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Universités Paris Descartes, Pierre et Marie Curie, Paris Sud et Paris-Est Créteil Val de Marne

Mémoire de Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale

Année 2010-2011

TITRE : Etat des lieux et développement de l'enseignement sous

forme d'Apprentissage du Raisonnement Clinique (ARC) au sein de

la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie Paris VI

Dr Jérémie SELLAM

Encadrement :

Pr Alexandre DUGUET et Pr Agnès HARTEMANN

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Remerciements

Je remercie les Professeurs Alexandre DUGUET et Agnès HARTEMANN pour m’avoir confié

la mission de mettre en place des séances d’ARC sur la Faculté de Médecine Pierre et Marie

Curie. Nos discussions lors des différentes réunions pédagogiques furent riches et leur aide

essentielle pour la mise en œuvre de ce projet.

Je remercie les Chefs de Cliniques - Assistants de la Faculté de Médecine Pierre et Marie

Curie présents aux journées de formation pour leur motivation quant à la mise en place de

ce projet, alors qu’il ne s’agit qu’une des nombreuses nouvelles tâches à accomplir lors de

leur prise de fonction.

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Résumé

La formation au raisonnement clinique fait défaut dans les techniques d’enseignement classiques (cas

cliniques, présentations d’observations). L’Apprentissage du Raisonnement Clinique (ARC) est une

méthode originale, simple, interactive, proche du jeu de rôle, permettant de pallier cette lacune en

faisant jouer le rôle d’un patient par un étudiant « dispensateur de données » qui sera questionné par

des étudiants « interviewers », le tout étant supervisé par un enseignant-clinicien « moniteur ».

Convaincus de la valeur pédagogique reconnue de ce type d'enseignement, avec le soutien du

Conseil des études de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, l’objectif de notre projet était de

mettre en place des séances d’ARC dans les services cliniques accueillant des étudiants hospitaliers.

Un état des lieux réalisé en mai 2010 a permis d’identifier 5 services organisant des séances d’ARC

sur la Faculté de Médecine (sur les 220 services cliniques). Entre mai et septembre 2010, des

enseignants motivés ont pu augmenter le nombre de services actifs à 9. Profitant de l’arrivée de 125

nouveaux chefs de cliniques - assistants (CCA) en novembre 2010 et des journées de formation à la

pédagogie médicale, 95 d’entre eux ont assisté à un cours sur l’ARC et à une démonstration d’ARC

avec des étudiants hospitaliers volontaires afin qu’ils puissent en organiser à leur tour, avec l’accord

de leur chef de service. En décembre 2010, un sondage a révélé que dans 20 nouveaux services, des

séances d’ARC avaient été mises place. Un courriel de rappel a ensuite été envoyé aux CCA en

février 2011 ainsi qu’une lettre explicative aux 303 médecins impliqués dans l’enseignement à la

Faculté (dont les chefs de service). En septembre 2011, on compte 35 services actifs dans lesquels

des séances d’ARC ont été réalisées. Des efforts sont encore nécessaires pour accroître ce nombre.

Les principales limites à la mise en place de manière pérenne des séances d’ARC au sein de la

faculté de Médecine Pierre et Marie Curie paraissent être l’adhésion des enseignants et le nombre

important de stages hospitaliers.

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Sommaire

1. Introduction page 5

1.1 Le raisonnement clinique page 5

1.2 L’ARC : principes et justifications page 7

1.3 L’ARC : modalités pratiques page 7

2. Objectifs page 9

3. Travail original page 9

3.1 Etat des lieux page 9

3.2 Procédure de mise en place des séances d’ARC sur la Faculté de Médecine page 10

4. Discussion page 12

5. Conclusion et perspectives page 13

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1. Introduction

1.1 Le raisonnement clinique

Le raisonnement clinique est défini comme un ensemble de processus de pensée et de prise de

décision qui permettent au clinicien de choisir les actions les plus appropriées dans un contexte

spécifique de résolution de problème de santé. Le raisonnement clinique correspond dans les faits

à l’activité diagnostique qui comprend l’observation des faits pathologiques et l’interprétation qu’on

en fait pour en comprendre les causes, ainsi qu’à la conception, à l’exécution et au suivi du

traitement et à l’établissement du pronostic. Il représente ainsi la pierre angulaire d’une bonne

pratique médicale (Figure 1).

