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Craniopharyngiome

chez l’enfant

Croissance

Journée DEPHY 3 Décembre 2016

Dr Gilbert Simonin

CHU Timone-EnfantsMarseille

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Fréquence

• Tumeur épithéliale bénigne d’origine embryonnaire

• Incidence: 0,5 - 2 / million / an

• 3 – 4 % des tumeurs à tout âge.

• Répartition selon l’âge:– entre 5 et 14 ans

– entre 50 et 75 ans

• 5 à 10 % des tumeurs cérébrales de l’enfant:– 55% des tumeurs sellaires.

– 18% des tumeurs supra-sellaires.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-2 ans 3-5 ans 6-10 ans 11-16 ans > 16 ans

ISCP 1991

Tomita T 2005

3

4

Signes révélateurs

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Modalités de découverte1. Signes tumoraux

– Mode principal de découverte

– Hypertension intracrânienne: 60-75 % des cas

2. Signes ophtalmologiques:

– Atteinte de l’acuité visuelle d’appel: 50 % des cas

– Présence d’une atteinte ophtalmologique lors du bilan initial : 50 à 70% des cas

3. Signes endocriniens :

– Rarement révélateurs du craniopharyngiome.

– Présents dans 50% à 90% lors de l’évaluation initiale préopératoire.

– Les déficits présents avant l’intervention persisteront après la prise en charge chirurgicale.

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•Un enfant sur 3 au moment du

diagnostic présente:

Infléchissement de la vitesse de

croissance, voire arrêt de

croissance.

Retard de croissance < - 2 SDS.

•Déficit somatotrope dans 60 à 75% des

cas de craniopharyngiomes.

•Mis en évidence par les tests de

sécrétion de l’hormone de croissance

mais aucun intérêt en préopératoire.

•Exploration réduite à une évaluation de

l’IGF1

•Sauf si RSP révélateur.

Déficit somatotrope

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Devenir post-opératoire

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CONSEQUENCES POSTOPERATOIRES

• Les principales séquelles après traitement:– Les séquelles endocriniens.

– Les troubles hydroélectrolytiques.

– Les séquelles visuels.

– Les déficits cognitifs.

– Les séquelles neurologiques.

– Les troubles mnésiques.

– L’obésité.

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Evolution endocrinienne

avant et après chirurgie

En post opératoire => AGGRAVATION HABITUELLE

Au mieux => STABILISATION

ISPC 91

10

Atteintes endocriniennes post-opératoires

Avant 1991

1991 - 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

GH TSH ACTH ADH Panhypo Obésité

%

Retard de croissance

• Trois hypothèses:

– Déficit thyréotrope => dépistage systématique en post

opératoire (répété éventuellement ) et traitement si

diminution de la T4

– Déficit corticotrope sous traitement substitutif par

hydrocortisone => ajustement du traitement avec la plus

petite dose possible selon la clinique.

– Déficit somatotrope

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Le déficit somatotrope

Critères de traitement par hormone de croissance?

• 1° Critère auxologique:– Taille inférieure à – 2 sds.

– Et/ou vitesse de croissance ralentie après l’intervention.

• 2° Critère: déficit biologique somatotrope:– Explorations préopératoires disponibles.

– Explorations post-opératoires 6 à 12 mois après l’intervention selon l’évolution clinique:

• 1 ou 2 explorations dynamiques selon le contexte anatomique et chirurgicale.

• Exploration à minima parfois suffisante: IGF1 & IGF BP3.

• 3° Critère: quand traiter?– Pour certains attendre 1 an voire 2 ans.

– Pour d’autres: 6 mois suffisent.

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Résultats du traitement par GH

Price DA – Growth hormone therapy in KIGS – 10 years experience - 1999 – pp 189/198

CP: réponses initiales

Année 0 1 2 3 4 4

N 165 156 131 143 143 165

Taille

(SDS)

- 1,8 - 1,3 - 1 - 0,9 - 0,9 - 0,8

GH

ug/k/j

24 30 28 27 27 31

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Price DA – Growth hormone therapy in KIGS – 10 years experience - 1999 – pp 189/198

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Taille finale• 207 patients ont terminé leur traitement par GH:

– Age: 17,5 ans

– Durée du traitement: 4,8 ans

– Vitesse de croissance la dernière année: 3,8 cm/an.

