Dr Thomas Brosset

Alpilles Luberon Orthopédie

Cavaillon

www.alpilles-luberon-orthopedie.com

Consultations fréquentes chez le médecin traitantDes praticiens souvent démunis: « je prescris la kiné mais je n’ai pas de résultats »

Rotule douloureuse non instable

Instabilité rotulienne

Arthrose rotulienne

= souffrance du cartilage rotulien,

consécutive à une hyperpression de

la rotule sur la trochlée fémorale.

« comme si vous aviez un « bleu » et

que vous appuyez dessus en

permanence = ça fait mal! »

Souffrance du

cartilage = ouille,

ouille!!!

Mécanique du « phénomène »:

- Le facteur déclenchant

- Les muscles

- Morphologie osseuse

Choc direct

Hyper sollicitation:

- effort physique non préparé et

intense.

- pratique sportive non encadrée,

mal adaptée.

- Kinésithérapie « trop agressive ».

= le nerf de la guerre

Rétraction quasi constante des muscles

ischiojambiers (muscles de la face

postéro interne de la cuisse)

Dans une moindre mesure, rétraction du

quadriceps et insuffisance musculaire

secondaire à la douleur

Recherche manuelle du signe du rabot

(qui se détecte aussi au son)

Recherche d’une douleur du compartiment externe

Signe de l’appréhension

Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec

l’autre main. On part de l’extension en allant vers 30° de flexion

Radiographies spécifiques

Arthroscanner du genou

Bilan musculaire isocinétique

Etape fondamentale de la prise en charge:

Il existe une « maladie » qui porte un nom:

syndrome rotulien ou fémoro patellaire

il existe un traitement.

La kinésithérapie est essentielle et

doit obéir à un protocole précis.

On peut toujours y associer un traitement

antalgique et anti inflammatoire

- Physiothérapie

- Lutte contre les rétractions musculaires ++++: Etirements des chaînes musculaires antérieures (m.

Quadriceps) et postérieures (m. Ischiojambiers).

- Renforcement du muscle quadriceps UNIQUEMENT en isométrique et en chaînes fermées.

- Récupération des amplitudes articulaires (extension: 0°et flexion > à 120°)

- Proprioception en fin de programme

Les ischiojambiers

Le quadriceps

Facteurs favorisants:

Morphologie osseuse

Genu Valgum

Antétorsion fémorale

Dysplasie de la trochlée fémorale

Hypertorsion externe tibiale

Anomalies musculaires et ligamentaires

Laxité ligamentaire constitutionnelle (hyperlaxité)

Recurvatum

Rotule haute avec quadriceps court

1) VALFE 2) Luxation en dehors 3) Rupture aileron interne

VALFE= VALgus Flexion rotation Externe

Rupture de l’aileron rotulien interne

Arrachement du bord médial de la rotule

Fracture ostéochondrale du rebord de la trochlée

4 stades (Dejour)Les dysplasies luxantes= saillie >4 mm avec trochlée plate (B) ou éversée (D)

A

B

C

D

= reconstruction de l’aileron rotulien interne à l’aide d’un tendon

ischiojambier (gracilis)

Instabilité objective de la rotule 33%

Primaire 49%

Post traumatique (fractures) 9%

Chondrocalcinose 8%

1% des consultations du genou

72% femmes

Age moyen apparition: 46 ans

Age moyen intervention: 58 ans

Atteinte bilatérale = 51%

Peu de corrélation entre l’imagerie (DFP 30°-45° =

score d’Iwano) et le score fonctionnel

Arthrose de la facette externe = 68%

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

46 ans

8 ans 2 ans 8 ans

58 ans

Dyplasie de trochlée ++++ (grade B et

D)

Dysplasie de rotule +++ (Wiberg 2)

Hauteur de rotule –

TAGT –

Déviation axiale du membre inférieur –

Retentissement fonctionnel important

Activités propres de l’articulation FP:

- Escalier: marche par marche 65% et stop 15%

- Relever chaise: aide obligatoire 92%

- Accroupi: – ou stop 88%

- PM: <1 km 80%

DFP 30° et 60° de flexion

Profil strict 20° de flexion (= condyles postérieurs

superposés)

Schuss

Pangonogramme en charge (risque majeur de

dégradation des compartiments fémoro tibiaux si genu varum >

5° ou genu valgum>8°)

Antalgiques

AINS

Kinésithérapie +/-

Viscosupplémentation (gel intra articulaire

d’acide hyaluronique)

NB: en l’absence d’instabilité rotulienne

élevée, de score FP Lillois < 60 pts: AFP

souvent bien tolérée

Patellectomie verticale latérale

Transposition de la TTA

Trochléoplasties

si arthrose stade 1 et sujet jeune <60 ansAttention complications 14%Résultats stables entre 10 et 20 ans

PFP* anatomiques+++ - Meilleurs résultats pour instabilités rotule

- Médaillon rotulien compatible avec PTG, pas de métal back

- Attention technique opératoire, voie latérale + TTA préférable

PTG**- Arthrose stade 3 à 4, sujets agés.

*PFP= Prothèse Fémoro Patellaire

**PTG= Prothèse Totale de Genou

PFP: Prothèse unicompartimentale

fémoropatellaire

Prothèse totale de genou

. Prédominance féminine

. Souvent élément déclencheur

. Prédispositions musculaires

. Traitement fonctionnel et symptomatique:

- Casser la boucle: errance diagnostique,

traitement non ciblé et pérennisation des douleurs

-Kiné bien conduite= étirements+++

- résultats favorables dans 75% des cas

SDR persistant nécessite des

investigations plus poussées

(arthroscanner) et l’Hystérie (avec la

recherche de bénéfices secondaires)

reste un diagnostic d’élimination.

L’arthroscanner met en évidence les

ulcérations cartilagineuses de la

rotule et l’aspect agressif, l’étendue

de la jonction entre la diaphyse et la

trochlée fémorale (zone

d’engagement).

Femme>homme 3/2

Multifactorielle le plus souvent

- Pathologies musculaires

- Morphotype osseux: genu valgum, troubles de

torsion tibiale, position TTA et hauteur de rotule

- Dysplasie de trochlée fémorale

Consultation chirurgien orthopédiste dès le 1er

épisode

Intervention sous condition, quasi à tout âge, dès le 2ème épisode.

Chirurgie à la carte, correction « douce » de l’ensemble des anomalies constatées plutôt qu’une grosse correction d’une seule anomalie

Gestes sur les parties molles si présence de cartilage de croissance

Kinésithérapie post opératoire bien ciblée et protocolisée

Efficacité chirurgicale 90%

Reprise activités sportives entre trois

et 6 mois post opératoires

Mais appui complet autorisé d’emblé

protégé par le port de cannes

anglaises+/- attelle de genou

Rarement isolée

Évolution longue = 20 ans

Evaluation à l’aide d’un score de genou validé (IKS modifié par les Lillois)

Traitement par étapes:- Médical (antalgiques, AINS et

viscosupplémentation)- Chirurgical et traitement conservateur- Chirurgical et prothétique: PFP et PTG