Un raisonnement clinique médical adapté nécessite, d’une part, l’acquisition d’un socle

volumineux de connaissances médicales dispensées lors des enseignements théoriques à la

Faculté et, d’autre part, l’utilisation adaptée de ces connaissances face à un problème médical

pratique, c'est-à-dire face à un patient. La formation à cette seconde compétence n’est pas

mission facile car le raisonnement clinique est une activité mentale peu observable et peu

accessible. L’apprentissage du raisonnement clinique se fait essentiellement lors des stages

hospitaliers lors desquels l’étudiant est directement confronté à la prise en charge des patients.

L’étudiant peut ainsi apprendre quotidiennement au lit du malade à recueillir, trier et organiser les

informations délivrées lors de l’interrogatoire et l’examen physique pour élaborer les hypothèses

diagnostiques, la stratégie des examens complémentaires et du traitement : il s’agit le plus

souvent d’un exercice que l’étudiant accomplit le plus souvent seul face au patient. Dans le cadre

de cette formation au raisonnement clinique, on demande au stagiaire hospitalier d’effectuer une

enquête médicale systématique et exhaustive des données cliniques (antécédents, histoire de la

maladie, mode de vie, examen appareil par appareil) pour ensuite énoncer ses hypothèses

diagnostiques : il s’agit de « l’observation de l’externe » qui sera présentée lors des visites en un

temps souvent bref et qui fera l’objet de commentaires et de rappels théoriques par l’enseignant

praticien. Ceci ne correspond pas au véritable raisonnement médical tel qu’il prend place dans

notre pratique. En effet, face à un patient, nous générons précocement des hypothèses

diagnostiques qui seront sans cesse modifiées en fonction des nouvelles données médicales

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acquises. Ainsi, l’enquête diagnostique est un processus dynamique dont les résultats changent

constamment en fonction des nouvelles informations obtenues lors de l’interrogatoire, de l’examen

physique et des examens para-cliniques. Idéalement, il faudrait pouvoir observer les étudiants

individuellement en situation réelle face à un patient, afin d’apprécier et d’améliorer la manière

dont ils abordent effectivement un patient. Or, compte tenu du nombre important de stagiaires

hospitaliers, cela s’avère impossible. Aussi faisons-nous appel pour la formation en groupe des

étudiants à la présentation de cas cliniques. A l’instar de « l’observation de l’externe », les cas

cliniques ne retranscrivent pas le raisonnement médical tel qu’il se produit en pratique. L’énoncé

apporte les informations médicales relatives au patient et l’étudiant n’aura qu’à bien les organiser

et les combiner pour en dégager les hypothèses diagnostiques. La manière dont l’étudiant

acquière les informations médicales n’est ainsi pas évaluée à l’occasion des cas cliniques

« classiques ».

C’est dans ce contexte, face aux limites de ces différentes techniques d’enseignement

imparfaitement adaptée à la formation au raisonnement clinique, que la recherche en pédagogie

médicale a abouti à la mise au point des séances d’Apprentissage du Raisonnement Clinique

(ARC).

Figure 1. Le raisonnement clinique, un processus dynamique

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1.2 L’Apprentissage du Raisonnement Clinique (ARC) : principes et justifications

Le développement de la psychologie cognitive, a permis de comprendre la manière dont l’homme

organise et transforme les informations, et dont il produit de nouvelles connaissances à partir de

ces informations. Développé après avoir observé le processus mental qui permet aux cliniciens

expérimentés de conduire une consultation « au lit du patient », l’ARC est une méthode

d'apprentissage actif, en petit groupe, centrée sur un problème clinique permettant de former

simultanément plusieurs étudiants au raisonnement médical tel qu’il prend place réellement. Cette

technique a été largement utilisée au Québec depuis une quinzaine d’années et y a remplacé la

majorité des cours magistraux en devenant ainsi la méthode d'apprentissage privilégiée. L’ARC a

pour avantage de se rapprocher au plus près de la pratique clinique quotidienne, ce qui

précisément fait défaut à la présentation d’observation ou au cas clinique « classiques ».

