Douleurs Thoraciques.pptx - Diapositive 1
Transcript of Douleurs Thoraciques.pptx - Diapositive 1
Douleurs Thoraciques D’origine Œsophagienne
Séminaire atelier : 19 - 20 Mai 2009
Dr REHAMNIA Dr BOUCHEMEL
DOULEUR THORACIQUE :
- Cause fréquente de consultation
- 50% des motifs d’hospitalisation en cardiologie
- Etiologie extrêmement variée : cardio - vasculaires ++
+
- Chez 1/3 malades : explorations cardiaques (-).
Introduction :
Douleurs Thoraciques Non
Cardiaques
DTNC
DTNC
Douleurs rétro sternales pseudo « angineuse »,avec
exploration cardiaque (-)
- Trouble Hétérogène : Challenge Diagnostic
- lié à des maladies des organes de la cavité
thoracique
- voies respiratoires ;
- paroi thoracique ;
- Osler W. The Principle and Practice of Medicine.New York: Appleton, 1892.
Œsophage +++
- Pb fréquent : 30 % des coronarographies :pas de lésions cardiaques
- La pathologie Œsophagienne : 80% de ces DTNC (RGO : 60% )
- Morbidité Elevée : Hantise d’une pathologie cardiaque méconnue
- restriction de l’activité physique - recours aux urgences +++ - qualité de vie médiocre
- Faible mortalité ( < 1% à 10 ans ).
- Problème : Diagnostic et Thérapeutique* Richter J, Bradley C, Castell D. Esophageal chest pain: Current controversies in pathogenesis, diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1989 ;110 : 66-78.
Intérêt :
Physiopathologie :
Reflux Acide
TroublesDe La
Motilité
Co morbidité
Psycho Sociale
Hyper sensibilité Œsophagienne
- La cause la plus fréquente des douleurs thoraciques
pseudo angineuses (60%).
Reflux gastro - œsophagien01
REFLUX ACIDE
sensibilisation des chémorécepteurs acido-
sensibles
spasme de l'œsophage
diminution du flux coronarien
-20 à 30 % des DTNC : troubles de la motricité œsophagienne spécifiques ou non.
mécanorécepteur
EE + Manométrie + Phmétrie : Corrélation entre les douleurs et l’épaississement paroi Œsophage
Troubles moteurs œsophagiens
02
Contractions soutenues M. œsophagien longitudinal
Douleurs Thoraciques
Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG.Contribution of central sensitisation to the development of noncardiac chest pain. 2000.
Drewes AM, Sami SAK, Dimcevski G et al. Cerebral processing of painful oesophageal stimulation: a study based on independent component analysis of the EEG. Gut 2006;
Hypersensibilité œsophagienne
03
Diminution du seuil de perception des
récepteurs sensitifs de l’œsophage
Anomalie d’intégration au niveau central .
Douleurs thoraciques provoquées par une stimulation œsophagienne physiologique
Les patients souffrant d’une DTNC
Incidence accrue des maladies psychiatriques :
Anxiété
Somatisation,
Dépression
Panique ++++++ ( 25 à 57 %)
COMORBIDITE PSYCOSOCIALE04
Approche Diagnostic
DGC =
Interrogatoire minutieux + Examen physique
- Age , sexe ,
- habitudes alimentaires : Café, chocolat; épices ,
repas
Gras , Eating quickly
- Habitudes toxiques : tabac , alcool , AINS
- Notion de : Radiothérapie , corps étranger,
caustiqueAlban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
Interrogatoire +++01
Alban-Davies H, Jones D, Rhoodes J, et al. Angina like esophageal pain: differentiation from cardiac pain from history. J Clin Gastroenterol 1985 ;
-Brûlures +/- irradiation , soulagée, ou aggravée / alimentation
- Exacerbation / position allongée
CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR A
Type , intensité, irradiation , durée , rythme facteur déclenchant / soulageant
Cœur % Œsophage %
Douleur nocturne 25 60
Douleur prolongée (plusieurs heures)
25 78
Douleur en position couchée 19 61
Douleur soulagée par un antiacide
9 44
Douleur accentuée aux repas 6 39Irradiation au bras gauche ; avec sensation de serrement 92 %
83%
Effort + +
-Typiques du trouble œsophagien : Dysphagie , odynophagie,
reflux
régurgitation.
- Signes extra – digestifs : ORL , pulmonaires
- Dysphagie - Odynophagie - Hémorragie digestive (anémie) - Perte de poids ; AEG - Premiers symptômes à 50 ans
LES SIGNES ASSOCIES B
LES SIGNES D’ ALARME C
- IMC
- ADP : axillaires , cervicales.
