III-R), la compatibilit avec la CIM-10, les donnes des revues de la littrature, les analyses de donnes non publies, les rsultats des tudes sur le terrain, et le consensus dans le domaine. La quantit de preuves requises pour justifier des changements tait leve, mais elle a ncessairement vari d'un trouble l'autre tant donn que le support empirique des dcisions du DSM-III et du DSM-III-R variait aussi d'un trouble l'autre. videmment, le bons sens restait indispensable et un nombre plus grand d'arguments a t requis quand il s'est agi d'introduire des changements majeurs pour rsoudre des problmes mineurs par rapport aux changements mineurs pour rsoudre des problmes majeurs. Nous avons reu des suggestions pour inclure de nombreux nouveaux diagnostics clans le DSM-IV. Leurs promoteurs ont argu du fait que de nouveaux diagnostics

Correspondance avec la CIM-10

XXXIII

taient ncessaires pour tendre le champ d'application du systme, et pour inclure des individus qui n'taient pas diagnostiquables dans le DSM-III-R, ou diagnostiquables seulement sous la rubrique Non Spcifi. Nous avons dcid que, en gnral, de nouveaux diagnostics ne devaient tre inclus dans le systme qu'aprs que des recherches aient dmontr qu'ils devaient tre inclus, plutt que de les inclure pour stimuler cette recherche. Nous avons accord un peu plus d'attention aux diagnostics dj inclus dans la CIM-10 qu' ceux qui taient nouvellement proposs pour le DSM-IV. Le gain en clart, l'utilit et l'enrichissement du systme obtenu par chaque nouvelle proposition diagnostique devait tre pondr par l'encombrement impos au systme entier, la pauvret de la documentation empirique et la confusion et les erreurs diagnostiques qu'elle risquait d'entraner. Aucune classification des troubles mentaux ne peut avoir assez de catgories spcifiques pour tenir compte de toutes les prsentations cliniques possibles. La rubrique Non Spcifi est destine couvrir les prsentations non rares qui sont la limite de la dfinition de catgories spcifiques.

Le DSM-IV SourcebookLa documentation a t le fondement essentiel du DSM-N. Le DSM-IV Sourcebook, publi en cinq volumes, est conu pour fournir des rfrences compltes et pratiques concernant les justifications cliniques et de recherche des diverses dcisions prises par la Task Force et les groupes de travail. Les trois premiers volumes du Sourcebook contiennent un condens des 150 revues de la littrature du DSM-IV. Le quatrime volume contient les rapports des ranalyses de donnes ; le cinquime, les rapports des tudes sur le terrain et un rsum excutif final des justifications des dcisions de chaque groupe de travail. De plus, les efforts entrepris pour runir la documentation empirique du DSM-IV ont gnr de nombreux articles publis dans des journaux comits de lecture.

Correspondance avec la CIM- 10La dixime rvision de la Classification internationale des maladies et problmes de sant connexes (CIM-10), dveloppe par l'OMS, a t publie en 1992, mais ne sera probablement pas utilise officiellement aux tats-Unis avant la fin des annes 90. Les experts qui ont prpar la CIM-10 et le DSM-IV ont travaill en collaboration troite pour coordonner leurs efforts, aboutissant ainsi une grande influence mutuelle. La CIM-10 comporte un systme de codification officiel, et d'autres instruments et documents cliniques et de recherche annexes. Les codes et les termes utiliss dans le DSMIV sont tout fait compatibles avec la CIM-9-MC et la CIM-10 (voir Annexe H). Les projets cliniques et de recherche de la CIM-10 ont t soigneusement revus par les groupes de travail du DSM-IV et ils ont fourni une matire importante pour les revues de la littrature et les ranalyses de donnes. Les versions provisoires des Critres Diagnostiques pour la Recherche de la CIM-10 ont t incluses en tant qu'alternatives, ct de celles du DSM-III, du DSM-III-R et des propositions de critres du DSM-IV dans les tudes sur le terrain. Les nombreux contacts entre les promoteurs du DSM-IV et de la CIM-10 (qui ont t facilits par le NIMH, le NIDA et le NIAAA) ont permis d'augmenter la concordance et de diminuer les diffrences de formulation entre les deux systmes.