1.3 L’ARC : modalités pratiques

La maîtrise des connaissances factuelles est un pré-requis essentiel aux séances d’ARC, tout

comme la forte implication des étudiants. Une séance d’ARC est orientée vers la résolution d’un

problème de pathologie médicale ou chirurgicale caractérisé par un contenu didactique singulier.

Les participants aux ARC sont : un enseignant-clinicien qui joue le rôle de « moniteur » pour

lequel il a reçu une formation ad hoc, un externe « dispensateur de données » qui joue le rôle du

malade et un groupe de 6 externes idéalement qui sont les « interviewers » et qui jouent le rôle du

médecin.

Le problème est élaboré à partir d’un cas clinique réel garantissant crédibilité et réalisme :

l’étudiant « dispensateur de données » peut donc s’inspirer du dossier d’un patient vu en stage en

utilisant des examens complémentaires (ECG, imagerie) et doit revoir la maladie concernée. Le

dossier médical sélectionné doit cependant permettre d’élaborer plusieurs hypothèses

diagnostiques sans toutefois trop égarer les étudiants « interviewers ». Une phase de préparation

est donc nécessaire : il faut que le sujet soit choisi en fonction des objectifs pédagogiques.

L’étudiant rédige le dossier médical du patient (mode de vie, antécédents, histoire de la maladie,

examen clinique et examens complémentaires) en identifiant les données pertinentes que

pourront leur demander les étudiants. Avant la séance, le « moniteur » s’entretient 20 minutes

environ avec l’étudiant afin de s’assurer de la cohérence et du caractère didactique du dossier qui

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sera présenté et en vérifiant aussi que l’étudiant est capable de tenir un rôle proche de la réalité. Il

est également possible de proposer un dossier médical déjà écrit à l’étudiant qui aura à se

l’approprier préalablement ; ce dossier pré-écrit sera associé à des objectifs pédagogiques inscrits

dans un dossier tutorial détenu par le « moniteur » et qui permettra à tout enseignant qui ne

connaît pas le cas de se l’approprier également. La séance doit avoir une durée limitée (1 heure

environ). L’étudiant « dispensateur de données » délivre les informations aux « interviewers » tel

un « vrai » malade en ne fournissant les réponses qu’aux questions posées. Ainsi, les

informations données ne seront que celles qui auront été demandées. Les étudiants

« interviewers » doivent se mettre dans la position du médecin, par exemple en vouvoyant le

patient (« Depuis combien de temps avez-vous mal ? »), et doivent pouvoir justifier chaque

question et chaque examen complémentaire prescrits. Progressivement, le dossier médical se

constitue en considération de la démarche et la motivation du groupe. Il est également possible de

désigner un étudiant « secrétaire » qui notera sur un tableau les éléments intéressants mis à jour

par le groupe à chacune des étapes du raisonnement. Le moniteur doit très rapidement proposer

un résumé de synthèse et demander aux « interviewers » d’émettre précocement des hypothèses

diagnostiques. Il doit également demander aux étudiants : « pourquoi poses-tu cette question ? »

« Quelle idée as-tu ? » « Si tu veux avancer dans cette hypothèse, quel autre symptôme

rechercherais-tu ? que demanderais-tu au patient ? ». Ensuite, une nouvelle synthèse doit être

faite afin de revoir le champ des hypothèses diagnostiques en fonction des nouvelles informations

apportées au dossier médical. Les hypothèses doivent être hiérarchisées avant de demander aux

étudiants les examens complémentaires qu’ils souhaitent prescrire. En fin de séance, les

messages clés doivent être rappelés en fonction des objectifs pédagogiques définis dans le

dossier tutorial si celui-ci est disponible. Il faudra aussi rediscuter avec les étudiants des erreurs

commises et des errances diagnostiques. Le « moniteur » doit s’assurer de la participation de tous

les étudiants, aider au besoin l’étudiant à exprimer ses demandes, redresser les erreurs de

conception et s’assurer de la bonne progression des étudiants vers le diagnostic. Il doit veiller à

ne pas être trop interventionniste afin de laisser les étudiants dans un certain degré d’expectative

et d’errance. Moins le moniteur parle, meilleure est la séance d’ARC. Un exemple détaillé de

dossier d’ARC est présenté en Annexe 1.

