Douleur du membre fantôme

Dr. Grisell Vargas

Clinique Antidouleur Hôtel-Dieu du CHUM

Les douleurs du membre fantôme sont

ressenties par au moins les deux tiers de

nouveaux amputés, et après un an, près

d’un tiers s’en plaint encore.

Généralement, elles diminuent avec le

temps, aussi bien en intensité qu’en

fréquence.

Douleur du membre fantôme

Les douleurs de membre fantôme

peuvent être très déplaisantes voire

handicapantes pour certains amputés.

Elle sont surtout complexes, parfois

résistantes aux traitements

antalgiques usuels.

Douleur du membre fantôme

Douleur du membre fantôme

L’hallucinose

Douleur dans le membre fantôme (Algohallucinose)

Douleur du moignon Douleur du névrome

Causalgie du moignon

Adaptation du moignon à la prothèse

Douleur musculosquelettique dans le membre affecté et ailleurs

L’hallucinose

L'hallucinose, quasi constante dans les

suites précoces de l'amputation, est la

perception de la partie du corps amputée.

Cliniquement, le fantôme est réellement

perçu.

Dans le cas d'un membre, sa taille

normale au début, peut rester inchangée

ou se modifier. Il peut s'effacer

progressivement dans 20 % des cas

Les sensations intéroceptives, sensations

kinesthésiques et sensations de

mouvement sont fréquentes.

La position du fantôme est, du moins,

identique à celle qu'occupait le membre

juste avant l'interruption des influx, à

condition que le malade ait été à cet

instant conscient.

L’hallucinose

Les sensations extéroceptives sont plus

rares.

L'hypothèse physiopathologique repose

sur le rôle des structures centrales, " la

neuromatrice ", dans la genèse de la

perception.

L’hallucinose

L’algohallucinose

L'algohallucinose correspond à des

douleurs ressenties dans le membre

fantôme.

Elle affecte 72 % des patients en

postopératoire immédiat, avec une

persistance à longue durée chez la moitié

d'entre eux.

Il existe deux variétés de douleurs : celles

qui sont identiques aux douleurs

préopératoires, et les autres, qui

constituent la majorité des manifestations

de l'algohallucinose.

Leur fréquence croît avec l'âge, avec la

sévérité des douleurs préopératoires, la

brutalité de l'amputation.

L’algohallucinose

Les douleurs sont distales à type de

brûlures, dysesthésies, crampes,

contractures, décharges électriques.

Elles ne sont pas constantes, formant un

fond douloureux avec des accès

paroxystiques spontanés ou provoqués

par des facteurs extérieurs.

Elles sont à différencier avec des

douleurs projetées et référées au

fantôme.

L’algohallucinose

Les douleurs du moignon

Les douleurs du moignon sont fréquentes et

sont des conséquences directes à

l'amputation. Elles concernent 50 % des

patients en postopératoire immédiat et près de

30 % d'entre eux à distance de l'intervention

Elles sont liées soit à une pathologie locale du

moignon décelable à l'examen clinique, soit en

rapport avec la section de filets nerveux.

L'épilepsie du moignon est rare ainsi que le

CRPS.

Douleurs

musculosquelettiques

Plus le niveau d'amputation est situé haut,

moins le patient pourra se servir du moignon.

Cela est d’autant plus net au membre

supérieur où un moignon court sera atrophié.

Au membre inférieur, la marche avec prothèse

déséquilibre le bassin. Il n'est pas rare d'être

confronté chez de tels patients à des douleurs

en rapport avec une coxarthrose ou à des

lombalgies.

Hypothèses membre fantôme

Formation des névromes périphériques

Les neurones de la moelle épinière développent une

activité anarchique

Neuromatrice de Melzack: 3 grands circuits neuronaux

distincts

Le thalamus, les aires somesthésiques du cortex et les

régions adjacentes du cortex pariétal

Système limbique qui traite les émotions et les

motivations

Réseaux corticaux du lobe frontal en charge des

activités cognitives (souvenir des expériences passées

et l’interprétation des messages sensoriels concernant le

soi)

Conséquences d’une amputation

Conséquences morphologiques

Conséquences neurochimiques

Conséquences électrophysiologiques

Conséquences psychologiques

Conséquences morphologiques

d’une amputation

Phénomènes de dégénérescence et de régénérescence

La section nerveuse s’accompagne initialement

d’une perte d’axoplasme

D’une rétraction axonale

Perte de myéline

Dégénérescence neuronale et axonale

La régénérescence est stimulée par la

présence de NGF, il est secrété par les

cellules de Schawann Névrome

Fibres C, A∂ et Aδ

Fibres sympathiques

Libération de neurotransmetteurs

Prolifération des nocicepteurs

Conséquences morphologiques d’une

amputation

Altérations des taux de neurotransmetteurs

et de la densité de leurs récepteurs

permettent d'appréhender l'opiorésistance

des douleurs de désafférentation et le

bénéfice des antagonistes des récepteurs

NMDA.