looav

Introduction

La Rvision de texte du DSM-IVL'un des intrts majeurs du DSM-fV a t son utilisation comme instrument de formation. Cela est vrai en particulier pour ce qui est du texte descriptif qui accompagne les ensembles de critres des troubles du DSM-IV. tant donn que l'intervalle entre le DSM-IV et le DSM-V sera plus long que celui entre les ditions antrieures (7 ans entre le DSM-III et le DSM-III-R, 7 ans entre le DSM-III-R et le DSM-IV, au moins 12 ans entre le DSM-IV et le DSM-V), les informations contenues clans le texte (qui a t rdig sur la base de la littrature allant jusqu' 1992) risquent de plus en plus d'tre dcales par rapport aux nombreuses donnes de la recherche qui sont publies tous les ans. Afin de combler l'cart entre le DSM-IV et le DSM-V, il a t dcid de faire une rvision du texte du DSM-IV. Les objectifs de cette rvision taient multiples : 1) corriger toutes les erreurs trouves dans le texte du DSM-IV ; 2) revoir le texte du DSM-IV pour vrifier que toutes les informations sont encore jour ; 3) changer le texte du DSM-IV pour inclure des informations nouvelles apparues depuis les revues de la littrature effectues en 1992 ; 4) apporter des amliorations permettant d'accrotre la valeur ducative du DSM-IV ; et 5) corriger les codes de la CIM-9-CM qui ont t modifis depuis la Rvision des Codes du DSM-IV en 1996. Comme pour le DSM-1V original, tout changement propos clans le texte devait tre justifi par des donnes empiriques. Par ailleurs, tous les changements proposs ont t limits des sections de texte (p. ex., Caractristiques et Troubles associs, Prvalence). Aucun changement substantiel n'a t envisag pour les ensembles de critres, ni aucune proposition pour de nouveaux troubles, de nouveaux sous-types, ou un changement de statut des catgories dcrites dans l'une des Annexes du DSM-IV. Le processus de rvision du texte a dbut en 1997, avec la dsignation des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte du DSM-IV. On s'est appuy sur la structure des Groupes de Travail du DSM-IV original. Dans un premier temps, on a demand aux prsidents des Groupes de Travail du DSM-IV original de donner leur avis concernant la composition des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte du DSM-IV. Chaque Groupe de Travail pour la Rvision du Texte avait comme responsabilit essentielle d'actualiser une section du texte du DSM-IV. Le travail a consist revoir soigneusement le texte et rechercher des erreurs ou des omissions, puis faire une recherche systmatique et approfondie de la littrature relative des donnes importantes publies depuis 1992. Ensuite, les membres des Groupes de Travail pour la Rvision du Texte ont rdig des propositions de changement, accompagnes de justifications crites concernant ces changements et de rfrences importantes. Au cours de plusieurs confrences par tlphone, des changements, justificatifs et rfrences ont t prsents par l'un des membres du Groupe de Travail pour la Rvision du Texte d'autres membres du Groupe de Travail pour la Rvision du Texte, lesquels ont prcis si, leur avis, des changements taient justifis partir des documents qui leur avaient t fournis. Une fois termins par les Groupes de Travail pour la Rvision du Texte, les changements proposs ont circul dans un groupe de conseillers spcialiss clans une section donne (comprenant les membres du Groupe de Travail du DSM-IV original ainsi que d'autres consultants), dans le but d'obtenir des commentaires et des suggestions supplmentaires. Ces conseillers avaient galement la possibilit de proposer des changements supplmentaires, s'ils pouvaient fournir des donnes suffisamment convaincantes pour justifier leur inclusion dans le texte. Les commentaires des conseillers ont t tudies, puis (les propositions de changement dfinitives ont t

Dfinition du trouble mental XXXV

rdiges et soumises pour relecture et approbation par la commission sur l'valuation et le diagnostic psychiatrique de l'Association Amricaine de Psychiatrie. La plupart des changements proposs, d'aprs les donnes de la littrature, concernent la section Caractristiques et Troubles associs (qui comprend les donnes des examens complmentaires) ; la section Caractristiques lies la culture, l'ge et au sexe ; la section Prvalence ; la section volution ; et la section Aspects familiaux. Pour certains troubles, la section Diagnostic diffrentiel a galement t complte, pour permettre une diffrentiation plus dtaille. L'Annexe D (voir p. 953) comprend une description des changements inclus dans la rvision du texte.