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2. Objectifs

En 2010, nous avons fait le constat que les ARC étaient pratiqués de manière éparse dans

quelques stages hospitaliers sur la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie. Compte-tenu du

retour très positif des étudiants et de la valeur pédagogique reconnue de ce type d'enseignement,

le conseil des études a souhaité que cet enseignement soit réalisé dans les différents stages de la

Faculté de Médecine. Sous l’impulsion des Professeurs DUGUET et HARTEMANN, l’objectif de

ce travail était de faire un état des lieux en mai 2010 des services hospitaliers - terrains de stages

où avaient lieu des séances d’ARC puis d’étendre de manière méthodique la pratique de cet

enseignement dans les autres services par une procédure qui sera présentée dans ce mémoire.

3. Travail original

3.1 Etat des lieux

Il y existe 220 services hospitaliers cliniques accueillant des stagiaires au sein de la Faculté de

Médecine Pierre et Marie et Curie. Les autres sont des services non cliniques dans lesquels les

ARC ne sont pas facilement applicables (radiologie, n=5 ; médecin nucléaire, n=2 ;

anatomopathologie, n=4 ; génétique, n=2 ; santé publique, n=1, physiologie néphrologique, n=1).

En mai 2010, lors d’une réunion qui s’est tenue avec le Président du conseil des études (Pr. A.

DUGUET) et le Pr A. HARTEMANN, nous avons identifié 5 services dans lesquels les ARC

étaient pratiqués régulièrement : Diabétologie (Pr A. HARTEMANN, Pitié), Réanimation médicale

de Pneumologie (Pr A. DUGUET, Pitié), Réanimation médicale (Pr B. GUIDET, Saint-Antoine) et

Anesthésie-Réanimation (Pr O. LANGERON), ORL (Pr F. TANKERE). Fort de ce constat et de ce

celui d’un manque de formation des enseignants à la technique de l’ARC, il a été décidé de

mettre en place une formation des enseignants en plusieurs étapes en nous centrant sur l’arrivée

en novembre 2011 des nouveaux Chefs de Cliniques des Universités – Assistants des Hôpitaux

(CCA). Aussi avons-nous considéré qu’il était suffisant d’assister à une séance pour savoir en

animer dans son propre service.

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3.2 Procédure de mise en place des séances d’ARC sur la Faculté de Médecine

Il a tout d’abord été proposé à un petit nombre d’enseignants motivés de venir assister, entre mai

et septembre 2010, à une séance d’ARC dans les services déjà actifs. C’est ainsi que des

enseignants provenant des services de Rhumatologie (Saint-Antoine), Cardiologie (Tenon),

Gastro-entérologie (Saint-Antoine) et de Médecine Interne 2 (Pitié) ont été formés. Ainsi, en

septembre 2010, des séances d’ARC avaient déjà été animées dans 9 services hospitaliers.

Nous avons ensuite saisi l’opportunité de former les 125 nouveaux CCA lors de leur entrée en

fonction en novembre 2011. Deux journées dédiées à l’accueil et à la formation à l’enseignement

médical des CCA ont eu lieu les 23 et 24 novembre 2010. A cette occasion, une présentation sur

l’intérêt des séances d’ARC a été faite par mes soins et les 95 CCA présents à ces journées ont

ensuite pu assister à la démonstration d’une séance d’ARC en temps réel, grâce à la participation

d’étudiants hospitaliers volontaires. Il était ensuite proposé aux « nouveaux » CCA qui le

souhaitaient de venir assister à une autre séance dans un des 9 services hospitaliers déjà actifs.

Par ailleurs, nous avons mis à disposition en accès libre, sur le site internet de la Faculté, un

guide pratique sur les ARC. Lors de ces journées, en présence des Professeurs B. GUIDET, A.

HARTEMANN et A. DUGUET et moi même, les nouveaux CCA étaient incités à mettre en place,

avec l’accord de leur chef de service, des séances d’ARC localement dans leur service, d’inciter

les autres CCA de leur service à participer à cette activité d’enseignement et d’avoir un retour une

fois leur 1ère

séance d’ARC réalisée.