- Signes de retentissement : AEG
L’ EXAMEN CLINIQUE02
En général pauvre
Nombreux sont les patients avec douleurs thoraciques qui n’ont « Rien au Cœur » comme on leur dit.
Ce Rien au cœur , rassurant parfois pour le malade n’est pas libérateur pour le médecin qui est tenu a trouver l’origine de cette Douleur .
EXPLORATIONS :
Explorations : FOG , Test de perfusion
acide Phmétrie , Impédance métrie Test IPP
Manométrie Test de provocation
Distention au balonnet
RGO
Troubles Motilité
HyperSensibilité
Viscérale
Reflux Gastro Œsophagien:
FOGD
valeur Dg est très limitée
A
- signes d’alarme : Rechercher des lésions organiques 1
Recherche des lésions secondaires a l’RGO:
3
2
Dépistage de L’EBO
sur œsophagite
- Déglutition d’une tablette de baryum ou d’une gorgée
barytée
avec un morceau de pain.
- Faible Sensibilité (20%) et faible spécificité.
Dysphagie d’allure mécanique.
Bilan préopératoire
LE REPAS BARYTÉ B
Décrit en 1958, par Bernstein et Baker
Katz et al: 910 patients DTNC : 6,7% test (+) .
-Valeur Dg limitée
-Actuellement : suppléanté par le test IPP
Katz PO, Dalton CB, Richter JE, et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia. Results of three years’ experience with 1161 patients. Ann Intern Med 1987;
TEST DE PERFUSION ACIDEC
-Instillation en mi-œsophage d’une solution saline: 7 à 7,5 ml / min pendant 10 à 15 min . suivie d'une perfusion de 0,1 N HCl de
30 min ou jusqu'à l’apparition de douleur thoracique
Le meilleur test diagnostique
de la DTNC liée au reflux
d’acide, même physiologique
pH- métrie œsophagienne (24 H)D
- Analyser le PH œsophagien
-Index symptôme : (% d’épisodes symptomatiques associés à un reflux).
- > 75% : (+) bonne corrélation - < 25 % : corrélation absente. - 25-75 % : relation incertaine
RGO physiologique
RGO pathologique
Hewson et coworkers : 83 patients DTNC :
40%: reflux pathologique , 60% : reflux physiologique, mais index symptômes (+ )
-Test gênant , coûteux, non disponibles .
-réservé pour évaluer les non répondeurs au IPP.
Phmétrie Nle n’exclut pas la relation cause a effet ( RGO –
DTNC
(rareté épisodes dl thoraciques au moment de l’enregistrement).
Système de Bravo .
- Plus confortable que le système traditionnel (Pas de SNG).
- Enregistrement :48 heures.
- Bien toléré fiable et reproductible.
Le système de surveillance de PH sans filE
Prakash et Clouse :
- Nbre d'enregistrement des
symptômes
a de 6,8%.
- Nbre de symptômes liés a un
reflux acide a été doublé.
En l’absence de signes d’alarme = test idéale ( DGC , TRT ).
- Réduit le nombre d‘ (endoscopies , pH-métrie (24H) chez 80%
mdes
Wang et collègues
- Disparition des symptomes a 1 An chez 84% mdes
Ofman et
coworkers
Xia HH, Lai KC, Lam SK. Symptomatic response to lansoprazole predicts abnormal acid reflux in endoscopy-negative patients with non-cardiac chest pain. 2003
Bautista J, Fullerton H, Briseno M, et al. The effect of an empirical trial of high-dose lansoprazole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: 2004
LE TEST À IPP F
- Oméprazol: 60-80mg/j
IPP : - Lansoprazol : 30-90mg/j
- Rabéprazol : 40mg/j
1 à 28 j
( fréquence
symptômes).
- La sensibilité : 69% à 95% et la spécificité de 67% à 86%
.
- Le test est simple, non invasif, et disponible.
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
IMPÉDANCEMÉTRIEJ
Mesure l’impédanceélectrique endoluminale / sonde œsophagienne
Permet de :
- préciser la nature du reflux (liquide, gazeux ou mixte
- Evaluer le reflux résistant au traitement anti-sécrétoire.
Troubles Moteurs Œsophagiens :
Bernstein LM, Baker LA. A clinical test for esophagitis. Gastroenterology 1958
meilleur outil pour détecter les troubles de la motilité de l'œsophage.
LA MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE A
- Dans une étude rétrospective : 28% ont dysmotilité
œsophagienne
-La relation entre les anomalies de motilité diagnostiquées et
des douleurs thoraciques reste controversée
- l'œsophage Casse-noisette (48%)
- Les troubles non spécifiques (36%),
- spasme diffuse œsophagien (10%),
- hypertension SIO (4%),
- l’ achalasie (2%).