Dfinition du trouble mentalles troubles mentaux et les troubles physiques , ce qui est un anachronisme rducteur du dualisme esprit/corps. Il existe une littrature importante pour dmontrer qu'il y a beaucoup de physique dans les troubles mentaux et beaucoup de mental dans les troubles physiques . Le problme soulev par le terme trouble mental est clair mais sa solution est difficile, et malheureusement, le terme existe toujours dans le titre du DSM-IV car nous ne lui avons pas trouv de substitut satisfaisant. De plus, bien que le manuel fournisse une classification des troubles mentaux, il faut reconnatre qu'aucune dfinition ne spcifie de faon adquate les limites prcises du concept de trouble mental . Pour ce concept, comme pour bien d'autres en mdecine et en sciences, il n'existe pas de dfinition oprationnelle cohrente qui s'appliquerait toutes les situations. Toutes les affections mdicales sont dfinies diffrents degrs d'abstraction, par exemple, pathologie structurelle (p. ex., colite ulcrative), prsentation symptomatique (p. ex., migraine), dviance par rapport une norme physiologique (p. ex., hypertension), tiologie (p. ex., pneumonie pneumocoques). Les troubles mentaux ont galement t dfinis par des concepts varis (p. ex., souffrance, mauvaise capacit de contrle de soi, dsavantage, handicap, rigidit, irrationalit, modle syndromique, tiologie et dviation statistique). Chacun est un indicateur utile du trouble mental mais aucun n'est quivalent au concept et diffrentes situations demandent diffrentes dfinitions. Malgr ces avertissements, la dfinition du trouble mental qui a t incluse dans le DSM-III et le DSM-III-R est reprise ici parce qu'elle est aussi utile que n'importe quelle autre dfinition et elle nous a aids choisir quelles affections, la limite entre la normalit et la pathologie, devraient tre incluses clans le DSM-IV. Dans le DSM-IV, chaque trouble mental est conu comme un modle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associ une dtresse concomitante (p. ex., symptme de souffrance) ou un handicap (p. ex., altration d'un ou plusieurs domaines du fonctionnement) ou un risque significativement lev de dcs, de souffrance, de handicap ou de perte importante de libert. De plus, ce modle ou syndrome ne doit pas tre simplement la rponse attendue et culturellement admise un vnement particulier, par exemple le dcs d'un tre cher. Quelle qu'en soit la cause originelle, il doit tre considr comme la manifestation d'un dysfonctionnement comportemental psychologique ou biologique de l'individu. Ni un comportement dviant (p. ex., politique, religieux ou sexuel) ni des conflits existant essentiellement entre l'individu et la socit ne sont des troubles mentaux, sauf si la Bien que ce volume ait pour titre Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le terme de trouble mental implique malencontreusement une distinction entre

Introduction

dviance ou le conflit est le symptme d'un dysfonctionnement chez l'individu considr. Une erreur courante est de croire qu'une classification des troubles mentaux classifie les personnes, alors que ce qui est classifi, ce sont les troubles que prsentent ces personnes. C'est pour cette raison que le texte du DSM-IV (comme prcdemment celui du DSM-III-R) vite l'emploi des termes tels que un schizophrne ou un alcoolique . Ils sont remplacs par des expressions plus prcises mais il est vrai plus lourdes telles que un individu prsentant une schizophrnie ou un individu ayant une dpendance l'alcool .

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IVLimitations de l'approche catgorielleLe DSM-IV est une classification catgorielle qui rpartit les troubles mentaux en types fonds sur des groupes de critres bien dfinis. Cette dsignation en catgories est la mthode utilise traditionnellement pour organiser et transmettre des informations dans la vie de tous les jours, et elle a t l'approche fondamentale de tous les systmes de diagnostics mdicaux. Une approche catgorielle de la classification fonctionne au mieux lorsque tous les membres d'une classe diagnostique sont homognes, lorsque les limites entre classes sont claires et lorsque les diffrentes classes sont mutuellement exclusives. Nanmoins, il faut reconnatre que le systme de classification catgorielle a ses limites. Dans le DSM-IV, on ne postule pas que chaque trouble mental soit une entit circonscrite, aux limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. On ne postule pas non plus que tous les individus dcrits comme ayant le mme trouble mental, se ressemblent par ailleurs. Le clinicien qui utilise le DSM-IV doit par consquent considrer que les individus qui partagent le mme diagnostic sont susceptibles d'tre htrognes, mme en ce qui concerne les critres de dfinition du diagnostic et que les cas limites seront difficiles diagnostiquer ou ne seront diagnostiqus que de manire probabiliste. Cette conception permet une plus grande flexibilit dans l'utilisation du systme ; elle permet de prter une attention particulire aux cas limites et elle souligne la ncessit de rassembler des informations cliniques supplmentaires afin d'aller au-del du diagnostic. Reconnaissant l'htrognit des prsentations cliniques, le DSM-IV inclut souvent des sries de critres polythtiques, dans lesquels l'individu doit seulement prsenter quelques items d'une liste (p. ex., le diagnostic de Personnalit borderline ncessite seulement cinq des neuf items). La suggestion a t faite d'organiser la classification du DSM-IV selon un mode dimensionnel et non selon le mode catgoriel du DSM-III-R. Un systme dimensionnel classifie les prsentations cliniques sur la base de la quantification de leurs attributs plutt que sur leur assignation en catgories, et fonctionne au mieux lorsqu'il dcrit des phnomnes qui sont distribus sur un continuum et n'ayant pas de limites claires. Bien que les systmes dimensionnels soient plus fidles et communiquent plus d'informations cliniques (parce qu'ils tiennent compte d'attributs cliniques qui seraient ngligs dans un systme catgoriel), ils ont aussi de srieuses limitations, et jusqu'ici, ils ont t moins utiles que les systmes catgoriels pour la pratique clinique et pour la recherche. Les descriptions dimensionnelles numriques sont beaucoup moins fami-

