Dr Christian FORTEL Dr Thierry HOUSELSTEIN
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MACSF MACSF Bonnes pratiques médico-légales en radiologie Dr Christian FORTEL Dr Thierry HOUSELSTEIN
Transcript of Dr Christian FORTEL Dr Thierry HOUSELSTEIN
MACSFMACSF
Bonnes pratiques médico-légalesen radiologie
Dr Christian FORTELDr Thierry HOUSELSTEIN
MACSF
0
500
1000
1500
2000
2500
2016 2017 2018 2019 2020
101 94 100 85 60
1616
22072079 2081
2107
Nombre de sinistres Nombre de sociétaires
4,8 %
6,25 %
4,1 % 2,8 %4,25 %
Un risque mesuré
2
1 réclamation tous les 22 ans et demi
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
14 sociétaires ayant 3 réclamations et plus déclarées
0
50
100
150
200
250
300
350
1 réclamation 2 réclamations 3 réclamations 4 réclamations 5 réclamations
305
45
12 1 1
3
Sociétaire = centre de radiologie privé
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Essentiellement des mises en cause de sociétaires exerçant à titre libéral en cabinet ou centre de radiologie privé
4
Plus de 82% de sociétaires exerçant exclusivement à titre libéral mis en
cause
62% des réclamations implique un sinistre qui a eu lieu dans un cabinet
ou en centre de radiologie privé
62%
29,8%
7%1% 0,2%
82,5%
Libéral
Remplaçant
Libéral mixte
Hospitalier avecsecteur privé
Hospitalier
Salarié
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
22 % des réclamations concernent un examen scanner TDM
5
97
87
58 56 53
30
21 20
8 6 4
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Une importante proportion des réclamations concerne l’abdomino-pelvien (26,1%)
6
115
83
66
4237 37 33
8 8 7 4
44
33
11
11
8
5
3
TDM
Echographie
Radiologie…
IRM
Imagerie…
Radiothérapie
Injection sous…
Ab
do
min
o-p
elv
ien
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
L’erreur d’interprétation est le premier motif de réclamation (65% des EI)
7
266
5337
25 239 9 5 4 2 2 2 2 1
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Focus sur le 1er évènement indésirable retrouvé : l’erreur d’interprétation
8
68 réclamations pour erreur d’interprétation dans les suites
d’un examen scanner TDM et 67 réclamations pour erreur
d’interprétation dans les suites d’une imagerie conventionnelle68
67
44
37
34
8
7
1
0 10 20 30 40 50 60 70 80
TDM
Imagerie conventionnelle
Mammographie
Echographie
IRM
Ponction sous imagerie
Echodoppler
Médecine nucléaireEr
reu
r in
terp
réta
tio
n
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Trois principales procédures : Amiable (31%), Civile (30%) et CCI (29%)
9
31% 30% 29%
4% 3% 2% 0,7% 0,3%
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Des réclamations majoritairement favorables
10
Issue favorable Issue défavorable
78%
22%
79% de dossiers terminés (345 dossiers) : -> 269 issue favorable (78%)-> 76 issue défavorable (22%)
21% de dossiers en cours (95 dossiers) : -> 30 en cours (en attente organisation expertise)-> 23 en cours avec un RE favorable-> 40 en cours avec un RE défavorable
En cours En cours REfavorable
En cours REdéfavorable
3023
42
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Dans 40 % des réclamations, le radiologue est mis en cause parmi plusieurs acteurs
11
40%
60%
Mise en cause parmi plusieurs acteurs
Radiologue seul mis en cause
175 dossiers dans lesquels le sociétaire radiologue est mis en cause parmi plusieurs acteurs :
- 94 avec un exercice en cabinet ou en cabinet de radiologie privé, - 67 en clinique, - 14 à l’hôpital ou en GIE public
265 dossiers dans lesquels le sociétaire radiologue est seul mis en cause :
- 178 avec un exercice en cabinet ou en cabinet de radiologie privé, - 63 en clinique, - 23 à l’hôpital ou en GIE public,- 1 en Association
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Le principal motif de réclamation est le défaut/retard diagnostic
12
76 dossiers fautifs
