DOULEURS NEUROGENES

Traitements non médicamenteux

Toulouse,14 Janvier 2011

Dr Sylvain FOWO Ng.

CHIRURGIE DE LA DOULEURINDICATIONS GÉNÉRALES

La décision est basée sur une évaluation multidisciplinaire

1.Diagnostic de douleur chronique sévère (douleur maladie)

1.Résistante au traitement étiologique des lésions causales

2.Echec du Tt médical conservateur (non chirurgical)- Médicaments +++ (vérifier : indications, doses, paliers, …)- Autres : Médecine physique, TENS, …

3. Absence de contre-indications (psycho, sepsis, …)

4. Réponse significative à des tests de sélection(bloc anesthésique, stimulation percutanée, …)

1. Localisation et topographie de la douleur

2. Le mécanisme physiopathologique générateur. Douleurs par excès de nociception. Douleurs neuropathiques ++++. Douleurs mixtes

3. L’état clinique et l’espérance de vie du patient. Douleur bénigne ou maligne

4. L’expérience et l’expertise du praticien

CHIRURGIE DE LA DOULEURINDICATIONS GÉNÉRALES

CHIRURGIE DE LA DOULEURCHOIX DES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Techniques d’interruption : destructives, irréversibles

But: Interrompre les voies anatomiques de la nociception sur des cibles biencodifiées pour bloquer la transmission de la douleur

Niveau : SNP et/ou SNC: radicotomie dorsales, neurotomies des nerfs crâniens sensitifs, myélotomies commissurales, tractotomies pédonculaires, cordotomies antéro-latérales, thalamotomies……

CHIRURGIE DE LA DOULEURCHOIX DES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Techniques d’interruption : destructives,irréversibles

But: Interrompre les voies anatomiques de la nociception sur des cibles biencodifiées pour bloquer la transmission de la douleur

Niveau : SNP et/ou SNC: radicotomie dorsales, neurotomies des nerfs crâniens sensitifs, myélotomies commissurales, tractotomies pédonculaires, thalamotomies……

CHIRURGIE DE LA DOULEURCHOIX DES TECHNIQUES CHIRURGICALES

• Initialement = Chirurgie d’interruption non sélective et invasive:Radicotomie postérieure, Benett (1889): augmentation de la déafférentation (Loeser et Ward 1967) et majoration d’un déséquilibre déjà établi !

• Evolution de la NC de la douleur sélectivité (fibres C)- Anatomiques, physiologiques, biochimiques: ex J R medullaire- cliniques: sémiologique, approche globale- Chirurgicaux : microchirurgie, stéréotaxie- Guidage : imagerie (IRM, IRMf), électrophysiologie (PES, R3)• - Lésions contrôlées : Rf, laser, coag bipolaire …

CHIRURGIE DE LA DOULEURCHOIX DES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Techniques conservatives : non destructives, réversiblesApport considérable des biotechnologies médicales

Techniques de Neuromodulation: « Pharmacothérapie Intrathécale » ou « Neurostimulation »

But: Renforcer le fonctionnement d’un système inhibiteur des mécanismesde la douleur (gate control, 1965) ou inhiber un système anormalementactivé

Niveau : SNP et/ou SNC: nerf périphérique, moelle épinière, thalamus, hypothalamus ou cortex moteur

Conférence de Consensus de la Douleur, AANS, 1 993Privilégier les techniques conservatives (neuromodulation). Les techniques d’interruption des voies de la douleur doivent être considérées en seconde intention

I) LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION

- au niveau du SNP. Ganglion de Gasser. Ganglion d’Andersh. Branches post des nerfs rachidiens. Nerf d’Arnold

- au niveau du SNC. Jonction radiculo-médullaire postérieure

A) Ganglion de Gasser: W. Sweet (1969)

Indic : névralgie du trijumeau

1) ThermocoagulationTechnique: Exemple de NC fonctionnelle

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

A) Ganglion de Gasser: W. Sweet (1969)

Indic : névralgie du trijumeau

1) ThermocoagulationTechnique: Exemple de NC fonctionnelle

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

Basée sur:

Somatotopie des fibres GG et retroGG

Sélectivité de la lésion Rf (60-75°C)

Destruction des fibres amyéliniques

A) Ganglion de Gasser: W. Sweet (1969)Indic : névralgie du trijumeau

1) Thermocoagulation

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

Mise en place de l’électrode (AG réversible)

Neurostimulation de détection (cible)

Thermocoagulation par pallier et contrôle neurologique

A) Ganglion de Gasser: W. Sweet (1969)Indic : névralgie du trijumeau1) Thermocoagulation2) Les autres techniques: . Compression par ballon (injection de glycérol). Radiochirurgie G knife ou linac (moins de déficit sensitif?)