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IV

XXXVII

fires et claires que les noms de catgories pour les troubles mentaux. De plus, il n'y a pas encore de consensus sur le choix optimal des dimensions utiliser des fins de classification. Nanmoins, il est possible qu'une meilleure connaissance des systmes dimensionnels et leur utilisation accrue dans la recherche, soient mme de favoriser leur acceptation la fois comme vhicule d'information clinique et comme instrument de recherche.

Utilisation du jugement cliniqueLe DSM-IV est une classification des troubles mentaux qui a t tablie pour l'usage clinique, l'enseignement et la recherche. Les catgories diagnostiques, les critres, les descriptions textuelles sont destines tre utilises par des individus ayant un entranement clinique adquat et l'exprience des diagnostics. Il est important que le DSMIV ne soit pas appliqu mcaniquement par des individus non entrans. Les critres diagnostiques spcifiques inclus dans le DSM-IV sont les lignes directrices d'un jugement clinique clair, et ne sont pas destins tre utiliss comme un livre de recettes. Par exemple, l'apprciation et le jugement clinique peuvent justifier un diagnostic si le tableau clinique remplit presque l'entiret des critres condition que les symptmes prsents soient persistants et svres. D'autre part, un manque de familiarit avec le DSM-IV ou une interprtation trop souple ou trop particulire des critres et des conventions du DSM-IV, rduit nettement son utilit en tant que moyen ordinaire de communication. La formation et le jugement clinique sont ncessaires, mais la mthode de recueil des donnes est aussi importante considrer. L'application correcte des critres diagnostiques figurant dans ce manuel ncessite une apprciation directe de l'information contenue dans les jeux de critres diagnostiques (p. ex., un syndrome a-t-il persist un temps suffisant ?). Les valuations qui reposent seulement sur des tests psychomtriques qui ne recouvrent pas les contenus des critres (p. ex., les tests projectifs) ne sauraient tre valablement utiliss comme la source principale de l'information vise diagnostique.

Utilisation du DSM-IV dans le cadre mdico-lgalQuand les catgories, les critres et les descriptions textuelles du DSM-IV sont utiliss des fins mdico-lgales, il existe un risque significatif que l'information diagnostique soit mal utilise ou mal comprise. Ces dangers existent en raison de l'inadquation entre l'intrt final de la loi et les informations contenues dans un diagnostic clinique. Dans la plupart des situations, un diagnostic clinique de trouble mental du DSM-IV n'est pas suffisant pour tablir, aux yeux de la loi, l'existence de trouble mental , handicap mental , maladie mentale ou dficit mental . Pour savoir si un individu correspond un type lgal dtermin (p. ex., pour fixer une aptitude, une responsabilit criminelle ou un handicap), des informations supplmentaires sont ncessaires pour complter le diagnostic du DSM-IV. Cela peut inclure des informations sur les altrations fonctionnelles d'un individu et les rpercussions de ces altrations sur les capacits de l'individu. C'est prcisment parce que la notion de capacit, d'incapacit et d'altration varie largement au sein d'une catgorie diagnostique, que l'attribution d'un diagnostic bien particulier n'implique pas un niveau dfini d'altration ou de handicap.

