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Douleur …aux urgences 28/11/2013 Dr François LECOMTE, Urgences-SMUR UMJ CHU Cochin-Broca-Hôtel Dieu Université Paris Descartes
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Douleur …aux urgences
28/11/2013
Dr François LECOMTE,
Urgences-SMUR UMJ
CHU Cochin-Broca-Hôtel Dieu
Université Paris Descartes
Cas Clinique 1
Vous recevez un homme de 54 qui présente une douleur abdominale. Comment caractérisez-vous cette douleur?
Comment caractériser une douleur?
On caractérise une douleur par : Sa localisation
Son type
Ses irradiations
Son intensité
Ses signes d’accompagnements
Ses facteurs déclenchant
Les facteurs qui atténuent la douleur
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Définition de la douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes impliquant une telle lésion
IASP
Modèle Interactif De La Douleur
Avis du médecin : le patient est pris en charge
Avis du patient : « j’ai mal »
Et si on ne traite pas?
Cardio-vasculaire Cardio-vasculaire HTA, Tachycardie HTA, Tachycardie
MVO2+++ MVO2+++ (grave si hypoTA ou anémie) (grave si hypoTA ou anémie)
Cutané Retard à la cicatrisation
Mobilisation Mobilisation Risque thromboembolique +++ Risque thromboembolique +++
Psychologique Refus du soin
Douleur
Aiguë
Chronicisation
de la Douleur
Ethique?
Agitation Agitation Déplacement des fractures Déplacement des fractures
PIC PIC
Surcoût
Social
Cas clinique 2
• Patiente de 19 ans, chute mécanique en revenant de l’Université
• Douleur d’épaule
• Que pouvez-vous faire contre la douleur?
PEC de la Douleur
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Évaluation de la douleur
• But : chiffrer la douleur comme n’importe quelle autre constante
(pouls / TA /température / Échelle de douleur)
• Comment ? : Échelles d’auto-évaluation ou d’hétéro-évaluation
1) Les échelles d’auto-évaluation
Le patient côte lui-même sa douleur
EN
EVA
EVS
Méthodes d’évaluation de la douleur : EN : Échelle Numérique
• Echelle numérique – 0 = pas de douleur
– 10 = douleur maximale imaginable
– Extrêmes expliqués clairement
EVA Échelle Visuelle Analogique
Méthodes d’évaluation de la douleur : EVS
• Echelle Verbale Simplifiée
• Douleur côtée par le patient – Absente
– Légère
– Modérée
– Importante
– Très importante
– Insupportable
L’ETR
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
Traitement non médicamenteux
• Réassurance verbale / Explications / Hypnose
• Repos
• Position antalgique (brancard, attelle…)
• Glaçage / Toucher / Acupuncture / Hypnose
L’ETR
Évaluation
Traitement
Réévaluation
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
Les voies de la douleur
Psychisme et langage
de la douleur Représentation
physique
de la douleur
SN végétatif Organes des sens
Douleur projetée
Contracture +
Hyperalgésie
+
+ +
-
+
- +
Contrôles spinaux
Sites
d'actions
des
antalgiques
et adjuvants
Les antalgiques : classification de l’OMS(1,2,3)
Palier I
Antalgiques
non opioïdes
Aspirine
Paracétamol
( Néfopam )
+/- AINS
+/-Co-analgésiques
(1) Bagot M. Ann Dermatol Venereol 2000 ;
(2) Lehiani O et coll. J PharmClin 2000 ;
(3) Fiches de transparence. Agence du médicament 1999.
Palier II
Paracétamol +
Tramadol
Paracétamol +
codéine
Paracétamol +
dextropropoxyphène
Antalgiques
opioïdes faibles
Tramadol
Palier III
Antalgiques
opioïdes forts
Morphiniques
Le ras le bol des IDE
• En réunion de service, les IDE font remonter le fait que les médecins ne donnent pas assez d’antalgiques et aimeraient être plus indépendantes : que faire?
À l ’IAO : relevé des constantes :
- Si TA>10.
- En l’absence de troubles de conscience.
- en l’absence de prise d’antalgiques dans les 4 heures précédents la venue au SAU.
- En l’absence d’allergie au paracétamol.
- Pour toute EVA supérieure à 2.
DELIVRANCE SYSTEMATIQUE DE 2 CP DE DOLITABS EN SUB LIGUAL OU DE 2 CP DE DOLIPRANE 500 PER OS. (soit 1 gramme de paracétamol).
Le Paracétamol à l ’IAO :
IAO / Page de constantes
EN > 2 : Protocole Paracétamol les Contre-indications
Cas d’Abandon du Protocole Paracétamol
Délivrance de Paracétamol
Le Tableau de Consignes
Cas clinique 3
• Vous êtes appelé dans une maison de retraite pour un Monsieur G, âgé de 85 ans, dément pour une chute mécanique en allant au réfectoire.