Une évaluation a été envoyée par sondage internet (surveymonkey) en décembre 2010 aux CCA

de la Faculté de Médecine : 52 CCA ont participé à ce sondage (présents ou non aux journées de

formation). Les résultats sont les suivants :

1. S’agissant des démonstrations d’ARC :

- 45 avaient déjà vu une démonstration d’ARC dans un service ou aux journées d’accueil de

novembre

- 2 prévoyaient d’y assister dans les semaines suivantes

- 5 n’avaient pas vu de séances d’ARC car les ARC étaient déjà en place dans leur service (n =

2). Deux radiologues avaient opté pour un enseignement de l’imagerie médicale et un généticien

n’avait qu’un seul étudiant en stage

2. S’agissant de la mise en place des ARC dans les services :

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Sur les 52 réponses :

- 27 CCA (soit 52 %) animaient en décembre 2011, ce qui correspond à 23 services cliniques.

Parmi ces 23 services, 3 avaient déjà intégré antérieurement les séances d’ARC dans leur

programme d’enseignement. Ainsi, dans 20 nouveaux services, des ARC avaient nouvellement

été mis en place.

- 16 CCA projetaient dans les semaines de débuter des ARC dans leur service.

- 9 CCA déclaraient ne pas pouvoir mettre en place des ARC pour divers motifs (stages

accueillant des DCEM4 préférant des cas cliniques comme ceux de l’Examen Classant National [n

= 2], spécialités où les ARC ne sont pas applicables tels que la radiologie [n = 2], la génétique [n =

1], l’anatomopathologie [n = 1], service n’accueillant qu’un seul étudiant [médecine nucléaire] [n =

1], accueil de DCEM1 considérés comme trop « jeunes » [n = 2]).

Grâce à notre action, nous sommes passés de 5 à 29 services actifs entre mai et décembre 2010

(dans la limite du nombre de réponses au sondage). Les commentaires libres laissés lors du

sondage ont montré que la mise en place des ARC et l’accueil par les étudiants étaient

satisfaisants (« Mise en place suite à la journée d'accueil des CCA. Quatre séances ont déjà eu

lieu et les externes sont satisfaits. », « J'ai déjà fait 2 séances dans le service et la 3ème

est prévue

courant janvier.», « une séance effectuée, et j'ai l'intention d'en planifier régulièrement », « j'ai déjà

fait 2 séances d'ARC et j'en prévois 4 autre avec la nouvelle fournée d'externes! Parce que c'est

chouette!!! »).

Un courriel sur les ARC a été envoyé le 16 février 2011 aux 303 médecins ayant des

responsabilités dans l'encadrement des stages des étudiants de la Faculté de Médecine (dont les

Chefs de Service) sur l’action mise en œuvre depuis quelques mois afin d’emporter leur adhésion.

Des praticiens de services non universitaires nous ont également contacté pour assister à des

ARC mais nous n’avons pas encore le retour quant à leur application.

Nous avons reçu entre décembre 2010 et septembre 2011 des courriels de CCA sur la mise en

place effective des ARC dans leurs services : ainsi, 6 nouveaux services ont implanté les ARC

dans leur activité d’enseignement pendant cette période (Oncologie Saint-Antoine, Soins de suite

- réadaptation Rothschild, Maternité Trousseau, Rééducation neuro-orthopédique Rothschild,

Gériatrie Charles Foix, Gynécologie - Obstétrique Tenon). En septembre 2011, on compte donc

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30 services dans lesquels des séances d’ARC ont eu nouvellement lieu depuis mai 2010 en plus

des 5 déjà actifs initialement, soit 35 services actifs au total.

4. Discussion

L’ARC est une technique originale d’enseignement facile à mettre en œuvre. Elle offre de

nombreux avantages comparativement à l’observation « classique » de l’externe ou à la

présentation de cas clinique. L’ARC apprend aux étudiants à savoir chercher les données, à

hiérarchiser l’importance et l’urgence des données à recueillir, à justifier les questions posées, à

émettre des hypothèses diagnostiques précoces, les justifier, les renforcer ou les éliminer, à

mobiliser ses connaissances théoriques antérieures, à raisonner à voix haute, à s’exprimer en

public. Ainsi permet-il de former l’étudiant au raisonnement clinique tel qu’il prend place dans

notre pratique clinique. De plus, il permet de former simultanément plusieurs étudiants.