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

B) Ganglion d’AndershIndic : névralgie du glossopharyngienNévralgies essentielles ou secondaires à un envahissement néoplasiquede la base du crâne, pharynx ou espace sous parotidien postérieur

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

B) Ganglion d’Andersh

C) Nerf d’ArnoldIndic : névralgie cervico-occipitale

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

B) Ganglion d’Andersh

C) Nerf d’Arnold

D) Branches postérieures des nerfs rachidiensIndic : lombalgies

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNP

A) DREZ: Radicotomies post-sélectives : M. Sindou (1972)D.R.E.Z.-otomie : B. Nashold (1975)

- Principe: interrompre sélectivement les voies nociceptives en préservant la sensibilité cordonale postérieure, détruire l’apex de la corne dorsale et ses neurones hyperactifs générateurs d’influx dolorigènes

Indication: arrachement du plexus brachial ou lombo-sacré, douleurs cancéreuse de topographie limitée, plexopathies post-radiques, lésions nerveuse spériphériques, post-zostériennes..

LES TECHNIQUES D’ INTERRUPTION AU NIVEAU DU SNC

II) LES TECHNIQUES CONSERVATRICES

- Les infusions de morphine I-TH ou ICV

- Les techniques de stimulation (médullaire, Corticale, thalamique mais aussi hypothalamique)

LES TECHNIQUES CONSERVATIVES: LES INFUSIONSDE MORPHINE I-TH OU ICV

Indications: douleurs cancéreuses (Yasksh, Lazorthes)- Echec de la morphine par voie systémique

. « Tolérance apparente »

. Effets secondaires

-Douleurs pelviennes, abdominales, thoraciques basses, cervico-thoraciques ou céphaliques (ICV)

- Technique d’une grande efficacité, peu de complicationsChirurgicales (pompes ou sites d’accès I-TH)

- Diminution actuelles des indications (rotation des opioïdes)

- Douleurs neuropathiques: Ziconotide

Indications: douleurs par excès de nociception (Yasksh, Lazorthes)- Echec de la morphine par voie systémique

. « Tolérance apparente »

. Effets secondaires- Douleurs pelviennes, abdominales, thoraciques bassesou cervico-thoraciques ou céphaliques (ICV)

- Technique d’une grande efficacité, peu de complicationsChirurgicales (pompes ou sites d’accès I-TH)

- Diminution actuelles des indications (rotation des opioïdes)

- Douleurs neuropathiques: Ziconotide

- Perspectives: thérapie cellulaire, thérapie génique?

LES TECHNIQUES CONSERVATIVES: LES INFUSIONSDE MORPHINE I-TH OU ICV

LES TECHNIQUES CONSERVATIVES: LES TECHNIQUES DE STIMULATION

A) Médullaires ++++Indications: sciatiques neuropathiques (après échec de la stim ext)

Lésions nerveuses périphériques (amputation)- Mécanisme: Théorie du Gate Control, renforcement de l’action

modulatrice des voies cordonales postérieures (Gaba). Fonctionalité des fibres cordonales post (PES avec mesure des TCC). Lésions distales par rapport au ganglion spinal

Indications stim. transcutanée

• Douleurs neurogènes continues non hyper...• Voies sensitives fonctionnelles

-lésions périphériques-douleurs des amputés-zona-cicatrices-test pour la stim. épidurale ?

Matériels

Les techniques conservatives: les techniques de stimulation

A) Médullaire +++Indications sciatiques neuropathiques- Mécanismes - Technique: per cutanée ou chirurgicale (test)- Complications: déplacement, fracture, sepsis

Les techniques conservatives: les techniques de stimulation

A) Médullaire ++++B) ThalamiqueIndications: douleurs neuropathiques

périphériques ou centrales-Douleurs plexiques-Douleurs médullaires-Douleurs trijéminales-Douleurs tronc cérébral (Wallenberg)

- Principe: stimulation des noyaux thalamiques relais des voies somesthésiques VPL, VPM

Les techniques conservatives: les techniques de stimulation

A) MédullairesB) ThalamiquesC) Cortex moteurIndications:Douleurs centrales

Post AVCAvulsion du plexus brachial

Douleurs d ’origine périphériqueNévralgies du nerf trijumeauPost amputationDouleurs de désafférentation périphérique rebelles à la SM

Les techniques conservatives: les techniques de stimulation

A) MédullairesB) ThalamiquesC) Cortex moteurD) Hypothalamus post-infIndication: AVF chroniques pharmacorésistantes

Conclusion. Grand nombre de techniques chirurgicales:

Necessite un large plateau technique, une équipe pluridisciplinaire,un personnel soignant expérimenté pour une prise en charge globale

. Prise en compte des caractéristiques de la douleur

. Priorité aux techniques conservatrices et réversibles

. Pour les douleurs cancéreuses: morphine I-Th,(Drezotomie, cordotomie AL)

. Pour les douleurs non cancéreuses: Neurostimulation,thermocoagulation, Drezotomie, pharmacothérapie I-TH