Dr E. MillasPH‐AR

SAR 1 service maternitéJanvier 2013

DOULEURS DU TRAVAIL ? OUI !!

Douleur croissante pendant le travail

EVA entre 6 et 8, autant qu’une fracture

60 % des primipares jugent la douleur sévères ou intolérable

Moins de douleur chez les multipares, mais douleurs sévères quand même

PHASES DU TRAVAIL Première phase: 

Douleur due à la dilatation du col, du segment inférieur

Ischémie  myomètre et col lors des contractions utérines (CU)

Douleur type viscéral médiée par fibres C

Bien contrôlée par morphinomimétiques au départ

puis accentuation, fibres A‐delta associées

Métamères T10 à L1

PHASES DU TRAVAIL Deuxième phase:

Douleur due à l’étirement et a la distension du plancher pelvien, du périnée et du vagin

Douleur de type somatique

Transmission par nerfs honteux, S2 – S4

Douleur peu sensible aux morphinomimétiques

DIFFERENTES TECHNIQUES D’ANALGESIE

Rien…

Acupuncture, hypnose, massage du cou…

Antalgiques par voie IV

Inhalation de gaz: N2O, halogéné

Analgésie périmédulaire

le mieux c’est…………….analgésie périmédulaire

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12).Epidural versus non‐epidural or no analgesia in labour.

Anim‐Somuah M, Smyth RM, Jones L.

ANALGESIE PAR INHALATION Protoxyde d’azote:

Administration intermittente: début avec contraction et arrêt dès diminution de la contraction

Effet maximal 30 s après le début

La pression artérielle et la fréquence cardiaque diminue, probablement par effet de l’analgésie

FiO2 = 50 %, pas moins

ANALGESIE PAR INHALATION Sévoflurane:

Même administration que N2O

Meilleure Fi = 0,8 % [1],  au delà sédation ++

Il fait mieux que le N2O [2]

Pas de désaturation maternelle

Bonne tolérance fœtale

1 British Journal of Anaesthesia 98 (1): 105–9 (2007)   Analgesia with sevoflurane during labour: I. Determination of the optimum concentration     S. T. Yeo

2 British Journal of Anaesthesia 98 (1): 110–15 (2007) Analgesia with sevoflurane during labour: II. Sevoflurane  compared with Entonox for labour analgesia    S. T. Yeo

ANALGESIE PAR INHALATION Sévoflurane:

Phase expérimentale encore Traitement des gaz Personnel qualifié Matériel spécifique:

Oxford miniature vaporizer

ANALGESIE MORPHINIQUE PAR VOIE PARENTERALE

Un protocole doit être disponible dans chaque établissement en cas de CI à l’ALR

Employé dans de nombreux pays

Efficacité  bien moindre que l’ALR

Sensibilité maternelle augmentée aux morphiniques

Transfert placentaire non négligeable

ANALGESIE MORPHINIQUE Morphine…stop = dépression respi néonatale +++

Nubain: Agoniste‐antagoniste; effet plafond sur analgésie et dépression respi Bolus IV 10 – 20 mg, toutes les 4 – 6 h !! Bradypnée, apnée, bradycardie fœtale, hypotonie possibles Intérêt en tout début de travail

Fentanyl: Bolus de 50 – 100 µ, analgésie en 5 min, efficacité   45 min Tolérance fœtale correcte, ventilation à surveiller

ANALGESIE MORPHINIQUE Alfentanil:

Moins efficace que Fenta

Passage fœtal important, avec retentissement clinique

Pas pour l’analgésie du travail !

Sufentanil:

Transfert placentaire plus faible que Fenta

Souvent utilisé en PCA

Mieux que nubain mais imparfait,  ± dépression respi néo‐natale

ANALGESIE MORPHINIQUE Sufentanil en pratique:

Bien informer la patiente

Dilution 1 µg/ml, valve antiretour

Bolus initial = 5 µg

PCA; bolus = 2,5 µg, PR = 10 min, régler dose max 4h

Pas de débit continu !!!

Surveillance maternelle; O2, oxymétrie, PA, fréquence respi

Surveillance néo‐natale; par sage‐femme et/ou pédiatre prévenue de la PCA, naloxone si besoin (0,2 mg IM)

ANALGESIE MORPHINIQUE Rémifentanil

Information, surveillance idem suf

Dilution = 25 µg/ml

Bolus = 25 µg (soit  0,04 µg/kg)

PR = 2 – 3 min

Possible débit continu 25 µg/min

Intérêt pour manœuvres obstétricales si pas de péri

BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES

Bloc paracervical:

Pour la première phase du travail

Peu utilisé en France

Culs de sacs cervicovaginaux à 4h et 8h

10 ml après aspi

Peu de complications maternelles

Mais risque de bradycardie fœtale: probable hypoxie fœtale par  du débit utéroplacentaire

BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES

Bloc pudendal (nerf honteux interne)

Pour  la phase d’expulsion

Racines S2 à S4

Patiente en position gynéco

ponction en médial de la tubérosité ischiatique 

perpendiculaire à la peau

Neurostimulation

Pas d’adré car vascularisation terminale

Possible pour manœuvres obstétricales non profondes

Peu de complications maternelle ou fœtale

PREALABLES Consultation d’anesthésie

Toujours !