A noter qu’il a été retenu une faute du radiologue ainsi qu’une faute d’un ou plusieurs autres praticiens dans 29 dossiers (soit plus du
1/3 des dossiers fautifs)
Défaut/Retard diagnostic
Défaut de prise en charge
Maladresse/défaillance technique
Faute déontologique
40
19
16
1
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Cas cliniques
JFR 2021
MACSF / FNMR13
MACSF
Cas N°1 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR14
Patient 61 ans, DNID, hépatite B, foie stéatosique, troubles psy
Juillet 2016 : TDM pour douleurs abdominales. « survenue d’une réaction allergiqueau produit de contraste immédiat à l’injection, à type d’éternuements et de difficultésrespiratoires (Iomeron 350)». Hospitalisation 24 H « œdème de la luette, rougeur desmembres et du thorax, œdème du visage », « le signaler au médecin traitant etcontre indication à l’injection d’iode, en attendant la consultation avec unallergique ». Pas de consultation dans les suites
2018 : cytolyse, demande de TDM par le médecin traitant « il présente unehépatopathie biologique (le patient a fait une réaction allergique à l’iode en 2016) »
Lors de la prise de RDV par téléphone, la secrétaire sollicite l’avis d’un radiologue ducentre, lequel propose une prémédication à prendre avant l’examen
Envoi d’une ordonnance avec le rdv du TDM
MACSF
Cas N°1 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR15
12/10/2018 :
Le patient se présente en ayant pris son traitement anti allergique (Clarityne)
La manipulatrice refait l’interrogatoire en cabine et rapport au radiologue une notion dechaleur, palpitations et sueurs lors du précédent TDM
Le radiologue confirme la réalisation de l’acte et l’injection après avoir vérifier la prise dutraitement anti allergique
Réalisation du TDM sans difficulté
Immédiatement après le TDM, le patient tousse, demande à aller aux toilettes, chute ausol inconscient
Intervention du radiologue. Mise en place d’un scope dont les électrodes ne fonctionnentpas. Brassard de tension également en panne
Prise en charge par le réanimateur de la clinique
Décès quelques heures plus tard. Choc anaphylactique retenu (taux Tryptase sérique)
MACSF
Cas N°1 : l’expertise
JFR 2021
MACSF / FNMR16
Expertise CCI / discussion expertale
Notion « d’allergie » lors du TDM de 2016 connue, portée à la connaissance duradiologue ?
Indication de TDM ?
Indication de TDM avec injection ?
Le radiologue pouvait-il se fier aux informations recueillies par la manipulatrice ?
Que penser du traitement anti-histaminique ?
Le radiologue devait-il recueillir d’autres informations avant l’acte ?
Pouvait-on injecter le même produit de contraste ?
Que penser des dysfonctionnements de matériel ? Quelles conséquences ?
MACSF
Cas N°1 : Les conclusions
JFR 2021
MACSF / FNMR17
Réaction allergique à un produit de contraste iodé : accident iatrogène
Accident iatrogène survenu du fait d’une prise en charge inadaptée, le produit enquestion n’ayant jamais dû être injecté
Le dommage (décès) est en lien avec un acte médical inadapté et non conformeaux bonnes pratiques
Le patient était particulièrement exposé à un risque d’accident anaphylactique
Précédente réaction d’hypersensibilité immédiate (2016)
Prévention par Clarityne inefficace dans ce cas
Risque de récidive compris entre 11 et 45 %
Le radiologue n’a pas respecté les bonnes pratiques en injectant au patient unproduit de contraste iodé sans rechercher d’infos plus précises sur la réaction de2016. Il n’y avait aucune urgence à réaliser ce TDM. Perte de chance totale
MACSF
Cas N°2 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR18
Patient 66 ans, retraité
ATCD :
DID, tabagisme, IMC 36, HTA, dyslipidémie, SCA + stent IVA, ACFA, insuffisance rénale
Cholécystectomie, néo plancher buccal
Découverte en juillet 2015 d’un anévrysme de l’aorte thoracique de 80 mm
Après bilan, intervention en deux temps (debranching puis endoprothèse) maissurvenue d’un AIT au décours de l’artériographie des TSA