XXXVIII Introduction

Les dcisionnaires non cliniciens doivent aussi tre avertis que, poser un diagnostic n'implique rien concernant la cause du trouble mental (ou des altrations associes) d'un individu. L'inclusion d'un trouble dans la Classification (comme en gnral en mdecine) n'implique pas que l'on connaisse son tiologie. De plus, le fait que la prsentation d'un individu corresponde aux critres d'un diagnostic du DSM-IV n'implique pas ncessairement que l'on connaisse le degr de contrle de cet individu sur les comportements qui peuvent tre associs a ce trouble. Mme lorsque la perte de contrle d'un individu sur son propre comportement est l'une des caractristiques du trouble, le fait de prsenter ce diagnostic ne signifie pas, en soi, que cet individu particulier n'est (ou n'tait) pas capable de contrler son comportement un moment donn. Il faut noter que le DSM-IV reflte un consensus sur la classification et le diagnostic des troubles mentaux tabli au moment de sa publication initiale. De nouvelles connaissances gnres par la recherche ou l'exprience clinique conduiront indubitablement une meilleure comprhension des troubles inclus clans le DSM-IV, l'identification de nouveaux troubles et au retrait de certains autres dans les classifications ultrieures. Le texte et les groupes de critres inclus dans le DSM-IV devront donc tre reconsidrs la lumire de nouvelles informations. L'utilisation du DSM-IV des fins mdico-lgales doit tre prcde par une mise en garde contre les risques et les limitations dcrits ci-dessus. En cas d'utilisation plus adquate, les diagnostics et l'information diagnostique peuvent aider les dcisionnaires rendre leurs arrts. Par exemple, quand la prsence d'un trouble mental est le prdicat une dcision lgale subsquente (p. ex., une mesure d'internement), l'utilisation d'un systme de diagnostics tabli rehausse la valeur et la fiabilit de la dcision. En fournissant un compendium fond sur une revue de la littrature clinique et de recherche, le DSM-IV peut faciliter la tche de ceux qui prennent des dcisions dans un cadre lgal en leur faisant comprendre les caractristiques applicables aux troubles mentaux. La littrature relative aux troubles mentaux sert aussi mettre un terme aux spculations non fondes sur les troubles mentaux et sur le mode de fonctionnement d'un individu en particulier. En dfinitive, les informations diagnostiques concernant l'volution longitudinale peuvent amliorer la prise de dcision lorsqu'il y a un dbat judiciaire concernant le fonctionnement mental pass ou futur d'un individu.

Considrations ethniques et culturellesDes efforts particuliers ont t raliss lors de la prparation du DSM-1V, afin que l'on prenne conscience que ce manuel est susceptible d'tre utilis dans des populations culturellement diffrentes, aux tats-Unis ou l'tranger. Les cliniciens sont appels valuer des personnes provenant de nombreux groupes ethniques diffrents et d'origines culturelles diffrentes (y compris les nombreux immigrants rcents). L'tablissement d'un diagnostic peut tre une vraie gageure lorsqu'un clinicien d'un groupe ethnique ou culturel donn utilise la classification du DSM-1V pour valuer une personne d'un autre groupe ethnique ou culturel. Un clinicien qui n'est pas habitu aux nuances de la structure culturelle de rfrence d'un individu peut, tort, considrer comme psvchopathologique des variations normales du comportement, des croyances ou de l'exprience propres la culture d'un individu. Par exemple, certaines croyances ou pratiques religieuses (p. ex., entendre ou voir, au cours du deuil, un proche dcd) risqueraient d'tre prises tort pour des manifestations d'un Trouble psychotique. Appliquer les critres (les Troubles rie la personnalit aux diffrentes cultures peut tre

Questions souleves par l'utilisation du DSM-IV XXXIX

spcialement difficile dans la mesure o il existe de grandes variations culturelles dans les concepts du moi, les styles de communication, et les mcanismes d'adaptation. Le DSM-IV comporte 3 types d'informations qui se rapportent spcifiquement aux considrations culturelles : 1) une discussion dans le texte sur les variations culturelles pouvant tre observes dans les prsentations cliniques des troubles inclus dans le DSM-IV, 2) une description de syndromes spcifiques d'une culture donne, qui n'ont pas t inclus dans le DSM-IV (ils sont repris dans l'Annexe I) et 3) une esquisse de formulation culturelle destine aider le clinicien valuer et rendre compte systmatiquement de l'impact du contexte culturel de l'individu (voir aussi Annexe I). Le large accueil international des DSM laisse penser que cette classification est utile par sa description des troubles mentaux prsents par des individus du monde entier. Nanmoins, il est vident que les symptmes et l'volution d'un certain nombre de troubles du DSM-IV sont influencs par des facteurs ethniques et culturels. Le DSM-IV a inclus une nouvelle section au texte pour tenir compte de ces facteurs et faciliter son application des individus d'ethnies et de cultures diffrentes. Cette section dcrit comment les diffrentes origines culturelles modulent le contenu et la forme de la prsentation clinique (p. ex., les troubles dpressifs sont caractriss par la prdominance de symptmes somatiques plutt que par la tristesse dans certaines cultures), les idiotismes prfrs pour dcrire la souffrance et des informations sur la prvalence, lorsqu'elles sont disponibles. Le deuxime type d'information culturelle fourni appartient aux syndromes spcifiques d'une culture donne qui ont t dcrits dans certaines voire une seule socit dans le monde. Le DSM-IV donne deux moyens pour favoriser l'identification de syndromes spcifiques d'une culture donne : 1) certains (amok, ataque de nervios) sont inclus comme exemples distincts de la catgorie Non spcifi , et 2) une Annexe comprenant des syndromes spcifiques d'une culture donne (Annexe I) a t introduite dans le DSM-IV et contient le nom du syndrome, les cultures dans lesquelles il a t dcrit pour la premire fois et une brve description de la psychopathologie. L'introduction d'une section spcifiquement culturelle dans le DSM-IV, l'inclusion d'un glossaire concernant les syndromes spcifiques d'une culture donne et le projet d'expression culturelle sont destins augmenter l'applicabilit interculturelle du DSMIV. Nous esprons que ces nouveauts accrotront la sensibilit aux diffrentes variations d'expression culturelle des troubles mentaux, et qu'elles diminueront l'effet possible de biais involontaires provenant des propres origines culturelles du clinicien. Utilisation du DSM-IV dans l'laboration d'un traitement Faire un diagnostic du DSM-IV n'est que la premire tape d'une valuation complte. Pour laborer un traitement adquat, le clinicien aura ncessairement besoin d'une information complmentaire encore plus importante sur la personne investigue. Distinction entre trouble mental et affection mdicale gnrale Tout au long de ce manuel, il est fait rfrence aux termes trouble mental et affection mdicale gnrale. Le terme trouble mental est expliqu ci-dessus. Le terme affection mdicale gnrale est simplement utilis comme une abrviation pratique pour les affections et les troubles figurant en dehors du chapitre Troubles mentaux et du comportement de la CIM. Il faut reconnatre que ces termes sont utiliss simplement