Bilan bio ? Recommandations 2012 à suivre Grossesse « normale » = pas de bilan avant ALR

Information claire et comprise par patiente: document de la SFAR, indications, technique, PCEA, complications…

Cours de préparation à l’accouchement

INDICATIONS Douleur !

Déclenchement du travail (douleur rapidement intense)

Prééclampsie

Risque accrue de césarienne (G multiple, siège)

Antécédent de césarienne

Prématurité et retard de croissance, pas de morphiniques

Risque d’intubation difficile, allergie

Maladies cardiorespiratoires maternelles

CONTRE‐INDICATIONS Refus de la patiente

Anomalies de l’hémostase et/ou de la coagulation

Prise d’aspirine et/ou d’anticoagulant récente

Infections systémiques ou localisées (lombaire)

Pathologies neurologiques particulières (spina bifida, myeloméningocèle), MAV à proximité du point de ponction

État hémodynamique instable, hémorragie maternelle sévère

SEP en poussée

Valvulopathies  sténosantes sévères (rétrécissement aortique)

CONTRE‐INDICATIONS Plaquettes:

80 G/l pour péri, à condition que le taux soit stable

50 G/l pour rachi, opérateur expérimenté

HBPM:

En dose préventive = 12 h avant ponction

En dose curative = 24 h avant ponction

Patiente VIH:

Ce n’est pas une contre‐indication

Tatouages: ?!?

TECHNIQUE DE POSE Classique !!

Particularités:

Lordose, inflation hydrosodée

Laxité ligamentaire donc sensation « tactile » diminuée

Cathéter multiperforé laissé sur 4 cm, voire 5 – 6 cm chez obèse

REPERAGE ECHOGRAPHIQUE Permet de préciser l’espace, meilleur que palpation

Donne les angles de direction de l’aiguille

Donne la profondeur du ligament jaune

Vue médiane vue transversale

DOSE TEST Air = non ! Risque pneumencéphalie et doppler cardiaque simultané difficile

Adrénaline: provoque une accélération de 10 bpm après 15 µg, mais VPP faible (contraction utérine / 3 min…)

Xylo: hypotension possible si injection sous‐arachnoidienne, bloc moteur rapide, toxique en intrathécal, donc non !

Bupi, Ropi et Lévo = oui

Chaque dose est une dose test, donc fractionnement, dilution, faible dose d’opiacé

ANESTHESIQUES LOCAUX Xylo = uniquement pour renforcer en vue d’une césarienne, doute sur altération apgar chez nouveau‐né

Bupi, Lévo et Ropi = tous utilisables !!

Puissance relative : Bupi > Lévo  Ropi

Bupi plus toxique…pas si dose équipotente

Bupi plus de bloc moteur…idem

En pratique faible concentration

ADJUVANTS Morphiniques: surtout sufenta

Permet de diminuer la quantité d’AL, donc le risque de bloc moteur Dose initiale de 5 – 10 µg,   puis 0,25 – 0,5 µg/ml en entretien

Adrénaline: Prolonge la durée d’un bloc moteur Intérêt en péridurale obstétricale ?

Clonidine Action sur corne postérieure, effet analgésique Non suffisante seule Dose max = 75 µg, car au delà sédation, risque d’hypotension et de bradycardie fœtale

Intérêt sur douleur « atypique » de fin de travail, probablement par légère sédation aussi

PROTOCOLE EXEMPLE Dose test 1 : Lévobupi 2,5 mg/ml  5 ml

Puis retour semis assise, surveillance clinique et TA

Dose test 2 : lévobupi 2,5 mg/ml  5 ml + 10 µG sufenta

Surveillance

PCEA:  lévo 1,25 mg/ml  40 ml    ( 1 amp de 10 ml à 5 mg/ml dans 40) avec 10 µg de sufenta

Bolus  5 ml Pèriode réfractaire  10 min Continu  4 – 6 ml/h Dose max  4 h à régler

SURVEILLANCE Maternelle:

Conscience, signes subjectifs d’intoxication

TA, surtout au début (5 min), car bloc sympathique et hypotension

Bloc moteur = score de bromageBromage 0: pas de bloc moteur Bromage 1: Incapacité de lever la jambe mais genou mobile Bromage 2: Seule la cheville a encore quelques mouvements Bromage 3: Bloc moteur complet 

Niveau du bloc sensitif

Fœtal: surtout rythme cardiaque même si sensibilité et spécificité en terme de pronostic fœtal mauvaises

ANALGESIE INSUFFISANTE Sensation de chaleur/fourmillements dans les deux Mbs infs, diminution des douleurs de CU et pieds chauds à la palpation sont les premiers signes d’efficacité

En 1ère phase on souhaite un niveau T10 minimum, puis en fin un niveau inférieur à S5

Besoins d’AL plus importants en fin de travail

Si insuffisant: bolus complémentaires sous surveillance de l’efficacité et de la tolérance

LATERALISATION Vérification de la longueur de cathéter inséré

Positionnement sur le coté peu analgésié, puis bolus

Si inefficace: on retire le cathéter à la bonne longueur, bolus

Si échec = repose

Si latéralisation = probable septum dans l’espace péridural

BLOC MOTEUR Problématique car:

Mal vécu par parturiente

Risque augmenté d’accouchement instrumental

Arrêt de la perfusion continue

Diminution de la concentration de l’AL

Augmentation période réfractaire

Dans tous les cas surveillance

PB DIVERS Prurit:

Fréquent  9 %, surtout si opiacés Peu gênant, sinon naloxone 40 – 50 µg

Frissons: Entre 30 et 60 % des patientes Mécanismes ??