- Accroître la valeur de la manométrie œsophagienne en fournissant un diagnostic définitif .
- Agents pharmacologiques provocateurs utilisés pour obtenir des douleurs thoraciques , en surveillant les changements dans l'amplitude des contraction .
TESTS DE PROVOCATION B
-Tensilon Test (Édrophonium) : inj en IV édrophonium (anticholinestérasique) , suivie d’une gorgé d’eau : (+) dans 30% .
- Test de stimulation Ergonovine
- Test stimulation à la Pentagastrine
Hypersensibilité Œsophagienne :
Barish et coworkers :
patients étaient plus susceptibles d'éprouver la douleur que sujets normaux (60% et 20%).
seuils plus bas pour la douleur que les sujets témoins .
- Actuellement utilisée principalement pour des fins de recherche (déterminer les seuils de perception de la douleur).
DISTENSION INTRA-ESOPHAGIENNEA
ETIOLOGIES
RGO
SPASME OESOPHAGIEN
RUPTURE DE L’OESPHAGE
ŒSOPHAGE IRRITABLE
Kc OESOPHAGIEN
- Brûlure rétro-sternale (Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage )
- Accentuée ou provoquée par l'antéflexion.
- Survient après le repas et soulagée par la prise de protecteurs
gastriques.
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN A
Physiologique Pathologique
Bref, post-prandial + Asymptomatique Sans œsophagite
Répété, prolongéSymptomatique Et /ou œsophagite
RGO et la maladie coronarienne sont des affections fréquentes et peuvent coexister chez le même patient.
- Douleur médio-thoracique constrictive pseudo- angineuse.
- souvent déclanchée par la déglutition, et non par l’effort.
- ECG per-critique: modifications possibles (ondes T -)
- Habituellement sensible à la TRINITRINE.
- L'intrication avec une insuffisance coronarienne est
possible.
- Dg : Manométrie œsophagienne.
TROUBLES MOTEURS ŒSOPHAGIENSB
ŒSOPHAGE CASSE- NOISETTES : ondes de contactions de très forte amplitude (> 180 mm Hg) avec un péristaltisme normal
ACHALASIE :
L’apéristaltisme étendu (ondes simultanées et absence d’ondes post-
déglutition) avec une relaxation incomplète du SOI.
SPASMES ŒSOPHAGIENS DIFFUS ::
ondes simultanées (>20% )
en alternance avec des ondes péristaltiques normales
TROUBLES MOTEURS NON SPÉCIFIQUES. :
D. Mondada – février 2007
Jones et al : non cardiac chest pain : pp 60 .2000
TRAITEMENT
-But : relaxation du muscle œsophagien
- Nitrates:
- Inhibiteurs calciques
-Oxyde de nitrique (NO) : inhibe la neurotransmission
- inhibiteurs- 5 phosphodiesterase (PD-5) - Anticholinergiques : (10 mg IV), Nifedipine , Diltiazem
- Hypersensibilité viscérale non seulement oesophagienne, mais
généralisée.
- Perception viscérale anormalement élevée, indépendamment
de l’intensité du stimulus périphérique.
- Les patients ont un seuil de tolérance diminué :
- Distension œsophagienne
- Reflux acide physiologique
ŒSOPHAGE IRRITABLEC
JF MARCHAND 02-11-2007
GASTROENTEROLOGY 2006;130:1459–1465
TRAITEMENT
- Antidépresseurs Tricycliques (dose faible) : +++ propriétés neuromodulatrices et d’analgésie viscérale.
Antidépresseurs tricycliques
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
Benzodiazépines
Imipramine : 10-25 mg/H Amitriptyline : 10-25 mg/H Désipramine : 50 mg/H Trazodone : 50-100 mg/H
Chlorhydrate de paroxétine : 10 à 20 mg le matin
Chlorhydrate de sertraline : 25 à 50 mg le matin
Alprazolam : 0,25 mg 2 à 3 fois par jour.
(surtout s’il y a trouble panique)
Prakosh C, Clause RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain. Dig Dis Sci 1999
- Botulinum toxin (Botox)
- URGENCE CHIRURGICALE
-Douleur brutale, intense , type de déchirure à la partie inf du sternum irradiant vers le dos, - S’accompagne de vomissements sanglants +++.
-Cliniquement :
- Défense épigastrique.- Dyspnée constante avec emphysème sous cutané cervicale.
-Rx thoracique : -Épanchement hydro-aérique - pneumo-médiastin.
RUPTURE SPONTANÉE DE L’ŒSOPHAGED
CONCLUSION
-Pathologie fréquente
- plusieurs étiologies , dominées par RGO
- Dg : +/- difficile (interrogatoire +++ ; explorations )
- PEC : Dépend de l’étiologie
MERCI