Dr. Marcelo OriasDra. Viviana Arias

Sanatorio Allende - Córdobamarcelo.orias@gmail.com

viviarias0@gmail.com

MAESTRIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIALJULIO 2012

MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO CON NEFROPATÍA

Hombre de 50 años - Asintomático • Diabetes Mellitus durante 20 años• HTA durante 15 años• IRC y proteinuria.

Hábitos: Se cuida en la ingesta de sal; dejó el tabaco hace 20 años; no toma alcohol ni café.

Es taxista, camina 20 cuadras por día, peso estable.

Rp Enalapril 10 mg + HCTZ 12,5 mg AM Insulina NPH 25 UI am y 15 UI PM

EXAMEN FÍSICO: PA: 138/88 mmHg FC: 76 x min FR: 16 x min Altura 1,75 m Peso: 86 kg IMC 28 Pulmones limpios, R1 R2 normofonéticos sin soplosNo ingurgitación yugular. Carótidas sin soplosAbdomen blando sin soplos.MMII sin edemas. Pulsos simétricos

LABORATORIO:Creat 3,6 Urea 100 Na 140 K 4,5 Cl 115 Glucemia 120 CT 215 LDLc 150 HDLc 35 TG 180Orina Completa: Proteinuria 2+

Orina 24 hs: Creatinina 880 mg/24 hs; Proteinuria 1500 mg/24 hs Na: 240 mEq/24 hs.

1) ¿Cuál es la meta de PA para este paciente?

a) < 140/90

b) < 135/85

c) < 130/80

d) < 125/75

What is the Goal BP and Initial Therapy in Kidney Disease or Diabetes to Reduce CV Risk?

Group Goal BP Initial Therapy• Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• JNC VII (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB

• Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB

• Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor*

• British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor

• WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor

• JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor

BP targets in patients with Ischemic Heart Disease or LV dysfunction

CLINICAL CONDITIONS Target BP

Stable Angina <130/80

NSTEMI/ACS <130/80

STEMI <130/80

LV dysfunction <120/80

Rosendorff et al. AHA Scientific Statement. Circulation 2007; 115: 2761

ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121

ESC/ESH Update 2009

• Removed DM target of 130/80

mmHg• Maintained 130/80 mmHg for CKD• Lower target not suggested for

CVD or heart failure

ESC/ESH Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121

N

NEJM - March 14, 2010

133 mmHg

119 mmHg

Level of BP control predicts progression according to baseline proteinuria (MDRD)

Peterson et al. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

GFR

decline (m

l/m

in/y

ear)

Usual BP Low BP

Study 1 (GFR 25-55 ml/min)N=585

Study 2 (GFR 13-24 ml/min)N=255

Mean follow-up 2.2 yearsMostly non-DMIDDM were excluded, 3% had NIDDM with DNUsual BP = MAP 107 mmHgLow BP = MAP 92 mmHg

86 92 98 107

<1g/d 1-3g/d >3g/d <1g/d 1-3g/d >3g/d

N Engl J Med 2010;363:918-29

AASK Trial

N Engl J Med 2010;363:918-29

AASK: doubling of the serum creatinine level, end-stage renal disease, or death

METAS DE PA

< 140/90 mm Hg Población General

< 130/80 mm Hg Diabetes o IRC

< 125/75 mm Hg mas Proteinuria > 1 gr/día

JNC VII

1) ¿Cuál es la meta de PA (mmHg) para este paciente?

a) < 140/90

b) < 135/85

c) < 130/80 (según ESH, ESC)

d) < 125/75 (según JNC VII)

2) ¿Cuál de las siguientes estrategias antihipertensivas sería la más adecuada para este paciente?

a) Agregar Beta Bloqueante

b) Suspender IECA y cambiar por BloqueanteCálcico

c) Aumentar IECA

d) Cambiar HCTZ por Furosemida

RENAALIDNT

IRMA 2MARVAL

BENEDICT

IRCTNormoalbuminuria Micro Macro

0 25

Duración de diabetes (años)

< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min

13 18

RENAAL Características Basales

Laboratory

Urinary alb:creat (median) (mg/g)

Urinary alb:creat (mean) (mg/g)

Serum Creatinine (mg/dL)

Serum Cholesterol (mg/dL)

Total

LDL

HDL

Serum Triglycerides (mg/dL)

Serum Potassium (mEq/L)

Serum Uric Acid (mg/dL)

Hemoglobin (g/dL)

Glycosylated Hemoglobin (%)

Losartan

(n=751)

1237

1875

1.9

227

142

45

212

4.6

6.7

12.5

8.5

Placebo

(n=762)

1261

1743

1.9

229

142

45

225

4.6

6.7

12.5

8.4 p=NS for all values

IDNTDiabéticos tipo 2

PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

Creatinina sérica (mg/dL)

Proteínas urinarias (g/24 h)

HbA1c (%)

160

87

1,67

2,9

8,1

Irbesartan

159

87

1,65

2,9

8,2

Amlodipina

158

87

1,69

2,9

8,2

Control

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

n 579

567

569

RENAALDuplicación Creatinina/IRCT/Muerte

Months

% c

on

eve

nto

p=0.024

Reducción Riesgo : 16%

P

L

Months0 12 24 36 48

0

10

20

30

40

50

0 12 24 36 480

10

20

30

40

50 p=0.008

Reducción Riesgo : 22%

751 692 583 329 52762 689 554 295 36P (+ CT)

L (+ CT) 746 612 479 263 36760 584 431 214 24

P

L

Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo

Nefroprotección en Diabetes Tipo 1

Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462

MU

ER

TE

, DIA

LIS

IS O

TR

AN

SP

LA

NT

E (

%)

0

10

20

30

40

50

6 12 18 24 30 36 42 48

SEGUIMIENTO (MESES)

Placebo

Captopril

p = 0.006

Placebo 202 198 192 186 171 121 100 59 26Captopril 207 207 204 201 195 140 103 64 37

Hou FF et al. New England Journal of Medicine 2006; 354:131-40

MUE4

CRT X 2 ERT MUERTE

43%%

2) ¿Cuál de las siguientes estrategias antihipertensiva sería la más adecuada para este paciente?

a)Agregar Beta Bloqueante

b) Suspender IECA y cambiar por BloqueanteCálcico

c) Aumentar IECA

d) Cambiar HCTZ por Furosemida

3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA?

1. Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA.

2. Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA.

3. Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA.

4. Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.

RENAALDuplicación Creatinina/IRCT/Muerte

Months

% c

on

eve

nto

p=0.024

Reducción Riesgo : 16%

P

L

Months0 12 24 36 48

0

10

20

30

40

50

0 12 24 36 480

10

20

30

40

50 p=0.008

Reducción Riesgo : 22%

751 692 583 329 52762 689 554 295 36P (+ CT)

L (+ CT) 746 612 479 263 36760 584 431 214 24

P

L

Análisis Intención de tratar Análisis por protocolo

95

105

115

125

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years

55

65

75

85

95

105

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6years

250

750

1205

- 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6

ANTIHYPERTENSIVE THERAPY

DGFR: 0.10(ml/min/month)G

lom

eru

lar

Filt

rati

on

Rat

e(m

l/m

in/m

on

th)

Mea

n A

rter

ial B

loo

d P

ress

ure

(mm

Hg

)A

lbu

min

uri

a(µ

g/m

in)

Parving et al., Br J Med, 1987Years

Parving et al, BRITISH MEDICAL JOURNAL 1987, 294:1443-47

Sujetos (%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Seguimiento (m)

60

0

10

20

30

40

50

60

70

Endpoint Primario en IDNT Tiempo hasta Duplicación de Creatinina

Sérica, IRCT, o Muerte

Irbesartan

Amlodipina

Control

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

RRR 20%P=0,02

P=NS

RRR 23%P=0,006

<134134-140

141-149>149

Irbesartan

Placebo

Amlodipine

Simultaneous Effect of Follow-up Systolic Blood Pressure and Treatment

on Renal Outcomes

Quartile of Average Systolic BP

(mm Hg)

Rel

ati

ve

Ris

k o

f R

enal

En

d P

oin

t

1.800

1.200

0.600

Treatment

Reproduced with permission from Pohl MA, et al; IDNT Study Group. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3027-3027.