• Il a une mobilité de l’épaule limitée par la douleur
• Comment le prenez-vous en charge?
• Pour les patients non communicants
• Plus rare (pédiatrie, gériatrie…)
• Utilisation d’échelles d’hétéro évaluation
• Plus difficile d’utilisation
2) Les échelles d’hétéro-évaluation
L’évaluation de la douleur en pédiatrie
Échelle de 6 visages
Exemples: EDIN
Cas clinique 4
• Femme de 40 ans
• Douleurs intense de la face à type de brûlures
• Résistante au Doliprane® puis à l’Efferalgan Codéïné®
Les Différents Types de Douleur (1) les douleurs aiguës
• Excès de nociception (Mécanique, chimique…)
• Neurogène (ex : zona).
• Douleurs idiopathiques.
Les Différents Types de Douleur (1) les douleurs aiguës
• Excès de nociception (Mécanique, chimique…)
• Neurogène (ex : zona).
• Douleurs idiopathiques.
Traitement des Douleurs Neuropathiques
• Antidépresseurs tri-cycliques :
– Ex : Laroxyl®
• Anti-épileptiques:
– Ex : Neurontin®, Lyrica®
Les Différents Types de Douleur (2) Les douleurs chroniques
Prendre en compte les conséquences à long terme de la douleur :
- répercussions psychiques (dépression, irritabilité…)
- répercussions somatiques (perte de poids, modifications du comportement…)
Douleur Chronique aux urgences (5% des douleurs)
• Antalgiques
• Evaluation conséquences psy
• Diriger vers CTED
Cas clinique 5
• Femme 25 ans, malaise, Douleur abdo
• EN 10/10
• Que faire?
Aux Urgences?
Palier 3 : Morphiniques, les « stupéfiants »
• Per os : Sulfate de morphine :
- Action lente et prolongée : Skénan, Moscontin
- Action rapide et courte : Sevredol, actiskénan « interdoses »
• IV : sous forme de titrage+++, chlorure de morphine sous forme diluée.
En ville
• Morphine sous cutanée…
– 5 à 10 mg
– ½ Dose si Personne âgée, Ins. rénale, Ins.Hépatique
– Attention au BPCO décompensé
Urgences CCH : protocole morphine
Protocole Colique Néphrétique aux urgences
Age < 60 ans
ATCD de CN
Douleur évocatrice de CN *
EN douleur >3
Conscience normale
TAS > 100
TAS > 100
Température normale
1) Perfuser NaCl 9% GDV
2) Poser Ketoprofen injectable
100 mg en 20 minutes
3) Prévenir le médecin
4) Remplir le dossier d’observation
Pas de grossesse
Pas d’ATCD ulcère ou d’intolérance aux AINS
Pas d’ATCD cardiovasculaire, rénal
ou hépatique connu
NB : - Ce protocole est compatible avec le protocole paracétamol et le protocole morphine
- Prélever, dès que possible, iono sang, créat. et bandelette urinaire (recOs 2009) - Le bilan biologique doit faire l’objet d’une validation médicale avant envoi au labo
ET
ET
(*) pour le patient)
Les Douleurs Induites par les Soins
Exemples :
• Morphine per os LI 15 minutes avant le geste.
• le patch EMLA pour un vaccin, une ponction articulaire/ infiltration.
• Xylocaïne SC ou en Spray pour AL de petites plaies.
• MEOPA : Mélange Équimolaire O2/Protoxyde d’azote… le film
Cas clinique 6
• Femme de 75 ans, impotence fonctionnelle par douleur de hanche suite à chute mécanique
• EN 0/10 au repos
• Que faire contre la douleur?
Cas clinique 7
• Patient en fin de vie…
– Tout le monde est inquiet « patient douloureux? »
– Famille très présente « il faut en finir »
• Patient agité, encombré, dyspnéique
• Que faites-vous?
Loi Léonetti • Dose minimale efficace pour action thérapeutique
• Collégialité
• Dyspnée : O2 et morphine
• Encombrement scopolamine
• Agitation : Hypnovel
Donc
• Morphine sous cutanée
– ½ ampoule toutes les 4 à 6 heures
• Scopolamine en sous cutanée ½ à 2 ampoules trois fois par jour
Évaluation
Traitement
Réévaluation de la douleur
Non
Médicamenteux
Médicamenteux
En conclusion
• Comprendre les diverses composantes de la douleur
• Évaluer son intensité avec des échelles adaptées.
• Favoriser l’antalgie non médicamenteuse
• Connaître les principaux antalgiques
• Réévaluer la douleur
Références
