Dr M.Bahloul Dr F.Lounes XIII séminaire atelier EPH Bologhine Service medecine interne du Pr...

Diverticules de l’œsophageen dehors du Zenker

Dr M.Bahloul

Dr F.Lounes

XIII séminaire atelier

EPH BologhineService medecine interne du Pr ASSELAH

Introduction

Les diverticules œsophagiens sont des anomalies rare de la paroi oesophagiennes

souvent asymptomatiques. Étiologies dominés par les TMO Diagnostic morphologique Traitement reste chirurgicale

Définition

Le diverticule de l’oesophage : poche développée au dépend d’une ou de plusieurs tuniques de la paroi oesophagienne et communique avec la lumière par un collet +/- large

Épidémiologie L’incidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère

asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de l’oesophage distal)

Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en Europe

Âge : 6-7 décade Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1

Fréquence pharyngo-oesophagiens

médiothoracique

épiphrénique

Postlewhait 55 % 26% 19 %

Giuli 75 % 11 % 14 %

M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642

H. Levard (2005) 165–176

RAPPEL ANATOMIQUE

CLASSIFICATION


Histopathologie

Origine

Topographie

Pathogénie

VRAI : tt la paroi

FAUX Mq+S/mq

Médio thoraciques

Distal épiphréniques

CervicalTh haut

Acquis Congénital Traction Pulsion

GG médiastinals

poussée

TBC

histoplasmose

Hypertrophie

contact de la

paroi

antérieure de

l’oesophage

moyen

Fistulisation

GuérisonRétractionDiverticule

Lobectomie

Pneumectomie

TRACTION

H. Levard et al 2 (2005) 165–176

PULSION

Diverticule

Zone de faiblesse

Troubles moteurs

Obstacle

Organique

Fonctionnel

Congénitale Acquise

Achalasie

Spasmes diffus

H. Levard et al 2 (2005) 165–176

CLINIQUE

SVT Asymtomatique (découverte fortuite) Les symptomes sont en rapport :

Soit avec la cause (troubles moteurs +++)Soit avec le diverticule lui même Soit avec une complication (rare)

CLINIQUE

SF : DysphagieRégurgitationHalitosDouleurs thoraciquesPyrosisAmaigrissementSignes respiratoires

SP : Examen normal

CLINIQUE


PARACLINIQUERADIOLOGIE

TLT

H. Levard et al 2 (2005) 165–176

Volumineux diverticule épiphrénique

Transit baryté

G Schmutz 33-070-A-40

PARACLINIQUEENDOSCOPIE

Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.

PRUDENCEÉliminer une lésion maligneRechercher une lésion associée (oesophagite)Rechercher une éventuelle cause (sténose, sx indirets de troubles morteurs)

Peuvent être peu profonds (et donc être raté)

Peuvent être larges et profonds Parfois très volumineux


Sténose

Associés à d’autres lésions

Oesophagite


Manométrie : Gold Standard pour le diagnostic des troubles

moteurs de l’œsophage


Autres explorations

Bronchoscopie TDM Echo Endoscopie


Cause Complications

Histoire naturelle


Évolution des symptomes :

Histoire naturelle

Complications : Rare Inflammation Ulcération

Hémorragie Perforation

Fistulisation => empyème Dégénérescence

=> Signes thoraciques

=> Peuvent mettre en jeu le pronostic vital


Risque de dégénérescence :

Div Kc %

HOOVER 185 2 1,1%

GOODMAN and PARNES

129 1 0,8%

Mayo Clinic 450 3 0,7%

Stase + inflammation : facteurs contributifs

Pas de conclusion sur la relation entre le risque et la taille et la durée d’évolution


FORMES CLINIQUES ANATOMIQUES

Diverticules de l’oesophage proximal (cervical ou thoracique haut) Ce sont les plus rares. Habituellement à la face postérieure de

l’œsophage Souvent d’origine congénitale et peuvent

représenter une duplication partielle de l’oesophage.

être associés à des anomalies vertébrales représenter une forme de fistule oesotrachéale

(Div Ant) Les diverticules acquis (par trouble moteur

ou iatrogéne) sont exceptionnels.

H. Levard et al 2 (2005) 165–176

Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diverticulairelatérale de l’oesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en dessous de la bouche de Killian (B).

A B


Diverticules de l’oesophage thoracique moyen, ou médiothoraciques

Le bord droit de l’oesophage. +++

vers l’espace intertrachéobronchique, en avant, ou interaorticobronchique vers la gauche.

congénital : par fermeture incomplète du tube trachéo-oesophagien

acquis

G Schmutz 33-070-A-40H. Levard et al 2 (2005) 165–176

Diverticules de l’oesophage distal, ou diverticules épiphréniques Situés dans les 10 derniers cm

de l’oesophage. Au-dessus du diaphragme : sur

le bord postérodroit de l’œsophage++

Œsophage abdominal : sur le bord gauche

Certains d’origine iatrogénique : une diverticulisation de la muqueuse à travers une myotomie faite pour achalasie

G Schmutz 33-070-A-40H. Levard et al 2 (2005) 165–176

Formes particulières

Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien met en évidence une image d’invagination endoluminale

DIVERTICULE ENDOLUMINAL


Des diverticules multiples 10 % des malades

À différentié de la «pseudodiverticulose intramurale» : Dilatation des canaux excréteurs


Traitement

Médical : TRT symptomatique Endoscopique : TRT des troubles

moteurs (dilatations, injection de toxine botulique) surtout les sujets inopérables ou préparation du diverticule à la chirurgie

Chirurgical : il permet de traiter le diverticule et la cause au même temps

Chirurgie

Gestes :○ Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du

diverticule au ligament vertébral antérieur ou à la plèvre pour assurer son drainage déclive dans l’oesophage

○ Soit Diverticulectomie

○ + TRT du TMO : myotomie ○ + geste anti reflux

Thoracotomie

1

43

21) Libération de l’œsophage

2) Diverticulectomie

3) Myotomie

4) Reconstruction du cardia

Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery

Vidéo Chirurgie

Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery

Résultats

Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160–164 163

Résultats

Stratégie

H. Levard et al (2005) 165–176

Conclusion

Pathologie méconnu vue son caractère rare et souvent asymptomatique

Clinique non spécifique Les examens complémentaires

permettent de poser le diagnostic, rechercher un trouble moteur et éliminer une néoplasie

Traitement reste chirurgical La vidéo chirurgie est prometteuse

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