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Dr. Antonio Rosa

Cabinet de consultation Neuchâtel et médecin consultant au HUG / HNE.Ancien chef de clinique en Cardiologie au HUG et ancien fellow de rythmologie Clinique Pasteur à

Toulouse.

Le défi de la resynchronisation en 2018Demi journée de formation continue CARDIOLOGIE 22.02.2018

Aperçu

• 2 cas cliniques

• Bref historique du défi

• Qu’est-ce qu’un défi?

• Indications I aire/ II aire

• Avenir du défi: Télé monitoring, Défi sous-cutané, Life Vest.

• La resynchronisation

• Le vrai défi de la resynchronisation en 2018

Cas 1:

• Patient de 60 ans, dyspnée NYHA stade II, pas de DRS, pas de malaise ni PC. Pas d’OMI.

• ATCD: infarctus subaigu antéro-septo-apical étendu il y a 6 mois. PTCA et 3 stents IVA prox et moyenne, 1 stent Cx prox. Pas de trouble du rythme.

• RCV au Noirmont sp.

• TTT: ASA, Efient 10, Metozerok, Lisitril, Crestor 10, Aldactone 25.

• ECG: sinusal à 65 bpm, axe à 50°, onde Q en antéro-septal, intervalles et repolarisation sp.

• Contrôle cardiologique 6 mois après l’évènement:

- TE maximal cliniquement et électriquement négatif.

- Echocardiographie: Akinésie antéro-septo-apicale étendue avec FEVG à 25-30%.

Cas 2:

• Patient de 67 ans, dyspnée stade III, pas de DRS, pas de malaise ni PC. OMI jusqu’au genoux ddc avec orthopnée à 2 coussins. Nycturie 3-4x.

• ATCD: cardiomyopathie dilatée d’origine indeterminée depuis 2014.

• Bilan étiologique sp. Coro normale en 2014.

• TTT: Beloc 200, lisitril 30 mg/j, Torem 20, Aldactone 25, Procoralan7.5 mg 2x/j…

• Contrôle cardiologique car pas d’amélioration clinique.

• ECG: rythme sinusal à 70 bpm, axe à - 50 °, BBG avec QRS à 170 ms, repolarisation sp.

Cas 2:

• Echocardiographie: VG sévèrement dilaté avec hypertrophie ventriculaire gauche excentrique et FEVG à 25-30 %. IM modérée.

Risque:

Histoire de la défibrillation: Modèle de défibrillateur au bloc opératoire

Histoire de la défibrillation: 1950

Modèle transportable

Histoire de la défibrillation: NEJM 1956 1ère défibrillation transthoracique chez l’homme

Histoire de la défibrillation:

Généralités: qu’est-ce qu’un défibrillateur implantable?

Circuits électriques

Condensateur permettant de stocker la charge électrique (jusqu’à 830 Volts)

Batterie

Structure d’un défibrillateur

en bref…

• Caractéristiques principales• Boîtier en Titane et Connecteur en Epoxy

• Volume : ~ 30 cm3

• Poids : 69 à 78 grammes

• Durée de vie des appareils : 5 à 7 ans

• Fonctions essentielles• Traitement des troubles du rythme

cardiaque (TV, FV) : Stimulation Anti-tachycardique (ATP) puis Chocs de défibrillation

• Stimulation comme un pacemaker

Evolution de la taille des Défibrillateurs

209 cc 120 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc

62 cc 49 cc 39.5 cc 39.5 cc 36 cc

83% de réduction de taille depuis 1989

38 cc39.5 cc

Système triple chambre: défibrillateur bi-ventriculaire

Electrode pour le pacing/sensing

TV

ATP

Traitements disponibles sur un défibrillateur

• Stimulation Anti-Bradycardique (Pacemaker)

• Stimulation Anti-Tachycardique (ATP)• Permet de réduire les TV monomorphes par une

stimulation rapide

• Méthode indolore, efficace et peu consommatrice d’énergie

• Chocs électriques (jusqu’à 40 Joules)• Méthode la plus efficace mais ressentie par le patient

Cascade Thérapeutique

• En cas de Tachycardies Ventriculaires (TV)• Stimulation Anti-Tachycardique ou ATP

• Puis de 1 à 4 Chocs de Défibrillation

• En cas de Fibrillations Ventriculaires (FV)• De 1 à 6 Chocs Haute Energie

Exemple de Traitement par ATP

Détection par l’appareil d’une TV

Confirmation par l’appareil

du retour en rythme sinusal

Thérapie ATP

Signaux

électriques

de l’oreillette

Signaux

électriques

du ventricule

Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur

Exemple de Traitement par ATP

Thérapie ATP

ECG

Exemple de Traitement par un Choc

Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal

Détection d’une Fibrillation

Charge de l’appareil

Signaux électriques

ventriculaires

Choc Haute Energie : 36 V

Autre configuration de

signaux ventriculaires

Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur

Exemple de Traitement par un Choc

ECG

Evolution of ICD Therapy:

1980 to Present

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Number of Worldwide ICD Implants Per Year

§First Human

Implant

§FDA

Approval ofICDs

•Transvenous Leads

•Biphasic Waveform

§Smaller

Devices

§Dual-ChamberICDs

§SizeReduction

§AVID

§CASH

§CIDS

§ AT Therapies

§ MUSTT

§ICDswithCardiacResynch

1980

1985

1989

1993

1996

1997/8

1999

2000

2002

1988

§Tiered

Therapy§ MADIT

§ Steroid-eluting Leads

§ Increased Diagnostic and

Memory Capacity

§MADIT-II

2004 SCD-HeFT

§COMPANION

Evolution du Défibrillateur Implantable: 1980-2005

Nombre d’implantations/an dans le monde

Implantations en augmentation

2017: environ 1300 ICD/an

• 2012: 12’000 implantations en France

• 2013: dans le monde > 1 million de patients en sont porteurs.