Presión Arterial

Semanas Meses

PA= 136/81mmHg

PA placebo =128/74,4

PA Olmesartán =125/72,5

Permitida inclusión de pacientes tratados con antHTA todos menos IECAs o ARA2 (seis meses previos)

Variable principal:Tiempo hasta aparición de MAU

Paci

ente

s co

n m

icro

albu

min

uria

(%)

20

15

10

5

0

Olmesartan:Placebo:no.of pts.

1218171779

6 mo18921875

1817251685

2416291595

3015361510

3612571260

42717680

486546

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500

OlmesartanPlacebo

Days

Reduccion del riesgo: 23% (p=0.0104)

Eventos CV

p<0.9935 p<0.3700 p<0.0115

2,6 por 1000 personas/año

3) ¿Porqué se debería aumentar el bloqueo del SRA?

1. Todos los diabéticos obtienen protección renal y CV al bloquear el SRA.

2. Bloquear el SRA es más importante que bajar la PA.

3. Las únicas drogas que protegen al riñón son los IECA y ARA.

4. Porque los IECA y ARA, a igual disminución de PA, tienen mayor protección renal.

4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA?

1. La MAU es una albuminuria de bajo peso molecular.

2. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf. CV.

3. Pacientes con Macroalbuminuria tienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU

4. Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.

FG 60-89 mL/min, no prot

FG 60-89 mL/min, + prot

FG 30-59 mL/min FG 15-29 mL/min0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

10.2%19.5% 24.3%

45.7%

74.8%63.3%

64.2%

27.8%

14.9% 16.2%10.3%

6.6%

1.0%1.2%

19.9%

Desenrolados

Sin Eventos

TSR

Muerte

Porc

en

taje

de P

acie

nte

s

MUERTE > Progresión ERT

Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

Proteinuria y Riesgo de ACV y Eventos Coronarios en Diabetes Tipo 2

Prot U, concentración de proteína urinaria.Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ACV Eventos

Coronarios

P<0,001

Incidencia (%)

Curvas de

super-vivencia

para mortalidad

CV

Meses

A

B

CGlobal: P<0,001

0

10

20

30

40

A: Prot U <150 mg/L B: Prot U 150–300 mg/L C: Prot U >300 mg/L

EVENT RATE ACCORDING TO BASAL PROTEIN/CREATININE RATIO IN 1,513 TYPE 2 DIABETICS WITH OVERT NEPHROPATHY

A post-hoc analysis of the RENAAL study

RENAAL study group, 2002

0 12 24 36 48

Month

0

20

40

60

80

100

% w

ith

en

dp

oin

t

1.5-3.0 g/g

≥ 3 g/g

ESRD

< 1.5 g/g

CV Events

Month

Heart Failure

0 12 24 36 48

Month

0

20

40

60

≥ 3 g/g1.5-3.0 g/g

< 1.5 g/g

0 12 24 36 480

20

40

60

≥ 3 g/g 1.5-3.0 g/g

< 1.5 g/g

4) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a albuminuria es CORRECTA?

1. La Microalbuminuaria (MAU) es una albuminuria de bajo peso molecular.

2. Este paciente tiene mayor riesgo de tener Enfermedad Renal Terminal que Enf CV.

3. Pacientes con macroalbuminuria tienen mayor riesgo eventos CVs que los que tienen MAU

4. Todos los pacientes que llegan a diálisis tuvieron anteriormente MAU.

5) ¿Cuál de los siguientes conceptos esCORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en

Nefroprotección?

a)En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve.

b) No se aconseja el uso de aliskiren en este paciente.

c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando no hay proteinuria.

d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo no es mejor que cada droga por separado.

