Dr CHADY SALLOUM

Centre Hépato-Biliaire

Hôpital Paul Brousse (Villejuif)IFSI Charles Foix Janvier 2010

Tumeurs du foie

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Chirurgie hépatique

• Ablation d’une partie du foie

• Basée sur – la capacité de régénération du

parenchyme hépatique– La connaissance de l’anatomie hépatique

réelle

• Adaptée à la fonction hépatique

• Après hépatectomie– le foie (sain) reprend pratiquement son

volume initial à 1 mois– le foie restant s’hypertrophie, la partie

enlevée ne « repousse » pas

Lobectomie gauche

Hépatectomie gauche

Hépatectomie droite

Segmentectomie 6

Clampage pédiculaire

Exclusion vasculaire totale du foie

Bilan pré-opératoire

• Radio pulmonaire, ECG• Biologie : NFP, ionogramme sanguin, TP,

TCA, groupe sanguin, RAI• Biologie spécifique : ASAT, ALAT, GGT,

Bilirubine totale et conjuguée, Albumine• Dosage du vert d’indocyanine• Consultation d’anesthésie

Dosage du vert d’indocyanine

0 4 8 12 16 minutes

100%

50%

0%15

Surveillance post-opératoire

• Pouls, TA, température, coloration des téguments

• Diurèse, ventilation, état de l’abdomen

• Etat neurologique : conscience normale, confusion, coma

• Drainages : aspect et quantification• Cicatrice

Surveillance post-opératoire

• Biologie : NFP, ionogramme sanguin, TP, TCA, ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine totale et conjuguée, Albumine

• Radio :– radio pulmonaire– cholangiographie

Complications de la chirurgie hépatique

• Hémorragie :– aiguë : les drains ramènent du sang, le pouls

s’accélère, la TA chute (-> état de choc)– chronique : téguments blancs, anémie

• Insuffisance hépatocellulaire (risque important chez le cirrhotique) :– encéphalopathie : astérixis (« flapping »),

confusion (-> coma)

Complications de la chirurgie hépatique

– Ascite < diminution des protéines dans le sang (en particulier de l’albumine), ce qui entraîne une diminution de la réabsorption du liquide péritonéal

– biologie : chute du TP, du facteur V, de l’Albumine

• Fuite biliaire

Important !• Les somnifères (benzodiazépines,…) habituellement

dégradés par le foie sont contre-indiqués dans les jours qui suivent une hépatectomie (risque de coma)

• Attention également chez le cirrhotique• Avant une prescription de somnifère chez un opéré

du foie ou un malade cirrhotique : toujours demander une prescription médicale

Plan1 : Anatomie du foie : rappel2 : Généralités sur la chirurgie hépatique3 : Prise en charge du patient opéré du

foie4 : Tumeurs primitives du foie :

carcinome hépatocellulaire, ...5 : Tumeurs secondaires du foie =

métastases6 : Les tumeurs bénignes

Tumeurs primitives du foie

• Différents types de tumeurs primitives– Carcinome hépatocellulaire (CHC)– Carcinome fibrolamellaire– Hépatoblastome– Cholangiocarcinome– Hémagioendothéliome épithélioïde

CHC• > 90% des cancers primitifs du foie• Développé au dépends des hépatocytes• Terrain : dans 90% des cas le CHC se

développe sur cirrhose• Incidence (en France) :

– en 1980 : 1544 nouveaux cas– en 2000 : 5014 nouveaux cas

• Alpha-fœtoprotéine

CHC• Le traitement est déterminé par la taille et

le nombre des lésions, et par la gravité de la cirrhose sous-jacente

• Différentes modalités– Transplantation– Résection– Radiofréquence, cryothérapie, alcoolisation– Chimioembolisation– Autres : chimio, Nolvadex, ...

Transplantation pour CHC

• Uniquement pour les petites tumeurs :– 1 nodule de moins de 5 cm– ou 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm

• Ne concerne que 250 malades environ chaque année (250 sur 1000 transplantations hépatiques réalisées chaque année en France)

Résection pour CHC• Uniquement si bonne fonction hépatique

(Child A)• Contre-indiquée si Child C• 1 ou 2 nodules de petite taille• La résection doit être économique• Risque d’insuffisance hépatocellulaire et

de poussée d’ascite• Récidives fréquentes

Radiofréquence

Principe : application de très haute température

Contre-indiquée si Child C

CryothérapiePrincipe : application de très basse température

Contre-indiquée si Child C

Chimioembolisation

• Contre-indiquée si Child C

• Injection de Lipiodol et de chimiothérapie dans l’artère hépatique

• Au cours d’une artériographie (en Radio)

CHC• Autres traitements :

– chimiothérapie– Nolvadex, …

• Dépistage +++ chez les malades ayant une cirrhose : tous les 3 mois– échographie hépatique– alpha-fœtoprotéine

Plan1 : Anatomie du foie : rappel2 : Généralités sur la chirurgie hépatique3 : Prise en charge du patient opéré du

foie4 : Tumeurs primitives du foie :

carcinome hépatocellulaire,...5 : Tumeurs secondaires du foie =

métastases6 : Les tumeurs bénignes

Métastases hépatiques de– cancer du colon– cancer du rectum– cancer de l’estomac– cancer du pancréas– cancer du sein– cancer de la prostate– cancers de la vessie– mélanomes, ...

Chimiothérapie

Chirurgie

Chimiothérapie

Pas de chirurgie (sauf cas exceptionnel)

Tumeurs secondaires du foie

Métastases hépatiques de cancers colo-rectaux

• Incidence des cancers colo-rectaux en France : 36 000 nouveaux cas / an

• 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques

• Traitement basé sur la collaboration entre oncologue (chimiothérapie) et chirurgien

Métastases hépatiques de cancers colo-rectaux

• Chirurgie : il ne faut opérer que si on peut réaliser une exérèse complète

• 20 à 25 % des patients sont résécables• Traitement si les lésions ne sont pas

résécables : chimiothérapie• La chimiothérapie rend parfois

secondairement possible la chirurgie

Chirurgie pour métastases

• Résection classique

• Radiofréquence

• Cryothérapie

• Association Chirurgie + radiofréquence ou Chirurgie + cryothérapie

Plan1 : Anatomie du foie : rappel2 : Généralités sur la chirurgie hépatique3 : Prise en charge du patient opéré du

foie4 : Tumeurs primitives du foie :

carcinome hépatocellulaire,...5 : Tumeurs secondaires du foie =

métastases6 : Les tumeurs bénignes

Tumeurs bénignes du foie

• « Les tumeurs malignes du foie peuvent prendre l’aspect d’une tumeur bénigne ». Professeur H. Bismuth

• Kyste biliaire : très fréquent et bénin, ne se complique pas, diagnostic facile

• Angiome : diagnostic facile, bénin, ne se complique pas

Tumeurs bénignes du foie

• Hyperplasie nodulaire focale : bénin, ne se complique pas, mais diagnostic de certitude parfois difficile

• Adénome : favorisé par la pillule, risque hémorragique, risque de transformation maligne (rare) => il faut les réséquer