Rétention urinaire: En pratique = miction avant péri Surveillance d’un globe par sage femme Sondage évacuateur en pré‐partum immédiat

HYPOTENSION ARTERIELLE Définie par une TA systolique  90 mmHg, ou une baisse d’au moins  20 %

Traitement:

Mise en décubitus latéral gauche

Remplissage avec sérum phy en cours

Vasoconstricteurs : éphédrine en bolus

Surveillance de la tolérance fœtale

BLOC ETENDU, RACHI TOTALE Même complication à deux niveaux de gravité

Risques: Hypotension sévère Bradycardie Apnée

Le plus souvent brèche durale

Traitement symptomatique: Vasoconstricteurs, adré si besoin Oxygénation, intubation après ISR si besoin Césarienne ?

INJECTION SOUS‐DURALE Rare, moins de 1%

Bloc extensif malgré faible dose

irrégulier, en damier

Syndrome de Claude‐Bernard‐Horner possible

Hypotension modérée

Traitement: Arrêt des AL, ablation cathéter Attendre fin des signes pour reposer une péri Si césarienne, pas de rachi = risque élevée de rachi totale

INJECTION INTRAVASCULAIRE Pas de signes spécifiques

Traitement identique à toute les intoxications aux AL

Intubation, ventilation

Remplissage, maintien hémodynamique

Intralipide® 20 % (1 ml/Kg)

Césarienne !!!!

LESIONS NEUROLOGIQUES Soit traumatisme direct par aiguille ou cathéter, soit toxicité de l’AL

Persistance de parésie ou hypoesthésie malgré délai de lever de bloc

Prise en charge

Examen neurologique précis et complet

Électromyogramme le plus rapidement possible, refait à 3 – 4 sem

Souvent régression complète en plusieurs semaines

HEMATOMES PERIDURAUX Evoqué si:

Apparition d’un bloc moteur bilatéral, ou absence de récupération

Apparition de troubles sphinctériens

Réapparition d’un bloc sensitif

IRM en urgence

Évacuation chirurgicale en urgence

Le plus souvent facteur favorisant retrouvé à postériori !!

BRECHE DURE‐MERO‐ARACHNOIDIENNE

Si constatée pendant la ponction: retrait immédiat de l’aiguille, repose autre espace (au dessus), surveillance +++

Sinon apparition d’une céphalée orthostatique invalidante

Traitement: Repos au lit Hydratation augmentée Antalgiques Autres: caféine, corticoïdes, gabapentine, triptan

Si persistance après 24h du traitement précédent: blood‐patch

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10Drug therapy  for treating post‐dural puncture headache.Basurto Ona XPosture and  fluids for preventing  post‐dural puncture headache.Sudlow C

BLOOD PATCH Efficace dans 70 % des cas en une fois

Injection de sang autologue prélevé dans l’instant, dans l’espace péridural

Même préparation, CI et surveillance que péri classique

Volume de 10 à 20 ml

Arrêt de l’injection quand sensation de pesanteur lombaires

Renouvelable une fois

RACHI‐PERI COMBINEE ?? Aiguille de rachi introduite dans celle de péri lorsque nous sommes dans l’espace péridural

Pour le travail obstétrical, pas d’avantages !!

Intérêt pour montée plus lente des niveaux Cardiopathie surtout

Intérêt pour montée plus rapide des niveaux Analgésie tardive

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10Combined spinal‐epidural versus epidural analgesia in labour.

Simmons SW

PCEA, DOSE CONTINUE ? PCEA:

Moins de bloc moteur que perfusion continu

Meilleure satisfaction maternelle

Dose continue:

Moins de bolus demandés

Pas plus de bloc moteur

Mais dose horaire moyenne similaire avec et sans

LEGENDES OBSTETRICALES La péridurale:

N’augmente pas le taux de césarienne

Ne modifie pas la durée du travail

Ne modifie pas l’état neurologique des nouveau‐né

Ne cause pas de lombalgies chroniques

Mais manœuvres instrumentales plus fréquentes

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12)Epidural versus non‐epidural or no analgesia in labour.

Anim‐Somuah M

Références complémentaires ANESTHESIE REANIMATION OBSTETRICALEDirection P. Diemunsch et E. SamainEdition MassonP 37 – 86

TRAITE D’ANESTHESIE GENERALEDallensSection VII, Chap4, p 5 ‐ 16