Une difficulté rencontrée dans la mise en place des ARC au sein de la Faculté est la réticence des

enseignants quant aux changements des modalités d’enseignement dans les services cliniques.

L’ARC peut paraître au 1er

abord obscur mais se veut finalement pratique, simple et ludique à

animer et ne demande pas de formation pédagogique prolongée. Tous les médecins d'un service

peuvent y participer après avoir assisté à une séance. Aussi l’ARC ne doit-il pas remplacer les

cours théoriques et séances de présentation de cas cliniques déjà en place et très utiles, mais se

veut un complément dans la formation pratique des stagiaires hospitaliers. Après avoir participé à

une séance d’ARC, tant les enseignants que les étudiants sont convaincus de l’intérêt de cette

technique ; Il ne faut pas oublier le côté ludique des séances lié à la composante « jeu de rôle »

assez plaisante.

Notre procédure a permis de multiplier par 7 le nombre de services dans lesquels les ARC sont

organisés entre mai 2010 et septembre 2011 (soit de 5 à 35 services). Ce résultat est

certainement sous-estimé du fait du nombre de réponses à notre sondage (52) alors que 95 CCA

ont assisté à journée de formation. Il faudra renouveler les formations des CCA arrivant à la

Faculté de Médecine afin d’augmenter le nombre d’enseignants sachant animer des séances et

motiver régulièrement les chefs de service. Nous avons cependant été confrontés à des limites :

réticences des chefs de service, spécialités inadaptées à la pratique d’ARC, non adhésion de CCA

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par rapport au projet car « il y a de vrais malades en salle donc les jeux de rôle sont inutiles »,

emploi du temps des CCA ne prévoyant pas de temps pour l’enseignement autre qu’au lit du

patient ou au bloc opératoire.

La principale crainte relative à ce projet est la pérennisation des ARC au fil des ans. En effet, le

maintien des séances d’ARC dans un service ne tient que sur les motivations individuelles des

universitaires dont la « cheville ouvrière », les CCA, changent régulièrement. C’est la raison pour

laquelle l’adhésion des chefs de service demeure un élément essentiel pour assurer la continuité.

Un sondage évaluant la maintenance des ARC à distance de notre action pourrait répondre à

cette question. Par ailleurs, il faudra insister sur la mise en place des ARC dans les services non

universitaires qui semblent également motivés.

Une autre limite concerne la qualité des séances : idéalement, moins de 10 externes (si possible

autour de 6) participent à une séance d’ARC afin que tous puissent s’exprimer. Etant donné le

nombre actuel de stagiaires, les séances sont effectuées avec près d’une quinzaine d’étudiants.

Le moniteur doit ainsi veiller à ce que tous participent activement aux séances.

5. Conclusion et perspectives

La mise en place des ARC sur la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie est un projet

ambitieux compte tenu du nombre important de services accueillant des stagiaires hospitaliers.

Nous avons pu accroître le nombre de sites où des séances d’ARC prennent place, mais il reste

encore un travail important à réaliser afin d’étendre cette pratique dont la réussite repose sur la

motivation de tous les enseignants quelque soit leur statut universitaire, la volonté des chefs de

service et le soutien du Conseil des Etudes. Ce projet témoigne bien de la difficulté rencontrée

pour changer les habitudes d’enseignement à l’échelon d’une Faculté entière du fait d’un grand

nombre d’enseignants et d’étudiants. Une perspective intéressante est d’utiliser les ARC dans le

contrôle des connaissances lors des stages hospitaliers : ceci est déjà effectif dans certains

stages (enseignement d’Urgences - Réanimation). Ce sera certainement par ce biais là que les

séances d’ARC, considérés alors comme des exercices préparatoires à cette évaluation,

deviendront une activité usuelle lors des stages hospitaliers.

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Annexe 1. Exemple de « script » pour une séance d’ARC écrit par le Dr B. CLAUDON (CCA

dans le service soins de suite - réadaptation neurologique du Pr ROBAIN – Hôpital

Rothschild).