Berl T. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2009; 10; 1

Peterson JC, et al Annals of Internal Medicine 1995;123: 754-762 Months

Estimated mean decline in

glomerular filtration rate

(GFR) from baseline to

selected follow-up times in

MDRD

ONTARGET: Secondary outcomes

OutcomeRamipril

(n = 8576)Telmisartan(n = 8542)

Combination(n = 8502)

Telmisartan vs ramipril

Combination vs ramipril

Death fromCV causes, MI, stroke

14.1% 13.9% 14.1% 0.99 RR(0.91–1.07)

1.00 RR(0.93–1.09)

Revasculari-zation 14.8% 15.1% 15.3% 1.03 RR

(0.95–1.11)1.04 RR

(0.97–1.13)

Angina hos-pitalization 10.8% 11.2% 11.2% 1.04 RR

(0.95–1.14)1.04 RR

(0.95–1.14)

Worsening/New angina 6.6% 6.3% 6.3% 0.95 RR

(0.84–1.07)0.96 RR

(0.85–1.08)

Any HF 6.0% 6.3% 5.6% 1.05 RR(0.93–1.19)

0.94 RR(0.83–1.07)

Renalimpairment 10.2% 10.6% 13.5% 1.04 RR

(0.96–1.14)1.33 RR*

(1.22–1.44)

ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.*P < 0.001

ONTARGET Investigators. N Engl J Med. 2008;358:1547-59.

ONTARGET: Datos poblacionales

5) ¿Cuál de los siguientes conceptos esCORRECTO con respecto al Doble Bloqueo del SRA en

Nefroprotección?

a)En este paciente el doble bloqueo con IECA y ARA está demostrado que no sirve.

b) No se aconseja el uso de Aliskiren en este paciente.

c) El bloqueo del SRA es mejor y más efectivo cuando NO hay proteinuria.

d) El ONTARGET demostró que en este tipo de paciente el doble bloqueo NO es mejor que cada droga por separado.

6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

a) Una aspirina 100 mg NO está indicada en este paciente.

b) Se puede utilizar Simvastatina/Ezetimibe.

c) La HBA1C debe mantenerse debajo de 6%

d) Las medidas higiénico dietéticas no están recomendadas.

SHARP: Eligibility

• History of chronic kidney disease– Not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions

• Men: ≥1.7 mg/dL • Women: ≥1.5 mg/dL

– On dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis• Age ≥40 years• No history of myocardial infarction or

coronary revascularization• Uncertainty: LDL-lowering treatment not

definitely indicated or contraindicated

SHARP: Baseline characteristicsCharacteristic Mean (SD) or %Age 62 (12)Men 63%Systolic BP (mm Hg) 139 (22)Diastolic BP (mm Hg) 79 (13)Body mass index 27 (6)Current smoker 13%Vascular disease 15%Diabetes mellitus 23%

Non-dialysis patients only (n=6247)

eGFR (ml/min/1.73m2) 27 (13)

Albuminuria 80%

Risk ratio & 95% CIEvent PlaceboEze/simv

Eze/simvbetter

Placebobetter

(n=3130)(n=3117)

Main renal outcomeEnd-stage renal disease (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05)

Tertiary renal outcomesESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04)

ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Renal outcomes

0 1 2 3 4 5

Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

Prop

ortio

n su

fferin

g ev

ent (

%) Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94)

Logrank 2P=0.0022 Placebo

Eze/simv

SHARP: Major Atherosclerotic Events

Risk ratio & 95% CIPlaceboEze/simv

Eze/simv better

Placebo better

(n=4620)(n=4650)

Non-dialysis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)

Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Major Atherosclerotic Eventsby renal status at randomization

No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25)

6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA?

a)Una aspirina 100 mg no está indicada en este paciente.

b)Se puede utilizar Simvastatina/Ezetimibe.

c)La Hb glucosilada debe mantenerse debajo de 6.

d)Las medidas higiénico dietéticas no están recomendadas.