LES TRAUMATISMES DE LA FACE

DR. MRAD DALI .KUVT 2009

Service D’Imagerie Médicale CHU Sahloul

Pathologie fréquente, en nette augmentation

Accidents de la voie publique

Violence

Particularités : situation, structure, implantation dentaire et vascularisation

Exploration dominée par la TDM :

Diagnostic

Classification (prise en charge thérapeutique)

Lésions extra faciales

Suivie

INTRODUCTION

3 types d’os :

Compact :

contraintes de la mastication : architecture en piliers verticaux

Spongieux :

voute palatine : transmetteurs et amortisseurs de force

Papyracé :

complexe éthmoïdo-nasal profond

plancher et plafond de l’orbite

comme les os des membres

en se comprimant

en se disloquant en coquille d’œuf.

DONNEES CLINIQUES

Fx incertaines Fx certaines avec urgence chirurgicale

Fx certaines chirurgie différée

RADIOGRAPHIES STANDARD

Fx. nasales :

nez profil et racine base

Fx. mandibulaires

orthopantomographie

sauf localisations condyliennes 

Fx. arcade zygomatique

Hirtz, Blondeau

Autres Fx = bilan TDM en urgence ou en différé.

RADIOGRAPHIES STANDARD

Paramètres: FOV 12 à 14 cm kV 120 Auto mA 16 X 0.625 Pitch 0.5

Temps de post-traitement est essentiel, il doit permettre: d’homogénéiser les pratiques d’offrir au chirurgien des vues suivant les plans

anatomiques classiques auxquels il est habitué Reconstructions : axiale, coronale +++, sagittale Filtre standard + os 3 D

TDM

Avantage :

Apprécie déplacement et degré de bascule

Visualise les déformations

Permet de quantifier l'os restant

Modélise bien le site de l'ostéosynthèse, le choix du matériel

Dans la chirurgie des séquelles même objectif que chirurgie des malformations cranio faciales.

Inconvénients :

Ne donne accès qu'aux contours du squelette facial

Parois osseuses fines fausse illusion de pertes de substance.

RECONSTRUTION 3D EN TDM

Indication limitée : Brèche ostéo-méningée, dissection, fistules carotidiennes, thrombophlébite cérébrale ...

Dangereuse en cas de méconnaissance de corps étrangers oculo orbitaires

IRM

ECHOGRAPHIE

ANGIOGRAPHIE

Peu être utile

Corps étrangers oculo orbitaires, parties molles

sutures

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES

Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques

Fxsuture

Sutures Foramens et fentes : zones de faiblesse Variantes anatomiques

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES

Orifice mentonnier :V3

suture

Foramen infra-orbitaire

V2

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES

Sutures Foramens et fentes = zones de faiblesse Variantes anatomiques

FAUSSES IMAGES DE FRACTURES

Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques (déhiscence lame criblée)

Emphysème sous-cutané Pneumencéphalie

Hématome Hémosinus

SIGNES INDIRECTES DE FRACTURE

1. Parois et bords orbitaires :

2. Graisse extra conique

3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs

4. Globe oculaire

5. Nerf optique

6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure

7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales

8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire

9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien

10. Encéphale, rachis cervical

11. Mandibule : en particulier condyles (niveau de fracture, chevauchement, luxation)

12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale

CHECK LIST DU TRAUMA DE LA FACE

Les plus fréquentes

Crane de profil, incidence racine base.

FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ

Fx

Sutures naso maxillaires

FRACTURES MANDIBULAIRES

Complication à redouter : l’ankylose. 

Radiographie panoramique

TDM pour les fractures du condyle si existe une indication opératoire

Orthopantomographie.

fracture avec ou sans déplacement

Fx ouverte urgence de l'ostéosynthèse.

Zones de faiblesse

Recherche d'un 2 ème trait controlatéral

FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE LA MANDIBULE

Hypoesthésie labio-mentonnière

FRACTURE TRIFOCALE

Lésions potentielles à rechercher: Rachis cervical Vaisseaux du cou (dissection) Filière laryngo-trachéale

RISQUE DE GLOSSOPTOSE

Dysocclusion

FRACTURES SOUS CONDYLIENNE ET CONDYLIENNE

Fractures multiples agrandissant la cavité orbitaire

TDM doit reconnaitre

Les fractures

Les fragments osseux

Les embrochages musculaires

Les engagements graisseux

Le degré d'éno ou exophtalmie

La convergence de fracture vers le canal optique et l'apex orbitaire.

Compression par : fragment osseux, hématome, cellulite précoce

LES FRACTURES DE L’ORBITE Urgence chirurgicale

FRACTURES BLOW-OUT DE L’ORBITE

Attention particulière: Parties molles orbitaires Morphologie des muscles Paroi médiale (fracture

associée)

Distance bord infraorbitaire, extrémité postérieure de la fracture : Appui postérieur pour le matériel de réfection

Détache l'os zygomatique par les sutures

Hirtz latéralisée ou l’incidence de Blondeau

TDM :

Extension postérieure de la fracture au plancher orbitaire.