XL Introduction

pour notre convenance et cela ne devrait pas impliquer qu'il existe une diffrence fondamentale entre trouble mental et trouble physique, que les troubles mentaux sont sans rapport avec des facteurs ou des processus physiques ou biologiques, ou que les troubles physiques n'ont pas de relation avec des facteurs ou des processus comportementaux ou psychosociaux.

Organisation du manuelLe manuel commence avec des instructions concernant son utilisation (p. 1), suivies par la classification du DSM-IV-TR (p. 15) avec une liste systmatique des codes officiels et des catgories. Ensuite, on trouvera une description du systme diagnostique multiaxial du DSM-IV (p. 33-44). Puis, suivent les critres diagnostiques pour chaque trouble du DSM- IV avec un texte descriptif (p. 45-858). Enfin, le DSM-IV-TR inclut 11 annexes.

Avertissement

our chaque trouble mental, des critres diagnostiques spcifiques sont proposs pour servir de guide dans la dmarche diagnostique. On a en effet dmontr que leur utilisation augmentait l'accord entre les cliniciens et les investigateurs. L'utilisation correcte de ces critres exige un entranement clinique spcialis permettant d'acqurir des connaissances et des comptences cliniques particulires. Les critres diagnostiques et la classification du DSM-IV des troubles mentaux refltent un consensus actuel portant sur les connaissances en volution dans notre domaine ; ils ne recouvrent pas l'ensemble des circonstances susceptibles de justifier un traitement ou des efforts de recherche. Le but du DSM-IV est de fournir des descriptions claires des catgories diagnostiques pour que les cliniciens et les investigateurs puissent faire le diagnostic des divers troubles mentaux, changer des informations leur sujet, les tudier et les traiter. On doit comprendre que l'inclusion dans ce manuel de catgories diagnostiques comme le jeu pathologique ou la pdophilie, justifie pour des raisons d'ordre clinique et des fins de recherche, n'implique pas que ces situations rpondent aux critres juridiques ou d'autre critres non mdicaux permettant de dlimiter les notions de maladies mentales, de troubles mentaux et d'incapacit. Les considrations cliniques et scientifiques impliques dans la catgorisation de ces situations en tant que troubles mentaux peuvent ne pas tre entirement adaptes un jugement lgal concernant, par exemple, des lments tels que la responsabilit individuelle, la dtermination d'une incapacit et des aptitudes l'autonomie.

p

Utilisation du manuel

Procdures pour coder et enregistrerCodes diagnostiquesAvertissement des traducteurs. La plupart des troubles du DSM-IV sont pourvus d'un