Aucune modification n’a été apportée au script envoyé par mail

Item Abordés pour le moniteur: 312: Epanchement pleural 121: Polyarthrite Rhumatoïde 332: Splénomégalie 307: Douleur & épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente.

Mme K, 30 ans, se présente aux urgences, accompagnée de son fils pour dyspnée d'apparition progressive & AEG importante. Son fils a fait venir sa mère du Mali, ou il était en vacances, pour lui faire faire des examens car cette dernière a toujours souffert et a de plus en plus de mal a respirer ces derniers temps.

Le fils décrit sa mère comme une femme en mauvaise santé depuis toujours, avec des difficultés récurrentes pour se mouvoir & des plaintes douloureuses depuis toujours autant qu'il se souvienne.

Terrain: Femme de 45 ans, malienne, tout juste arrivé en France avec son fils installé ici conditions de vie modeste au Mali Communication difficile +++

ATCD: Santé précaire depuis toujours Conjonctivites à répétition non documentées Tabac: 15PA non sevré

1) A l'arrivée aux urgences Le but ici est de hiérarchiser la prise en charge de l'épisode aigu avant de s'arrêter sur les signes articulaires & extra articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (PR) Constantes:

AEG Poids: 49 kilos pour 1m69 IMC= 19 Fébricule: 38,5° TA 120/80mmHg FC 111/min FR 31/min Sat 87%

Signes de gravités à rechercher: Signes de luttes respi: Tirage, creusement sus claviculaire Sueurs Cyanose Glasgow 12: E:3 M5 V:4 Pas de marbrures

Signes fonctionnels respiratoires: toux sèche aux changements de position ; douleurs thoraciques gauches augmentant à la mobilisation ; dyspnée estimée stade II-III. Reste de l'examen: Sd pleural: immobilité d'un hémithorax, MV aboli à Dte + souffle pleurétique au sommet de l'épanchement: doux expiratoire, "lointain, voilé & humé" Abolition des VV à la percussion, matité à Gauche

2) Démarche diagnostique étiologique 2ème partie de l'examen clinique

Hallux valgus marqué Deformation des mains en coup de vent ulnaire

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Nodules fermes, mobiles & indolores sur crêtes tibiales ADP superficielles infracentrimetriques, mobiles. HSM (syndrome de felty)

==> Ecarter alors: endocardite: pas de souffle, ETT? ECG normal Polyarthrite gonococcique Polyarthrite septique, Lyme, rhumatisme streptococcique (angines à répétitions) étiologie virale Etiologie microcristalline Syndrome thoracique chez le drépanocytaire Pneumopathie infectieuse Pneumocystose

Rx Thoracique

Sémio Rx Th: Opacité dense & Homogène déclive comblant le cul de sac pleural Ligne de Damoiseau: limite supérieure concave en haut & en dedans Prolongée en haut par la ligne bordante axillaire Effacement homolatéral de la coupole diaphragmatique: Signe de la silhouette Déviation du médiastin=> Compression risque de mauvaise tolérance CV voire choc cardiogénique / obstruction

PLEURESIE UNILATERALE COMPRESSIVE Prise en charge aux Urgences: Hémoc O2, AnO2, +- PDP GDS, NFS,CRP, VS, PCT, iono sang, urée/créat, BHC Ponction évacuatrice en Urgence aux urgences ou en Réa Oxygénothérapie, VVP x2, Monitorage, ...

prise en charge en unité de soins continus ou pneumo, médecine interne, service porte? Réa ou USC+++

Ponction pleurale évacuatrice en Urgence NPO: TP/TCA avant le geste Desinfection, en plein dans la matité, au bord sup de la côte inférieure Liquide exsudatif Aspect macroscopique: Orangé, trouble épais, non purulent Liquide riche en protéine: 35g/L prot pleurale / prot sériques = 0,75 LDH= 280 LDH pleuraux/LDH sériques = 0,9 Hypoglycopleurie+++ <1,6mmol/L Donc mise en culture cellularite Lymphocytes +++==> Biopsie pleurale Donc écarter: TB pleurale Meta pleurale / KC pleural Tt: evacuation pleurale + kinesithérapie pleurale prolongée douce radio de contrôle