• 2013: HNE 12-15 implantations.

• 2017: HNE 30-35 implantations.

Indications implantations ICD: indiquée = classe I

Guidelines ACC/AHA/HRS 2012 en collaboration avec ESC 2013-2015

Cas 1:

• Patient de 60 ans, dyspnée stade II, pas de DRS, pas de malaise ni PC. Pas d’OMI.

• ATCD: infarctus subaigu antéro-septo-apical étendu il y a 6 mois. PTCA et 3 stents IVA prox et moyenne, 1 stent Cx prox. Pas de trouble du rythme.

• RCV au Noirmont sp.• TTT: ASA, Efient, Metozerok, lisitril, Crestor 10, Aldactone 25.• ECG: sinusal à 65 bpm, axe à 50°, onde Q en antéro- septal, intervalles et

repolarisation sp.• Contrôle cardiologique 6 mois après l’évènement:• TE maximal cliniquement et éléctriquement négatif.• Echocardiographie: Akinésie antéro-septo-apicale étendue avec FEVG à 25-

30 %.



Patient 1

Cas 2:

• Patient de 67 ans, dyspnée stade III, pas de DRS, pas de malaise ni PC. OMI jusqu’au genoux ddc avec orthopnée à 2 coussins. Nycturie 3-4x.

• ATCD: cardiomyopathie dilatée d’origine indeterminée depuis 2014.

• Bilan étiologique sp. Coro normale en 2014.

• TTT: Beloc 200, lisitril 30 mg/j, Torem 20, Aldactone 25, Procoralan7.5 mg 2x/j…

• Contrôle cardiologique car pas d’amélioration clinique.

• ECG: rythme sinusal à 70 bpm, axe à - 50 °, BBG avec QRS à 170 ms, repolarisation sp.



Patient 2

Indications implantations ICD: raisonnable = classe II a)


Indications implantations ICD: à considérer = classe II b)

Indications implantations ICD: pas indiquée= classe III)

Telemonitoring: cardiologie du futur ?

Exemple: LIA lead integrity alert.

Avenir: Défibrillateur sous cutané Cameron Health

• 1ère implantation en NZ à Auckland en 2008.

• Actuellement 1800 patients à travers le monde.

• Approuvé par la FDA et en Europe.

• 1er appareil en France en 2012, en Suisse en 2013.

• Racheté par Boston Scientific.

Début 2017

• Jan

• Expl: Syndrome de Brugada, sy du QT long, FV idiopathique, cardiopathies congénitales complexes, risque infectieux élevé.

• Intérêt chez les patients jeunes chez qui le taux de rupture de sonde est important, et le taux d’extraction de sonde difficile.

• Manque d’étude randomisé à moyen terme….

LifeVestA Proven Treatment Option

LifeVest System

Response

Buttons

ECG Electrodes• Dry & non-

adhesive

• 4 electrodes

providing 2

channels of

monitoring

Self-Gelling

Defibrillation

Electrodes

Monitor

• 150 joules

biphasic

• Stores ECG,

daily use, etc.

LifeVest Data transmission

Indications Life Vest

• comme mesure thérapeutique provisoire, si l'implantation d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) n'est pas possible immédiatement ou chez les patients en attente d'une transplantation cardiaque, et

• en cas de risque élevé d'arrêt cardiaque subite, notamment en cas de dysfonctionnement ventriculaire, de cardiomyopathie et chez les patients souffrant de myocardite, ou ayant subi un infarctus du myocarde ou une revascularisation chirurgicale ou percutanée, ou ayant une fraction d'éjection du ventricule gauche (LVEF) < 36 %

Resynchronisation cardiaque en 2018 (CRT)


• But: réduire l’asynchronisme de contraction myocardique par la pose d’un stimulateur cardiaque relié à des sondes de stimulation implantés au niveau du ventricule droit et du ventricule gauche ( engeneral via une branche du sinus coronaire)

• Couplé (CRT-D) ou non (CRT-P) à un défibrillateur automatiqueimplantable indiqué dans la prévention de la mort subite.

• HNE: autonome depuis 2013, environ 20 cas en 2017.


• Les premières études ont permis de montrer le bénéfice de la CRT sur des critères fonctionnels, la diminution des hospitalisations toutescauses ou liées à l’insuffisance cardiaque, puis un bénéfice en termede mortalité.


2001

2010

2016 ESC Guidelines Heart Failure: EurHeart J. 2016;37:2129 2200

Le vrai défi de la resynchronisation en 2018

70-80% répondeurs


SegerM, Hanser F, DichtlW, et al. Non-invasive imaging... Europace 2014;16:743-749


Etude clinique RCT MoreCRT MPP en cours

44 patientsCRT St-Jude/AbbottSuivi 3 mois

Multipoint pacing

Pappone et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2015;26:58-63


Auricchio and Prinzen JACC: Clinicalelectrphysiology Vol3, No 11, 2017 The 3B Perspective in CRT November 2017: 1203-19.

Multisite pacing


Leadless pacemaker


Auricchio, Delnoy, Regoli, et al. First-in-man implantation o fleadless ultrasound-basedcardiacstimulationpacingsystem. EuropaceAug 2013, 15 (8) 1191-1197.

Le vrai défi de la resynchronisation en 2018Futur ?

Merci pour votre attention

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