Douleur et cancerDouleur et cancer

La morphineLa morphine

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pouvant être fait de cet outil.

HistoriqueHistorique(9)(9)

1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert

1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1er principe actif injecté

HistoriqueHistorique(9)(9)

1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert

1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1er principe actif injecté

A partir de cette date, la morphine est massivement utilisée

dans les hôpitaux et sur les champs de bataille : 1870, guerre de Crimée, guerre de sécession

mais aussi pour des troubles sans aucun rapport avec la douleur (ex : alcoolisme, hystérie, dépression, enfants agités, …)

HistoriqueHistorique(9)(9)

1906 : Opium act (USA)

Années 1950 : cocktail de BomptonRéservé aux patients en fin de vie

Années 1960 : création des soins palliatifsRéhabilitation de la morphine comme antalgique de référence

HistoriqueHistorique(9)(9)

1973 Découverte de récepteurs spécifiques à la morphine au niveau central

1975Découverte des endomorphines et meilleure compréhension du mode d’action de la morphine, notamment dose-réponse

Années 1980Développement de formes mieux adaptées à la qualité de vie des patients : formes à libération prolongée

Combattre les préjugésCombattre les préjugés

Morphine ≠ mort fine

Plus de 200 ans d’expérience

Référence du palier III de l’OMS Utilisable dés l’âge de 6 mois

Utilisable quelle que soit la pathologie, si l’intensité de la douleur le justifie

Il n’existe pas de posologie maximale

Antagonisée par la naloxone en cas de surdosage

Dans un contexte algique, il n’y a ni dépendance psychologique, ni dépression respiratoire

Morphine = respect de la dignité du patient algique

Recommandations de l’OMSRecommandations de l’OMS

Cinq principes à respecter :

Voie orale

Horaires fixes

Respecter l’échelle de l’OMS à 3 paliers

Personnaliser la prescription

Évaluer régulièrement la douleur

Pyramide de l’OMSPyramide de l’OMS

Douleur modéréeDouleur modéréeà sévèreà sévère

+/- paracétamol, +/- co antalgiques+/- paracétamol, +/- co antalgiques

OpioïdesOpioïdes fortsforts

OpioïdesOpioïdes fortsforts

Opioïdes faibles Opioïdes faibles Opioïdes faibles Opioïdes faibles +/- paracétamol, +/- co antalgiques+/- paracétamol, +/- co antalgiques

Non-opioïdesNon-opioïdesNon-opioïdesNon-opioïdes+/- co antalgiques+/- co antalgiques

IIIIII

IIII

II

Douleur intenseDouleur intense

Douleur légère Douleur légère à modéréeà modérée

Formes galéniques (RCP)Formes galéniques (RCP)

InjectablesChlorhydrate de morphine

Ampoules dosées à 1, 10, 20 ou 50 mg/ml et plus

Voies d’administration : sous-cutanée, intraveineuse, péridurale, intrathécale,

intraventriculaire, intranasale

Equivalences par rapport à la voie orale : voie orale = 1mg voie IV = 1/3 mg voie SC = 1/2 mg voie péridurale = 1/10 à 1/20 mg voie intrathécale = 1/50 à 1/200 mg

Formes galéniques (RCP)Formes galéniques (RCP)

OralesChlorhydrate de morphine

Solution buvable dosée à 5, 10 ou 20 mg/ 10 ml (usage hospitalier) ; 5 mg/ml flacon de 30 ml toutes les 4 heures (à partir de 6 mois)

Sulfate de morphine Formes à libérations immédiates

Solution buvable dosée à 10 mg/ 5 ml, 30 mg/ 5 ml, 100 mg/ 5 ml ou flacon compte-goutte (1 goutte = 1,25 mg) (à partir de 6 mois)

Gélules dosées à 5, 10, 20 et 30 mg (à partir de 6 mois) Comprimés dosés à 10 et 20 mg (à partir de 6 ans)

Formes à libération prolongée sur 12 heures Gélules dosées à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 mois) Comprimés dosés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 ans)

Forme à libération prolongée sur 24 heures Gélules dosées à 20, 50 et 100 mg (réservées à l’adulte)

Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique

Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR

La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable

Douleur de fond plus ou moins permanente

Pics douloureux prévisibles (soins) imprévisibles (évolution de la maladie)

Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique

Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR

La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable

Douleur de fond plus ou moins permanente

Pics douloureux prévisibles (soins) imprévisibles (évolution de la maladie)

Le patient cancéreux doit pouvoir gérer sa douleurMorphine LP à horaires fixes

Morphine LI à la demande 10% de la dose quotidienne de morphine LP à chaque prise

à partir de 4 prises par jour, il est nécessaire d’augmenter la dose de morphine LP

Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique Titration par morphine à libération immédiate

Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI

L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI

Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique Titration par morphine à libération immédiate

Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI

L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI

Posologie initiale

Adulte : 60 mg/j de morphine LI = 10 mg toutes les 4 h

Sujet âgé : 30 mg/j = 5 mg toutes les 4 h

Après la 1ère dose : renouveler jusqu’au soulagement

Quand le soulagement du patient est atteint, transformer la posologie de morphine LI en équivalent LP

Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique

Trois points clés

1. Ne pas s’attarder sur une posologie inefficace

2. Augmenter la dose journalière de 30 à 50% toutes les 24 à 48 heures

3. Pas de limite supérieure si le contrôle des effets indésirables est suffisant

Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique(9)(9)

Réduction des doses / arrêt du traitement

Traitement de l’étiologie (ex : chimiothérapie et/ou radiothérapie sur une métastase osseuse très algique)

l’apparition d’une somnolence est révélatrice d’un surdosage

la diminution des dosages doit se faire progressivement comme pour l’instauration

diminution de 25 à 50% toutes les 24 à 48 heures jusqu’à stabilisation

en dessous de 60 mg de morphine LP par jour, repasser à un palier 2