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Examens paracliniques

Signes à trouver: érosions périarticulaires geodes intraosseuses pincement articulaire= Atteinte du cartilage Augmentation de la transparence épiphysaire= "Osteoporose en bande"

Ponction articulaire: Inflammatoire, PN+, Complément abaissé, Sérologie Rhumatoïde + Fluide, Citrin, Bactério - Pas de micro-cristaux Ragocytes: inclusion vertes dans les PN Mme K dit que la PA a soulagé la douleur

Biopsie synoviale: Hyperplasie des synoviocytes Villosités synoviales Hypertrophiées Infiltrat Lympho- Plasmocytaire

Bio: NFS: GR: 2,9 millons sans anomalies de structures Hb: 9 g/dL Hte: 37% VGM: 75 CCMH TCMH Ok Reticulocytes: 4000 N= 1000 à 3500 Leucocytes: 800 (n 1000 à 3500) Pn= 1300 (n 2000 à7000) Eo= 400 n<650 Baso= 100 n<200 Lympho: 500 n 1000 à 4000 Monocytes= 50 n 200 à 1000 Anémie microcytaire du sd inflammatoire, =9g/dL Leuconeutropénie (Sd de Felty) Complément plasmatique: Augmenté Sd inflammatoire: VS=55mm/1ère H & CRP=45micromol/L EPP: Alpha 2, fibrinogène immunologique: FR: IgM dirigée contre IgG / reaction de Waaler Rose ou test du Latex ne suffit pas a affirmer le diag Se70 spé= 75 AC antipeptides citrullinées ACPA Spé= 95% Ac anti-kératine Ac Anti-ADN natif - ==> DD avec LED BHC: ASAT/ ALAT normales Creat: OK Gds: pH= 7,45 Capnie= 30mmHg O2: 65mmHg Sat: 91% HCO3- : 20mmol/L pendent l'épisode aigu se normalise par la suite

BU: protéinurie? ? Hématurie? Sd nephrotique? Negatif (pour écarter l'amylose AA) Bilan phospho calcique & uricémie normale HLA DR4

Traitement:

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Surveillance épisode pulmonaire Sevrage alcoolo-tabagique Information & éducation du patient

TT de fond: Methotrexate (lister les CI°) : 20mg par semaine per os? + Ac folique

ou Leflunomide, Anti- TNFalpha ( inflixamab, etanercept, adalinumab) Pec à 100%: / association de malade / pec psychosociale

Rééducation: Ergothérapie, épargne articulaire Immobilisation pendant les poussées Atelles de repos la nuit, orthèses de repos à porter la nuit orthèses plantaires préventives versus correctrices versus palliatives physiothérapie: glace sur les articulations lors des poussées Kiné à vie, précoce, hors poussées, isométrique+++ pour recuperer les mobilité arti

Tt chir Synevectomie arthroscopique Vs arthroplastie (hanche, genou, epaule) Vs arthrodèse arthroscopique ou chir

Tt symptomatique: Repos lors des poussées Antalgiques, AINS le soir si douleurs nocturnes Niveau 1 ou associations niveau 2 Qu'ils fassent la prescription: Paracétamol 4g par jour +- Tramadol 200mg AINS, quelle molécule & dose ex: Voltarène Diclofenac 75mg matin & soir Corticoïdes car forme très inflammatoire Prscrpt°: 10mg jour d'equivalent prednisolone ou bolus cortisonique de 500MG PAR JOUR X 3jours Tt locaux: Infiltration de crtc Synoviorthèse isotopique (Tt chir de la luxation Atlo-Axoïdienne)

Surveillance: Consultation rhumato tous les 3 à 6 mois Surveiller la tolérance des traitements AINS: tox rénale & digestive Methtrexate: NFS, creat, BHC recherche de dyspepsies, stomatites, cytopénies, hepatite, alopécie EVA, asthénie, insomnies, dérouillage matinal Recherche e manifestations extra articulaires Indice fonctionnels: HAQ Activité= DAS 28 (disease activity score) NFS, sd inflammatoire, BU Rx standards