Vérifier le tendon du muscle temporal

Eliminer une fracture du processus coronoïde de la mandibule.

FRACTURES DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE

LES FRACTURES TRANSVERSALES ET BILATERALESDE LA FACE

Fractures occluso-faciales horizontales

Lefort I : Fracture supra-alvéolaire

Fx : sinus maxillaires, cavités nasales et tiers inférieur des processus ptérygoïdes.

Fractures occluso-faciales horizontales

Lefort II : Fracture pyramidale

maxillaire, cavités nasales, parois orbitaires inférieure et interne, la racine du nez, l’ethmoïde en avant le tiers moyen des processus ptérygoïdes

os zygomatique restant solidaire de la base du crane,

Fractures occluso-faciales horizontales

Lefort III : Disjonction crânio-faciale

parois orbitaires interne et externe, arcades zygomatiques, massif fronto-ethmoïdal et tiers supérieur des processus ptérygoïdes

disjonction inter-maxillaire

Impact violent et antérieur recul global du complexe naso-éthmoïdo-frontal entre les deux orbites (télécanthus)

Atteinte de la base du crâne.

Fractures

Paroi postérieure du sinus frontal

Lame criblée

Toit de l’orbite avec irradiation possible jusqu’au canal optique.

Complications : fistule méningée, méningocéle, mucocèle.

LES FRACTURES DU CNEMFO(complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire)

Ne pas oublier:

d’explorer planchers et parois orbitaires médiales

de vérifier les parties molles orbitaires

de ne pas méconnaître les fractures multi-focales de l’étage antérieur de la base du crâne

Télécanthus au-delà de 34 mm.

Fx des parois du sinus frontal

Expose à une rhinorrhée de LCR.

Coupes transversales :

Enfoncement des parois du sinus frontal

Bulles aériques intra crâniennes

Coupes frontales :

Atteinte du bord supra orbitaire

Toit de l'orbite

Toit de l'ethmoïde

Lame criblée

FRACTURES DU BANDEAU FRONTAL

Atteintes encéphaliques (85% des cas)

Atteinte de l’apex orbitaire : canal optique et/ou Fissure orbitaire supérieure (43% des cas)

Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne (100%)

Fracture irradiant au canal carotidien (14%)

Fx à les étages de la face.

Habituellement intégré dans un polytraumatisme

TDM dès que possible

On y notera aussi des déformations globales dans les trois plans 

LE FRACAS DE LA FACE

Délabrement important

Pertes de substance ostéo cutanéo muqueuses

Fractures le long du trajet des corps étrangers métalliques.

TDM +++ : topographie du corps étranger principal et des éclats osseux, état des parties molles

Localisations critiques des corps étrangers : œil, orbite, articulation temporo mandibulaire, contact vasculaire, base du crâne.

TRAUMATISMES BALISTIQUES

Deux types de matériaux :

Matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis et fils en acier ou titane)

Greffes (os, corail, vicryl,...) se résorbent plus ou moins dans un délai variable de quelques mois à 2 ans

Evolution clinique normale pas d'imagerie

TDM : si troubles fonctionnels et/ou des anomalies morphologiques

Savoir faire la part :

Ce qui revient au traumatisme opéré

Evolution anormale ou un défaut du traitement

SUIVIE POST – OPERATOIRE

la dysmorphie : asymétrie par défaut ou impossibilité de la réduction des fractures

l'énophtalmie : élargissement résiduel du cadre orbitaire, soit à un défaut de réintégration de la graisse orbitaire.

l'ankylose ATM : secondaire à une fracture du condyle mandibulaire et n'est pas exceptionnelle surtout chez l'enfant, chez lequel la croissance amplifie progressivement les troubles

les mucocèles : résultent de l'oblitération du canal fronto nasal.

persistent souvent indéfiniment les comblements des cavités sinusiennes

SUIVI A LONG TERME : SEQUELLES

Fx incertaines :

radiographie standard selon nécessité: orthopantomographie, Blondeau, os nasaux

Fx certaines avec urgence chirurgicale :

orthopantomographie : fx mandibulaire isolée ouverte en bouche ; TDM spiralée dans les autres urgences

Fx certaines, à opérer dans un délai de 3 à 10 jours

TDM différée

sauf pour les simples fractures nasales : radiographie standard des os nasaux ; et de l'arcade zygomatique : Hirtz latéralisé.

Ce délai opératoire doit être raccourci chez l'enfant en raison d'une consolidation plus rapide.

SRATEGIE D’EXPLORATION

CONCLUSION

TDM : clef de l’exploration

Examen doit être standardisé (coupes, filtres de calcul des images, plans de reconstruction) maximum d’informations au chirurgien maxillo-facial

Fractures sont souvent complexes : types « classiques »

Coupes axiales natives et différents plans de reconstruction en filtres osseux et parenchymateux

Reconstructions volumiques :

Vue globale de la situation

Représentation des déplacements osseux dans l’espace

Recherche de lésions associées (encéphale, base du crâne, rachis cervical, carotide, filière laryngo-trachéale) doit être systématique

Adoption d’une « check-list » = interprétation optimale