CAS CLINIQUE COMMENTE

Dr BenboudiafDr Guessab

Pr Debzi Clinique médicale

CHU Mustapha

CAS CLINIQUE

Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP

Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d’ag Hbs lors d’un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois)

Elle est asymptomatique (pas d’asthénie, pas d’ictère)

CAS CLINIQUE

L’interrogatoire retrouve une notion d’accident d’exposition au sang non déclaré en 2000 lors d’une césarienne

A savoir que la patiente a été vaccinée contre le VHB à l’âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine , (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n’a jamais vérifié le tx Ac antiHBs

CAS CLINIQUE

L’examen clinique………

IMC 23kg/m2 HPM (-) HTP (-) Ascite (-)

Biologie

FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt 200 000

TP 100% EFH: cytolyse ALAT

2,5×

ASAT 2× cholestase (-) Serologie VHC; HIV (-) αFP nl

Profil sérologique B: Ag Hbs (+) AC anti Hbc (+) Ag Hbe (-) AC anti Hbe (-) Ac anti Hbs (-)

Charge virale 25.000 ui/ml

morphologie

Echo doppler abd: sans anomalies FOGD: HTP (-)

PBF: A2F2

Question

Au moment de l’accident d’exposition ausang ,quelle démarche fallait' il suivre?

1. Ne rien faire ,car la gynécologue a été vaccinée ? 2. Faire d’abord la sérologie virale B de la soignée et

la sérologie avec titrage de l’ac antiHBs de la gynécologue?

3. Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?

4. Sérovaccination(Ig antiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?

ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG

désinfection pdt 10mn de la zone d’exposition

( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°)

Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) 1. Si (-) ne rien de faire2. Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination

sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV)

Tout dépend de l’immunité du soignant

Exposition

RINÇAGE DÉSINFECTION (ALCOOL 70°)

RAPPORT AU RESPONSABLE

SOURCE POSITIVE

IMMUNITÉ VHB DU SOIGNANT ?

VHB ANTÉRIEUR?PA

S D’ACTION

VACCINATION COMPLÈT

E

Ac ant

i HBs

10 -

100 UI/L

HBIG + ACCÉLÉRER LA VACCINATION HBV

PAS D’IMMUNITÉ

HBIG + VACCINATION

HBV

Diagramme: accident d’exposition au sang

Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite BGroupe de travail: Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

EN ALGÉRIE

Question

La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M 0-1-2 puis rappel à 1 an et 5 ans.

l’Ag HBs est revenu positive pour la soignante.Quelle est la réponse fausse?1. Le vaccin était probablement périmé.2. Le protocole vaccinal n’a pas été bien suivi.3. Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il

s’agit probablement d’une non réponse au vaccin.

4. La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.

Quel schéma (M0-M1-M2-M12) OU (M0-M1-M6) ?

Contrôle de l’efficacité du vaccin

Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé)

1.Répondeur: Ac ≥ 100ui/l (ou mui/ml)

2.Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l

1 inj supplémentaire3.Non répondeur: Ac ≤ 10 ui/l 03 inj supplémentaires +

contrôle

SUR LE PLAN PROFESSIONNEL

Vue le risque de contamination↗↗1. Soigné soignant (5 – 30%)2. Soignant Soigné (3 – 30%)

La prophylaxie joue un rôle primordial

1. Règles d’hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….)

2. Vaccination: obligatoire

SUR LE PLAN PROFESSIONNELEn Algerie

En résumé précise:

• Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier

• Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n’a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?)

• la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l’entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l’application)

Question

Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste?

1. Peut reprendre l’activité chirurgicale .2. Ne doit pas reprendre l’activité

chirurgicale car risque de contamination des soignées.