13/09/2015 : pontage carotido sous clavier; suites simples
30/09/2015 : endoprothèse couverte thoraco- abdominale
Post op : douleurs dorsales + paraplégie
IRM post op : hyper signal de l’extrémité du cône médullaire
Prise en charge en rééducation, récupération partielle (para parésie)
MACSF
Cas N°2 : l’expertise
JFR 2021
MACSF / FNMR19
Diagnostic, stratégie thérapeutique, réalisation des actes conformes aux
règles de l’art et aux bonnes pratiques cliniques
Survenue d’une complication (ischémie médullaire, paraplégie) rare mais
non exceptionnelle
Information :
Artériographie initiale : OK, conforme, claire, loyale et adaptée
Pontage carotido sous clavier : OK, conforme, claire, loyale et adaptée
Endo prothèse aortique : le formulaire signé correspondait à un consentement pour un
anévrisme de l’aorte abdominale dont les complications ne sont pas identiques. Le patient
ne garde pas souvenir d’avoir reçu une telle information …
Néanmoins, pas d’alternative thérapeutique
Risque de complication vitale spontanée de 40%
MACSF
Cas N°2 : l’avis CCI
JFR 2021
MACSF / FNMR20
Stratégie mise en œuvre, les actes pratiqués et la prise en charge des complications sont conformes aux
règles de l’art ainsi qu’aux bonnes pratiques
Rôle protecteur préalable d’un pontage carotido sous clavier
Informations pré opératoires adaptées, l’intéressé ayant eu plusieurs consultations avec les praticiens
concernés et a signé à chaque fois un consentement éclairé
Accident médical non fautif
« L’indemnisation de tels accidents médicaux est assujettie à une condition d’anormalité du dommage au
regard de l’état de santé du patient comme de l’évolution prévisible de celui-ci ainsi qu’à une condition
de gravité (Art D; 1142 – 1) »
Au total :
La paraplégie présentée n’est pas une conséquence plus grave que celle à laquelle il aurait été
probablement exposé en l’absence de mise en place de l’endo prothèse
Ischémie médullaire (paraplégie) de fréquence 2 à 4%, suffisamment faible pour qu’anormalité
s’applique
Indemnisation mis à la charge de l’ONIAM
MACSF
Cas N°3 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR21
Patiente 33 ans, enseignante physique chimie
ATCD :
Syndrome néphrotique stabilisé depuis l’âge de 19 ans, retard de croissance, RGO, allergies diverses
Syndrome douloureux pelvien en 2001 (kyste ovarien fonctionnel + myome sous-muqueux)
Mai 2006 : métrorragies liées au myome sous-muqueux
Décision d’embolisation ; confiée à un radiologue en ce sens ; information ?
Consultation anesthésique : RAS / Bilan bio : anémie, fonction rénale N; confirmé par un avis néphrologue
Geste le 8 juin 2006 en centre de radiologie vasculaire et interventionnelle
Ponction art fémorale droite, 4 F, deux séries de clichés avant et après embolisation
« Les artères utérines gauche puis droite sont embolisées à l’aide de micro particules calibrées bio
compatibles et résorbables, sans incident ni accident, avec une bonne dé vascularisation finale »
Suites marquées par des douleurs inguinales droites + gêne à la marche
Long bilan : atteinte du nerf génito- fémoral droit avec constitution d’un névrome post ponction
MACSF
Cas N°3 : l’expertise
22
Indication logique, prise en concertation entre le gynéco et le radiologue interventionnel
Geste réalisé sans problème particulier (CRO, < 1 H, 2 films, bon résultat sur le myome)
La prévention de la principale complication (hématome du point de ponction) a bien été réalisée (compression
pendant 10 mn + pansement compressif, traçabilité). Les suites n’ont pas montré d’hématome
Information :
Atteinte neurologique constitutive d’une complication exceptionnelle et non décrite dans la littérature
Complications mentionnées : douleurs pelviennes, syndrome post-embolisation, complications vasculaires,
infection, embolie pulmonaire, complications tardives (expulsion, aménorrhée, infertilité, décès ..)
