Métastases ganglionnaires cervicales des tumeurs cutanées : spécificité

des sujets âgés

Dr Martin PénicaudAP-HM

Service ORL et CCF CHU La Conception

Le contexte des cancers cutanés

-Incidence "épidémique" ces 2 dernières décennies

-Exposition solaire prolongée chez une population de plus en plus âgée

-Incidence 30/100.000 en France

-2012: > 3 300 000 américains traités pour un cancer cutané non mélanomateux (+ 35% sur 6 ans)

-Coût total annuel de +126.2% pendant la période 2007/2011

-Population la plus à risque: patients âgés (> 70 ans)peau blanche - exposition, retard diagnostique2 à 12% des personnes âgées

-« Frailty conditions » retrouvées chez ces patientsDépendance, malnutrition, troubles cognitifs

-Site préférentiel: région tête et cou car exposée

-Risque métastatique ganglionnaire pour le mélanome,le carcinome épidermoïde (SCC) et le carcinome àcellules de Merkel

Le contexte des cancers cutanés

Cancer cutané et métastases

SCC de 3 à 20% de métastases ganglionnaires

Travaux d’O’Brien – Drainage cervico-céphalique

Cervical et Parotidien

Population cible

Patients âgés > 70 ansMétastase parotidienne +/- cervicalePrimitif cancer cutané Atteinte cutanée / Paralysie faciale

-Chirurgie longueSouvent polypathologie

-Prise en charge multidisciplinaire-Bilan oncogériatrique

Population cible – Traitement SCC

Métastase ganglionnaire

Curage ganglionnaire cervical (2 –4h)

+/- Parotidectomie (2h)

+/- Elargi aux structures adjacentes

Donc chirurgie longue (mini 5h d’AG)

Population cible – Traitement Mélanome

ProblématiquePeu d’alternatives curatricesPatients âgés, polypathologiques?Risques vitaux :AG, décubitus, confusion, dénutritionRisques fonctionnels et esthétiques: PF, hématome, alimentation, atteinte nerveuse paires crâniennesRisques esthétiquesRisques carcinologiques : limites non saines

ONCOGERIATRE

CHIRURGIEN - RCP

ANESTHESISTE

Décision argumentée avec la famille

Echelles d’évaluation oncogériatrique

Sujets de plus de 70 ans

ONCODAGE

Intérêt multiple dans la PEC

-Aide à la décision thérapeutique

-Temps de discussion avec les familles

-Bilan cardiaque, nutritionnel, cognitif si besoin

-Recommandations pré, per et postopératoires immédiates

-Réévaluation post thérapeutique à distance (fonctionnel, nutrition et cognitif)

A l’APHM

Bilan oncogériatrique sur une journée

Hôpital Sainte Marguerite

Si ONCODAGE < ou = 14

Pour toute indication chirurgicale parotidienne et/ou cervicale avec TROS > 4H00

Bilan exhaustif cardiaque, psychologique, nutritionnel, cognitif

Compte-rendu oncogériatrique

Un exemple

Motif d’hospitalisationHistoire de la maladieMode de vie/ Ancienne professionATCD/ Traitements HabituelsExamen clinique

Evaluation gériatrique standardisée (EGS): neurosensoriel, cutané, cognitif, sommeil, humeur, autonomie fonctionnelle, nutrition, mobilité, comorbidités, fonctions sphinctériennes, échelles de qualité de vie

BiologieECGAvis diététicienne

Conclusion du bilan

Littérature

Notre expérience à l’APHM

-Etude prospective de 2015 à 2018

-29 patients de plus de 70 ans

-Métastase ganglionnaire avérée de cancer cutané au niveau tête et cou

-Evidement cervical +/- parotidien

-Plus largement Chirurgies avec TROS estimé > 5heures

Résultats (1)Etude observationnelle, mono centrique, prospective

21/29 patients opérés in fine

Age moyen: 83 ans

24 Hommes / 5 Femmes (83/17%)

15/29: atteinte cutanée (degré de gravité)

4/29 - 14% récusés après bilan onco gériatrique

Résultats (2)

Score ≤ 1 - 72.3%

Score ≤ 14 - 65.5%

Résultats (3)

Autonomie/Dépendance:

- 10.3% activités de la vie quotidienne

- 51.7% activités instrumentales

Troubles de la mobilité: 83%

Dénutrition: 9.5%

Troubles cognitifs: 15.4%

Polypathologie (cardiovasculaires+++): 63%

Prise ≥ 5 médicaments/jour: 60.7%

Résultats (4)

Suivi médian 19.2 mois6 patients (20.6%) décédés durant le suivi21% Récidives locorégionales durant le suivi 93.1% des patients vivants à 3 moisDurée d’hospitalisation moyenne en ORL: 7.14 jrsComplications postopératoires:Principale: paralysie faciale (14.3%)Immédiates tout confondu: 34%Pas de syndrome confusionnel postopératoireComplications sévères (exclu ecchymoses/parésies faciales): 10.3%Réhospitalisations non programmées dans les 3 mois: 5 patients (17%)

Discussion

Population cible fragilisée et âgée

La prise en charge pluridisciplinaire a permis

- des modifications péri opératoires

- une anticipation

Durée d’hospitalisation satisfaisante

Taux de réhospitalisation non programmée et décès encourageants

Nécessité d’un travail avec plus de patients et suivi plus long pour évaluer l’impact réel du bilan sur l’ensemble de cette prise en charge

Perte fonctionnelle postopératoire

Syndrome confusionnel

En résumé

Apport du bilan onco gériatrique plus qu’indispensable dans la décision thérapeutique souvent complexe

- Peut-on prendre le risque d’opérer?

- Comment maîtriser ce risque ?

- Comment accompagner cette décision?

PREOPPrémédicationPréparation nutritionnelle Correction anémie

PEROPSondage urinaireRemplissageProtocole anesthésique

POSTOPChoix antalgiquesTraitementsPrévention décubitusSSR/HAD/RADSuivi long cours

Merci de votre attention

martin.penicaud@ap-hm.fr