code de la dixime rvision de la Classification internationale des maladies (CIM-10). On doit noter ce sujet que le code de la CIM-10 est alphanumrique (une lettre suivie d'un maximum de 4 chiffres) et qu'il n'existe pas toujours une correspondance parfaite entre la nomenclature du DSM-IV et celle de la CIM-10. Par ailleurs, les dfinitions et les critres diagnostiques du DSM-IV divergent, parfois sensiblement, de ceux de la CIM10. Les codes de la CIM-10 sont de ce fait souvent approximatifs. Pour les dfinitions des troubles dans la CIM-10, se reporter la version Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic (livre bleu)' de la C1M-10. Pour les critres de la CIM-10, se reporter la version critres diagnostiques pour la recherche >, (livre vert) de la CIM-10. Le code de la CIM-10 est suivi du code numrique (4 ou 5 chiffres) de la neuvime rvision de la Classification internationale des Maladies, modifications cliniques (CIM9-MC) qui reste la nomenclature officielle utilise au tats-Unis lors de la publication de ce manuel. Les codes de la CIM-9-MC sont donns entre crochets. Les deux codes prcdent le nom du trouble dans la classification et accompagnent les critres de chaque trouble. Pour certains diagnostics (p. ex., le Retard mental et les Troubles de l'humeur induits par une substance), le code appropri dpend d'indications supplmentaires et est indiqu la suite du texte et des critres du trouble. Les noms de certains troubles sont suivis par des appellations synonymes entre parenthses ; il s'agit le plus souvent d'appellations du DSM-III-R. L'utilisation de codes diagnostiques est fondamentale pour le dossier mdical. Le codage du diagnostic facilite le recueil des donnes et le traitement statistique des informations. Les codes peuvent aussi tre ncessaires pour communiquer un diagnostic des tiers, notamment des assurances prives, des organismes publics ou l'Organisation mondiale de la Sant. Aux tats-Unis par exemple, l'emploi des codes1. C1,11-10/1CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Organisation Mondiale de la Sant,

Genve et Masson, Paris, 1993. 2. 6111-10//CD-10 : Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement. Critres diagnostiques pour la recherche. Organisation Mondiale de la Sant, Genve et Masson, Paris, 1993.

2

Utilisation du manuel

diagnostiques a t rendu obligatoire par les agences gouvernementales responsables du remboursement des dpenses de sant au sein du systme Medicare . Des sous-types (parfois cods sous la forme d'un cinquime chiffre) et des spcifications sont prvus pour apporter des prcisions supplmentaires. Les sous-types possibles pour un diagnostic donn sont introduits dans la liste des critres par la mention spcifier le type . Ils dfinissent des formes symptomatiques qui s'excluent mutuellement ; d'autre part l'ensemble des sous-types dcrivent de manire exhaustive toutes les formes cliniques possibles du trouble. Le Trouble dlirant est par exemple subdivis selon le contenu des ides dlirantes en sept sous-types : rotomaniaque, mgalomaniaque, type de jalousie, type de perscution, somatique, mixte et non spcifi. Les spcifications, la diffrence des sous-types, ne s'excluent pas mutuellement et ne visent pas une description exhaustive de toutes les formes cliniques possibles ; elles sont introduites par la mention spcifier ou spcifier si la suite des critres diagnostiques (p. ex., l'instruction spcifier si : gnralise dans la Phobie sociale). Les spcifications donnent la possibilit de dfinir au sein d'un trouble des sous-groupes plus homognes de patients qui partagent certains traits communs (p. ex., Trouble dpressif majeur, avec caractristiques mlancoliques). Bien qu'un cinquime chiffre soit parfois utilis pour coder un sous-type ou une spcification (p. ex., F00.01 1290.12] pour la Dmence de type Alzheimer, dbut prcoce, avec ides dlirantes) ou la svrit (F31.0 1296.21J Trouble dpressif majeur, pisode isol, lger), la majorit des sous-types et des spcifications prvus clans le DSM-IV ne peuvent pas tre cods selon le systme de la CIM-9-MC. La notation se fait alors simplement en indiquant le sous-type ou la spcification aprs le nom du trouble (p. ex., Phobie sociale, gnralise).

Spcification de la svrit et de l'volutionUn diagnostic du DSM-1V s'applique habituellement l'tat actuel de la personne et ne sert en principe pas coder des troubles passs dont l'individu est guri. Les spcifications suivantes peuvent tre ajoutes aprs le diagnostic pour indiquer la svrit et l'volution : lger, moyen, svre, en rmission partielle, en rmission complte, et antcdents. Les spcifications lger, moyen et svre ne doivent tre employes que lorsque tous les critres du trouble sont remplis. Pour apprcier la svrit, le clinicien doit tenir compte du nombre et de l'intensit des signes et des symptmes ainsi que de l'altration conscutive du fonctionnement professionnel et social. On peut dans la majorit des cas suivre les directives suivantes : Prsence d'aucun ou de peu de symptmes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic. L'altration du fonctionnement social ou professionnel qui en rsulte n'est que mineure. Moyen. Les symptmes ou l'altration du fonctionnement se situent entre lger et svre . Svre. Prsence de nombreux symptmes en plus de ceux qui sont indispensables au diagnostic ou svrit particulire de plusieurs symptmes, ou encore altration marque du fonctionnement social ou professionnel cause des symptmes. En rmission partielle. L'ensemble des critres du trouble taient auparavant runis mais il ne persiste plus, actuellement, que quelques symptmes ou signes. En rmission complte. Il n'y a plus aucun signe ou symptme du trouble mais il est toujours pertinent de coder le diagnostic par exemple chez unLger.