Aucune information sur une éventuelle complication neurologique
Info consultation anesthésique : « toutes les informations médicales relatives à son hospitalisation »
Info du radiologue : document type remis mais contesté, complication neuro non mentionnée, info orale
Schéma au dos d’un courrier du GO adressant la patiente
« je lui explique la technique, les résultats ainsi que les exceptionnelles complications »
« Accident médical non fautif, non prévisible, un aléa thérapeutique. Le pourcentage de survenue d’une telle
complication est inconnu puisque non décrit dans la littérature; complication extrêmement rare »
JFR 2021
MACSF / FNMR
MACSF
Cas N°3 : l’avis CCI
JFR 2021
MACSF / FNMR23
La ponction de l’artère fémorale droite nécessaire à l’embolisation des fibromes utérins est
responsable de l’atteinte neurologique; Il existe un lien de causalité direct et certain entre
l’acte et le dommage
L’intervention était licite et a été conforme aux règles de l’art. Toutes les précautions ont
été prises par l’opérateur. Aucune maladresse fautive ne peut être retenue
Il n’est pas démontré que la patiente a été informée des risques d’hématome au point de
ponction ou d’atteinte neurologique. Les complications neurologiques n’ont cependant jamais
été décrites
La patiente ne pouvait se soustraire à une intervention
Mais à l’époque l’embolisation n’était qu’une option thérapeutique (myomectomie sous coelio)
Au vu des connaissances de l’époque, aucune perte de chance de pouvoir choisir une autre intervention
(myomectomie) ne peut être retenue dans la mesure où les risques connus à l’époque orientaient vers le choix de
l’embolisation (hospitalisation plus courte et morbidité plus faible)
La complication non décrite dans la littérature relève d’un accident médical mis à la
charge de la solidarité nationale (conséquences anormales …)
MACSF
Cas N°4 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR24
Patient 32 ans, chauffeur de bus
ATCD : splénectomie traumatique
Décembre 1999 :
Fracture ouverte 1/3 inférieur tibia gauche (stade II Cauchoix) + fracture fermée fémur gauche
Enclouage centromédullaire verrouillé tibia + fémur 4 jours plus tard
Changement de clou tibial en avril 2000 + ablation névrome N fibulaire superficiel
Reprise activités décembre 2000
Juillet 2001 : nouvelle exérèse du névrome fibulaire gauche / ana path OK
Août 2005 : échec tentative d’ablation des clous
Septembre 2011 : traumatisme face antérieure jambe gauche; écho : hématome sous cutané
profond (jambier antérieur), à contrôler par IRM
Novembre 2011 : IRM : formation de signal hématique, en sablier, s’insinuant dans la
membrane inter osseuse tibial péronière
MACSF
Cas N°4 : les faits
JFR 2021
MACSF / FNMR25
Décembre 2011 : avis chirurgien vasculaire : hématome non compressif
Janvier 2012 : avis chirurgien ortho : syndrome de loge chronique sub aigu.
Aponévrotomie sous cutanée (février 2012) ; masse oblongue 5 x 2 cm, intra
musculaire. Ana path : rhabdomyosarcome …
Multiples avis et prise en charge en centre spécialisé
Amputation de jambe et chimiothérapie
Métastases pulmonaires
Décès en mars 2014
Mise en cause de tous les intervenants sur la base d’un retard au diagnostic
MACSF
Cas N°4 : l’expertise
JFR 2021
MACSF / FNMR26
Pour le radiologue (ayant réalisé l’échographie le 20 septembre 2011)
Diagnostic correct d’un hématome sous cutané profond
Proposition d’IRM également conforme face à la taille de cette lésion
IRM réalisée 5 semaines plus tard mais non imputable au radiologue même si à l’origine
d’une perte de chance
Cependant, la taille de la lésion et sa localisation auraient dû éveiller des soupçons et faire
demander une biopsie en urgence mais celle-ci n’a pas été demandée non plus par un
chirurgien vasculaire puis un orthopédiste
Pas de responsabilité du radiologue
Retard au diagnostic global de 7 mois / Perte de chance globale de 50 %
Pour le chirurgien orthopédiste
Retard au diagnostic de 2 mois et 12 jours soit un tiers de perte de chance (17 %)
