DOSSIER N°1 : Métrorragies du 1 er trimestre de grossesse

Madame M., 26 ans, consulte pour métrorragies apparues ce matin. Elle présente un retard de règles de troissemaines. La possibilité d'une grossesse est envisagée.

1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire?

2. Décrivez votre examen clinique.

4. Analysez l'échographie fournie.

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3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en évidence de métrorragies de sang noir, peu abondantes,venant de l'endocol, et de l'utérus qui est légèrement augmenté de volume. Quel(s) examen(s) complémen-taire(s) demandez-vous? Dans quel ordre?

5. L'échographie fournit également un élément essentiel dans ce contexte, qui n'apparaît pas sur cette image.Lequel?

6. En fonction de l'élément cité à la question 5, quelle sera votre conduite à tenir dans chacun des cas pos-sibles? (sans la surveillance)

Échographie sus-pubienne

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DOSSIER N°1

1. Que recherchez-vous à l'interrogatoire? (15)

• Abondance du saignement..........................................................................................................................1• Date des dernières règles...........................................................................................................................1• Contraception (et existence de rapports sexuels).......................................................................................1• ATCD gynéco-obstétricaux- IVG ou FCS . ...............................................................................................................................................1- curetages utérins (synéchies utérines).......................................................................................................1- facteurs de risques de GEU . ......................................................................................................................1- gestité, parité (déroulement d'éventuelles grossesses antérieures) ..........................................................1- fausses couches spontanées .....................................................................................................................1• Circonstances d'apparition des métrorragies (effort, toilette, rapport sexuel) ............................................1• Signes sympathiques de grossesse............................................................................................................1• Douleurs pelviennes, crampes hypogastriques (contractions utérines)......................................................1• Recherche de pathologies extragravidiques-ATCD de métrorragies inexpliquées...........................................................................................................1- facteurs de risques de cancer du col utérin ............................................................................................NC- caractère spontané ou provoqué des métrorragies ................................................................................NC- facteurs de risque de salpingite, d'endométrite..........................................................................................1- l eucorrhées .................................................................................................................................................1• Groupe sanguin et rhésus ..........................................................................................................................1

2 Décrivez votre examen clinique (15)

• Tension artérielle (oubli = 0)........................................................................................................................2• Pouls (oubli = 0) .........................................................................................................................................2• Température ................................................................................................................................................1• Seins (gonflement, galactorrhée) ................................................................................................................1• Contracture abdominale, défense ...............................................................................................................1• Spéculum- origine du saignement (oubli = 0)...............................................................................................................1- débris ovulaires i ntravaginaux....................................................................................................................1- l eucorrhées..............................................................................................................................................NC- si DIU : présence des fils en bonne place ..............................................................................................NC• TV- volume de l'utérus (et orientation) ..............................................................................................................1- douleur à la mobilisation utérine.................................................................................................................1- douleur (et empâtement) des culs de sac vaginaux ..................................................................................1- masse annexielle .......................................................................................................................................1- état du col utérin (ouvert, induré...)............................................................................................................1• TR : Douleur au cul de sac de Douglas (épanchement).............................................................................1

3. Votre examen est normal, en dehors de la mise en évidence de métrorragies de sang noir, heuabondantes, venant de l'endocol, et de Putémm qui est légèrement augmenté de voltane. Que(s)examen(s) complémentaires) demandez-vous? Dans quel ordre? (20)

• 1. Béta HCG plasmatiques quantitatives ....................................................................................................4• 2. Échographie pelvienne (si (3 HCG +), endovaginale si besoin ...............................................................4• 3. Groupe Rhésus RAI ................................................................................................................................4• 4. NFS plaquettes et TP TCK......................................................................................................................3

4. Analysez l'échographie fournie (20)

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• Image arrondie ............................................................................................................................................2- nique ...........................................................................................................................................................2- anéchogène . ...............................................................................................................................................2- excentrée ....................................................................................................................................................2- i ntrautérine..................................................................................................................................................2• Entourée d'une couronne trophoblastique hyperéchogène . . ......................................................................2• Avec écho embryonnaire ............................................................................................................................2

r

• Pas d'image de décollement trophoblastique . ..................................................................................„...._..2• Conclusion : grossesse intrautérine en rapport avec le terme (longueur cranio caudale = 10 mm) ..........4

5. L'échographie fournit également un élément essentiel dans ce contexte, qui n'apparaît pas surcette image. Lequel? (10)

• Activité cardiaque (AC)................................................................................................................................5• Qui traduit la vitalité embryonnaire..............................................................................................................5

6. En fonction de l'élément cité à la question 5, quelle sera votre conduite à tenir dans chacun descas possibles?(sans la surveillance) (20)

• SiAC+........................................................................................................................................................2- repos...........................................................................................................................................................2- déclaration de grossesse (et bilan obligatoire) à 10-12 SA si la grossesse évolue ................................... 2- arrêt des traitements contre indiqués pendant la grossesse .....................................................................2

• Si AC. . .........................................................................................................................................................2- hospitalisation pour curetage utérin ...........................................................................................................3- Traitement par Méthergin®-Méthylergométrine per os ..........................................................................„„3

• Pour toutes : injection IV de Gammaglobulines anti D si Rhésus négatif ...... .Q..

4• Pour toutes : surveillance (oubli = p) .......................................................................................................NC