Procdures pour coder et enregistrer

3

sujet qui prsente des antcdents de Trouble bipolaire et qui n'a plus prsent de symptmes pendant les trois dernires annes 'avec: un traitement par le lithium. Aprs un certain temps de rmission complte, le clinicien peut estimer que l'individu est guri et dcider de ne plus coder le trouble en tant que diagnostic actuel. La distinction entre une rmission complte et la gurison doit se fonder sur de nombreux lments, notamment sur les caractristiques de l'volution du trouble, sur l'anciennet du dernier pisode, sur la dure totale de l'affection et sur le besoin de poursuivre une surveillance ou un traitement prophylactique. Antcdents. Il peut tre parfois utile de noter qu'un sujet a rpondu, clans ses antcdents, aux critres d'un trouble, mme si l'on juge qu'il est actuellement guri. Le diagnostic de troubles mentaux prsents dans le pass peut se faire en utilisant la spcification dans les antcdents (p. ex., Anxit de sparation, dans les antcdents dans le cas d'une personne qui a des antcdents d'anxit de sparation et qui ne prsente plus aucun trouble ou bien qui rpond actuellement aux critres d'un Trouble panique). Des critres spcifiques pour dfinir lger, moyen et svre ont t prvus pour les troubles suivants : Retard mental, Trouble des conduites, pisode maniaque et pisode dpressif majeur. Des critres spcifiques pour dfinir la rmission partielle et la rmission totale existent pour : pisode maniaque, pisode dpressif majeur et Dpendance une substance.

RcidivesAprs une priode o les critres d'un trouble ne sont plus entirement remplis (p. ex., aprs une rmission partielle ou totale, ou aprs une gurison), il n'est pas rare en clinique que des individus prsentent de nouveau des symptmes suggrant une rcidive de leur trouble initial, sans pour autant que le seuil exig par les critres diagnostiques soit atteint. La meilleure manire d'indiquer la prsence de ces symptmes est affaire de jugement clinique. Il existe plusieurs possibilits : si l'on estime que les symptmes traduisent la rcidive d'une affection rcurrente, on peut faire le diagnostic actuel (ou provisoire) d'un pisode du trouble avant mme que tous les critres soient remplis (p. ex., quand les critres d'un pisode dpressif majeur sont runis depuis 10 jours seulement, au lieu des 14 jours habituellement exigs) ; si l'on estime que les symptmes sont cliniquement significatifs mais que l'on ignore s'ils reprsentent une rcidive du trouble initial, on peut porter le diagnostic adapt assorti de la catgorie non spcifi ; si l'on estime que les symptmes ne sont pas cliniquement significatifs, il n'est pas ncessaire de porter un diagnostic supplmentaire, actuel ou provisoire, mais la spcification dans les antcdents peut tre note (voir ci-dessus).

Diagnostic principal/motif de la consultationSi plus d'un diagnostic est port pour un sujet hospitalis, le diagnostic principal est l'affection qui s'avre, aprs analyse, tre la cause essentielle de l'admission du patient. Si plus d'un diagnostic est port pour un sujet ambulatoire, le motif de la consultation

4

Utilisation du manuel

est l'affection principale pour laquelle seront prescrits les soins lors de la prise en charge ambulatoire. Le diagnostic principal ou le motif de la consultation est dans la plupart des cas l'objet principal de l'examen et du traitement. Il est souvent difficile, et parfois arbitraire, de dterminer quel est le diagnostic principal ou le motif de la consultation, notamment quand il y a un diagnostic double (un diagnostic li l'utilisation d'une substance comme la Dpendance l'amphtamine associ un diagnostic sans rapport avec l'utilisation d'une substance comme la Schizophrnie). Le choix du diagnostic principal peut tre par exemple problmatique chez une personne hospitalise la fois pour Schizophrnie et pour Intoxication l'amphtamine car les deux affections peuvent avoir rendu ncessaire au mme degr l'admission et le traitement en milieu hospitalier. Des diagnostics multiples peuvent tre enregistrs sur plusieurs axes (voir p. 33) ou non (voir p. 44). Le diagnostic principal, s'il appartient l'Axe I, est indiqu en premier. Les autres troubles sont nots par ordre d'importance clinique et thrapeutique. Quan