3. Peut reprendre l’activité chirurgicale après diminution de la charge virale.

4. Peut reprendre l’activité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.

Droit d’exercer pour les professionnels de la santé

Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste)

Dépend des marqueurs de l’infection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale)

Différent selon les pays

EtatUSA

Canada Italie Allemagne

Pays-Bas

UK Irlande France Algérie

vaccination

obligatoire

obligatoire

obligatoire

obligatoire

obligatoire

obligatoire

obligatoire

Condition avant

d’exercer

Vaccination + profil sérologiqu

e

Vaccination + profil sérologiqu

e

Vaccination + statu vaccinal

vaccination

En cas infection

Inapte pour chir

idem

Inapte si

charge ≥

1.000.000

Inapte si

charge ≥

100.000

Inapte si

charge ≥ 1.000

ND ND

Question

Notre patiente a une hépatite chronique post virale B

A2F2 , charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N

Mise sous lamivudine 150mg/j (2004).

Quelle est la réponse juste?1. -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois2. -Faire transaminase et charge virale a 3mois

puis a 6mois3. -Faire transaminase a 6mois4. -Faire transaminase et charge virale a 6mois

Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.

Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire

réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale

Semaine 24 Prédiction de l’efficacité

Réponse complèteDNA VHB négatif par PCR

< 60UI/ML

Réponse partielle DNA VHB

60 à < 2000 IU/mL

Réponse insuffisanteDNA VHB ≥ 2000 IU/mL

Maintenir le traitement

Contrôle / 3mois

Add autre drogue sans résistance croisée

maintenir le traitement et contrôle/3 mois

Add drogue plus puissante

Contrôle / 3 mois

Début du traitement

Contrôle de l’efficacité des analogues

Cas clinique

La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml.

Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois.

A M24 de trt par lamivudine laCharge virale = 3000ui/mlTransaminases normales

Cinétique d’émergence des résistances

2. Augmentation AND VHB

3. Augmentation des ALAT

HB

V D

NA

log

co

pie

s/m

L

ALT

(U

/L)

Codon 204Codon 207

Codon 180

Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693

1. Résistance génotypique

Months

MV

L

V

LM M

V

L/M M

VM

MM/VV

MM/VV

M

VV

MVV

0 6 12 18 24 30

36 42

8

7

6

5

4

3

600

500

200

150

100

50

0

NADIR

↗ charge 1 LOG

Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides

Lamivudine

Adefovir En-tecavir

Tel-bivu-dine

0

10

20

30

40

50

60

70

80

year 1

year 2

year 3

year 4

year 5

Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

Question

Quel est votre conduite a tenir ?1. Continuer la Lamivudine tant que les

transaminases restent a un tx normal

2. Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l’Adefovir

3. Continuer la Lamivudine et rajouter de l’Adefovir

4. Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l’Entecavir

Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine

Adefovir LAM + Adefovir

Entecavir05

10152025303540

baseline

Year 1

Year 2

Year 3

Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006

% d

e p

atie

nts

ave

c m

uta

tions

rés

ista

nte

s

Question

Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir (Add on)

Quel bilan faut il demander pour surveiller latolérance a l’Adefovir ?

1. Aucun bilan, l’Adefovir est bien toléré 2. FNS avec équilibre leucocytaire3. Tx de la créatininémie avec calcule de la

clearance a la créatinine4. TSHus

Adefovir : attention au rein !

AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60

Pati

ents

(%

)

27 % (n = 44)

17 % (n = 29)

Augmentation (≥ 5 mg/l) de la créatininémie

HTA de novo

Mois

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60

Pati

ents

(%

)

p = 0,003

19 %

38 %

Créatininémie ≥ 8 mg/l

Créatininémie < 8 mg/l

Mois

Probabilité à 5 ans d’augmentation

de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA

Probabilité à 5 ans d’augmentation≥ 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction

rénale initiale

Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose,ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois

Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j

de la créatininémie ≥ 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus 19 %)

Cl Creat < 50 ml/min passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades

AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

Question

Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l’Adefovir

La charge virale a M 36 =indétectable

Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste

1. Arrêter le traitement2. Maintenir le trt pendant 6mois3. Maintenir le trt pendant une longue durée voire à

vie4. Arrêter le trt si conversion HBs