Opioïdes pour la douleur neuropathique:

NNT oxycodone et morphine = 2,6 et pour

le tramadol = 3,9

Conséquences neurochimiques d’une

amputation

Variations des taux de neurotransmetteurs et de la densité de leurs récepteurs dans les

afférences après axotomie.

Neurotransmetteur Récepteur

Afférence de petit

diamètre SP NOS NPY NPY CCK

SOM CCK GAL opioïdes

CGRP VIP PACAP

Afférence de gros

diamètre CGRP NOS GAL CCK

VIP NPY NPY

PACAP

CCK : cholecystokinine ; CGRP : peptide dérivé du gène de la calcitonine ; GAL :

galanine ; NPY : neuropeptide Y ; NOS : enzyme de synthèse de l'oxyde nitrique ; PACAP :

peptide activant l'adénylate cyclase ; SOM : somatostatine ; VIP : peptide vasoactif

intestinal.

Conséquences électrophysiologiques

d’une amputation

En périphérie:

Les fibres nerveuses en cours de repousse

deviennent toutes, au bout de quelques jours, le

siège d'une hyperactivité spontanée, rythmique pour

les fibres myélinisées, arythmique pour les fibres

amyélinisées

Les cellules ganglionnaires qui ont des potentialités

de pacemaker deviennent le siège d'une

électrogenèse arythmique, spontanée et provoquée,

favorisée par l'invasion de fibres adrénergiques, les agonistes ά1 étant excitateurs et les agonistes ά2

inhibiteurs.

Conséquences électrophysiologiques

d’une amputation

Au niveau central:

Hyperactivité due à une hypersensibilité de

dénervation, à une altération des mécanismes

inhibiteurs du fait en partie de la réorganisation

somatotopique, à des altérations de

l'environnement ionique, et à la plasticité des

neurones spinales en réponse à l'axotomie et

aux stimulations nociceptives préalables.

Les neurones thalamiques et corticaux sont

aussi concernés par cette activité anormale

Traitement de la douleur du

membre fantôme:

Origine de la douleur

Pas de guideline

Traitement multidisciplinaire

Important traiter le stress post-

traumatique

Traitement de la douleur du

membre fantôme:

Traitement non invasif:

◦ Correction et adaptation des prothèses

◦ Acupuncture

◦ TENS

◦ Physiothérapie posturale

◦ Massothérapie et ergothérapie

◦ Autohypnoses

◦ Psychothérapie

Prevention (?)

Prevention (?)

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

NEUROPATHIQUE

Anti-dépressifs:

Amitryptiline

Imipramine

Anti-convulsivantes

Carbamazépine

Clonazépam

Difenilhidantoïne

Gabapentin

Pre-gabaline

Topamirato

Bloqueur des

Récepteurs NMDA

Kétamine

Amantidine

Stabilisante de la

Membrane:

Baclofène

Mexiletina

Bloqueurs des canaux

calciques

Cannabinoïdes

L'infiltration anesthésique locale d'un névrome

exposé est un appoint utile, lorsqu'il constitue

une épine irritative

Les infiltrations péridurales d'anesthésiques

locaux et d'opioïdes présentent surtout un

intérêt en périopératoire même si, de façon

anecdotique, il a été rapporté des effets

durables sur l'algohallucinose.

Blocs nerveux périphériques

Traitement de la douleur du membre

fantôme

Classiquement, les douleurs de lésions

nerveuses périphériques constituent les

meilleures indications de techniques de

stimulation transcutanée. Les mécanismes

d'action restent controversés.

Pour la stimulation transcutanée, les électrodes

sont placées sur le moignon, en regard des

trajets nerveux, pour déclencher des

paresthésies, sous réserve qu'il n'y ait ni

allodynie, ni hyperpathie

Traitement de la douleur du

membre fantôme

La révision chirurgicale du moignon est

indiquée chaque fois qu'il y a une épine

irritative : éperon osseux, névrome trop

exposé

Une amputation programmée se prépare.

Une prise en charge efficace des douleurs

péri opératoires, associée à un soutien

psychologique, peut diminuer les douleurs

secondaires.

Traitement de la douleur du membre

fantôme

Analgésie préventive: épidurale, anti

épileptiques, Kétamine

Pompes intrathécales

Stimulateur médullaire ou cérébral

Traitement de la douleur du membre

fantôme

Thérapie miroir

Système de réalité virtuelle

Traitement de la douleur du membre

fantôme

Douleur du membre fantôme

Merci…