– Taille atteinte: - 0,9 SDS

– Taille atteinte – taille cible: - 0,6 SDS

• Taille finale

– Taille > - 2 SDS: 80%

– Taille > - 1 SDS: 56%

Price DA – Growth hormone therapy in KIGS – 10 years experience - 1999 – pp:189/198

Taille finale facteurs prédictifs

• Facteurs prédictifs:– Taille au début du traitement.

– Tailles parentales.

– Vitesse de croissance la première année.

• Facteurs non prédictifs:– Age de la puberté

– Age civil et âge osseux au début du traitement.

– Durée du traitement

– Dose moyenne

16Price DA – Growth hormone therapy in KIGS – 10 years experience - 1999 – p:189/198

Tailles Finales

Garçons FillesN 79 89Taille début TRT (SDS) - 2,8 - 2,2Taille début de puberté (SDS) - 0,2 - 0,5Taille finale (SDS) - 0,5 - 0,5TF – taille parentale (SDS) - 0,2 0IMC (SDS) 1 1,1Année de traitement (ans) 8,1 7,3

17Price DA ; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp207-212

Evènements indésirables

N Evènements

indésirables

EI / 100.000

années de

traitement

Total 56123 19971 103

IGHD 28620 6661 79

Craniopharyngiomes 1145 814 201

18Wilton P; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp 432-441

Evènements indésirables

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IGHD (n:28620) IGHD (n:28620) CP (n:1145) CP (n:1145)

N N/100,000 ans N N/100,000 ans

Arthralgies 66 78 6 148

Convulsions 82 97 15 371

Diabète 14 17 6 148

Dysplasie hanche 16 19 5 124

Scoliose 82 93 5 124

HIC bénigne 11 13 2 49

Wilton P; Growth Hormone Therapy in Pediatrics; 20 Years of KIGS; 2007; pp 432-441

Récidives

• Récidive: 12,7 % après une médiane de traitement de 2 ans (KIGS 2007)

• Littérature:

– Avant 1991: 27,87 % (n: 1094)

– ISPC (1991): 29,7 % (n: 474)

– Années après 1991:

• Résection totale: 17-36%

• Résection totale certaine: 7,7-10%

• Résection incomplète: 43-67 %

• Résection incomplète + radiothérapie: 0 – 30%

• Une tumeur secondaire (nature non précisée) rapportée dans le KIGS

20

21

Croissance post opératoire conservée

• Fréquence: quelques % à un tiers

selon les séries.

• Mécanismes:

– Fonction somatotrope intacte (mais

pas toujours).

– Obésité avec

• Taux d’IGF1 normal.

• Hyperinsulinisme.

• Leptine

• Surveillance prolongée +++

Evolution de la

prise en charge

22Cohen M et al;; Fontiers in Endocrinology 2011; 2; 81; 1-10

Evolution de la

prise en charge

23Cohen M et al;; Fontiers in Endocrinology 2011; 2; 81; 1-10

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Conclusion I

• L’atteinte endocrinienne au cours des craniopharyngiomes bien que

fréquente, est rarement révélateur.

• En post opératoire immédiat: le problème essentiel est le

management des désordres hydroélectrolytriques (diabète insipide).

• L’obésité post opératoire reste un problème non encore

complètement réglé.

• En post –opératoire après le diabète insipide deux thérapeutiques

hormonales sont prioritaires:

– Fonction thyréotrope

– Fonction corticotrope

• Sans oublier les autres séquelles psychologiques, neurologiques et

ophtalmologiques, tout aussi invalidantes.

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Conclusion II• Deux zones à risque sur le plan endocrinien:

– La tige pituitaire.

– L’hypothalamus.

• Deux écueils:– La chirurgie à tout prix source de quelques catastrophes

irréversibles.

– La minimisation à tout prix source de rechutes inéluctables et de catastrophes différées.

• Individualiser le traitement:– Chirurgie certes, mais la quelle?

• Quelle voies d’abord: classique, transnasal, susorbitaire?

– Autres traitements concomitants:• Radiothérapie conventionnelle, endocavitaire, radiochirurgie ou

protonthérapie.

• Antimitotiques intra-tumoraux.

• Interféron.

Conclusion III

• Le traitement par hormone de croissance permet

dans un très grand nombre de cas d’atteindre une

taille adulte normale.

• La tolérance est globalement bonne sans plus de

récidives sous traitement.

• Les doses d’hormone de croissance utilisées sont

souvent moindres que dans les autres

thérapeutiques par hormone de croissance.

• Démarrer la puberté ni trop tôt ni trop tard.26

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Merci de votre attention